MAURIZIO CAVALLINI, DANIELE BLANDINI,MAURIZIO PRIORI

LiposuzioneLiposuzione

10

LIPOSUZIONE10

198

strumentario (cannule di diversa forma, spessore, orifi-zi di aspirazione singoli e multipli, aghi e macchinariutili per le infiltrazioni locali) e delle metodologie disupporto biofisico (come, per esempio, l’introduzionee l’uso della liposuzione assistita da ultrasuoni, laserecc.).

Allo stato attuale, risulta uno degli interventi di chi-rurgia estetica più richiesti e per questo motivo gli Au-tori ritengono di fornire le conoscenze di base relativeall’inquadramento non solo delle tecniche chirurgichee di anestesia ma anche di gestione pre- e postopera-toria, delle complicanze e della tutela medico-legaleche sempre più frequentemente risultano essere diparticolare importanza nell’affrontare procedure diquesta tipologia.

PREPARAZIONE ALL’INTERVENTOE TIPI DI ANESTESIA

La scelta della tipologia di anestesia da praticare perl’esecuzione di una liposuzione rappresenta una tappafondamentale sia da un punto di vista chirurgico sia daun punto di vista della compliance del paziente e dellasicurezza della procedura. Per questi motivi, al mo-mento della visita e della decisione di eseguire l’inter-vento, viene consegnata al paziente una lista di esamipreoperatori da eseguire che in genere comprende:

� elettrocardiogramma, per la valutazione della fun-zionalità cardiaca e dello studio del ritmo;

� esami ematochimici, per la valutazione del quadroglicemico e di quello emocoagulativo (PT, PTT,piastrine, fibrinogeno ecc.), della funzionalità epati-ca e renale (in funzione dello smaltimento farma-cologico e anestesiologico) e dell’emocromo (perindagare lo stato ossigenativo e di risposta al san-guinamento intra- e postoperatorio ecc.);

� radiografia del torace, consigliata in genere in casodi pazienti fumatori, con età superiore ai 40 anni,con anamnesi positiva per problematiche respirato-rie pregresse e/o anamnesi familiare, in caso discelta dell’anestesia generale.

Questi esami sono valutati preventivamente dal chi-rurgo e dall’anestesista e, se considerati soddisfacenti,permettono di scegliere con maggiore sicurezza il tipodi anestesia da adottare in base sia alle richieste delpaziente sia alle necessità chirurgiche. Se tra l’esecu-zione degli esami preoperatori e procedura chirurgicadovessero subentrare nuove patologie, maggiori o mi-nori, oppure l’assunzione anche occasionale di farmaci(soprattutto quelli che interferiscono con la coagula-zione, come l’acido acetilsalicilico, miorilassanti, far-

LIPOSUZIONE: NASCITA ED EVOLUZIONE

L’idea di poter effettuare un’aspirazione minitraumati-ca e selettiva del grasso in eccedenza per modellare ivolumi corporei ha sempre affascinato e indirizzato laricerca chirurgica, ma con scarsi risultati prima del1970. Proprio agli inizi degli anni Settanta, la ricerca incampo chirurgico si è avvalsa dell’esperienza innovati-va dell’operato del chirurgo Schrudde, che per primoha dato inizio a un progressivo interesse verso le tecni-che di aspirazione sottocutanea del grasso in ecceden-za. Questi ha cominciato a utilizzare una speciale cu-rette già usata in chirurgia per provvedere all’estrusio-ne del grasso (lipoexeresi). La comparsa di frequenticomplicanze postoperatorie dovute alla traumaticitàdello strumento e i risultati estetici non sempre favore-voli hanno fatto in modo che venisse messa in ombra.Prima di lui altri medici si sono cimentati in tecnichedi aspirazione del grasso superficiale e/o profondo: ilprimo, intorno agli anni Venti, è stato Dujarrier, conesiti drammatici a seguito delle complicanze locali.

Le figure che hanno realmente cambiato la storia elo sviluppo della liposuzione negli anni Ottanta sonostate Fisher e, in particolare, il francese Illouz: il pri-mo, sulla scorta della precedente esperienza, ha crea-to una particolare cannula con un orifizio dotato diuna lama elettrica che, procedendo prima alla frantu-mazione del tessuto adiposo, ne permetteva poi l’im-mediata aspirazione. Tuttavia, la metodica era re-sponsabile di complicanze non trascurabili comeematomi e sieromi.

Illouz ha introdotto due importanti modifiche: la pri-ma riguarda la metodica di esecuzione (cannula smus-sa collegata a un aspiratore a pressione elevata contecnica di esecuzione di tunnel sottocutanei); la se-conda modifica è stata l’introduzione dell’infiltrazionedei tessuti con una soluzione salina volta a frantumaregli adipociti (blunt dissection). Queste due modifichehanno provocato una vera innovazione tecnica dellametodologia di liposuzione che Illouz ha mostrato inmoltissimi congressi e corsi internazionali diffonden-done la pratica e l’utilizzo.

Spianata la strada da queste esperienze, molti Autoriin tutto il mondo (Hinderer, Pitanguy, Fournier,VilaRovira, Aiache, Planas, De la Plaza, Klein fra i nomi piùimportanti) si sono susseguiti nell’applicazione e nelperfezionamento della tecnica, che si è progressiva-mente diffusa fino a diventare uno degli interventi piùrichiesti nell’ambito della chirurgia plastica.

Negli anni più recenti, in seguito al perfezionamentobiotecnologico, la liposuzione ha quindi subito nume-rosi miglioramenti legati sia alle capacità di assistenzaanestesiologica sia alle caratteristiche tecniche dello

LIPOSUZIONE 10

199

maci ipnotici ecc.) è necessario che il chirurgo ne siatempestivamente informato per valutare la fattibilità omeno dell’intervento o la riesecuzione degli esamipreoperatori.

Durante la visita è importante provvedere alla rile-vazione del peso corporeo, dell’altezza ed eventual-mente dell’indice di massa corporea (BMI, Body MassIndex). Inoltre è importante fare una valutazione del-l’elasticità cutanea (pinch test) e provvedere a una buo-na documentazione fotografica che, fra l’altro, rappre-senta un’importante prova medico-legale (è necessa-rio porre attenzione all’acquisizione di immagini digi-tali, che possono essere contestate per la possibilità diritocco artificiale) e di fare sempre firmare al pazienteil consenso all’acquisizione delle immagini e al suoeventuale uso in ambito di presentazioni o pubblica-zioni di carattere scientifico. Le fotografie andrebberofatte, a seconda della zona da trattare, in più proiezio-ni: in generale le più usate sono quelle in posizioneanteriore, posteriore, laterali e di tre quarti; talvoltaserve anche una fotografia in posizione spezzata (co-me nel caso dell’addome con la paziente flessa di 45gradi in avanti) per dimostrare la lassità dei tessuti.

In base alle richieste del paziente è necessario valu-tare quali zone potrebbero essere trattate, consideran-do il volume approssimativo da liposuggere e le zoneinteressate (è fondamentale anche per stabilire la posi-zione del paziente sul tavolo operatorio in caso di in-tervento).

È necessario spiegare con estrema cura che la lipo-suzione non è un intervento che serve a dimagrire maunicamente a modellare aree corporee dove sonopresenti delle adiposità ben localizzate e circoscritte(area sottomentoniera, addome, fianchi, trocanteri, in-terno cosce o ginocchia).

Quindi è necessario proseguire durante la visita contutte le spiegazioni relative alla procedura descritta nelconsenso informato, che, alla fine della visita, andrebbeconsegnato per permettere alla paziente di leggerlo concalma, capirlo, al fine di porre successivamente even-tuali domande su dubbi relativi alle istruzioni contenutenel documento e discuterle con il chirurgo in un even-tuale altro/i incontri preoperatori (non il giorno dell’in-tervento). Il consenso quindi andrebbe firmato dal pa-ziente e dal chirurgo prima della data programmata perla procedura chirurgica. Per quanto riguarda l’anestesiaè possibile scegliere fra anestesia generale, sedazioneprofonda, anestesia loco-regionale o locale.

La scelta del tipo di anestesia dipende da vari fattori,primo tra tutti l’area corporea interessata dall’interventoe la durata della procedura, elementi che condizione-ranno anche il tipo di ricovero che si renderà necessa-rio: dall’ambulatorialità (poche ore) al day-hospital (conpermanenza nella struttura sanitaria autorizzata di circa

otto ore), al regime di ricovero. In quest’ultimo caso lapermanenza nella struttura è per la prima notte posto-peratoria. Raramente, se non per motivi (fra gli altri) le-gati a fattori generali, di età, di residenza del paziente odi complicanze comparse dopo l’intervento, si pro-gramma un ricovero più lungo.

Anestesia generale

L’anestesia generale viene scelta per interventi di lun-ga durata, con aree molto estese o che non possonoessere anestetizzate selettivamente (per esempio, visoe braccia) o in alternativa alla sedazione profonda,qualora esistano controindicazioni all’anestesia loco-regionale. Essa viene condotta con i classici farmacidell’anestesia generale (ipnotico, analgesico e curaro)e prevede l’intubazione tracheale.

È importante controllare alcuni effetti collaterali de-rivanti da questo tipo di anestesia, come la nausea e ilvomito postoperatori, mediante un adeguato bilan-ciamento anestesiologico e terapia antiemetica (far-maci influenti la mobilità gastrointestinale e l’aciditàgastrica) per via endovenosa nell’immediato postope-ratorio.

Anestesia loco-regionale

L’anestesia loco-regionale più spesso scelta è quellasubaracnoidea o spinale. Essa è indicata prevalente-mente per interventi che interessano gli arti inferiori eil basso addome. Si utilizzano anestetici locali iperbari-ci, che vengono iniettati direttamente nel liquor cere-bro-spinale. Il livello di iniezione dell’anestetico dipen-derà dalla zona anatomica da trattare chirurgicamente.Per esempio, per arti inferiori e glutei è sufficienteiniettare a livello di L2-L3 o di L3-L4, mentre se la zo-na comprende l’addome inferiore o i fianchi è neces-sario iniettare a livelli superiori (D12-L1 o L1-L2) perragioni anatomiche di innervazione.

La durata del blocco anestetico è variabile e dipen-de dal tipo di farmaco utilizzato, dalla sua concentra-zione e dal suo dosaggio. Mediamente per una risolu-zione completa sono necessarie almeno 4-5 ore, moti-vo per cui, se l’intervento è eseguito in day-surgery, ènecessario tenere conto anche di questi tempi perprogrammare la dimissione.

Tra i possibili effetti collaterali il più frequente è la ri-tenzione urinaria, legata al blocco anestetico dei mu-scoli detrusori vescicali. Sempre meno frequente è lacefalea ortostatica (grazie al miglioramento della tec-nologia degli aghi, sempre più sottili e atraumatici).L’anestesia loco-regionale è poco indicata per gli artisuperiori per i quali si preferisce eventualmente la se-dazione profonda. L’anestesia spinale ha controindica-

LIPOSUZIONE10

200

La lidocaina è l’anestetico locale di prima scelta poi-ché possiede un margine maggiore di sicurezza rispet-to alla bupivacaina. Sono stati condotti ampi studi pervalutare la quantità di lidocaina che può essere som-ministrata. Nelle varie soluzioni presentate da molte-plici Autori le dosi somministrate hanno superato an-che notevolmente il dosaggio massimo storicamenteraccomandato di 7 mg/kg. Sono infatti riportati dosag-gi sino a 50 mg/kg. La presenza dell’epinefrina nellasoluzione infiltrativa, grazie all’azione vasocostrittiva,induce un più lento riassorbimento della lidocainache, inoltre, viene parzialmente rimossa durante laprocedura lipoaspirativa. Infatti, il picco del livello pla-smatico viene raggiunto anche dopo 10-12 ore dall’in-filtrazione. Ne consegue che oggi viene considerato si-curo un dosaggio di 35 mg/kg sempre che nella solu-zione sia presente l’epinefrina. Il dosaggio di quest’ulti-ma non deve eccedere gli 0,7 mg/kg. Tali dosaggi de-vono essere correlati a un’attenta raccolta anamnesti-ca per la presenza di eventuali patologie che possonorisentire negativamente dell’effetto vasocostrittore.

Storicamente la prima tecnica di liposuzione utilizza-ta viene attualmente descritta come “ dry” nel sensoche nessun fluido viene iniettato nell’area da trattare;si tratta di una procedura che prevede l’anestesia ge-nerale. Oggi è praticamente abbandonata poiché unapercentuale variabile dal 20 al 45% dell’aspirato è co-stituito da sangue e, quindi, può essere utilizzata soloper aspirazioni inferiori ai 1000 cc: trattamenti mag-giori richiederebbero trasfusioni e ospedalizzazione.L’assenza di infiltrazione è inoltre responsabile di unamaggiore lesione dei vasi linfatici.

Uno dei maggiori cambiamenti nella liposuzione nelcorso degli anni è stata la preparazione del grasso convarie soluzioni.

La metodica “wet” è ancora utilizzata diffusamente:essa prevede l’infiltrazione di soluzione isotonica dicirca 200-300 cc per ogni area da trattare. Di solito al-la soluzione viene aggiunta epinefrina a basso dosag-gio; in questo modo la percentuale di sangue nell’aspi-rato si riduce drasticamente rispetto alla metodica dry.

Qualora la quantità di infiltrato eguagli la quantità ditessuto adiposo da asportare, la metodica viene deno-minata “superwet”. La soluzione isotonica abitualmenteutilizzata è il Ringer lattato contenente basse dosi diepinefrina alla concentrazione di 1:1.000.000 fino a1:2.000.000 in relazione al volume da infondere. Ven-gono aggiunti, se necessario, da 10 a 20 cc di lidocainaall’1% ogni 1000 cc; con tali dosaggi l’effetto anesteti-co viene ridotto a una semplice analgesia postoperato-ria (Fig. 10.1). Ne consegue che l’anestesia generale oepidurale è sempre necessaria eccetto che per piccolearee da trattare, considerando anche che la quantità disangue presente nell’aspirato arriva a circa l’1%.

zioni assolute in caso di disturbi della coagulazione (al-lungamento dei tempi di coagulazione o piastrinope-nia) e relative in caso di grave scoliosi, per la difficileesecuzione della manovra, o di preesistenti problemineurologici generali (per esempio, la sclerosi multipla)o regionali (per esempio, neuropatia da compressionenervosa per ernie discali o di altra natura).

Sedazione profonda

La sedazione profonda viene scelta per procedure dibreve o media durata o qualora sia controindicata l’a-nestesia loco-regionale. Essa prevede la somministra-zione di ipnotici e analgesici, il paziente rimane in re-spiro spontaneo, eventualmente assistito in maschera,e non prevede l’intubazione tracheale. La sedazione hapoche controindicazioni anche se deve essere effettua-ta con estrema attenzione nei pazienti che presentanoproblemi polmonari o respiratori (per esempio, BPCO,miastenia gravis ecc.), poiché è possibile una severa de-pressione respiratoria. In genere viene effettuata con lasomministrazione di propofol, diluito in una soluzionelipidica contenente anche proteine delle uova e soia e,quindi, i pazienti che nell’anamnesi risultino allergici aqueste sostanze non possono essere sottoposti a que-sto tipo di anestesia. L’anestesia con sedazione, inoltre,consente al paziente di essere sottoposto senza granditraumi dolorifici all’infiltrazione locale e permette alchirurgo un lavoro intraoperatorio efficace in quanto,attraverso una lieve superficializzazione anestesiologicapuò comunque contare su un minimo di collaborazio-ne da parte del paziente, soprattutto in alcune mano-vre di lieve rotazione che facilitano l’aspirazione in zo-ne differenti dalla posizione di partenza sul lettino ope-ratorio.

L’anestesia locale semplice è destinata a selezionaticasi in cui le aree corporee da trattare siano piccole edove sia possibile impiegare tecniche di infiltrazione(tumescenza) di cui si parlerà più avanti.

TECNICHE E TIPI DI LIPOSUZIONE

ANESTESIA E INFILTRAZIONE

La liposuzione può essere eseguita con vari tipi di ane-stesia o in diverse combinazioni. I fattori determinantinella scelta della procedura sono soprattutto lo stato disalute del paziente e la valutazione preoperatoria dellaquantità e dell’estensione del tessuto adiposo da trattare.

Le sostanze più comunemente utilizzate per infiltra-re i tessuti sono gli agenti anestetici e le sostanze conazione vasocostrittiva.

LIPOSUZIONE 10

201

La tecnica superwet è evoluta, incrementando i vo-lumi di infiltrazione, nella tecnica “tumescente“.

Descritta la formula originale dell’infiltrazione daKlein, questa è stata leggermente modificata da variAutori nel tempo. Rimane il concetto iniziale di infil-trare il tessuto adiposo di grandi quantità di soluzionefinché questo non diventi turgido e duro. La formulaoriginale prevede l’utilizzo di soluzione salina conte-nente alte quantità di lidocaina oltre a epinefrina. Neconsegue che, per definizione, tale soluzione è impie-gata per ottenere un efficace effetto anestetico. La so-luzione originale e quella modificata da Hunstad sonoelencate nella tabella 10.1.

L’infiltrazione è condotta inizialmente a livello pro-fondo nel piano sottocutaneo, per poi passare a un li-vello più superficiale producendo un effetto simile alla“buccia d’arancia”. Circa 2-3 cc di soluzione vengonoinfusi per ogni centimetro cubo di tessuto adiposo chesi prevede di asportare. Tale proporzione è indicataper liposuzioni di piccola o media entità (al massimo4 litri). In caso di maggiori volumi da asportare (come,per esempio, in pazienti obesi) risulta più indicata unaproporzione che tende a 1:1 tra infiltrato e aspirato. Èconsigliata un’attesa di circa 30 minuti prima di proce-dere alla lipoaspirazione: si tratta del tempo necessa-rio affinché i principi attivi della soluzione compianoappieno la loro azione. Al fine di ridurre i tempi ne-cessari per ampie infiltrazioni sono state propostepompe da infusione sia manuali sia a pressione. Conla tecnica tumescente non è previsto l’utilizzo di far-maci narcotici per via parenterale.

Con questo tipo di infiltrazione il contenuto di san-gue nell’aspirato corrisponde circa all’1%. Tale ridottaperdita ematica è da ricollegare soprattutto all’effettovasocostrittore dell’epinefrina, oltre alla pressione lo-

cale dei fluidi iniettati. È necessario fare attenzione alfatto che vengono iniettate grandi quantità di lidocai-na potenzialmente tossiche. Ciò è tanto più vero sevengono utilizzati agenti anestetici a scopo sedativopoiché questi competono con la lidocaina nel sistemaepatico di metabolizzazione; oltre a ciò, la contempo-ranea somministrazione di neurolettici può maschera-re i segni di tossicità secondari a livelli troppo alti dianestetico. Nonostante le ampie dosi di lidocaina infil-trate, l’anestesia tumescente adeguatamente eseguitanon è in grado di causare eventi tossici. Questo è daimputarsi al rallentato assorbimento del farmaco de-terminato da un lato dall’effetto vasocostrittore dell’e-pinefrina, dall’altro dalla progressiva aspirazione del-l’infiltrato durante la procedura chirurgica. Rimane daconsiderare infine il potenziale pericolo secondario agrandi infusioni di liquidi, per il riassorbimento deglistessi, sia durante la loro infiltrazione sia nel postope-ratorio. È necessario ricordare che la tecnica tume-scente è d’altro canto protettiva rispetto alle massiveperdite di liquidi dal letto vascolare allo spazio sotto-cutaneo secondarie alle ampie lipoaspirazioni eseguitecon la tecnica dry o wet. Risulta indispensabile un’at-tenta collaborazione tra il chirurgo e l’anestesista, daun lato per valutare i segni clinici di un eventuale so-vraccarico, dall’altro per ridurre al minimo l’infusioneendovenosa di liquidi. È consigliabile quindi un ricove-ro postoperatorio di almeno 24 ore per i pazienti sot-toposti a grandi lipoaspirazioni.

TECNICA OPERATORIA

Non esiste una specifica tecnica chirurgica valida pertutti i pazienti. Al fine di scegliere la procedura più in-dicata vanno valutati diversi fattori, come lo stato disalute del paziente, la quantità di tessuto adiposo daasportare, il numero delle sedi da trattare e l’eventualeconcomitanza di più procedure chirurgiche.

� Fig. 10.1 Infiltrazione di anestetico con ago da spinale.

Soluzione Soluzionetumescente modificata

Lidocaina 1000 mg/L 500 mg/L

Epinefrina 1 mg/L 2 mg/L

Bicarbonato 10 mEq/L –

Triamcinolone 10 mg/L –

Soluzione Salina Ringer lattato

pH 7,5 6,3

Tab. 10.1 Soluzione tumescente e variante modificata daHunstad

� Fig. 10.2 Cannule da lipoaspirazione.

� Fig. 10.3 Cannula da liposuzione curva per superficicurvilinee.

� Fig. 10.4 Cannula retta a doppio foro.

LIPOSUZIONE10

202

La classica metodica operatoria attualmente defi-nita come SAL (Suction-Assisted Lipoplasty) è nellasostanza praticamente invariata dalle prime descri-zioni della fine degli anni Settanta. Cannule cavecon singole o multiple aperture all’apice (Figg. 10.2-10.6) vengono introdotte, attraverso una piccola in-cisione cutanea (Figg. 10.7, 10.8), nel contesto deltessuto adiposo e con un movimento manuale di“vai e vieni” aspirano il tessuto adiposo grazie allaloro connessione con un suttore (Figg. 10.9, 10.10).Il trattamento classico prevede l’asportazione del tessu-to adiposo nel suo aspetto più profondo, cioè al di sottodel sistema fasciale superficiale, in grado quindi di mi-gliorare le forme, i contorni e i volumi. Nel tempo, poi,l’attenzione dei chirurghi si è rivolta anche verso l’aspet-to superficiale della cute. Utilizzando cannule più sottilirispetto a quelle più idonee in profondità è stato intro-dotto il termine di lipoaspirazione superficiale, più co-munemente chiamata liposcultura. In questo modo èstato possibile migliorare anche l’aspetto superficialedella cute trattando le irregolarità che conferiscono allapelle l’aspetto cellulitico. Il trattamento superficiale èinoltre in grado di favorire la retrazione cutanea per-mettendo quindi un rimodellamento dei profili più pre-ciso e regolare.

La tunnellizzazione viene condotta in modo radialecreando nel contesto del tessuto adiposo singoli tun-nel (Fig. 10.11), ognuno con un singolo passaggio dellacannula nei differenti strati, in maniera tale da rimuo-vere il tessuto adiposo in modo sequenziale e a diffe-renti livelli. Di solito l’aspirazione inizia ai livelli più su-perficiali per poi gradatamente passare al di sotto delsistema fasciale superficiale riducendo quindi il tessutoin spessore.

� Fig. 10.6 Strumentario per liposuzione.� Fig. 10.5 Cannula retta con manico e impugnaturaergonomica.

LIPOSUZIONE 10

203

Le cannule attualmente in uso hanno diametri varia-bili da 2 mm per le aree più superficiali a 5 mm, in ca-so di accumuli adiposi molto voluminosi, per trattaregli strati più profondi. In riferimento ai fori ubicati sul-le cannule, nel tempo si sono susseguite le fogge piùvarie: in sintesi, l’apertura può essere singola o multi-pla in sequenza e quindi ad aspirazione unidireziona-le; tra queste, per esempio, la cannula detta “Las Ve-gas” presenta un foro distale e due fori prossimaliparalleli. Sono ampiamente utilizzate le cannule ad -aspirazione omnidirezionale con le aperture collocatein modo circonferenziale. Tra queste ultime la più uti-lizzata è quella tipo Mercedes nella quale le aperturesono collocate in modo circonferenziale ed equidi-stante a livello dell’apice della cannula.

� Fig. 10.7 Foro cutaneo di ingresso per cannula daliposuzione.

� Fig. 10.8 Incisione con lama da bisturi n° 11 per forodi ingresso della cannula.

� Fig. 10.9 Grasso e sangue aspirati.

� Fig. 10.10 Particolare di grasso frantumato aspirato.

� Fig. 10.11 Tunnel da passaggio di cannule da liposu-zione a livello addominale.

LIPOSUZIONE10

204

gia, rispetto alle apparecchiature precedenti, per otte-nere il desiderato effetto di frammentazione.

Per velocizzare la pratica chirurgica da un lato e ri-durre l’impegno fisico del chirurgo dall’altro sono staterecentemente introdotte nella pratica clinica cannulecollegate a una fonte energetica. La prima introdottasul mercato, anche se con scarso successo, alla fine de-gli anni Novanta è stata un’apparecchiatura costituitada una cannula al cui interno erano presenti lame ingrado di tagliare il tessuto adiposo a mano a mano chequesto veniva aspirato in prossimità del foro presentesulla cannula stessa. Queste cannule sono state chia-mate oscillanti poiché le lame eseguono tre cicli insenso orario e altri tre in senso antiorario a una veloci-tà massima di 3000 oscillazioni al minuto.

In seguito sono state studiate cannule servoassistitein grado di mimare il movimento manuale di “vai evieni” compiuto dal chirurgo con quelle tradizionali.Tali cannule sono state chiamate reciprocanti e la me-todica viene invece definita come PAL (Power-AssistedLipoplasty). La sorgente energetica può essere costitui-ta sia da una fonte elettrica sia da una pneumatica.L’energia viene trasmessa attraverso un cavo a un ma-nipolo sul quale vengono innestate le cannule, para-gonabili, sia come diametro (tra i 3 e 5 mm) sia comelunghezza e disposizione dei fori, alle cannule utilizza-te nella SAL. Inoltre, le cannule sono flessibili e quindiatte a lavorare anche su superfici curve. Al manipoloviene inoltre collegato il classico tubo connesso a unaspiratore.

L’escursione antero-posteriore della cannula varia, aseconda dello strumento utilizzato, dai 2 ai 4 mm conuna frequenza variabile dagli 800 ai 10.000 movi-menti al minuto. Il tessuto adiposo viene rimosso gra-zie alla duplice azione di suzione, che richiama i lobuliadiposi a livello dei fori presenti sulla cannula, e almovimento reciprocante responsabile dell’avulsionedello stesso. Quando la fonte meccanica è spenta lecannule possono funzionare come cannule normali,mentre, quando il movimento viene trasmesso dallafonte, queste sono in grado di aspirare tessuto adiposoanche se lasciate in sede.

Il vantaggio più evidente della procedura sta nel fat-to che grazie al movimento reciprocante la cannulaentra nel tessuto adiposo senza sforzo anche quandoquesto si presenta particolarmente fibroso. La proce-dura diventa quindi decisamente meno faticosa per ilchirurgo e questo riveste grande importanza nel casodi liposuzioni molto estese. La PAL è quindi in gradodi offrire alcuni vantaggi rispetto alla liposuzione tradi-zionale, come la riduzione dei tempi operatori e lamaggiore facilità di asportazione del grasso soprattuttoin aree con densa componente fibrosa (per esempio,in caso di ginecomastia o in aree soggette a reinter-

Nel 1992, l’introduzione degli ultrasuoni, grazieagli studi di Zocchi, è stata un’importante evoluzionetecnologica nel campo della liposuzione. La metodi-ca denominata UAL (Ultrasound-Assisted Lipoplasty) siavvale dell’applicazione dell’energia ultrasonica al fi-ne di frammentare e emulsificare il grasso e, quindi,poterlo rimuovere più facilmente in forma liquefatta.

La strumentazione è costituita da un generatore diultrasuoni che trasmette energia elettrica a un mani-polo in grado di convertirla in vibrazione meccanica afrequenza ultrasonica di 20-30 kHz.

La frammentazione/emulsificazione del grasso av-viene attraverso tre meccanismi. Innanzitutto il feno-meno di microcavitazione tra le molecole della mem-brana cellulare: durante il trattamento i gap intermole-colari esistenti aumentano progressivamente di di-mensioni fino al raggiungimento di un diametro criti-co che causa un’implosione, con conseguente rotturadella membrana cellulare e rilascio di lipidi nello spa-zio extracellulare. Il secondo effetto è di tipo termicoed è originato dalla frizione delle cannule che passanoattraverso il grasso e dalla conversione degli ultrasuoniin calore. È inoltre presente un effetto micromeccani-co causato direttamente dalle onde ultrasoniche allemolecole organiche intracellulari.

Le cannule di prima generazione erano piene, conun diametro variabile tra i 4 e i 6 mm, che rendevanonecessaria una susseguente aspirazione del grassoemulsionato con l’utilizzo di cannule tradizionali.

Lo strumentario di seconda generazione ha intro-dotto l’uso di cannule cave che, collegate a un aspira-tore, sono in grado sia di emulsionare sia di asportareil tessuto precedentemente frammentato.

Il vantaggio principale della tecnica è la distruzioneselettiva degli adipociti con quindi un relativo rispettodelle altre strutture. Inoltre, l’operatore fa meno fatica.

La UAL facilita quindi la rimozione del grasso conalta componente fibrosa come la regione sopraombe-licale, il dorso e i fianchi oltre che durante le procedu-re secondarie.

Al fine di prevenire possibili danni termici, due detta-gli tecnici risultano fondamentali. La cannula va sem-pre utilizzata con il classico movimento di “vai e vieni”.Inoltre la tecnica di infiltrazione tumescente è indi-spensabile nella procedura UAL poiché gioca un ruolocruciale nel processo di emulsione oltre al ruolo di raf-freddamento del calore generato dal processo.

Più recentemente è stata introdotta in uso la terzagenerazione di strumentario ultrasonico chiamatoVASER, che utilizza, oltre a un’energia ultrasonicapulsata, cannule solide in titanio di piccolo diametrocon solchi vicino all’apice. Tale modifica è in grado didi stribuire in modo più efficace l’energia ultrasonica;si calcola infatti che risulta sufficiente il 50% di ener-

LIPOSUZIONE 10

205

vento). Sono invece sovrapponibili l’incidenza di com-plicanze e la perdita ematica presente nell’aspiratoquando l’infiltrazione viene eseguita con la procedurasuper wet o tumescente.

Le indicazioni della PAL sono in pratica sovrapponibilia quelle della liposuzione ultrasonica senza però causarepossibili problematiche di sicurezza collegate all’emissionedi ultrasuoni e di calore e al fenomeno della cavitazione.

Chiaramente la metodica non è scevra di qualche in-conveniente: innanzitutto l’eccessiva vibrazione del ma-nipolo può risultare alquanto fastidiosa per il chirurgospecialmente in caso di uso prolungato. D’altro canto,però, tale vibrazione viene riferita dal paziente come“confortevole”, soprattutto se rapportata alla sensazio-ne sgradevole generata dalla cannula mossa manual-mente. Non ancora definiti sono i possibili danni da vi-brazione alle mani dell’operatore in caso di utilizzoprolungato e ripetuto. L’apparecchiatura inoltre può ri-sultare, soprattutto se la sorgente è azionata dell’ariacompressa, particolarmente rumorosa.

Una nuova tecnologia emergente è la laserlipolisi,definita come LAL (Laser-Assisted Lipolysis).

Gli effetti della LAL sono generati dall’energia foto-termica: la luce laser è convertita in energia caloricanel grasso a contatto con il collagene e l’emoglobina.Istologicamente, si evidenza una tumefazione degliadipociti seguita da lisi e liquefazione. Inoltre la dena-turazione delle proteine dei setti fibrosi e del dermareticolare teoricamente stimola il rimodellamento delcollagene con un secondario effetto tensore sui tessu-ti. A questo va aggiunto il riscaldamento delle struttu-re microvascolari che favorisce l’effetto emostatico, ri-ducendo di conseguenza il sanguinamento postopera-torio. Sono in commercio vari sistemi idonei alla LALcon varie lunghezze d’onda. I più utilizzati sono il si-stema laser a diodi 924 nm/970 nm e il laser Nd:Yaga 1064 nm. La tecnologia attualmente in uso impiegafibre ottiche del diametro di 1-2 mm inserite in picco-le cannule che fungono esclusivamente da vettore del-le fibre nel tessuto sottocutaneo.

Le aree da trattare vengono infiltrate in anestesia tu-mescente e, una volta raggiunta l’area da trattare, simuove la cannula nel tessuto sottocutaneo con un mo-vimento reciprocante. Di solito, una volta ottenuto l’ef-fetto lipolitico, il tessuto liquefatto viene delicatamenteaspirato con piccole cannule da lipoaspirazione. Ciò èraccomandato dopo il trattamento di ampie aree poi-ché è stato dimostrato il possibile rischio di aumento deitrigliceridi e degli acidi grassi liberi nel grasso emulsiona-to con possibili effetti sulla funzionalità epatica e renale.

In sintesi, la laserlipolisi risulta meno traumatica suitessuti riducendo il gonfiore e le ecchimosi; inoltrel’effetto retraente sulla cute risulta particolarmenteevidente nelle aree più lasse.

Per completezza è doveroso accennare anche allaPower-Assisted Liposuction, che si differenzia dalle meto-diche citate poiché utilizza un getto d’acqua ad altapressione al fine di separare le cellule adipose, ma allostesso tempo rispettando, forse più della liposuzionetradizionale, le strutture vascolari e nervose riducendoquindi il dolore e le ecchimosi postoperatorie.

Vi è infine da segnalare l’introduzione della metodicadenominata RFAL (Radio Frequency Assisted Liposuction),cioè di una tecnica di liposuzione radiofrequenza-assisti-ta. Si tratta di un manipolo (a guisa di forchetta a duepunte) dotato nella parte superiore (che scorre sopra lacute) di un puntale con elettrodo emettente energia aradiofrequenza con effetto tensorio, e di una parte infe-riore dotato di una cannula da liposuzione da inserirenel grasso attraverso una mini-incisione, il cui inserimen-to in profondità (da 5 a 50 mm) può essere scelto dal-l’operatore attraverso una rotella esterna.

MANAGEMENT POSTOPERATORIOE GESTIONE DEL DOLORE

Nel postoperatorio vanno considerate le problemati-che relative al controllo del dolore e alle conseguenzemetaboliche legate al trauma chirurgico (direttamentecollegato alla quantità di grasso aspirato) e la terapiafarmacologica.

Il dolore postoperatorio, da lieve a moderato (se-condo la reattività soggettiva), viene trattato in generecon analgesici minori come i FANS ponendo partico-lare attenzione al fatto che questa tipologia di farmacipuò alterare, in misura differente, l’aggregazione pia-strinica ed essere responsabile di ematomi postopera-tori più estesi. Un buon compromesso è rappresentatodall’assuzione di paracetamolo, da solo o associato altramadolo in caso di pazienti con bassa soglia del do-lore. Il controllo farmacologico del dolore postopera-torio in genere si rende utile nelle prime 48-72 orepostoperatorie; dopo la dolenzia diventa più sopporta-bile e non richiede un controllo di modulazione algicafarmaco-mediato.

Per quanto riguarda le conseguenze metaboliche le-gate all’intervento è importante sottolineare la possibi-lità di variazioni dell’equilibrio idroelettrolitico e di al-cune proteine. Non si può prescindere nel considerarele dimensioni di una liposuzione dal volume di tessutoadiposo rimosso, assieme alle dimensioni del soggettosottoposto a intervento. Per la gestione clinica del pa-ziente le condizioni generali di partenza e il calcolosulla quantità di sangue perso durante l’intervento so-no determinanti. Nell’immediato postoperatorio sipossono verificare degli abbassamenti del livello sieri-co di sodio, che possono portare a un quadro clinico

LIPOSUZIONE10

206

di confusione e di agitazione. È necessario ricordareche livelli sotto i 110 mmol/litro sono incompatibilicon la vita: quindi, per liposuzioni importanti è consi-gliabile avere un quadro elettrolitico postoperatorioprima di dimettere la paziente. In alcuni pazienti sotto-posti a liposuzione l’iponatremia può ricondursi all’i-peridratazione e ipervolemia.

In alcuni pazienti si può verificare ipokaliemia: que-sta condizione è legata, fra l’altro, all’uso di alte dosi diepinefrina nell’infiltrato. Alcuni studi hanno dimostra-to l’aumento, durante l’intervento, dei livelli ematici diepinefrina. A distanza di 14 ore dall’intervento, quan-do i livelli d epinefrina sono tornati nella norma anchel’ipokaliemia si è corretta (Brown, 2004).

L’ipokaliemia può aggravarsi a seguito dell’alcalosirespiratoria, situazione che si può verificare nella respi-razione assistita durante le anestesie generali.

Nelle liposuzioni di grandi dimensioni l’ipokaliemiaassociata ad alti livelli di epinefrina possono esserecausa di aritmie. Deve essere evitata l’infusione di li-quidi ipotonici e consigliato al paziente di consumarenel periodo pre- e postoperatorio liquidi isotonici.

La CO2 rappresenta, assieme al potassio e ai livellidi epinefrina, il terzo parametro da prendere in consi-derazione per il rischio di aritmia. L’anestesista devemonitorare la CO2 e mantenere una normocarbia.

Infine per quanto riguarda le proteine, l’albumina èresponsabile delle modifiche dei livelli proteici ematicinell’immediato postliposuzione. L’albumina svolge di-verse funzioni: veicola molecole e farmaci, determina lapressione colloido-osmotica del sangue e dell’interstizio.Il trauma della liposuzione crea un’alterazione nella per-meabilità della parete dei capillari e, quindi, una ridistri-buzione dell’albumina dai vasi all’interstizio. La riduzio-ne dei livelli ematici di albumina può anche essere con-seguenza dell’infusione di liquidi privi di albumina.

In pazienti con una buona funzione cardio-polmona-re la riduzione dei livelli di albumina prevede un auto-matico riequilibrio anche in caso di grandi infiltrazioni.Altrimenti, deve essere presa in considerazione l’infusio-ne di albumina assieme ai liquidi (Kenkel, 2004).

La liposuzione viene spesso paragonata a un’ustione in-terna: come in caso di ustione si verifica la liberazione ditransaminasi che può essere dovuta sia agli adipociti lesio-nati, contenenti una grande quantità di enzimi, sia a unmuscolo, che può essere lesionato durante la liposuzione.

Per quanto riguarda il management locale postopera-torio di norma si ricorre all’uso di calze elastiche com-pressive e/o di speciali guaine elastiche (Figg. 10.12-10.14) preparate e conformate a seconda delle seditrattate che permettono una buona compressione (equindi contenimento degli edemi e delle ecchimosipostoperatorie) e una stabilizzazione di forma e riadat-tamento dei tessuti interessati dalla lipoaspirazione.

� Fig. 10.12 Guaina elastica per fianchi, trocanteri,interno cosce.

� Fig. 10.13 Guaina elastica per liposuzione addominale.

� Fig. 10.14 Guaina elastica per liposuzione del mento.

LIPOSUZIONE 10

207

Questi presidi possono essere indossati già alla finedell’intervento e andrebbero mantenuti il più possibile(23 ore su 24), rimuovendoli solo per l’igiene perso-nale e per la loro eventuale sostituzione; a scelta delchirurgo, per aumentare il livello di compressione inalcuni punti, a volte è possibile porre al di sotto delleguaine degli spessori in gommapiuma ritagliati a se-conda delle esigenze (Figg. 10.15, 10.16). L’uso delleguaine va protratto per qualche settimana dopo l’in-tervento (in genere quattro).

È utile eseguire, a distanza di almeno due settimane,tecniche di linfodrenaggio manuale o assistito da mac-chine per permettere una più veloce riduzione del gon-fiore e un ulteriore modellamento tissutale, da prosegui-re per un ciclo che arrivi a 2 mesi dopo l’intervento. Ipochi e piccoli punti di sutura posizionati nei fori d’in-gresso delle cannule normalmente vengono medicaticon steri strip (Fig. 10.17) e rimossi dopo circa 7-12 gior-ni a seconda della sede.

� Fig. 10.15 Spessore morbido per aumentare lo spes-sore di compressione.

� Fig. 10.16 Altezza media dello spessore in gomma-piuma per guaina.

� Fig. 10.17 Medicazione con steri strip del foro d’in-gresso delle cannule.

� Fig. 10.18 Liposuzione alle ginocchia.

Prima del trattamento Dopo il trattamento

a b

I risultati postoperatori sono visibili nel loro assesta-mento dopo un periodo variabile medio di due mesi(Figg. 10.18-10.23).

LIPOSUZIONE10

208

� Fig. 10.19 Liposuzione localizzata alla regione trocanterica.

Prima del trattamento Dopo il trattamento

a b

� Fig. 10.20 Liposuzione localizzata alla regione trocanterica.

Prima del trattamento Dopo il trattamento

a b

� Fig. 10.21 Liposuzione localizzata alla regione trocanterica.

Prima del trattamento Dopo il trattamento

a b

LIPOSUZIONE 10

209

ASSOCIAZIONE CON ALTRIINTERVENTI E COMPLICANZE

La liposuzione è una tecnica chirurgica che permettedi essere abbinata con altri interventi di chirurgia pla-stica al fine di permettere un completamento contem-poraneo, precedente o successivo del risultato esteticofinale.

Lifting cervico-facciale

Per modellare globalmente il terzo inferiore del viso ela sede sottomandibolare e sottomentoniera è possibi-le abbinare alla ritidectomia una liposuzione accesso-ria. Di norma si sfruttano le incisioni che già si eseguo-no per la ritidectomia in sede immediatamente preau-ricolare a livello dei lobi per consentire una lipoaspira-zione della regione sottomandibolare in modo da da-re una maggiore definizione della linea mandibolare esottomandibolare; dal medesimo ingresso e/o da una

minincisione sottomentoniera (2 mm) è possibile an-che ridurre l’eventuale accumulo che si presenta sottoil mento. La procedura è rapida e non allunga eccessi-vamente i tempi operatori globali.

Brachioplastica

Il percorso chirurgico per il rimodellamento dellebraccia ha come obiettivo l’eliminazione del grasso su-perfluo e il rassodamento dei tessuti cutanei rilassati. Ilgrasso concentrato sulle braccia spesso è localizzatonella parte antero-superiore o infero-mediale, con laspiacevole conseguenza estetica di dare un aspettopoco tonico; il grasso, come per le altre parti del cor-po, può essere rimosso con una lipoaspirazione loca-lizzata. Anche se l’intervento può essere effettuatosenza controindicazioni a tutte le età occorre però chela cute sia sufficientemente elastica: il requisito fonda-mentale per l’ottima riuscita dell’intervento è l’elastici-tà cutanea che deve essere tale da consentire alla pelle

� Fig. 10.22 Liposuzione localizzata alla regione lombare.

Prima del trattamento Dopo il trattamento

a b

� Fig. 10.23 Liposuzione localizzata alla regione lombare.

Prima del trattamento Dopo il trattamento

a b

LIPOSUZIONE10

210

La liposuzione della zona è realizzata con adeguatecannule inserite attraverso millimetriche incisioni posi-zionate all’altezza del gomito e dell’ascella; ogni zonaviene aspirata da due diverse direzioni. I cuscinetti digrasso vengono quindi aspirati e il pannicolo adiposoviene assottigliato e opportunamente modellato grazieall’aspirazione e agli ampi movimenti compiuti dal chi-rurgo per rendere omogenea la zona.

Dopo la liposuzione, una volta applicati i punti di su-tura sulle piccole incisioni, è possibile iniziare il rassoda-mento cutaneo con l’intervento chirurgico di brachio-plastica: si incide la cute fino a raggiungere la fascia delgruppo muscolare e si scolpisce un lembo fino al rag-giungimento del grado di tensione muscolo-cutaneaadeguata; la sutura è orientata longitudinalmente e sitrova nel solco brachiale. Terminata anche questa fase laparte viene medicata e fasciata con un bendaggio com-pressivo. Nell’immediato postoperatorio, sarà possibilemuovere sin da subito le braccia evitando però, per iprimi tempi, attività fisiche pesanti (si potrà riprendere apraticare sport dopo 1-2 mesi). Se si è dovuti ricorrere aun drenaggio, questo verrà rimosso dopo 24-48 ore.Nei primi giorni dopo l’intervento le regioni trattate pos-sono risultare edematose e spesso ecchimotiche; tale si-tuazione si risolve con variabilità individuale nell’arco di7-14 giorni o ancora più in fretta se viene effettuato unciclo di linfodrenaggio manuale.

Chirurgia della mammella (ginecomastianell’uomo, mastoplastiche nelle donne)

Per quanto riguarda l’uomo, la liposuzione può essereutilizzata sia singolarmente sia in associazione all’in-tervento di asportazione della ghiandola (adenecto-mia sottocutanea) per la correzione della ginecoma-stia, cioè un aumento del volume della mammella

di adattarsi senza creare rilassamenti o grinze ai nuovivolumi raggiunti con la liposuzione. Una volta rimossoil grasso in eccesso, infatti, il volume del braccio è ri-dotto rispetto alla situazione iniziale e, quindi, la pellepuò risultare troppo lassa al punto da conferire unaspetto ancora più flaccido. L’intervento di sola liposu-zione delle braccia è sconsigliato nel caso di una ec-cessiva quantità di cute rilassata e dunque pendula. Intal caso si può ricorrere alla tradizionale brachioplasti-ca (o lifting delle braccia) in associazione con la lipo-scultura per il rimodellamento dei lembi cutanei.

È stata pubblicata in letteratura medica (El Khatib,2007) una classificazione che suggerisce uno specificotrattamento chirurgico in base al grado di ptosi bra-chiale e di lipodistrofia al fine di limitare il più possibi-le le sequele cicatriziali cercando di ottenere il miglio-re risultato estetico (Tab. 10.2).

Una diagnosi preoperatoria accurata, mediante ispe-zione e palpazione, è dunque fondamentale prima dipoter decidere quale percorso chirurgico attuare. Du-rante l’ispezione il paziente tiene il braccio in abduzionead angolo retto, con il palmo della mano rivolto ante-riormente e verso l’alto e il gomito flesso a 90°. In taleposizione si osserva la faccia interna del braccio e il mar-gine inferiore che unisce l’ascella al gomito. Se l’adiposi-tà è localizzata attorno all’ascella o nel terzo medio o inquello distale o vicino al gomito e non vi sono pieghecutanee o grave ptosi è indicata la liposuzione. Nei casiin cui questo accumulo adiposo sia associato a una pto-si evidente sarà indicato associare il lifting.

È preferibile eseguire in anestesia generale l’inter-vento di liposuzione della braccia associato a lifting. Siprocede all’infiltrazione locale di una miscela di farma-ci anestetici e vasocostrittori (dose di lidocaina di 4mg/kg del peso corporeo) necessari per evitare doloree sanguinamento nel decorso postoperatorio.

Classificazione Trattamento

Grado 1: lieve spessore di tessuto adiposo Liposuzione lungo la circonferenza brachiale(300 mL di aspirato) in assenza di ptosi brachiale (unico tempo operatorio)

Grado 2a: moderato spessore di tessuto adiposo Liposuzione lungo la circonferenza brachiale con grado 1 di ptosi* (5 cm) (seriate nel tempo)

Grado 2b: severo spessore di tessuto adiposo Liposuzione della parte mediale e infero-posteriore del braccio,con grado 2 di ptosi* (5-10 cm) in aggiunta a brachioplastica con breve cicatrice longitudinale

Grado 3: severo spessore di tessuto adiposo Liposuzione della parte mediale e infero-posteriore del braccio, (500 mL di aspirato) con grado 3 di ptosi* (10 cm) in aggiunta a brachioplastica con cicatrice longitudinale

Grado 4: assente o minimo spessore di tessuto Brachioplastica tradizionale come descritta dall’Autoreadiposo con grado 3 di ptosi*

* Il grado di ptosi è determinato dalla misura della distanza tra il solco brachiale e il bordo inferiore del lembo cutaneo pendulo.

Tab. 10.2 Classificazione della ptosi brachiale: indicazioni chirurgiche

LIPOSUZIONE 10

211

maschile. Ciò dipende da molte cause e vi sono di-verse classificazioni che suddividono la ginecomastiaa prevalenza adiposa (se l’aumento di volume è do-vuto al tessuto adiposo), a prevalenza ghiandolare (seil maggior coinvolgimento è a carico della ghiandolamammaria che risulta ipertrofica) e a forma mista (seentrambe le cause contribuiscono all’inestetismo). Perdeterminare la tipologia è utile eseguire una diagnosiclinica per valutare anche il grado di ptosi presente eprovvedere alla palpazione per saggiare la consisten-za adipo-ghiandolare, strumentale mediante un’eco-grafia mammaria e uno screening ormonale. Nell’ese-cuzione della procedura chirurgica vanno segnate learee interessate dalla presenza di ghiandola e di gras-so e quindi attraverso delle minincisioni realizzate aseconda dei casi in regione periareolare inferiore, nelsolco sottomammario e nel pilastro ascellare anterio-re si provvede in modo radiale alla lipoaspirazione,facendo attenzione non solo a suggere nella porzionecentrale ma anche a sfumare nelle aree periferiche,come è il caso della porzione ascellare, parasternale,sottoclaveare e del solco sottomammario. Alcuni Au-tori limitano la correzione all’uso della sola liposuzio-ne (soprattutto in caso di ginecomastia grassa dettaanche pseudoginecomastia), ma in caso di marcataipertrofia della ghiandola si provvede contempora-neamente all’asportazione sottocutanea della ghian-dola mammaria mediante incisione periareolare infe-riore a semiluna, posizionando alla fine dell’interven-to due drenaggi ascellari per ridurre le ecchimosi el’edema postoperatori.

Nel caso della mammella femminile, invece, la lipo-suzione può rendersi utile come completamento di al-tre procedure chirurgiche o come singolo approccio.Nel primo caso in genere la liposuzione, oltre che neicasi di modellamento secondario della regione prea-scellare conseguente a deformità postmastectomia,può essere abbinata a mastoplastica riduttiva. In que-sto caso si preferisce eseguire la liposuzione alla finedella procedura di mastoplastica, in particolare andan-do a modellare eventuali accumuli pre- e sottoascella-ri e a livello della porzione laterale toracica in corri-spondenza della fine della cicatrice sottomammariaper dare maggiore definizione ed evitare inesteticheplicature. In pazienti con ipertrofia mammaria a scarsacomponente ghiandolare, scarsa ptosi e con significati-va presenza di tessuto adiposo, alcuni Autori utilizza-no unicamente come approccio chirurgico la liposu-zione mediante minincisioni eseguite a livello del sol-co sottomammario e dell’area periareolare e quindiprovvedendo dopo infiltrazione con tecnica tume-scente alla suzione. La maggiore complicanza (1-3%)di questa procedura è rappresentata dagli ematomipostoperatori.

Addominoplastica

Nell’ambito del modellamento della regione addomina-le esiste la possibilità di progettare una correzione cheprenda in considerazione sia la rimozione, limitata (mi-niaddominoplastica) o estesa (addominoplastica), del-l’eccesso cutaneo adiposo sia una scultura della medesi-ma area e/o delle aree limitrofe. Ciò dipende anchedallo spessore del lembo di adipe presente. Di norma,in ambito di progettazione dell’intervento si preferisceeseguire nel medesimo tempo operatorio la liposuzionee, poi, l’addominoplastica, andando ad aspirare superfi-cialmente (per sfruttare la successiva retrazione cuta-nea) e profondamente il grasso presente, sia nel lembosopra e/o sotto-ombelicale addominale sia a livello deifianchi e della regione pubica per consentire un’armo-nizzazione del risultato. È dunque importante conside-rare le concavità fisiologiche della parete addominale (alivello epigastrico e soprapubico) e quindi modulare l’a-spirazione in modo differenziato.

Nei casi in cui sia presente un notevole spessore delpannicolo adiposo addominale, secondo alcuni Autoriè possibile eseguire preventivamente la liposuzione edopo alcuni mesi (6) l’addominoplastica. È molto im-portante anche valutare prima dell’intervento (soprat-tutto in pazienti che hanno in anamnesi più gravidanzeo che hanno subito alti sbalzi ponderali) l’eventuale pre-senza di diastasi dei muscoli retti e soprattutto di ernieaddominali, in modo da evitare gravi complicanze dicoinvolgimento di anse durante la procedura di lipoa-spirazione. Le minincisioni per la liposuzione si eseguo-no a livello soprapubico e a livello dei fianchi sulla linealaterale corrispondente all’ombelico, in modo da poterraggiungere le aree addominali inferiori, quelle superio-ri (epigastriche), quella periombelicale e i fianchi.

Nell’associazione di liposuzione e addominoplastica èfacile avere un postoperatorio con marcate ecchimosi egonfiori diffusi, ricordando in particolare che gli edemipossono essere molto evidenti anche per ragioni gravi-tarie, soprattutto in regione pubica e genitale con coin-volgimento scrotale nell’uomo e delle grandi labbra nel-le donne. Nel postoperatorio è importante indossaredelle pancere contentive – ma non troppo strette pernon lasciare pieghe –, per favorire il drenaggio linfaticoe ridurre gli ematomi, gli edemi e le complicanze legatesoprattutto ai sieromi.

Lifting delle cosce

La possibilità di abbinare o meno una lipoaspirazionea questo intervento dipende non solo dalla quantità digrasso ma anche dal grado di elasticità dei tessuti, inquanto maggiore è l’elasticità, minore è il grado diaspirazione e viceversa. Nel medesimo tempo opera-torio (di solito si preferisce eseguire in contemporanea

LIPOSUZIONE10

212

� Infezioni locali: rappresentano in realtà una com-plicanza non molto comune grazie all’utilizzo del-l’antibiotico-terapia. Riconoscono come cause lanon perfetta sterilità del campo operatorio aggrava-ta dal fatto che, poiché la procedura non richiedevie di drenaggio, eventuali patogeni introdottinell’area di trattamento possono soggiornarvi e re-plicarsi senza fuoriuscita dall’incisione chirurgica(molto ridotta per dimensioni).

� Parestesie: sono comuni nell’immediato postopera-torio e sono per lo più reversibili.

COMPLICANZE SISTEMICHE

In quest’ambito di complicanze risiedono quelle chemaggiormente possono rappresentare un rischio perla vita del paziente. Fortunatamente la probabilità diinsorgenza di questa tipologia di complicanze è moltopiù rara rispetto a quelle locali, tuttavia il rischio puòaumentare in modo direttamente proporzionale allaquantità e all’estensione delle aree trattate, al volumedi tessuto adiposo rimosso e, più in generale, nei pa-zienti con patologie o alterazioni misconosciute.

� Shock ipovolemico: può essere secondario all’aspi-razione di notevoli quantità di tessuto adiposo alquale consegue inevitabilmente la perdita di san-gue che, a seconda dei casi, può essere anche mol-to cospicua; si stima che la quantità di sangue per-sa nel corso di una lipoaspirazione (compresa tra il15 e il 30% del volume totale di tessuto adiposoaspirato) sia strettamente connesso al tipo di infil-trazione effettuata.

� Embolia adiposa e trombo-embolia: sono compli-canze tanto rare quanto potenzialmente dramma-tiche. A livello teorico, all’origine della sindromedell’embolia adiposa possono essere presenti duecause, una di tipo meccanico e l’altra di tipo bio-chimico. L’embolia adiposa meccanica può esserecausata dall’aspirazione da parte dei vasi sanguignivenosi di piccoli lobuli grassosi che, giunti a livellodell’albero vascolare polmonare, si incuneano neivasi di dimensioni minori bloccandone la circola-zione. La patogenesi dell’embolo polmonare diorigine vascolare va invece ricercata in una o piùalterazioni della “triade di Wirchoff” ovvero: dan-no endoteliale, stasi venosa e attivazione della co-agulazione.

� Emorragie intraoperatorie: possono verificarsi a se-guito di un danno diretto da parte della cannulanei confronti di un vaso arterioso. Il rischio è ridot-to grazie all’utilizzo di cannule a punta smussa;l’impiego di tali strumenti, però, non protegge in

prima la liposuzione e poi il lifting di cosce) è possibileeseguire una liposuzione in genere abbastanza superfi-ciale per sfruttare sia la capacità di retrazione cutaneapropria di quest’area sia lo scollamento dei piani sotto-cutanei. Al lifting delle cosce inoltre a volte è possibileanche provvedere a una contemporanea liposuzionenelle zone limitrofe (regione anteriore o della facciapostero-interna della coscia) per eseguire un modella-mento più armonioso. Le vie di accesso sono quelledella piega inguinale, usate per l’esecuzione dell’exere-si cutanea.

Come tutti gli interventi chirurgici, la liposuzionenon è scevra da rischi intraoperatori e da possibilicomplicanze postoperatorie di pertinenza sia chirurgi-ca sia anestesiologica. È quindi assolutamente necessa-rio, sulla base del tipo di anestesia effettuata e dellaquantità di grasso rimossa, un’accurata osservazionenella fase postoperatoria volta al controllo dei parame-tri vitali e di quelli relativi alla volemia come l’emato-crito, l’emoglobina, il bilancio elettrolitico e la valuta-zione dei fluidi.

COMPLICANZE

Le complicanze possono essere suddivise in locali esistemiche.

COMPLICANZE LOCALI

Nell’ambito delle complicanze locali le più comuni so-no le seguenti.

� Edema ed ecchimosi: sono conseguenti al danneg-giamento, a opera delle manovre chirurgiche, deivasi linfatici e sanguigni. Vengono considerate com-plicanze solo a livello accademico poiché questo ti-po di sequela è presente nella totalità dei pazientisottoposti a questa procedura chirurgica e scompa-re in un range di tempo che va dai 2 ai 6 mesi a se-conda dei casi per l’edema e di 15-20 giorni per leecchimosi.

� Ematomi e sieromi: sono dovuti alle medesimecause di edema ed ecchimosi; inoltre la quantità digrasso rimossa rappresenta un fattore importantenella probabilità di insorgenza di questo tipo dicomplicanza.

� Irregolarità cutanee: possono manifestarsi in queicasi in cui la lipoaspirazione non venga effettuatain maniera omogenea su tutta la superficie datrattare e/o in modo troppo superficiale rispettoai piani anatomici.

LIPOSUZIONE 10

213

senso assoluto da questo tipo di complicanza che,se si verifica a carico di un grosso vaso arterioso,può avere conseguenze anche molto gravi.

� Perforazione degli organi: sono più a rischio quelliaddominali. Danni a questo livello possono esserecausati da manovre eccessivamente aggressive e/oprofonde. Le conseguenze possono essere moltogravi e comprendono l’infezione diffusa, lo shocksettico e l’exitus.

� Infezioni sistemiche: possono manifestarsi comediffusione di un’infezione localizzata e causata dauna cattiva sterilizzazione dei ferri chirurgici e/odalla contaminazione del campo operatorio; oppu-re può essere secondaria a perforazione visceraleintestinale. Soprattutto nel caso di perforazione vi-scerale le conseguenze possono essere estreme ecomprendono lo shock settico ed eventualmente ilrischio di decesso.

� Mortalità: nella storia della lipoaspirazione rappre-senta una complicanza davvero rara. In letteraturasono stati descritti pochissimi casi a fronte dell’e-norme casistica mondiale relativa a questa proce-dura chirurgica. Il decesso del paziente può avveni-re come ulteriore complicazione di uno o piùeventi sfavorevoli sopra descritti.

COMPLICANZE RARE

Queste sono complicanze in alcuni casi più unicheche rare, difficilmente riscontrabili nei libri di testo mapresenti, seppur in modo rarissimo, nella letteraturainternazionale.

Nel 2004 è stato riscontrato un caso di herpes zostera distanza di 8 giorni dall’intervento (Andrews). Nonsono chiare le precise correlazioni tra questa procedurachirurgica e l’insorgenza di tale complicanza e non èneppure mai stato stabilito se in effetti ci sia una corre-lazione oppure se l’evento è insorto in modo completa-mente slegato e indipendente. Nel caso ci sia una rela-zione questa può essere ricondotta a un traumatismomeccanico che può procurare una riattivazione del vi-rus già presente al livello del sistema nervoso oppure aun’importante diminuzione dell’attività del sistema im-munitario conseguente allo stress dell’intervento chirur-gico.

Nel 1997 è stato riscontrato un caso di ipersensibili-tà ai metalli ipoteticamente ricondotto all’interventochirurgico (de la Cruz Lopez).

Inoltre in un recente articolo pubblicato nel 2008 èstato evidenziato come l’embolismo grassoso cerebra-le possa rappresentare una rara complicanza della li-posuzione associata alla dermolipectomia addominale(Ross).

ASPETTI DI MEDICINA LEGALE

Prima di eseguire un intervento, durante la prima visi-ta è necessario spiegare al paziente tutte le informa-zioni relative agli esami da effettuare, il tipo di aneste-sia possibile, la tecnica chirurgica adottabile e le alter-native terapeutiche, le sequele postoperatorie e lecomplicanze. Inoltre è necessario fornire al pazientetutte le informazioni riguardanti le precauzioni di pre-parazione all’intervento e di gestione dei comporta-menti da tenere nel periodo postoperatorio e di stabi-lizzazione del risultato. Tali spiegazioni vanno fornitecon parole chiare e comprensibili e alla fine del collo-quio sarebbe “good practice” consegnare il consensoinformato che contenga tutte le informazioni spiegatedurante la visita, unitamente all’elenco degli esami dia-gnostici da eseguire. È quindi sempre consigliabile, nelcaso in cui il paziente decida di eseguire la liposuzio-ne, fare un secondo colloquio durante il quale possaporre al chirurgo domande di spiegazione relative alconsenso precedentemente consegnato; alla fine èconsigliabile che il paziente venga invitato a firmarecongiuntamente con il chirurgo il consenso in duplicecopia (una per il paziente e una per il chirurgo), ripor-tante la data della firma. È molto importante eseguiredelle fotografie preoperatorie delle aree da trattareche prendano in considerazione le proiezioni standard(antero-posteriore e laterale) e per le quali venga fattofirmare al paziente la liberatoria per l’acquisizione del-le immagini per l’archiviazione. Esistono molti modellidi consenso informato, elaborato a seconda delle esi-genze personali, della sensibilità del chirurgo, della ti-pologia di liposuzione da eseguire ecc., ma il trend èquello di compilare un consenso che contenga il mag-gior numero di informazioni utili e firmarlo su tutte lepagine. Un modello proponibile potrebbe essere quel-lo riportato in questo capitolo: esso contiene una spie-gazione generale della finalità della procedura e unadettagliata della tecnica di liposuzione da eseguire, iltipo di anestesia da adottare e le diverse possibilità dilivello di sedazione, le precauzioni pre- e postoperato-rie e le possibili complicanze. La Società Italiana diChirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica (SICPRE)ha pubblicato sul proprio sito un modulo di consensoinformato elaborato da esperti afferenti alla Societàstessa, che può essere preso come modello di sicuroriferimento.

MODELLO DI CONSENSO INFORMATO*

La chirurgia plastica si occupa da diversi anni dellacorrezione dei volumi corporei attraverso l’asportazio-ne parziale del tessuto adiposo dalle sedi in cui è pre-

LIPOSUZIONE10

214

ematiche. Fin dalla prima visita potrà essere stabilitoche tipo di anestesia impiegare per l’intervento. Consempre maggiore frequenza vengono eseguite lipo-suzioni in anestesia epidurale: si tratta di metodicheche permettono di limitare ai minimi termini l’infil-trazione con anestetico locale e, quindi, il disagioprovocato dal liquido che entra nella zona da lipoa-spirare. Le complicazioni descritte in letteratura sonoinfatti legate non tanto alla tecnica chirurgica, quan-to all’anestetico utilizzato. Ogni anestesia ha i suoipro e contro. Rispetto all’anestesia generale, i vantag-gi della locale o della spinale sono rappresentati dallavelocità di smaltimento dei farmaci e dal fatto che ilpaziente si mantiene sveglio e collaborante. Riguar-do all’anestesia locale, gli svantaggi sono rappresen-tati dal disagio dell’infiltrazione dell’anestetico nellazona da operare e dalla possibilità che rimanganoaree più sensibili, che possono creare disagio durantel’intervento. I vantaggi della rachianestesia sono rap-presentati dal fatto che, con una sola puntura neldorso, vengono rese insensibili le regioni interessatedalla procedura chirurgica. La sensibilità e il movi-mento vengono riacquistati dopo poche ore. La ra-chianestesia può produrre nel postoperatorio una lie-ve cefalea (mal di testa), che dura alcuni giorni.

Ciò è dovuto alla puntura, eseguita nello spazio sot-todurale (schiena), che può ridurre per alcuni giornila pressione del liquido cefalo-rachidiano.

Degenza

Se la liposuzione viene eseguita in anestesia locale oloco-regionale, viene disposta la dimissione dopo alcu-ne ore di controllo in cui il paziente viene lasciato ri-posare nella recovery-room. Applicando la formuladel day-hospital il paziente, dopo avere riposato nell’a-rea di controllo postoperatorio, viene dimesso.

Nel caso in cui le condizioni generali del pazientesiano tali da preferire il ricovero per la notte, gli ane-stesisti si riservano il diritto di scegliere i tempi di de-genza e il luogo di ricovero (clinica, ospedale ecc.). Ladecisione è rivolta a salvaguardare la salute e la sicu-rezza del paziente. L’indicazione alla liposuzione è sta-ta estesa ultimamente ai pazienti che debbono sotto-stare a interventi ortopedici all’anca o al ginocchio inmodo da far loro perdere peso e ai diabetici insulino-resistenti.

Trasfusioni

Nel caso in cui durante la programmazione dell’inter-vento venisse considerata la necessità di eseguire tra-sfusioni, il giorno dell’intervento (o il giorno prima)verrà prelevata dal paziente stesso una sacca di sangue

sente in eccesso. Recentemente per ottenere il risulta-to di un fisico più armonico, meno voluminoso, piùagile e piacente viene impiegata una tecnica chirurgicaconcettualmente differente rispetto alle tecniche tradi-zionali.

La differenza tra questa tecnica e quelle impiegatein precedenza sta nella limitatezza delle cicatrici cheresiduano dopo l’intervento, infatti per ridurre i volu-mi corporei viene impiegata la lipoaspirazione, checonsiste nell’aspirare mediante cannule collegate aun aspiratore le cellule adipose utilizzando come viad’accesso delle piccole incisioni praticate sulla cute.È quindi possibile correggere anche grandi volumi la-sciando un minimo segno dell’avvenuto interventochirurgico. Questa è diventata la tecnica preferitaper eliminare le imperfezioni localizzate a livello deifianchi, delle cosce, dei glutei e dell’addome. Inoltrecon l’evoluzione della tecnica e l’applicazione distrumenti sempre più sofisticati e di tecnologia avan-zata, si è ampliato il campo di pertinenza ad altre zo-ne più delicate quali le ginocchia, il mento, il collo, lebraccia e le caviglie. Consideriamo importante ese-guire questo tipo di intervento con cannule moltosottili e delicate che permettano di ridurre al minimoi rischi di ondulazioni, solchi, aderenze e altro, chevanificano gli sforzi tesi a ottenere il massimo dalprofilo corporeo. Il tessuto adiposo sul quale si lavo-ra è ubicato tra la cute e il tessuto muscolo-scheletri-co. Una volta che lo spessore del medesimo aumen-ta, stira i tessuti che lo ricoprono. La cute tende a se-guire con maggiore incisività la superficie del panni-colo adiposo che, non essendo piana ma mammello-nata, fa apparire la pelle alterata (a buccia d’arancia).Quando si acquista peso, le cellule adipose che costi-tuiscono il pannicolo aumentano di volume, mentrequando si dimagrisce esse tendono a ridursi di volu-me. Alcune sedi corporee mantengono uno spessoredi pannicolo adiposo più evidente rispetto alle altre,nonostante si osservi un corretto regime alimentaree atletico. Si parla in questi casi di adiposità localizza-te. È per queste zone che trova indicazione la liposu-zione. Le liposuzioni rivolte alla correzione delle adi-posità localizzate di solito non superano i 1000 cc.Le liposuzioni in cui si pianifica un’aspirazione supe-riore a 1000 cc vengono eseguite in anestesia gene-rale o in anestesia spinale. Ciò permette di monitora-re meglio le funzioni del paziente. Esistono casi parti-colari in cui risulta necessario eseguire grosse aspor-tazioni di tessuto per questioni di salute (obesità).Sono questi i casi in cui l’asportazione può esseresuddivisa in più sedute limitando così le perdite

* Per gentile concessione del Professor Baruffaldi Preis FW.

LIPOSUZIONE 10

215

che verrà reintegrata dopo l’intervento. A secondadelle condizioni postoperatorie verranno trasfuse altresacche di sangue di provenienza dalla Banca del San-gue. Ciò avverrà solo nel caso in cui si verifichi un’im-portante anemizzazione.

Complicanze

Sono state descritte complicanze trombo-emboliche.La percentuale con la quale si è verificata questa com-plicanza, riportata in letteratura, è molto bassa. Sonoinvece più frequenti le irregolarità di superficie chepossono corrispondere a piccoli inestetismi (ondula-zioni, asimmetrie).

Preparazione all’intervento di liposuzione

1. Assoluto divieto di assunzione di farmaci a eccezio-ne di quelli eventualmente prescritti dall’anestesistao dal chirurgo. L’assunzione di farmaci prescritti daaltri medici deve essere discussa prima dell’inter-vento. In particolare, non deve essere fatto uso diaspirina o medicinali contenenti acido acetilsalicilicoper due settimane prima dell’intervento.

2. Non deve essere presa vitamina E per due setti-mane prima dell’intervento, per problemi legati al-la circolazione e al sanguinamento.

3. Il fumo deve essere ridotto a non più di 3-4 siga-rette al giorno per due settimane prima dell’inter-vento, perché può aumentare i rischi di sanguina-mento e di sofferenza cutanea.

4. Non deve essere fatto abuso di alcol o di sostanzestupefacenti, che possono interferire con i farmaciutilizzati dall’anestesista.

5. Il chirurgo deve essere informato in caso di in-fluenza, raffreddore, infezioni, presenza di lesionicutanee o di altre patologie apparse durante le ul-time tre settimane prima dell’intervento.

6. Deve essere evitata l’assunzione di cibo dalla mez-zanotte prima dell’intervento. Il giorno prima del-l’intervento deve essere seguita una dieta semili-quida evitando di mangiare verdure, frutta e fari-nacei.

7. La sera prima dell’operazione, la cute deve esserelavata con un sapone acido per qualche minuto.Dopo avere asciugato la parte, non si deve fareuso di alcuna crema. Nel caso in cui la liposuzioneinteressi le cosce, la depilazione delle gambe e delpube deve essere eseguita 2-3 giorni prima dell’in-tervento al fine di non irritare la cute il giorno del-l’operazione.

8. Le unghie delle mani non devono essere smaltate:la trasparenza serve all’anestesista per controllare illivello di ossigenazione del sangue.

9. Per tornare a casa dopo l’intervento, è necessarioessere accompagnati da una persona fidata cheguidi la macchina: si deve dare all’assistente il no-me e il numero di telefono di questa persona inmodo che possa essere contattata. Per i primi duegiorni postoperatori è conveniente non rimaneresoli in casa.

10. Nel postoperatorio si consiglia di vestire indu-menti comodi che non debbano essere infilatidalla testa.

Precauzioni per il postoperatorio

1. Nell’immediato postoperatorio verrà effettuatauna medicazione compressiva. A discrezione delchirurgo, sarà necessario indossare una guaina par-ticolare sopra la medicazione oppure che la medi-cazione sia direttamente a forma di guaina.

2. Dopo l’intervento è necessario stare a riposo per48 ore con la testa e le spalle su due cuscini e condue cuscini sotto le ginocchia. È molto importanteche ci sia qualcuno con voi le prime volte che vialzerete dopo l’intervento.

3. Non fumare per le prime 48 ore dopo l’intervento.4. Non bere alcolici per i primi 4 giorni dopo l’inter-

vento.5. Per i primi giorni dopo l’intervento si possono av-

vertire un modesto fastidio e una sensazione didolenzia alle cosce e alle gambe. Se l’intervento hainteressato le cosce, potranno manifestarsi gonfiorialle gambe e alle caviglie. I punti verranno rimossidopo 10-12 giorni.

7. Per tre settimane dopo l’intervento è vietato sotto-porsi ad attività lavorative e sport stressanti.

8. Per i mesi che seguono l’intervento (3-4) non sideve esporre le cicatrici direttamente al sole, o fa-re uso di lampade abbronzanti.

9. È consigliabile rimanere per i primi giorni in loca-lità raggiungibili dal chirurgo, per eventuali con-trolli.

10. Non si deve guidare per i primi 7 giorni dopo l’in-tervento.

Che cosa fare dopo la liposuzione?

È fondamentale seguire le indicazioni per una corret-ta igiene fisica e alimentare postoperatori: ciò per-metterà di mantenere nel tempo il risultato ottenuto.

La dieta deve essere a basso contenuto di grassi e adalto contenuto proteico.

A distanza di 3-4 settimane dall’intervento sarà pos-sibile tornare a svolgere attività fisiche, utili per rimet-tersi in forma. Al fine di limitare gonfiori è consigliabi-le eseguire una terapia linfodrenante.

LIPOSUZIONE10

216

una sonda nel tessuto sottocutaneo. Una volta intro-dotta la sonda, il chirurgo la imprime con la mano chela impugna con un movimento di “vai e vieni” regola-re e lento, mentre l’altra mano, sentendo la punta del-la sonda sotto il tessuto, la guida nel percorso e la re-gola nella pressione.

Con questo metodo il chirurgo si prospetta di rag-giungere tre obiettivi.

1. Frantumazione: obiettivo primario dell’operazione èrecidere, frantumare e disgregare i tralci fibrosi inmaniera che il derma soprastante possa liberarsidalla stretta fibrosa e, quindi, distendersi con un ef-fetto liftante che dà alla pelle tonicità fisiologica,superficie omogenea e colorito uniforme.

2. Distruzione adipocitaria: grazie al trauma meccanicoinferto dalla sonda con il movimento di “vai e vie-ni”, la membrana delle cellule adipose si rompe pertraumatismo in maniera da eliminare i piccoli pan-nicoli adiposi e senza ricorrere all’aspirazione classi-ca, evitando il rischio dei frequenti avvallamentidella superficie cutanea.

3. Adipe esangue: il terzo obiettivo è tranciare le arte-riole che irrorano il cuscinetto adiposo; in questomodo viene meno l’irrorazione sanguigna al tessu-to di molte cellule adipose che vanno incontro adatrofia con diminuzione del grasso cutaneo il cuieffetto estetico si renderà evidente nei mesi succes-sivi all’intervento, di solito 3-5 mesi.

Alla fine dell’intervento, estratta la sonda, non si faaltro che applicare un cerotto poroso sul foro di entra-ta e delle bende elastiche sulle parti trattate da tenereper due giorni senza alcun punto di sutura e in manie-ra da creare un drenaggio fisiologico.

RISULTATI E CONTROINDICAZIONI

L’intervento è efficace, invisibile e veloce e non esitain avvallamenti cutanei anche se a volte può succede-re che rimangano dei piccoli rilievi di panniculopatia;in tal caso si rende necessario un ritocco con la sondanon prima di 5-6 mesi.

Le controindicazioni sono le medesime della lipo-scultura classica, ma le più frequenti sono le diatesiemorragiche e le allergie agli anestetici locali.

Verranno eseguite delle fotografie pre- e postopera-torie che saranno inserite nell’archivio del chirurgo epotranno essere confrontate a quelle che si farannoqualche tempo dopo l’operazione.

CELLULO-RELEASEMAURIZIO PRIORI

INTRODUZIONE

La sonda da cellulo-release, letteralmente “liberazioneda cellulite”, è apparentemente identica a una norma-le cannula da liposcultura: in realtà è una sonda dallapunta smussa e a forma di spirale, progettata e messaa punto dall’Autore, ed è talmente sottile (2 mm) cheil suo inserimento nel tessuto cutaneo non lascia cica-trici ed è l’arma più indicata per sconfiggere la pelle a“buccia d’arancia”, stadio estremo della cellulite, in cuila pelle si presenta scabrosa, ruvida e cosparsa di intro-flessioni, avallamenti e formazioni crateriformi.

ANATOMIA PATOLOGICA

Come si sa, la pannicolopatia edematofibrosclerotica (PEFS)è un inestetismo cutaneo che colpisce almeno l’80%delle donne e si manifesta con la degenerazione pro-gressiva del tessuto sottocutaneo, cioè della trama disostegno che collega la pelle ai piani muscolari profon-di. I tralci fibrosi derivanti dall’iperproduzione di colla-gene, all’origine di questo inestetismo, detti anche reti-naculi, finiscono per creare un reticolo attorno ai no-duli di grasso sottocutaneo, incapsulandoli e compri-mendoli, come succede per esempio con la trapunta diun materasso.

TECNICA

Dopo avere anestetizzato la parte colpita dall’inesteti-smo, la cellulo-release è efficace in tutte le localizza-zioni adipose, dalle caviglie alle cosce, alle braccia ed èindicata anche su persone che abbiano già subitoun’insoddisfacente liposuzione.

Con un ago ipodermico da 2 mm viene praticatoun foro nel derma, attraverso il quale viene inserita

LIPOSUZIONE 10

217

BIBLIOGRAFIA

ANDREWS TR, PERDIKIS G, SHACK RB. Herpes zoster as a rare com-plication of liposuction. Plast Reconstr Surg 2004;113(6):1838-40.

BANK DE, PEREZ MI. Skin retraction after liposuction in patientsover the age of 40. Dermatol Surg 1999;25(9):673-6.

BAROUDI R. Body sculpturing. Clin Plast Surg 1984;11(3):419-43.BECKER H. The treatment of gynecomastia without sharp exci-

sion. Ann Plast Surg 1990; 24:380.BROWN SA, LIPSCHITZ AH, KENKEL JM et al. Pharmacokinetics

and safety of epinephrine use in liposuction. Plast ReconstrSurg 2004;114(3):756-63.

DE LA CRUZ LOPEZ M, MAIZ J, VIDAL C et al. Unusual complica-tion in liposuction due to metals hypersensitivity. PlastReconstr Surg 1997;99(5):1463-4.

DILLERUD E. Suction lipoplasty: a report on complications, unde-sidered results, and patient satisfaction based on 3511 proce-dures. Plast Reconstr Surg 1991;88(2):239-46.

EL KHATIB HA. Classification of brachial ptosis: strategy for treat-ment. Plast Reconstr Surg 2007;119(4):1337-42.

FISHER A, FISHAR GM. The latest improvements of the bodysculpturing technique by “fat aspiration”. Bull Int AcadCosmetic Surg 1982;7-27.

FOURNIER PF, OTTENI FM. Lipodissection in body sculpturing: thedry procedure. Plast Reconstr Surg 1983;72:598.

GASPAROTTI M. Liposcultura, body contouring, cellulite. Padova:Ed. Piccin, 2006.

GIBBONS MD, LIM RB, CARTER PL. Necrotizing fasciitis aftertumescent liposuction. Am Surg 1998;64(5):458-60.

GLASHOFER M, COLEMAN WP, LEWIS A et al. Seroma formation fol-lowing abdominal liposuction. Dermatol Surg 2005;31(7): 770-1.

GRAY LN. Update on experience with liposuction breast reduc-tion. Plast Reconstr Surg 2001;108(4):1006.

ILLOUZ YG. Body contouring by lipolysis: a 5 years experiencewith over 3000 cases. Plast Reconstr Surg 1983;72:59.

ILLOUZ YG. Surgical remodelling of the silhouette by aspirationlipolysis or selective lipectomy. Aesth Plast Surg 1985;9:7.

IVERSON RE. Liposuction. Plast Reconstr Surg 2008;121(4suppl):1-11.

KENKEL JM, LIPSCHITZ AH, LUBY M et al. Hemodynamic physio-logy and thermoregulation in liposuction. Plast Reconstr Surg2004;114(2):503-13; discussion 514-5.

KESSERLING UK. Body contouring with suction lipectomy. ClinPlast Surg 1984;11(3):393-408.

KOEHLER J. Complications of neck liposuction and submento-plasty. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2009;21(1):43-52.

LILLIS PJ. Liposuction of the arms. Dermatol Clin 1999;17(4):783-97.

MATARASSO A, COURTISS EH. Suction mammoplasty: the use ofsuction lipectomy to reduce large breasts. Plast Reconstr Surg1991;87:709-16.

MATARASSO A, KIM RW, KRAL JG. The impact of liposuction onbody fat. Plast Reconstr Surg 1998;102(5):1686-9.

MLADICK RA. Gynecomastia: liposuction and excision. Clin PlastSurg 1991;18:815.

ROSEMBERG GJ. Gynecomastia: suction lipectomy as a contem-porary solution. Plast Reconstr Surg 1987;80:379.

ROSS RM, JOHNSON GW. Fat embolism after liposuction. Chest1988;93(6):1294-5.

ROUSTAEI N, MASOUMI LARI SJ, CHALIAN M et al. Safety of ultra-sound-assisted liposuction: a survey of 660 operations.Aesthetic Plast Surg 2009;33(2):213-8. Epub 2008 Dec 18.

SHAIKH N, HANSSENS Y, KETTERN MA et al. Cerebral fat embo-lism as a rare complication of liposuction with abdomino-plasty. Rev Neurol 2008; 47(5):277-8.

SHARMA D, DALENCOURT G, BITIERLY T, BENOTTI PN. Small inte-stinal perforation and necrotizing fasciitis after abdominal lipo-suction. Aesthetic Plast Surg 2006;30(6):712-6.

TALMOR M, HOFFMAN LA, LIEBERMAN M. Intestinal perforationafter suction lipoplasty: a case report and review of the litera-ture. Ann Plast Surg 1997;38(2):169-72.

TAPIA A, FERREIRA B, PEDROS J et al. Liposuccion: aspectos tècnicosy consideraciones generales. Cir Plast Ibero-Latinoamericana1985;XI:3.

UMEDA T, OHARA H, HAYASHI O et al. Toxic shock syndrome aftersuction lipectomy. Plast Reconstr Surg 2000;106(1):204-7.

VILA ROVIRA R, GUINOT A, SERRA RENOM JM. Liposuccion tro-canterea y glutea. Cir Plast Ibero-Latinoamericana 1985;XI:4.

VILA ROVIRA R, SERRA REMON JM. Liposuzione in chirurgia pla-stica ricostruttiva ed estetica. Roma: Verduci Editore, 1992.

WANG HD, ZENG JH, DENG CL et al. Fat embolism syndromesfollowing liposuction. Aesthetic Plast Surg 2008;32(5):731-6.

“This page intentionally left blank"