LIQUIDO LIQUIDO AMNIOTICOAMNIOTICO

LUCIA MARQUEZLUCIA MARQUEZ

LA EVALUACION DEL LIQUIDO AMNIOTICO, ES PARTE IMPORTANTE DEL ESTUDIO OBSTETRICO, REFLEJA INDIRECTAMENTE EL ESTADO DEL FETO, YA QUE EL ES UN FACTOR ACTIVO EN SU ELABORACION.

TRASTORNOS EN SU VOLUMEN O ASPECTO, PUEDEN SER SIGNOS DE TRASTORNOS GRAVES COMO:

• HIPOXIA FETAL, HIPOXIA FETAL, • DEFECTO NEUROLOGICO O GASTROINTESTINAL. DEFECTO NEUROLOGICO O GASTROINTESTINAL.

SU AUSENCIA, PUEDEN OCASIONAR DEFECTOS ESTRUCTURALES COMO• LUXACION DE CADERA O HIPOPLASIA PULMONAR.LUXACION DE CADERA O HIPOPLASIA PULMONAR.

ES UN DIALIZADO DEL AMNIOS MUY PARECIDO EN SU COMPOSICION AL PLASMA.

PERMITE • LOS MOVIMIENTOS FETALES, INCLUYENDO LOS RESPIRATORIOS.• PROTEGE EFECTIVAMENTE DE LOS TRAUMATISMOS EXTERNOS.• AYUDA AL FETO A MANTENER SU TEMPERATURA Y HOMEOSTASIAS

ELECTROLITICA.

Liquido amniotico: Liquido amniotico: FisiologiaFisiologia

Desde las 9 semanas: Cavidad Desde las 9 semanas: Cavidad Amniótica.Amniótica.

Producción:Producción: 75% orina, 25% Pulmones75% orina, 25% Pulmones Eliminación:Eliminación: 62% Deglución fetal. 38% 62% Deglución fetal. 38%

absorción corioamnioticaabsorción corioamniotica Volumen aumenta desde 10 ml a las 9 Volumen aumenta desde 10 ml a las 9

sem, hasta 1000 ml a las 32 sem.sem, hasta 1000 ml a las 32 sem. Recambio:Recambio: Hasta 3 veces en 24 horas.Hasta 3 veces en 24 horas.

En el 1° trimestre es un transudado del En el 1° trimestre es un transudado del plasma materno y fetal. El agua y los plasma materno y fetal. El agua y los solutos difunden libremente a través de solutos difunden libremente a través de la membrana corioamniótica y la piel la membrana corioamniótica y la piel fetal. A partir de la sem 24 la piel se fetal. A partir de la sem 24 la piel se vuelve impermeable por queratinización.vuelve impermeable por queratinización.

En el 2° y 3° trimestre se origina por la En el 2° y 3° trimestre se origina por la producción de orina en los riñones producción de orina en los riñones fetales y en menor medida por fetales y en menor medida por secreciones broncopulmonares.secreciones broncopulmonares.

La producción de orina cza. entre las 8 y La producción de orina cza. entre las 8 y las 10 sem.las 10 sem.

Feto Cordón Placenta

Deglución

Orina Fetal

Secreción desde Tracto respiratorio

Absorción Corioamniotica

FISIOLOGIAFISIOLOGIA

9 semanas: formación de cavidad 9 semanas: formación de cavidad amniótica por membranas ovularesamniótica por membranas ovulares

VOLUMEN NORMAL DE LA:VOLUMEN NORMAL DE LA:

A LA SEMANA 13: 60 ml ( RANGO NORMAL ENTRE 35-100 ml)A LA SEMANA 16: 200ml ( RANGO NORMAL ENTRE 125 – 300ml)A LA SEMANA 31: 1500ml ( RANGO NORMAL ENTRE 1000.- 2000ml)A TERMINO: 900 ml ( RANGO NORMAL ENTRE 500.1200 ml)POSTERMINO: 250-500ml

COMPOSICIONCOMPOSICION

• Densidad: 1010• pH: 7,0• Osmolaridad < plasma materno• Composición: • Agua: 99% • Constituyentes orgánicos, inorgánicos y celulares • 50%: proteínas • 50%: HC, grasas, enzimas, hormonas,

pigmentos• Varía a lo largo del embarazo (adición meconio yorina fetales)

PROTEINASPROTEINAS

Mayor parte de las Mayor parte de las proteínas procede proteínas procede del plasma materno del plasma materno ingresa a través de ingresa a través de pinocitosis.pinocitosis.

Alfa Feto proteína: Alfa Feto proteína: proteína de origen proteína de origen fetal, producida por fetal, producida por el hígado ingresa al el hígado ingresa al LA a través de la LA a través de la orina fetalorina fetal

Alfa feto proteína

O semanas 14 semanas40 semanas

Aumento se asocia a malformacionesdel tubo neural.

Proteínas en Proteínas en LALA

AlbúminasAlbúminas GlobulinasGlobulinas IgAIgA IgGIgG TransferrinaTransferrina

LípidosLípidos

Gran mayoría se Gran mayoría se originan en pulmón fetaloriginan en pulmón fetal

Ácidos grasosÁcidos grasos Mono-di-triglicéridosMono-di-triglicéridos ColesterolColesterol Esteres de colesterolEsteres de colesterol FosfolípidosFosfolípidos

Células Células LALA Células de la Células de la

superficie de los superficie de los tejidos fetales:tejidos fetales: AmniosAmnios Mucosa oralMucosa oral TraqueaTraquea BronquiosBronquios VejigaVejiga VaginaVagina PielPiel

Mayor parte de células en LA en la segunda mitad de la gestación corresponden a células cutáneas

PRUEBAS DE MADUREZ PRUEBAS DE MADUREZ PULMONAR FETAL EN EL PULMONAR FETAL EN EL LALA

AMNIOCENTESIS.AMNIOCENTESIS.

•DIABETES GESTACIONAL•ERITROBLASTOSIS FETAL

•SHE•RCIU

Retardan la madurez pulmonar fetal

Aceleran la madurez pulmonar

Tinción de células Tinción de células cutáneascutáneas

Sulfato azul de Sulfato azul de Nilo al 0.1% Nilo al 0.1% Color: Color:

Células con grasas Células con grasas neutras: neutras: anaranjadasanaranjadas

Células sin lípidos: Células sin lípidos: azulesazules

A mayor tiempo de gestación mayor porcentaje de células anaranjadas10% o más por campo = 36 semanas de gestación o más.

CélulasCélulas epidérmicas epidérmicas fetalesfetales

I

Células Epidermicas Fetales%

Edad gestacional (sem)

20 34 37

20

SURFACTANTESURFACTANTE

COMP LIPOPROTEICO:COMP LIPOPROTEICO:

70-80% fosfolípidos70-80% fosfolípidos

10% proteínas10% proteínas

10% lípidos neutros 10% lípidos neutros

(colesterol)(colesterol)

Fosfolipidos Fosfolipidos pulmonarespulmonares

Porción más importante en Porción más importante en surfactante pulmonar surfactante pulmonar (calidad y cantidad).(calidad y cantidad).

Células alveolares Tipo II Células alveolares Tipo II sintetizan el surfactante.sintetizan el surfactante.

Surfactante Surfactante pulmonarpulmonar

Lecitina**Lecitina** Fosfatidilglicerol**Fosfatidilglicerol** FosfatidilinositolFosfatidilinositol FosfatidilserinaFosfatidilserina Fosfatidil etanolaminaFosfatidil etanolamina EsfingomielinaEsfingomielina

FOSFOLIPIDOSFOSFOLIPIDOS

Se estudian a través de: Se estudian a través de: Indice de lecitina/ EsfingomielinaIndice de lecitina/ Esfingomielina Pruebas de ClementsPruebas de Clements Detección inmunológica de Detección inmunológica de

FosfatidilglicerolFosfatidilglicerol

Relación lecitina-esfingomielina. Se cuantifican cada una de ellas, para obtener la relación (superior a 2, para considerar que existe madurez pulmonar.)Sensibilidad: 95%. Especificidad: 67%.Las muestras de líquido amniótico que se encuentran contaminadas con sangre, cambian las cifras por el contenido adicional que aportan los fosfolípidos que existen en el plasma,

Fosfatidilglicerol. Es una prueba cuantitativa y se considera positiva, cuando la concentración del fosfatidilglicerol es de 2 micromoles por litro.Sensibilidad:95%. Especificidad : 50%.A diferencia de la anterior no se afecta por sangre o meconio, aunque si por la presencia de bacterias

Test de clements: Consiste en hacer reaccionar a los lípidos en presencia de alcohol, formando una saponificaciónLa saponificación se manifiesta como la formación de burbujas como un anillo superior. Es una prueba que solo se debe realizar en ausencia de otras de mayor sensibilidad y especificidad.

Índice Lecitina / Esfingolielina

Test de ClementsPrueba de mayor

certeza para diagnóstico de madurez fetal

Técnica cualicuantiFácilRápidaBajo Costo

Evalua capacidad surfactante de

lecitina en presencia de etanol Lacitina elimina proteínas,

sales biliares, ácidos grasos.

TECNICA

3 tubos de ensayo con LA, solución fisiológica y etanol al 95º.

•1cc LA•1cc Etanol•0cc Suero Fisiológico

•0.75cc LA•1cc Etanol•0.25cc Suero Fisiológico

•0.5cc LA•1cc Etanol•0.5cc Suero Fisiológico

ResultadoResultado

Pulmón maduro.Pulmón maduro.

Pulmón en vías de Pulmón en vías de maduración.maduración.

Pulmón inmaduro.Pulmón inmaduro.

3 diluciones halo completo 3 diluciones halo completo de burbujas.de burbujas.

Primera o en primera o Primera o en primera o segunda un halo de segunda un halo de burbujas.burbujas.

No forma burbujas o halo No forma burbujas o halo incompleto de burbujas en incompleto de burbujas en todas las diluciones.todas las diluciones.

ESTIMACIÓN DEL VOLUMEN ESTIMACIÓN DEL VOLUMEN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICODEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

MÉTODOS:MÉTODOS:

1-Evaluación cualitativa (subjetiva)1-Evaluación cualitativa (subjetiva)2-Medición del bolsillo aislado más 2-Medición del bolsillo aislado más

profundoprofundo3-Índice de L.A. de los cuatro cuadrantes 3-Índice de L.A. de los cuatro cuadrantes

(ILA)(ILA)4-Otros4-Otros

VALORACION DEL LAVALORACION DEL LA

INDICE DEL LAINDICE DEL LA

Se calcula dividiendo el útero en 4 cuadrantes, Se calcula dividiendo el útero en 4 cuadrantes, usando la línea alba para las divisiones derecha e usando la línea alba para las divisiones derecha e izquierda, y el ombligo para los cuadrantes izquierda, y el ombligo para los cuadrantes superior e inferior.superior e inferior.

El diámetro máximo de cada cuadrante no debe El diámetro máximo de cada cuadrante no debe contener el cordón o las extremidades fetalescontener el cordón o las extremidades fetales

La suma de los 4 cuadrantes en cm da el índiceLa suma de los 4 cuadrantes en cm da el índice

Oligohidroamnios: 0 a 5 cmOligohidroamnios: 0 a 5 cm Normal: 5,1 a 25 cmNormal: 5,1 a 25 cm Polihidramnios: mas de 25 cmPolihidramnios: mas de 25 cm

INDICE DEL LAINDICE DEL LA

BOLSILLO MAS BOLSILLO MAS PROFUNDOPROFUNDO

Dimensión vertical del bolsillo mas ancho, que no contenga Dimensión vertical del bolsillo mas ancho, que no contenga el cordón umbilical, o las extremidades fetales.el cordón umbilical, o las extremidades fetales.

Los componentes horizontales de esta dimensión deben ser Los componentes horizontales de esta dimensión deben ser al menos de 1 cmal menos de 1 cm

Determina 3 criterios:Determina 3 criterios: -Oligohidramnios: de 0 a 2 cm-Oligohidramnios: de 0 a 2 cm -Normal : 2,1 a 8 cm-Normal : 2,1 a 8 cm -Polihidramnios: mayor a 8 cm-Polihidramnios: mayor a 8 cmEs un método sencillo y rápido pero inexacto. No toma en cuenta las Es un método sencillo y rápido pero inexacto. No toma en cuenta las

variaciones con la EG.variaciones con la EG. De utilidad en los embarazos gemelares.De utilidad en los embarazos gemelares.

MEDICION DEL BOLSILLO MEDICION DEL BOLSILLO AISLADO MAS PROFUNDOAISLADO MAS PROFUNDO

PLACENTA GRADO 2

POLIHIDRAMNIOS

Valoración del volumen Valoración del volumen de LAde LA

ACOG Practice Bulletin.Ultranosonography in Pregancy.ACOG Practice Bulletin.Ultranosonography in Pregancy.Octubre 2008Octubre 2008

1) Método válido pero 1) Método válido pero Depende de la experiencia del observador Depende de la experiencia del observador

2-3) Definición de oligohidranios 2-3) Definición de oligohidranios ILA menor a 5 cmILA menor a 5 cm Bolsillo menor a 2 cmBolsillo menor a 2 cm

Comparando ambos métodos el Comparando ambos métodos el ILA sobreestima el diagnósticoILA sobreestima el diagnóstico de de oligohidramnios dando paso a intervenciones innecesarias oligohidramnios dando paso a intervenciones innecesarias

El ILA es el El ILA es el predictor mas débilpredictor mas débil

OLIGOAMNIOSOLIGOAMNIOS

1.1. Reducción de la cantidad de LAReducción de la cantidad de LA2.2. Volumen aprox: menor de 300 ml. 32 semVolumen aprox: menor de 300 ml. 32 sem3.3. Incidencia variable: 0,4 a 5,5% de los Incidencia variable: 0,4 a 5,5% de los

embarazosembarazos

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

CLINICO: SOSPECHACLINICO: SOSPECHA

AU menor a la esperadaAU menor a la esperada

ECO:ECO:

Máximo bolsillo: Máximo bolsillo: < 2 < 2 cm.cm.

ILA: ILA: < 5 cm o < p5< 5 cm o < p5

COMPLICACIONESCOMPLICACIONESSECUENCIA DE POTTER

SECUENCIASECUENCIA POTTER POTTER

CONDUCTACONDUCTA

Historia clínica detalladaHistoria clínica detallada Examen físicoExamen físico Eco detallada (Scan fetal)Eco detallada (Scan fetal) Evaluación y tto de la patología de base Evaluación y tto de la patología de base

(RPM).(RPM). Eco seriadas para determinar la Eco seriadas para determinar la

evolución del oligoamnios y el evolución del oligoamnios y el crecimiento fetalcrecimiento fetal

AmnioinfusiónAmnioinfusión

EMBARAZO DE EMBARAZO DE TERMINOTERMINO: FINALIZAR.: FINALIZAR. PRETERMINOPRETERMINO::Conducta expectante si la salud materna y Conducta expectante si la salud materna y

fetal estan conservadas.fetal estan conservadas.Velocimetría doppler semanalVelocimetría doppler semanalMonitoreo fetal 2 por semanaMonitoreo fetal 2 por semanaPerfil biofísico 2 por semanaPerfil biofísico 2 por semanaEvaluar crecimiento fetal cada 15 díasEvaluar crecimiento fetal cada 15 díasSi alguna prueba se encuentra alterada: Si alguna prueba se encuentra alterada:

FINALIZARFINALIZAR

POLIHIDRAMNIOSPOLIHIDRAMNIOS

1.1. Definido como el Volumen de LA mayor o Definido como el Volumen de LA mayor o igual a 2000 ml. en total. ( Pritchard et al igual a 2000 ml. en total. ( Pritchard et al 1985) a las 32 semanas. 1985) a las 32 semanas.

2.2. Incidencia: 0.26 al 3,3% de todos los Incidencia: 0.26 al 3,3% de todos los embarazos.embarazos.

ETIOLOGIA: ETIOLOGIA: idiopático: 60%Maternas Ovulares Fetales

Isoinmunizacion Rh

Corioangioma Emb Multiple

Diabetes Mellitus Placenta Circunvallata

Malformaciones: GI, SNC

Enf Geneticas

Enf Cardiacas

Enf Endocrinas

Enf Infecciosas

LA CAUSA MATERNA MAS COMUN ES LA DBT Y LAS FETALES LAS MALFORMACIONES DEL TRACTO GASTROINTESTINAL Y SNC

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

CLÍNICA: CLÍNICA:

AU mayor a la esperada para la EG.AU mayor a la esperada para la EG.

Difícil palpación de partes fetalesDifícil palpación de partes fetales

Stmas. maternos: dific. respiratoria, DU.Stmas. maternos: dific. respiratoria, DU. ECO: ECO:

Máximo bolsillo Máximo bolsillo > 2cm.> 2cm.

ILA: ILA: > 25 cm.> 25 cm.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

COMPLICACIONES MATERNASCOMPLICACIONES MATERNAS • Dificultad respiratoria• DU• Dolor abdominal

COMPLICACIONES DEL COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y EL T de PEMBARAZO Y EL T de P

• Parto prematuro• RPM• Anomalías de la placentación• DPPNI• Hemorragia postparto• Embolia de LA

CONDUCTACONDUCTA

Historia clínicaHistoria clínica Examen físicoExamen físico ECO detallada con scan fetalECO detallada con scan fetal Descartar DBT gestacionalDescartar DBT gestacional Serologías para descartar infeccionesSerologías para descartar infecciones Si la pcte es Rh (–) descartar Si la pcte es Rh (–) descartar

isoinmunizaciónisoinmunización

CONDUCTACONDUCTA

Evaluación y tto. de las enfermedades de Evaluación y tto. de las enfermedades de base (DBT, isoinmunización Rh)base (DBT, isoinmunización Rh)

Eco seriadas para valorar la evolución Eco seriadas para valorar la evolución del polihidramnios y el crecimiento fetal.del polihidramnios y el crecimiento fetal.

AmniorreducciónAmniorreducción Adm de indometacina.Adm de indometacina.

gastrointestinalesgastrointestinales

Atresia duodenalAtresia duodenal

Las más frecuentes son: atresia esofágica, atresia o estenosis duodenal, páncreas anular, hernia diafragmática y defectos de la pared abdominal (onfalocele y gastrosquisis).

GASTROSQUISIS

ONFALOCELE

SNCSNC

Las anormalidades del Las anormalidades del SNC que más SNC que más frecuentemente se asocian frecuentemente se asocian a polihidramnios son los a polihidramnios son los defectos del cierre del tubo defectos del cierre del tubo neural tales como neural tales como anencefalia, espina bífida u anencefalia, espina bífida u encefalocele. encefalocele.

CARDIOVASCULARESCARDIOVASCULARES

Representan el 22%. Malformaciones Representan el 22%. Malformaciones tales como incompetencia valvular, tales como incompetencia valvular, estenosis valvular, arritmias o estenosis valvular, arritmias o enfermedad de Ebstein pueden producir enfermedad de Ebstein pueden producir polihidramnios como consecuencia de la polihidramnios como consecuencia de la descompensación cardíaca fetal que descompensación cardíaca fetal que producen producen

Muchas GraciasMuchas Gracias