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Maria Luisa Ricci Laboratorio Nazionale di Riferimento per legionelle

Dipar9mento di Mala:e Infe:ve Parassitarie ed Immunomediate Is9tuto Superiore di Sanità

Genzano 15 Marzo 2013

Linee guida e metodi di indagine e campionamento

Istituto Superiore di Sanità

Linee guida italiane

Is2tuto Superiore di Sanità

Insieme di informazioni aggiornate su :

• Epidemiologia e sorveglianza • Diagnosi clinica ed ambientale e rela2ve procedure • Valutazione, ges2one e comunicazione del rischio • Terapia • Quasi tuC i paesi europei ed extraeuropei hanno emanato delle linee guida (in Italia la Lombardia, il Piemonte e l’Emilia Romagna, Molise ne hanno prodoIe anche di proprie).

Consultabili nel sito www.iss.it/registri nazionali/registro nazionale della legionellosi

Linee guida italiane


In Italia, a tuI’oggi sono sta2 emana2 dal Ministero della Salute 3 documen2 :

•  Linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi

G.U. N. 103 del 5 maggio 2000

•  Linee guida recan2 indicazioni per gestori di struIure turis2co-‐receCve e termali

G.U. N. 28 del 4 febbraio 2005

•  Linee guida recan2 indicazioni ai laboratori con aCvità di diagnosi microbiologica e controllo ambientale della legionellosi

•  G.U. N. 29 del 5 febbraio 2005


Decreto no.81 del 9 Aprile 2008 e successive modifiche

In questo decreto Legionella pneumophila e Legionella spp sono presen2 come rischio per i lavoratori, e sono classificate nel gruppo di rischio 2, ossia:

“Un agente che può causare malaCe in soggeC umani e cos2tuire un rischio per i lavoratori; è poco probabile che si propaghi nella comunità; sono di norma disponibili efficaci misure profilaCche o terapeu2che”.

Pertanto, sulla base di quanto definito all’Art. 271, il Datore di Lavoro ha l’obbligo di valutare il rischio legionellosi presso ciascun sito di sua responsabilità . Per l’adozione delle misure proteCve, preven2ve, tecniche, organizza2ve, procedurali ed igieniche idonee, si deve fare riferimento a quanto definito nelle presen2 Linee guida.

Linee Guida Italiane


Linee guida per la definizione di protocolli tecnici di manutenzione predittiva sugli impianti di climatizzazione (G.U. n. 256 del 3 novembre del 2006) .

European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires’ Disease

Linee Guida Europee ed OMS


Adottate dal 1 Luglio 2002

Approvate dalla EC nel Giugno 2003

AGGIORNATE NEL SETTEMBRE 2011

http://www.ecdc.europa.eu

Pubblicate nel 2007

Obblighi e responsabilità


L’adempimento delle norme per la prevenzione ed il controllo della legionellosi, non sono un obbligo per i responsabile di una struIura, tuIavia non lo esime dalle responsabilità ineren9 alla tutela del diriHo alla salute di chi frequenta il sito (lavoratore, cliente, paziente, etc) o da chi comunque può essere infeHato da un disposi9vo non adeguatamente controllato (es infezioni causate da torri di raffreddamento, o altri disposi9vi)

Infa:…. In assenza di una norma9va tecnica specifica, una linea guida

ha lo stesso valore di una legge. (R. Guariniello – Lezione Magistrale al Convegno “30 anni di

Legionella”, Milano, 12 giugno 2007)


LINEE GUIDA recan2 indicazioni sulla Legionellosi per i GESTORI DI STRUTTURE TURISTICO RICETTIVE E TERMALI

G.U. N. 28 del 4 febbraio 2005

u  Elementi di giudizio per la valutazione del Rischio

u  Norme di comportamento per la riduzione al minimo tale Rischio

Come mantenere la struIura turis2co-‐receCva in buono stato di salute?

Misure di prevenzione per la riduzione del rischio. § Strumento fondamentale da utilizzare per assicurare una

riduzione del rischio di legionellosi, lo non e' il controllo di laboratorio routinario, ma l'adozione di misure preventive, basate sull'analisi del rischio costantemente aggiornata.

§  Di conseguenza tutti i gestori di strutture recettive devono garantire l'attuazione delle seguenti misure di controllo, alcune delle quali devono essere effettuate da personale opportunamente addestrato, che indossi, soprattutto per quelle operazioni che generano aerosol, idonei dispositivi di protezione individuale:

Come mantenere la struttura turistico-recettiva in buono stato di salute?

Ogni struIura turis2co-‐receCva deve individuare una persona responsabile per l'iden2ficazione e la valutazione del rischio potenziale di infezione, che sia esperto* e che comprenda l'importanza della prevenzione e dell'applicazione delle misure di controllo.


Nomina di un responsabile.

* Cosa vuol dire esperto?


Ispezione della struttura.

u Analisi di uno schema aggiornato (se disponibile) dell'impianto, per individuarne i punti critici.

u Accuratezza dell’ispezione per poter evidenziare eventuali fonti di rischio e valutare l'intero impianto, non solamente i singoli componenti.

u Valutazione dell'uso delle varie sezioni o parti dell'impianto, alla ricerca di bracci morti o comunque soggetti a ristagno di acqua a un suo defluire intermittente.

u Valutare l'utilizzo delle differenti aree o della struttura, in funzione di una loro possibile bassa occupazione, che potrebbe favorire la proliferazione del batterio.



Fattori da considerare quando si effettua una valutazione del rischio: A.  fonte di approvvigionamento dell'acqua dall'impianto;

B.  possibili punti di contaminazione dell'acqua all'interno dell'edificio;

C.  caratteristiche di normale funzionamento dell'impianto;

D.  condizioni di funzionamento non usuali, ma ragionevolmente prevedibili (es.: rotture);

E.  prese d'aria per gli edifici (che non dovrebbero essere situate vicino agli scarichi delle torri di raffreddamento).



1.  la presenza e la carica di Legionella;

2.  condizioni ideali per la mol2plicazione del microrganismo (ad esempio: temperatura compresa tra 20 e 50°C, presenza di una fonte di nutrimento come alghe, calcare, ruggine o altro materiale organico);

3.  la presenza di tubature con flusso d'acqua minimo o assente; l'u2lizzo di gomma e fibre naturali per guarnizioni e disposi2vi di tenuta;

4.  la presenza di impian2 in grado di formare un aerosol capace di veicolare la legionella (un rubineIo, un nebulizzatore, una doccia, una torre di raffreddamento, ecc.);

5.  la presenza (e il numero) di soggeC sensibili per abitudini par2colari (es. fumatori) o caraIeris2che peculiari (eta', patologie croniche, ecc.).


FaIori di rischio.

L'analisi del rischio deve essere effeIuata regolarmente (almeno ogni 2 anni) e ogni volta che ci sia mo2vo di pensare che la situazione si sia modificata. L'analisi deve, comunque, essere rifaIa ad ogni segnalazione di un possibile caso di legionellosi.


Periodicità della valutazione del rischio


Ogni struIura turis2co-‐receCva deve is2tuire un registro per la documentazione degli interven2 di valutazione del rischio e di manutenzione, ordinari e straordinari, sugli impian2 idrici e di clima2zzazione. TuC gli interven2 devono essere approva2 e firma2 dal responsabile.


Registro degli interven2.


1.Mantenere l’acqua calda costantemente a temperatura > 50°C;

Misure di prevenzione per la riduzione del Rischio

2.Mantenere l’acqua fredda costantemente a temperatura < 20°C o usare un sistema di disinfezione.


3.Fare scorrere l’acqua (calda e fredda) da rubine: e docce di camere non occupate, per alcuni minu9 1 VOLTA/SETTIMANA (e sempre prima che le camere vengano occupate)

. 4 .Mantene re pu l i9 e p r i v i d i incrostazioni:

-‐ DOCCE -‐ DIFFUSORI -‐ RUBINETTI


5. Pulire e disinfeIare almeno 2 VOLTE/ANNO le TORRI DI RAFFREDDAMENTO delle unità di condizionamento d’aria


§ 7.Disinfettare il circuito dell’acqua calda con CLORO (50 ppm o 20 ppm) rispettivamente per 1 o 2 ore, dopo gli interventi sugli scambiatori di calore e all’inizio della stagione turistica;

§ 6. Svuotare, disincrostare e disinfettare i SERBATOI di accumulo dell’acqua calda almeno 2 VOLTE/ANNO;


8. Pulire e DisinfeIare tuC i FILTRI dell’acqua ogni 1-‐3 MESI;

9. Ispezionare mensilmente i serbatoi dell'acqua, le torri di raffreddamento e le tubature visibili. Accertarsi che tuIe le coperture siano intaIe e correIamente posizionate.


10. se possibile, ispezionare l'interno dei serbatoi d'acqua fredda, e comunque disinfettare almeno una volta l'anno con

50 mg/l di cloro per un'ora. Nel caso ci siano depositi o sporcizia, provvedere prima alla pulizia. La stessa operazione deve essere effettuata a fronte di lavori che possono aver dato luogo a contaminazioni o a un possibile ingresso di acqua non potabile;


11. Accertarsi che eventuali modifiche apportate all'impianto, oppure nuove installazioni, non creino bracci mor9 o tubature

con assenza di flusso dell'acqua o flusso intermiHente. 12. Ogni qualvolta si proceda a operazioni di bonifica, occorre accertarsi che subiscano il traHamento di bonifica

anche: bracci mor9 cos9tui9 dalle tubazioni di spurgo o prelievo, le valvole di sovrappressione e i

rubine: di bypass presen9 sugli impian9;


13. In presenza di attrezzature per idromassaggio, occorre assicurarsi che le stesse siano sottoposte al controllo da personale esperto, che deve provvedere alla effettuazione e alla registrazione delle operazioni di pulizia e di corretta prassi igienica come: sostituire almeno meta' della massa di acqua ogni giorno;trattare continuamente l'acqua con 2 - 3mg/l di cloro;

Pulire e risciacquare giornalmente i filtri per la sabbia; controllare almeno tre volte al giorno la temperatura e la concentrazione del cloro; (ed anche il pH!) Assicurare una operazione di disinfezione accurata almeno una volta a seCmana.


Se in una struttura turistico-recettiva si evidenzia la presenza di un potenziale rischio (es.: la temperatura dell'acqua calda e’ inferiore a quella raccomandata; la concentrazione di disinfettante non raggiunge il livello necessario per l'abbattimento della carica batterica; o altro) ….si deve effettuare un campionamento dell'acqua per la ricerca di Legionella, in un numero di siti che sia rappresentativo di tutto l'impianto idrico, e comunque non inferiore a sei.

Misure da porre in aIo in presenza di rischio.


Misure da porre in aIo in presenza di rischio

I SITI DA CAMPIONARE SONO:

RETE ACQUA CALDA

•  Base del serbatoio •  Ricircolo

•  Almeno 2 siti di erogazione lontani dal serbatoio (docce, rubinetti)

RETE ACQUA FREDDA

•  Serbatoio, possibilmente alla base

•  Punto più distale dal serbatoio


Esiti del campionamento

§ Se nega9vo : e non è possibile adoHare le misure di controllo, campionare ogni mese x 6 mesi

§ Se posi2vo: MeHere in aHo le misure di controllo


Tipi di intervento secondo la concentrazione

di legionella in UFC/L

IMPIANTI IDRICI

< 100 NESSUN INTERVENTO

100-1000 Verificare che siano in atto misure di controllo (bonifica in caso di terme)

1000-10000 In assenza di casi verificare le misure di controllo ed eseguire la valutazione del rischio

In presenza di casi rivedere le misure di controllo ed eseguire BONIFICA

>10000 Contaminazione importante!! BONIFICARE immediatamente verificandone periodicamente l’efficacia.


TIPI DI INTERVENTO SECONDO LA CONCENTRAZIONE DI LEGIONELLA IN UFC/L

TORRI DI RAFFREDDAMENTO

< 1000 NESSUN INTERVENTO

1000-10000 In assenza di casi verificare le misure di controllo ed eseguire valutazione del rischio

In presenza di casi rivedere le misure di controllo ed eseguire BONIFICA

>10000 Contaminazione importante!! BONIFICARE immediatamente verificandone periodicamente l’efficacia.


29

Sono tra i luoghi più favorevoli all’insorgenza della Legionellosi:

Ø  frequentate da soggetti a rischio

Ø  favoriscono l’esposizione diretta di aerosol prodotti da piscine e vasche per idromassaggio

Ø  le acque spesso sgorgano ad una temperatura ideale per la moltiplicazione della Legionella

OGNI 6 MESI eseguire la ricerca di Legionella e ogni qual volta vi sia ripresa

dell’attività dopo la chiusura stagionale

ESEGUIRE SEMPRE LE MISURE DI CONTROLLO

ESEGUIRE SEMPRE LA

BONIFICA se il campionamento

ambientale rilevi concentrazione

> 100 ufc/L

STRUTTURE TERMALI


1.Effettuare interventi strutturali per rimuovere i FR

2.Eseguire bonifica (in base alla concentrazione!!!)

3.Valutare efficacia della bonifica

4.Attenersi alle misure di prevenzione

1 .A t t e n e r s i a l l e misure di prevenzione

1.Effettuare interventi strutturali per rimuovere i FR

2.Atteneresi alle misure di prevenzione

3. Ripetere i campionamenti


Is2tuto Superiore di Sanità [email protected] Maria Luisa Ricci 6/11/2010

“Linee guida recanti indicazioni per i laboratori con attività di diagnosi

microbiologica e controllo ambientale della legionellosi”. G.U. N. 29 del 5 febbraio 2005 Le linee guida europee sono state il grande “input” anche per la cos2tuzione di una rete di laboratori di riferimento regionali con lo scopo di assicurare qualità ed efficienza dei laboratori operan2 nel controllo ambientale della legionellosi

Laboratori Regionali di Riferimento


Cos9tuzione di una rete di laboratori di riferimento al fine di:

1.   Tutelare la salute pubblica;

2.   Tutelare l’ economia turis9ca del nostro Paese, ed evitare implicazioni legali ai responsabili delle struHure turis9co-‐rece:ve.



Presenti nella maggior parte delle regioni nelle ARPA, nei Laboratori Universitari e nei Laboratori di sanità pubblica.


LABORATORI CON ATTIVITÀ DI DIAGNOSI MICROBIOLOGICA E CONTROLLO AMBIENTALE DELLA LEGIONELLOSI

1.Laboratori di Base

2.Laboratori Regionali di Riferimento 3. Laboratorio Nazionale di Riferimento


Linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi

Il documento riunisce, aggiorna e integra in un unico testo tuIe le indicazioni riportate nelle preceden2 linee guida nazionali pertanto esso, le sos2tuisce integralmente.

Elaborate da un gruppo di lavoro mul2disciplinare convocato dal Dipar2mento di Prevenzione del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Poli2che Sociali.

1.  Parte generale 2.  Allegati

Ø  ASPETTI GENERALI;

Ø  SORVEGLIANZA E INDAGINE EPIDEMIOLOGICA;

Ø  VALUTAZIONE E GESTIONE DEL RISCHIO NELLE STRUTTURE TURISTICO-RECETTIVE;

Ø  VALUTAZIONE E GESTIONE DEL RISCHIO NELLE STRUTTURE SANITARIE;

Ø  METODI DI PREVENZIONE E CONTROLLO DELLA CONTAMINAZIONE DEL SISTEMA IDRICO;

Ø  INDICAZIONI PER LA PROGETTAZIONE, LA REALIZZAZIONE E LA GESTIONE DEGLI IMPIANTI;

Ø  RISCHIO LEGIONELLOSI ASSOCIATO AD ATTIVITÀ PROFESSIONALE.



u  Allegato 1: Specie e sierogruppi di Legionellau u  Allegato 2: Ricerca di Legionella in campioni di origine umana u  Allegato 3: Campionamento di matrici ambientali per la ricerca di

Legionella u  Allegato 4: Ricerca e quantificazione di Legionella in campioni ambientali u  Allegato 5: Identificazione e conservazione di Legionella u  Allegato 6: Ricerca di Legionella in campioni ambientali mediante Real

Time PCR u  Allegato 7: Revisione Circolare 400.2/9/5708 del 29/12/93 e nuova

scheda di sorveglianza u  Allegato 8: Elenco dei laboratori di riferimento regionale u  Allegato 9: Modulo A ELDSNet u  Allegato 10: Modulo B ELSDNet u  Allegato 11: Questionario per l’indagine di focolai epidemici u  Allegato 12: Lista di Controllo. Sopralluogo di Valutazione del rischio

legionellosi

nuovo

nuovo

nuovo

nuovo

nuovo

nuovo

Il controllo della contaminazione da Legionella negli impian2 è il risultato di interven2 integra2 che coinvolgono progeCs2, gestori, tecnici, manutentori, esper2 di microbiologia e sanità pubblica. Fondamentale è l’informazione e la formazione degli operatori e la collaborazione tra competenze diverse, ma complementari.

Conclusioni


Conclusioni

Legionella è un microrganismo ubiquitario nell’ambente e molto resistente a trattamenti di disinfezione. La sua eradicazione è quasi impossibile, considerando tutte le strategie che ha sviluppato per sfuggire alle avversità dell’ambiente esterno. Si può tuttavia contenere la carica a livelli molto bassi di rischio, adottando le procedure indicate nelle linee guida. La prevenzione, in questa come in altre malattie infettive, è molto importante e questo è l’approccio seguito del nostro Ministero della Salute per contenere il rischio di infezioni spesso fatali o invalidanti.

In ultimo, fattore non trascurabile, sono da tener presenti anche gli aspetti negativi relativi alle possibili implicazioni legali, economiche e di immagine sia per i nosocomi che per le strutture turistico-recettive e termali .


Metodi di indagine e campionamento


§ Una volta effettuato il sopralluogo della struttura, si può procedere al campionamento

§ IMPORTANTE!!! Un campionamento corretto è di fondamentale importanza per ottenere l’ analisi corretta di un campione per la ricerca di Legionella.



Prima di iniziare un’ indagine ambientale si devono raccogliere informazioni sull’impianto idrico e di climatizzazione

§ Mappa dell’impianto (quando esistente); § conduttura principale di rifornimento dell’acqua; § serbatoi d’acqua calda e fredda; § bracci morti, zone con stagnazione, camere non utilizzate; § Vetustà e composizione dell’impianto; § Collocazione dell’impianto di climatizzazione e delle relative

uscite; § Si deve richiedere, al responsabile dell’edificio, il registro di

manutenzione con tutti gli interventi ordinari e straordinari effettuati sugli impianti. Se questo non dovesse esistere prendere informazioni su eventuali lavori svolti o su interventi di bonifica effettuati.



Ø  Se l’analisi del rischio riporta un esito posi2vo (ad es quando la temperatura è inferiore al valore raccomandato che deve essere

> di 50°C); Ø  Impossibilità di adoIare misure di controllo; Ø  Per controllare l’efficacia di misure di controllo; Ø  Per verificare l’efficacia di un nuovo sistema di bonifica Ø  Alla riapertura di struIura turis2co-‐receCva e termale;

Ø  Torri di raffreddamento che sono in esercizio (almeno 2-‐4 volte l’anno);

Ø  Vasche di idromassaggio.

Quando campionare?



Chi deve fare il campionamento?

Personale qualificato (elemento questo su cui concordano tuHe le linee guida) che:

1.   Conosca l’ecologia di legionella e dei faHori che ne favoriscono la sopravvivenza e la crescita;

2.   Conosca come si effeHua la valutazione del rischio; 3.   Conosca gli elemen9 di base del campionamento

microbiologico, in par9colare il conceHo di sterilità.



Misure di sicurezza per gli operatori Il tecnico che raccoglie i campioni non dovrebbe appartenere ad una categoria a rischio (persone che sono soIoposte a traIamento con cor2costeroidi,che abbiano affezioni croniche a carico dell’ apparato respiratorio, diabe2ci, etc) Indossare Disposi2vi di Protezione Individuale (guan2, maschere, occhiali proteCvi); Minimizzare la formazione di aerosol facendo scorrere l’acqua delicatamente; Evitare l’esposizione ad aerosol; Le torri di raffreddamento dovrebbero essere spente 20’ prima di effeIuare il campionamento.



Materiale occorrente •  Disposi9vi di protezione individuale •  Schema dove registrare i deIagli del campionamento

effeIuato •  Bo:glie sterili (1-‐ 5 L) con 9osolfato di sodio allo 0,01%, o

con EDTA a 10mg/L; •  Tamponi sterili; •  ProveHe con 2-‐5 ml di acqua sterile; •  DisinfeHante :etanolo al 70% v/v, propanolo al 70% v/v,

ipoclorito di sodio al 10%; •  Termometro; •  Pennarelli resisten2 all’acqua o e2cheIe; •  Buste di plas2ca sterili; •  Pinze sterili; •  Elas9ci; •  Forbici; •  Borsa per il trasporto refrigerato dei campioni •  Macchina fotografica



(quando è superiore ai 20°C) Pun2 più caldi (perché dispos2 vicino ad una fonte di calore o perché con2gui al sistema dell’acqua calda); …. In ogni caso nelle aree ad alto rischio in un ospedale.

§  Il campionamento dovrebbe essere rappresentativo di tutto il sistema in quel momento, il numero minimo è 6, come precedentemente indicato;

§  Punti maggiormente colonizzati (come si evince dal sopralluogo effettuato e dalla conseguente analisi del rischio).

§  Si dovrebbe inoltre campionare nelle condizioni in cui si sono verificati i casi (in genere le peggiori), ovvero: concentrazione minima di biocida e/o bassa temperatura dell’acqua calda;

Quan9 campioni ? Campionamento dell’acqua fredda



Cosa campionare?

§ Acqua, del circuito dell’acqua calda ed eventualmente anche fredda (quando la temperatura è superiore a 20°C);

§ Acqua dei bacini di raccolta delle torri di raffreddamento; § Acqua delle vasche idromassaggio; § Acqua di condensa e filtri degli impianti di condizionamento; § Acqua dei nebulizzatori e dei dispositivi della respirazione; assistita; § Acqua di fontane, soprattutto quelle interne.

§  Incrostazioni e biofilm, diffusori delle docce, rompigetto dei rubinetti,tubi flessibili delle docce, bacini di raccolta delle torri, serbatoi, vasche idromassaggio, filtri, fontane, etc; Depositi dei serbatoi di accumulo



• Nei bacini di raccolta dell’acqua tenendosi lontani dal punto di immissione dell’acqua (galleggiante) • Interfaccia acqua/aria (tamponi)

Dove effettuare il campionamento nelle torri di raffreddamento



§ Secondo il protocollo analitico delle linee guida del 2000: Senza flussaggio e senza flambare § Per la ricerca di legionella in un impianto idrico in condizioni

di utilizzo comune, prelevare preferibilmente dal circuito dell’acqua calda, senza flambare al punto di sbocco senza far scorrere precedentemente l’acqua.

Con flussaggio e flambatura § Per la ricerca quantitativa di legionella all’interno

dell’impianto, flussare l’acqua per 5-10 minuti, flambando allo sbocco.

§ Misurare la temperatura mentre avviene il flussaggio dell’acqua.

Come campionare



Importante! Evitare la cross-contaminazione § cambiando guanti ad ogni prelievo; § Sterilizzando i termometri ogni volta che viene effettuata una misurazione (con alcool propilico, etilico o ipoclorito di sodio) oppure, utilizzare un recipiente a parte per misurare la temperatura.



Conservazione dei campioni

§ Nel trasporto i campioni devono essere protetti dalla luce e dal calore e mantenerli ad una temperatura di ambiente se analizzati entro le 24 h;

§ Nel caso in cui non sia possibile eseguire l’analisi entro 24 h, conservare a 5 ± 3°C per un tempo che non dovrebbe eccedere 2 gg.

§ Ciò riduce il recupero di Legionella poiché può indurre lo stato di non-coltivabilità ma evita la moltiplicazione di altra flora microbica.



§ L’aria non umidificata generalmente non è fonte di legionelle;

§ Diversamente, l’aria proveniente dalle torri di raffreddamento o dagli umidificatori adiabatici può contenere Legionella anche in elevate concentrazioni;

§  Il campionamento in questi casi richiede il prelievo di almeno 1m3, utilizzando il SAS (Surface Air System, PBI international), ed il risultato si esprimerà in UFC/m3



§ La rilevazione di Legionella in campioni d’acqua dovrebbe dare un’indicazione del grado di contaminazione della matrice che si è andati a campionare.

§ In relazione ai risultati ottenuti si devono adottare le più appropriate misure di controllo per evitare il rischio di diffusione di Legionella, ….anche se la concentrazione ritenuta a rischio per l’infezione nell’uomo rimane ancora una questione dibattuta.

§ Infatti la possibilità di contrarre l’infezione dipende, a parità di dose, da molteplici fattori: la virulenza dello stipite batterico, la suscettibilità dell’ospite,il tempo di esposizione, la distanza dalla fonte di trasmissione.

CONCLUSIONI

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