LOGOPEDIA, MUSICOTERAPIA E PSICOMOTRICITA’

Strategie e Strumenti dell’agire in Riabilitazione

IL PROGETTO RIABILITATIVO: L’ANALISI FUNZIONALE, LE

METODOLOGIE, GLI STRUMENTI, GLI OBIETTIVI.

Dott. Antonio Mascaro

Specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione

PremessePremesse...sempre più frequentemente,...sempre più frequentemente,• un evento morbosoun evento morboso, , una malattiauna malattia o o un traumaun trauma• non si esauriscono nel non si esauriscono nel ciclo:ciclo: dannodanno, , terapia, terapia,

guarigione o morteguarigione o morte• ma portano ad una ma portano ad una menomazionemenomazione o ad una o ad una

disabilitàdisabilità che rischia di trasformarsi in che rischia di trasformarsi in svantaggio esistenzialesvantaggio esistenziale permanente opermanente o handicaphandicap

Menomazione Disabilità Menomazione Disabilità HandicapHandicap

• Queste conseguenzeQueste conseguenze rappresentano il rappresentano il campo propriocampo proprio di di intervento intervento della della riabilitazioneriabilitazione

Specificità di classificazioneSpecificità di classificazione

attenersi alle attenersi alle raccomandazioni dell'OMS, fatte raccomandazioni dell'OMS, fatte proprie dal Consiglio d'Europaproprie dal Consiglio d'Europa, di considerare , di considerare insufficienti in riabilitazione i riferimenti insufficienti in riabilitazione i riferimenti all'ICDall'ICD (International Classification of Diseases) (International Classification of Diseases)

di di integrarli con la classificazione delle integrarli con la classificazione delle conseguenze. delle malattieconseguenze. delle malattie, , così comecosì come contenute nella ICIDHcontenute nella ICIDH (International (International Classification of Impairments, Disabilities and Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps) dell'OMS, nella versione corrente.Handicaps) dell'OMS, nella versione corrente.

I.C.I.D.HI.C.I.D.HInternational Classification of Impairment, International Classification of Impairment,

Disability & HandicapDisability & Handicap

• Menomazione (Impairment)Menomazione (Impairment)

• Disabilità (Disability)Disabilità (Disability)

• HandicapHandicap

MENOMAZIONE (IMPAIRMENTMENOMAZIONE (IMPAIRMENT))

• Qualsiasi Qualsiasi perdita o anomalia di una perdita o anomalia di una struttura o di una funzionestruttura o di una funzione, sul piano , sul piano anatomico, fisiologico e psicologico.anatomico, fisiologico e psicologico.

• Rappresenta la deviazione dalla norma sul Rappresenta la deviazione dalla norma sul piano biomedico dell’individuo e piano biomedico dell’individuo e rappresenta la esteriorizzazione di una rappresenta la esteriorizzazione di una condizione patologica.condizione patologica.

DISABILITA’ (DISABILITY)DISABILITA’ (DISABILITY)

• Limitazione o perdita (conseguente a Limitazione o perdita (conseguente a menomazione) della menomazione) della capacità di effettuare una capacità di effettuare una attivitàattività nel modo o nei limiti considerati normali nel modo o nei limiti considerati normali per un essere umano.per un essere umano.

• Può insorgere anche come risposta dell’individuo, Può insorgere anche come risposta dell’individuo, particolarmente di tipo psicologico, ad una particolarmente di tipo psicologico, ad una menomazione fisica, sensoriale o di altra natura.menomazione fisica, sensoriale o di altra natura.

• Rappresenta la Rappresenta la oggettivazione di una oggettivazione di una menomazionemenomazione e come tale e come tale riflette disturbi a livello riflette disturbi a livello della persona.della persona.

• Situazione di svantaggio sociale, conseguente a conseguente a menomazione e/o disabilitàmenomazione e/o disabilità, che limita o impedisce l’adempimento di un ruolo normale per un dato individuo in funzione dell’età, sesso e fattori culturali e sociali.

• Riflette le conseguenze per l’individuo - sul piano culturale, sociale, economico e ambientale - che nascono dalla presenza di menomazioni e disabilità.

• Nasce sempre da uno squilibrio tra le capacità squilibrio tra le capacità (abilità) della persona e le richieste dell’(abilità) della persona e le richieste dell’ambienteambiente

HandicapHandicap

Riabilitazione: DefinizioneRiabilitazione: DefinizioneWHOWHO

• La La riabilitazioneriabilitazione è un è un processo di processo di soluzione dei problemi e di soluzione dei problemi e di educazione,educazione, nel corso del quale si nel corso del quale si porta porta una personauna persona a raggiungere il a raggiungere il miglior livello di vita possibilemiglior livello di vita possibile sul sul piano piano fisico, funzionale, sociale ed fisico, funzionale, sociale ed emozionaleemozionale, con la , con la minor restrizione minor restrizione possibile delle sue scelte operative.possibile delle sue scelte operative.

Processo RiabilitativoProcesso Riabilitativo

• Il Il processo riabilitativoprocesso riabilitativo coinvolge anche coinvolge anche la famiglia del soggetto e quanti sono a lui la famiglia del soggetto e quanti sono a lui vicini. vicini.

• Di conseguenza, il Di conseguenza, il processo riabilitativoprocesso riabilitativo riguarda, oltre che riguarda, oltre che aspetti strettamente aspetti strettamente cliniciclinici anche anche aspetti psicologici e aspetti psicologici e sociali. sociali.

Efficacia del progettoEfficacia del progettoObiettivi e programmazioneObiettivi e programmazioneAutonomia e qualità di vitaAutonomia e qualità di vita

Per raggiungere un buon livello di efficaciaPer raggiungere un buon livello di efficacia qualsiasi progetto di riabilitazionequalsiasi progetto di riabilitazione, per , per qualsiasi qualsiasi individuoindividuo, , devedeve quindi: quindi:

• essere mirato su essere mirato su obiettiviobiettivi plurimiplurimi• programmatiprogrammati in maniera ordinata in maniera ordinata

• perché l'perché l'autonomiaautonomia, raggiungibile nei diversi , raggiungibile nei diversi ambiti, possa tradursi in autonomia della ambiti, possa tradursi in autonomia della persona nel suo complesso e comunque in una persona nel suo complesso e comunque in una migliore migliore qualità, della vita della personaqualità, della vita della persona..

OBIETTIVI FONDAMENTALI DELLA OBIETTIVI FONDAMENTALI DELLA RIABILITAZIONERIABILITAZIONE

L'intervento riabilitativo viene finalizzato verso L'intervento riabilitativo viene finalizzato verso quattro obiettivi: quattro obiettivi: il il recupero di una competenza funzionalerecupero di una competenza funzionale che, per che, per

ragioni patologiche, è andata perduta; ragioni patologiche, è andata perduta; l'evocazione di una competenzal'evocazione di una competenza che non è comparsa che non è comparsa

nel corso dello sviluppo; nel corso dello sviluppo; la necessità di porre una barriera alla regressione la necessità di porre una barriera alla regressione

funzionalefunzionale cercando di modificare la storia naturale cercando di modificare la storia naturale delle malattie cronico degenerative riducendone i delle malattie cronico degenerative riducendone i fattori di rischio e dominandone la progressione; fattori di rischio e dominandone la progressione;

la possibilità di la possibilità di reperirereperire formuleformule facilitanti facilitanti alternativealternative. .

“ “ Recupero di una competenza funzionale Recupero di una competenza funzionale che, per ragioni patologiche, è andata che, per ragioni patologiche, è andata

perduta”perduta”

Ad esempio:Ad esempio:

• La ripresa della funzione deambulatoria dopo La ripresa della funzione deambulatoria dopo una protesizzazione d’anca in un adultouna protesizzazione d’anca in un adulto

• Il ripristino della motilità volontaria in un Il ripristino della motilità volontaria in un emiplegico adultoemiplegico adulto

““ L’evocazione di una competenza L’evocazione di una competenza funzionale che non è comparsa nel corso funzionale che non è comparsa nel corso

dello sviluppo”dello sviluppo”

• Raggiungimento della stazione eretta in un Raggiungimento della stazione eretta in un bambino di 1 anno con esiti di PCIbambino di 1 anno con esiti di PCI

• Acquisizione della scrittura in una S.di Acquisizione della scrittura in una S.di DownDown

“ “ La necessità di porre una barriera alla La necessità di porre una barriera alla regressione funzionale cercando di modificare la regressione funzionale cercando di modificare la

storia naturale delle malattie cronico storia naturale delle malattie cronico degenerative riducendone i fattori di rischio e degenerative riducendone i fattori di rischio e

dominandone la progressione”dominandone la progressione”

• Rallentamento della perdita funzionale e Rallentamento della perdita funzionale e dell’autonomia in varie patologie:dell’autonomia in varie patologie:

• Distrofie muscolariDistrofie muscolari• Sclerosi a placcheSclerosi a placche• ArtrosiArtrosi• DemenzeDemenze

“ “ La possibilità di reperire formule facilitanti La possibilità di reperire formule facilitanti alternative”alternative”

• Utilizzo di sedie a rotelle in non Utilizzo di sedie a rotelle in non deambulantideambulanti

• Trasformazione delle abitazioni con Trasformazione delle abitazioni con abbattimento delle barriere architettonicheabbattimento delle barriere architettoniche

• Addestramento ad una nuova attività Addestramento ad una nuova attività lavorativalavorativa

• Alimentazione tramite PEGAlimentazione tramite PEG

Inizio e TermineInizio e Termine

• L'intervento L'intervento riabilitativo ha inizio riabilitativo ha inizio al momento stesso in al momento stesso in cui il danno s’instaura. cui il danno s’instaura.

• Il termine è definito da Il termine è definito da un accurato bilancio un accurato bilancio tra la stabilizzazione tra la stabilizzazione degli esiti e la degli esiti e la presenza di presenza di potenzialità di potenzialità di recupero. recupero.

StadiStadi• Il Il primo stadioprimo stadio della riabilitazione in senso cronologico ha luogo della riabilitazione in senso cronologico ha luogo al al

momento stesso in cui si verifica la menomazionemomento stesso in cui si verifica la menomazione e, pertanto, o e, pertanto, o in in fase acuta di malattiafase acuta di malattia o o all'accertamento di una patologia congenita all'accertamento di una patologia congenita o cronica.o cronica.

• Il Il secondo stadiosecondo stadio della riabilitazione prende avvio, della riabilitazione prende avvio, in funzione delle in funzione delle disabilità che residuanodisabilità che residuano, non , non appena superata la fase acuta di appena superata la fase acuta di malattiamalattia; ; concerne la fase postacutaconcerne la fase postacuta e e riguarda sia le strutture riguarda sia le strutture ospedaliere che quelle extraospedaliereospedaliere che quelle extraospedaliere di riabilitazione, di riabilitazione, indipendentemente dal loro stato giuridico (pubblico o privatoindipendentemente dal loro stato giuridico (pubblico o privato).).

• Il Il terzo stadioterzo stadio richiede richiede interventi sanitari meno sistematiciinterventi sanitari meno sistematici (in (in quanto afferenti ad una condizione di quanto afferenti ad una condizione di handicap stabilizzatohandicap stabilizzato) e ) e pertanto pertanto praticabili anche in termini di trattamento ambulatorialepraticabili anche in termini di trattamento ambulatoriale, , finalizzati al finalizzati al mantenimento delle autonomie funzionali conseguitemantenimento delle autonomie funzionali conseguite dal soggetto ed alla dal soggetto ed alla prevenzione delle possibili ulteriori involuzioni.prevenzione delle possibili ulteriori involuzioni.

STRATEGIA DELL'INTERVENTO RIABILITATIVOSTRATEGIA DELL'INTERVENTO RIABILITATIVO

“Tempi”“Tempi”

• La riabilitazione, in particolare in caso d’episodio La riabilitazione, in particolare in caso d’episodio acuto, ha inizio dal momento dell'intervento acuto, ha inizio dal momento dell'intervento terapeutico in fase acutaterapeutico in fase acuta

• Questo deve essere, da subito, impostato anche Questo deve essere, da subito, impostato anche attraverso un attraverso un bilanciobilancio attento dei possibili esiti attento dei possibili esiti della malattia in corso, assumendo, nell'iter della malattia in corso, assumendo, nell'iter terapeutico della fase acuta, i provvedimenti che terapeutico della fase acuta, i provvedimenti che possono possono limitarlilimitarli e prevedendo le condizioni che e prevedendo le condizioni che possono possono facilitarefacilitare il successivo ed immediato il successivo ed immediato passaggio alla fase più propriamente riabilitativapassaggio alla fase più propriamente riabilitativa..

Interventi Sanitari/Interventi SocialiInterventi Sanitari/Interventi SocialiDifferenziazione e IntegrazioneDifferenziazione e Integrazione

Sul piano operativo è utile distinguere fraSul piano operativo è utile distinguere fra• interventi riabilitativi interventi riabilitativi prevalentemente di tipo prevalentemente di tipo

sanitariosanitario• interventi riabilitativi interventi riabilitativi prevalentemente di tipo prevalentemente di tipo

socialesociale facenti capo a specifiche facenti capo a specifiche reti integrate di servizi reti integrate di servizi

e di presidi riabilitativie di presidi riabilitativi,, a loro volta necessariamente intimamente a loro volta necessariamente intimamente

connesseconnesse

[[come anche definite nella raccomandazione R (92) 6 del come anche definite nella raccomandazione R (92) 6 del Comitato dei Ministri dei Consiglio di Europa.Comitato dei Ministri dei Consiglio di Europa.]]

Attività Sanitarie di RiabilitazioneAttività Sanitarie di RiabilitazioneTipologia degli InterventiTipologia degli Interventi

FinalitàFinalità

Si definiscono quali Si definiscono quali "attività sanitarie di "attività sanitarie di riabilitazione”:riabilitazione”:

• gli interventi gli interventi valutativivalutativi, , diagnostici,diagnostici, terapeuticiterapeutici e e le le altre procedure finalizzate a portarealtre procedure finalizzate a portare::– il il soggetto affetto da menomazionisoggetto affetto da menomazioni a a contenere contenere

o minimizzare la sua disabilitào minimizzare la sua disabilità– il il soggetto disabilesoggetto disabile a a muoversi, camminare, muoversi, camminare,

parlare, vestirsi, mangiare, comunicare e parlare, vestirsi, mangiare, comunicare e relazionarsi efficacemente nel proprio ambiente relazionarsi efficacemente nel proprio ambiente familiare lavorativo, scolastico e sociale.familiare lavorativo, scolastico e sociale.

Principio della “Presa In Carico Principio della “Presa In Carico Globale”Globale”

Le Le attività sanitarie di riabilitazioneattività sanitarie di riabilitazione::• richiedono obbligatoriamenterichiedono obbligatoriamente la la presa in presa in

carico clinica globale della personacarico clinica globale della persona• mediante la predisposizione di un mediante la predisposizione di un progetto progetto

riabilitativo individualeriabilitativo individuale e la sua realizzazione e la sua realizzazione mediante uno o più mediante uno o più programmi riabilitativiprogrammi riabilitativi. .

• ad ad eccezione eccezione di quelle di di quelle di semplice terapia fisica semplice terapia fisica strumentalestrumentale per per disabilità minimali, segmentarie disabilità minimali, segmentarie e/o transitoriee/o transitorie

Attività di Riabilitazione SocialeAttività di Riabilitazione SocialeTipologia degli interventiTipologia degli interventi

FinalitàFinalità

Si definiscono Si definiscono "attività di riabilitazione sociale”"attività di riabilitazione sociale”::• le le azioni e gli interventiazioni e gli interventi finalizzati a: finalizzati a:

– garantire al disabile la massima partecipazione garantire al disabile la massima partecipazione possibile alla vita socialepossibile alla vita sociale

– con la con la minor restrizione possibile delle sue scelteminor restrizione possibile delle sue scelte operative operative

– indipendentemente dalla gravità delle menomazioni e indipendentemente dalla gravità delle menomazioni e delle disabilità irreversibilidelle disabilità irreversibili

– al fine di al fine di contenere la condizione di handicap.contenere la condizione di handicap.

MODELLO DI RIFERIMENTOMODELLO DI RIFERIMENTO

Percorso integrato socio-sanitarioPercorso integrato socio-sanitario

Termini ChiaveTermini Chiave

• Presa in CaricoPresa in Carico

• Progetto Riabilitativo:Progetto Riabilitativo:– IndividualeIndividuale– (Di Struttura)(Di Struttura)

• Programma RiabilitativoProgramma Riabilitativo

Presa in CaricoPresa in Carico

““Clinica Globale”Clinica Globale”

• Da parte della Da parte della “Struttura”“Struttura”• Del Del “TEAM”“TEAM”

• Da parte della Da parte della “Rete dei “Rete dei servizi”servizi”

Efficacia del progettoEfficacia del progettoObiettivi e programmazioneObiettivi e programmazione

Per raggiungere un buon livello di efficaciaPer raggiungere un buon livello di efficacia qualsiasi progetto di riabilitazionequalsiasi progetto di riabilitazione, per , per qualsiasi qualsiasi individuoindividuo, , devedeve quindi: quindi:

• essere mirato su essere mirato su obiettiviobiettivi plurimiplurimi• programmatiprogrammati in maniera ordinatain maniera ordinata• perché l'perché l'autonomiaautonomia, raggiungibile nei diversi , raggiungibile nei diversi

ambiti, possa tradursi in autonomia della ambiti, possa tradursi in autonomia della persona nel suo complesso e comunque in una persona nel suo complesso e comunque in una migliore migliore qualità, della vita della personaqualità, della vita della persona..

Il Mandato al Lavoro d’EquipeIl Mandato al Lavoro d’Equipe

Le Fonti del Mandato:Le Fonti del Mandato:

• ScientificheScientifiche– Letteratura Internazionale: Letteratura Internazionale:

• maggior efficacia del lavoro maggior efficacia del lavoro multi/interdisciplinare in Riabilitazione (EBM)multi/interdisciplinare in Riabilitazione (EBM)

• NormativeNormative– Linee Guida Nazionali sulla Riabilitazione Linee Guida Nazionali sulla Riabilitazione

(7 Maggio 1998)(7 Maggio 1998)

– Linee Guida RegionaliLinee Guida Regionali

Progetto Riabilitativo IndividualeProgetto Riabilitativo IndividualeSi definisceSi definisce progetto riabilitativo individualeprogetto riabilitativo individuale l'insieme di l'insieme di

proposizioni, elaborate dall'équipe riabilitativa, proposizioni, elaborate dall'équipe riabilitativa, coordinata dal medico responsabile. coordinata dal medico responsabile.

Il progetto riabilitativo individuale: Il progetto riabilitativo individuale: IndicaIndica il medico specialista responsabile del progetto il medico specialista responsabile del progetto stesso; stesso; Tiene contoTiene conto in maniera globale dei bisogni, delle in maniera globale dei bisogni, delle preferenze del paziente (e/o dei suoi familiari, quando è preferenze del paziente (e/o dei suoi familiari, quando è necessario), delle sue menomazioni, disabilità e, necessario), delle sue menomazioni, disabilità e, soprattutto, delle abilità residue e recuperabili, oltre che soprattutto, delle abilità residue e recuperabili, oltre che dei fattori ambientali, contestuali e personali; dei fattori ambientali, contestuali e personali; Definisce gli esiti (Definisce gli esiti (outcomesoutcomes) desiderati) desiderati,, le aspettative e le aspettative e le priorità de1 paziente, dei suoi familiari, quando è le priorità de1 paziente, dei suoi familiari, quando è necessario, e dell'équipe curantenecessario, e dell'équipe curante

Progetto Riabilitativo IndividualeProgetto Riabilitativo IndividualeDeve dimostrareDeve dimostrare la consapevolezza e comprensione, da parte la consapevolezza e comprensione, da parte

dell'intera équipe riabilitativa, dell'insieme delle problematiche dei dell'intera équipe riabilitativa, dell'insieme delle problematiche dei paziente, compresi gli aspetti che non sono oggetto di interventi paziente, compresi gli aspetti che non sono oggetto di interventi specifici, e di regola può non prevedere una quantificazione degli specifici, e di regola può non prevedere una quantificazione degli aspetti di cui sopra, ma ne dà una descrizione, in, termini aspetti di cui sopra, ma ne dà una descrizione, in, termini qualitativi e generali; qualitativi e generali;

Definisce il ruolo dell'équipe riabilitativa, Definisce il ruolo dell'équipe riabilitativa, composta da personale composta da personale adeguatamente formato, rispetto alle azioni da intraprendere adeguatamente formato, rispetto alle azioni da intraprendere per il raggiungimento degli esiti desiderati;per il raggiungimento degli esiti desiderati;

DefinisceDefinisce,, nelle linee generali, gli nelle linee generali, gli obiettiviobiettivi a breve, medio e lungo a breve, medio e lungo termine, i tempi previsti, le azioni e le condizioni necessarie al termine, i tempi previsti, le azioni e le condizioni necessarie al raggiungimento degli esiti desiderati; raggiungimento degli esiti desiderati;

È comunicatoÈ comunicato in modo comprensibile ed appropriato al paziente. E ai in modo comprensibile ed appropriato al paziente. E ai suoi familiari; suoi familiari;

È comunicatoÈ comunicato a tutti gli operatori coinvolti nel progetto stesso; a tutti gli operatori coinvolti nel progetto stesso; CostituisceCostituisce il riferimento per ogni intervento svolto dall'équipe il riferimento per ogni intervento svolto dall'équipe

riabilitativariabilitativa

Flusso d’informazione sul Flusso d’informazione sul ProgettoProgetto

• Il medico coordinatore dell'équipe riabilitativa, Il medico coordinatore dell'équipe riabilitativa, d'intesa con la stessa équipe, provvede a d'intesa con la stessa équipe, provvede a garantire un flusso costante di informazioni da e garantire un flusso costante di informazioni da e con il medico di famiglia, con il nucleo familiare, con il medico di famiglia, con il nucleo familiare, e con tutte le strutture coinvolte nel percorso e con tutte le strutture coinvolte nel percorso riabilitativo in primis con l’ASL di appartenenza riabilitativo in primis con l’ASL di appartenenza del cittadino interessato.del cittadino interessato.

Aggiornamento del ProgettoAggiornamento del Progetto

• Il progetto riabilitativo individuale deve essere Il progetto riabilitativo individuale deve essere modificato, adattato e nuovamente comunicato modificato, adattato e nuovamente comunicato al paziente ed agli operatori, qualora si verifichi al paziente ed agli operatori, qualora si verifichi un cambiamento sostanziale degli elementi in un cambiamento sostanziale degli elementi in base a cui è stato elaborato (bisogni, base a cui è stato elaborato (bisogni, preferenze, menomazioni, abilità-disabilità preferenze, menomazioni, abilità-disabilità residue, limiti ambientali e di risorse, aspettative, residue, limiti ambientali e di risorse, aspettative, priorità) anche in relazione ai tempi, alle azioni o priorità) anche in relazione ai tempi, alle azioni o alle condizioni precedentemente definite.alle condizioni precedentemente definite.

TEAM, Progetto e TEAM, Progetto e ResponsabilitàResponsabilità

• Il “progetto individuale” è Il “progetto individuale” è sempresempre un prodotto di un prodotto di lavoro d’equipe (illavoro d’equipe (il TEAMTEAM),),

• i cui componenti condividono, per le loro i cui componenti condividono, per le loro competenze, le responsabilità da esso competenze, le responsabilità da esso derivanti, derivanti,

• che il coordinatore assume complessivamente che il coordinatore assume complessivamente su di sé.su di sé.

IL TERMINE: “TEAM”IL TERMINE: “TEAM”

TTogetherogetherEEverybodyverybodyAAcheivecheiveMMoreore