Lorenzo Mirabile

Le vie del respiro

Saulo sulla via per Damasco

La prima broncoscopia fu eseguita alla Surgical Society of New York nel 1847 da H. Green ma fu accettata dalla comunità scientifica solo nel 1897 con la prima ispezione di trachea e bronchi usando un laringoscopio da parte di uno specialista otorinolaringoiatra, G. Killian, che descrisse un anno dopo i primi tre casi riusciti di estrazione di corpi estranei tracheobronchiali.

Da allora Johann Gustav Killian viene considerato il padre della broncoscopia.

Nel 1905 Chevalier Jackson introdusse la broncoscopia rigida nell’impiego clinico come strumento diagnostico. Solo nel 1964 il prototipo a fibre ottiche messo a punto da S. Ikeda ha soppiantato il broncoscopio rigido nella diagnostica endoscopica e nel 1978 lo stesso S. Ikeda ha contribuito alla realizzazione della nuova generazione di broncoscopi flessibili detti videobroncoscopi.

1897 : G. Killian estrae un corpo estraneo tracheale

1904 : Chevalier Jackson costruisce il primo

endoscopio

1966: Ikeda introduce l’uso del broncoscopio flessibile

(Flessibile bronchofiberscope Ikeda s, Yanai N,

Ishikawa S, . Keio J Med ; 17(1): 1-16

1978 prima fbs in pz pediatrico

Wood RE, Fink RJ Applications of flexible

fibreoptic bronchoscopes in infant and children.

Chest 1978 May ; 73 (5 suppl) : 737 740

Situazione presso la sala

di endoscopia respiratoria

di Bergamo

Passaggio consegne

marzo 1982

•

Per me, in una scala da 0 a 10,

l’endoscopia è 2

1982 Inizio esperienza Endoscopica pediatrica personale

a Bergamo

Certo, i più respirano senza rendersene conto, senza rifletterci;

ma che manchi loro il respiro un giorno solo e vedranno allora come l'aria,

convertita a un tratto in problema, li ossessionerà in ogni istante.

Emil Cioran

La vita non si misura dal numero di respiri che fate,

ma dai momenti che il respiro ve lo tolgono.

George Carlin

Ogni respiro respinge la morte che preme in continuazione

per fare il suo ingresso,

e così ogni secondo combattiamo con la morte.

Perché noi le siamo dati immediatamente in sorte dalla nascita

e l'intera nostra vita non è che un differire la morte.

Arthur Schopenhauer

Forse l’avventura è cominciata proprio il giorno in cui la scimmia è discesa

dall'albero, per curiosità

• Ogni posto è una miniera. Stare seduti in una casa da tè ad osservare la gente che passa, mettersi in un angolo del mercato, andare a farsi i capelli e poi seguire il bandolo di una matassa che può cominciare con una parola, con un incontro, con l'amico di un amico di una persona che si è appena incontrata e il posto più scialbo, più insignificante della terra diventa uno specchio del mondo, una finestra sulla vita, un teatro di umanità dinanzi al quale ci si potrebbe fermare senza più il bisogno di andare altrove. La miniera è esattamente là dove si è: basta scavare.Tiziano Terzani,

Periodo di studio ed acquisizione

competenze

Si può sconfiggere il generale che comanda tre armate,

ma non si può smuovere la ferma volontà di un uomo semplice.

(Confucio)

“Le cose migliori si ottengono solo con il massimo della passione.”

Goethe

Assetto organizzativo area intensiva Osp.Pediatrico Meyer Firenze

4 mediciEndoscopia respiratoria

4 posti letto

1 responsabile +Organico

Rianimazione

Sub intensiva 6 posti

letto

6 medici

Rianimazione respiratoria

6 posti letto ( costituenda)

15 Medici

2 responsabili

Rianimazione 10 posti

letto

Ricoveri in PICU 1/1/2011 31/8/2012 Totale 848 Pz Decessi 31 = 4.83%

CVVHDF 14 = 1.7% 1.9%16I.R.A

4.12%35Traumi tot.

2.47%21Sepsi

12.85%109Neurol.Metab.

2.12%18Cardiop.scomp

2.83%24Cardio.Ch

6.72%57Neuro.ch.

19.92%169Chir.Gen

17.57%149Non ostruttive

27.19%230Ins.Resp.Ostr

2.47%21Oncologici

67%

33%

pat. Tracheobronchiali

pat. Laringotracheali9%

16%

51%

4%

3%

11%

0%1%1%

4%

emangioma paralisi laringealaringomalacia atresia coanelaringe neurologica stenosi laringee congenitestenosi laringee acquisite cisti duttalicisti sacculari laringocele

Nostra casistica 2009-2011

(2800 procedure )

2011 = 1043 procedure

Primi 8 mesi 2012 =800 procedure

atresia tracheale

1%

broncocele

1%

tracheo-bronco malacia

4%

broncodisplasia

4%stenosi tracheale

4%

stenosi bronchiale

9%

enfisema lobare

11%

tracheomalacia

24%

broncomalacia

42%

broncomalacia tracheomalacia enfisema lobare stenosi bronchiale stenosi tracheale

broncodisplasia tracheo-bronco malacia broncocele atresia tracheale

Pat.4 a.

tot endoscopie;

2476; 91%

MLS; 232; 9%

tot endoscopie MLS

MLS

J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010 Oct 25.

Endoscopic anterior cricoid split and balloon

dilation in pediatric subglottic stenosis.

Mirabile L, Serio P, Baggi R, Couloigner V.

Pediatric Anesthesiology and Intensive Care

Department, Azienda Ospedaliera Anna Meyer,

Firenze, Italy.

Non più limiti di tipologia alla LTP endoscopica

Trattati 27 pazienti 3 atresie 5 stenosi glotto sottoglottiche 2/3^ Cohen 2 ablazione anello cricoideo 12 stenosi 2^ Cotton 3 stenosi 3^ Cotton 1 stenosi 4^ Cohen 1 laringotracheomalacia grave

Eliminazione contestuale della tracheostomia in tutti i portatori

Opzioni terapeutiche

Approccio endoscopico

Stenosi I e II gr.Cotton

Sintomatiche/ Spirometria alterata

Discriminanti iniziali

• Lunghezza stenosi <=0.5 cm

• Gr. Cotton <= II

Stenosi II e III gr. Cotton

non trattabili endoscopicamente Stenosi di IV gr. Cotton

Procedure Open

“Vuole la leggenda, come racconta Plutarco, che Talete viaggiando per

l'Egitto in cerca di sacerdoti della valle del Nilo da cui apprendere le

conoscenze astronomiche, risalendo il fiume avrebbe sostato nei pressi della

Piana di Giza, attirato dalla mole sorprendente della Piramide di Cheope, ove

il faraone Amasis, giunto a conoscenza della fama del sapiente, lo sfidò a

dargli la misura corretta dell'altezza. Per qualunque persona, anche dotata

dei più sofisticati strumenti dell'epoca, si sarebbe trattato di un'impresa che,

se non ardua, avrebbe certamente richiesto una notevole quantità di tempo

sia per compiere le misure che i calcoli, ma sempre le fonti ci narrano che

Talete sapesse già che a una determinata ora del giorno la nostra ombra

eguaglia esattamente la nostra altezza; e quindi non avrebbe fatto altro che

attendere l'ora propizia e dimostrare le sue doti, sbalordendo lo stesso

faraone che si disse: '... stupefatto del modo in cui abbia misurato la piramide

senza il minimo imbarazzo e senza strumenti. Piantata un'asta al limite

dell'ombra proiettata dalla piramide, poiché i raggi del sole, investendo l'asta

e la piramide formavano due triangoli, ha dimostrato che l'altezza dell'asta e

quella della piramide stanno nella stessa proporzione in cui stanno le loro

ombre'.”

Plutarco

Variante in corso di sperimentazione

su lagomorfi

840 stent 620 bambini 28 anni

137 bambini attualmente in follw up

0

100

200

300

400

500

600

700

800

totale stent

n° bambini

in cura

Stent Riassorbibili

Primo caso al mondo impiantato in stenosi tracheale

Autore

 Stato Periodo di

studioN. pz

Mediana età/range

Eziologia Tipo di stent N. stent Sede stent

Complicanze maggiori

Filler Toronto

Canada

1997-2007 16 9 mesi TBM/TEF,

TS,CHD.

Palmaz 30 T 18

Br 12

1 pz deceduto

1 erosione bronc.

Furman Chicago USA

1994-1997 6 10 mesi TBM Palmaz 12 T 6Br 6

1 pz deceduto

Geller California USA

2004 9 8 mesi CHD, CPD, TEF/LTEF

Palmaz 13 T 8Br 5

3 pz deceduti per emorragia

Santoro Italia 1993 3 Neonati AV Palmaz 3 T 2

Br 1

2 pz deceduti per

sepsi

Khatami Chicago USA

1991-1997 11 Lattanti TOF Palmaz 4 T 2Br 2

2 pz deceduti

Nicolai Germania 2001 7 4 mesi-

9 anni

CPD Nitinol 19 T 6

Br 13

2 pz deceduti

Kumar Londra UK 2002 5 Lattanti CHD. Wallstent 10 T 2 Br 8

1 pz deceduto

Mirabile Firenze Italia

2003-2007 140

1 mese-12 anni

TBM, TEF, TS, TOF,

CHD, CPD

Palmaz, Jomed

180 T 1Br 57

nessuna

Casistica personale e confronto con dati in letteratura

Autore

 Stato Periodo di

studioN. pz

Mediana età/range

Eziologia Tipo di stent N. stent Sede stent

Complicanze maggiori

Filler Toronto Canada

1997-2010 16 9 mesi TBM/TEF, TS,CHD.

Palmaz 30 T 18Br 12

1 pz deceduto1 erosione bronc.

Furman Chicago USA

1994-2007 6 10 mesi TBM Palmaz 12 T 6Br 6

1 pz deceduto

Geller California USA

2004 9 8 mesi CHD, CPD, TEF/LTEF

Palmaz 13 T 8Br 5

3 pz deceduti per emorragia

Santoro Italia 1993 3 Neonati AV Palmaz 3 T 2Br 1

2 pz deceduti per sepsi

Khatami Chicago USA

1991-1997 11 Lattanti TOF Palmaz 4 T 2Br 2

2 pz deceduti

Nicolai Germania 2001 7 4 mesi-9 anni

CPD Nitinol 19 T 6Br 13

2 pz deceduti

Kumar Londra UK 2002 5 Lattanti CHD. Wallstent 10 T 2 Br 8

1 pz deceduto

Mirabile Firenze Italia

2006-2012 140

1 mese-12 anni

TBM, TEF, TS, TOF,

CHD, CPD

Palmaz, Jomed 235

T 1Br 57

nessuna

100

Stent

totali: 235

- Silicone 112Dumon (82)

Poliflex (30)

- Metallo 120Nitinolo (14)

Jomed (69)

Multilink (17)

Palmaz (20)

- Polydioxanone (PDS) 3

48%51%

1%

Silicone

Metallo

PDS

Stent tracheobronchiali:

gli ultimi 7 anni…

100 pazienti Età mediana: 6 mesi (range 0 - 17.4 anni)

M/F = 36/37

•Fibrosi cistica 2•Collagenopatia 1

•Rottura tracheale post-trauma 1

•Angioma tracheale 1•Duplicazione cistica esofagea 1

•Broncocele 1•Tracheostomia 4

•Altre sindromi 15 (Vacterl syndrome, Digeorge syndrome, Down syndrome, Prader Willi syndrome, visceral

angiomatosis)

•Cardiopatia congenita 9

•Fistola tracheoesofagea/ 17

atresia esofagea

•Cleft L-T 1

•Enfisema lobare congenito 8

•Anelli vascolari 26

•Ernia diaframmatica 1

•Ipoplasia tracheale 7

•Ipoplasia polmonare 1

•Broncodisplasia polmonare 4

Patologia primitiva

“Si può apprendere un'arte solo nelle botteghe

di coloro che con quella si guadagnano la vita.”

Samuel Butler

Un uomo che lavora con le sue mani è un operaio;

un uomo che lavora con le sue mani e il suo cervello è un artigiano;

ma un uomo che lavora con le sue mani, il suo cervello e il suo cuore è un artista.”

Louis Nizer

E’ stupido essere giudicati per quello che si dice. Ma ,

a volte è stupido non dire quello che si fa

Tre liutai avevano fatto il loro lavoro per anni nello stesso isolato della

piccola città di Cremona.Dopo anni di coesistenza pacifica,

la bottega di Amati decise di mettere un cartello in vetrina che diceva:

‘Facciamo i migliori violini d'Italia.

’ La bottega di Guarneri seguì subito l'esempio, e mise un cartello nella

vetrina che diceva: ‘Facciamo i migliori violini del mondo.’

Alla fine, la famiglia Stradivari mise un cartello alla porta del negozio

che diceva: ‘Facciamo i migliori violino dell'isolato’.”

La fama di Stradivari si diffonde in tutta Europa, grazie ai musicisti che ne elogiano il lavoro.

Nel 1782, il celebre violinista italiano e compositore Giovanni Battista Viotti porta gli Stradivari in Francia e in Inghilterra.

“A nessuno dovrebbe essere concesso

di suonare il violino fino a quando

non ne ha assoluta padronanza.”

Jim Fiebig

“Non basta avere uno Stradivari per

essere un buon violinista”

Fernando Felli

Missioni Sanitarie e collaborazioni

Gruppo endoscopia Respiratoria

Meyer

Sedi visitate

Egitto

Iraq

Azertbaigian

Palestina

Parigi (Necker)

Nazioni di provenienza dei bambini ricoverati

Algeria, Tunisia, Marocco, Libia, Egitto, Romania, Russia, Croazia

Bulgaria, Marocco, Iraq, Kazakistan, Albania, Polonia

Le Vie Del Respiro

Ci hanno condotto sulle

Vie Del Signore

My objective as the founder

and the CEO of the PCRF

is to build the most effective, efficient

and professional organization

to better serve the children of Palestine

and the larger Middle East

so they get the medical care

and treatment that they

need and deserve

STEVE Sosebee:

Abbiamo il dovere e la responsabilità di non aspettare che i politici

si muovano per aiutare la Palestina.

Spetta a noi di unificare i nostri sforzi e lavorare per la pace, la libertà e la giustizia in Palestina

attraverso azioni positive, quotidiane che guariscono piuttosto che distruggere e unire tutti nello sforzo

per dimostrare la nostra solidarietà nei confronti delle persone

che vivono in queste condizioni estreme.

Beit Jala (Betlemme), 27 aprile 2013 una Ong piccola come la nostra è riuscita a raccogliere

donazioni per tre milioni di dollari e a realizzare il primo dipartimento di oncologia pediatrica nei

Territori occupati. I bambini di Gaza e Cisgiordania ammalati ora potranno avere cure adeguate nella

loro terra». A rendere Steve Sosebee triste è l'assenza di Huda al Masri, sua moglie e compagna di

impegno. Huda non c'è più, è morta nel 2009 a 45 anni a causa di una leucemia che l'ha uccisa in

pochi mesi. Dopo oltre venti anni trascorsi insieme ad aiutare centinaia e centinaia di bambini

palestinesi feriti dal conflitto con Israele o gravemente ammalati, Huda in punto di morte strappò a

Steve la promessa che avrebbe trovato i fondi per mettere in piedi un dipartimento di oncologia

pediatrica in Palestina. Una promessa mantenuta.fondato nel 1993 il Pcrf dopo venti anni ha assunto

una dimensione globale. Non tanto nella struttura che rimane minuscola – limitata ad un ufficio di

coordinamento in Cisgiordania –ma per la rete di volontari diffusa soprattutto nel mondo arabo e

presente anche negli Stati Uniti ed Europa. Dai primi trasferimenti occasionali all'estero di pazienti da

operare, il Pcrf è passato ad invitare equipe di medici volontari di ogni parte del mondo

- dall'America latina all'Asia, dagli Usa all'Europa - che effettuano negli ospedali pubblici palestinesi

corsi di formazione per il personale locale ed interventi chirurgici delicati.

«Tutto ciò che è possibile curare in Palestina viene fatto sul posto, trasferiamo all'estero solo in casi

che sono inoperabili nei nostri ospedali», spiega Suheil Fleil, il responsabile del Pcrf nella Striscia di

Gaza. Un rapporto diretto tra equipe straniere e medici locali che avviene esclusivamente nelle

strutture mediche dei Territori occupati, in quelle dei campi profughi palestinesi in Libano, Siria e negli

ospedali che talvolta mettono a disposizione alcuni paesi. Le cure e tutto il resto per i piccoli pazienti

sono interamente coperte dal Pcrf. «Siamo una organizzazione libera e indipendente, sganciata da

ogni fede religiosa ma strettamente collegata al territorio in cui operiamo - ci tiene a precisare

Sosebee - tutti quelli che lavorano per il Pcrf intendono il loro impegno come parte del progetto per

costruire la libertà del popolo palestinese oltre che una sanità pubblica palestinese efficiente e

sostenibile.Sappiamo che i bambini non possono essere curati in modo adeguato

anche perchè c'è un'occupazione militare (israeliana) e perchè non c'è uno Stato che può assisterli».

Consulenza presso

l’Ospedale Al Makassed Jerusalem

Non avremo mai uno

sviluppo scientifico

e tecnico finché tutti gli

artigiani

tengono i loro segreti.”

Denis Diderot