LINEE GUIDA

DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHE-

GESTIONALI SULLA DEPRESSIONE

PER I MEDICI DI MEDICINA

GENERALE

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INDICE

Introduzione pag - “Depressione: epidemiologia nella popolazione generale” pag - “Depressione e Medicina Generale” pag Guida alla consultazione di queste Linee Guida pag Obiettivi di queste Linee Guida pag Il processo di sviluppo pag Parte I : Dal riconoscimento alla diagnosi della Depressione pag

-Ipotesi diagnostica ( Questionario breve sulla salute del paziente ) pag -Il colloquio con il paziente con Depressione pag -Algoritmo DSM IV MG per la diagnosi differenziale pag -Criteri DSM IV pag -Hamilton rating Scale for Depression ( HAM-D-#049 ) pag -Qualità della vita: Scala pag

Parte II: Il trattamento della Depressione pag - Scelta delle modalità di trattamento: algoritmo pag - Fase acuta: algoritmo pag -Farmacoterapia pag

Tabella: Farmaci antidepressivi di documentata efficacia pag Giudizio sulla documentazione degli AD pag Uso delle Benzodiazepine pag Uso degli Antipsicotici pag Uso degli Stabilizzatori del tono dell’umore pag Dosaggio e Durata del trattamento pag

-Psicoterapia pag Criteri di scelta della psicoterapia: algoritmo pag

Implementazione della psicoterapia :algoritmo pag Terapia integrata ( Farmacoterapia più Psicoterapia ): algoritmo pag -Fase di continuazione: algoritmo pag -Fase di mantenimento: algoritmo pag

- Fase di interruzione discontinuazione del trattamento : algoritmo pag

Parte III: La Compliance e l’Alleanza Terapeutica pag

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I fattori della Compliance pag I fattori che limitano la Compliance pag I fattori che migliorano la Compliance pag Parte IV:Organizzazione e gestione del trattamento pag

-Invio allo specialista pag -Modelli di collaborazione tra i Servizi psichiatrici di comunità e i MMG pag

Specialisti e organizzazioni che hanno fornito indicazioni e suggerimenti nella stesura delle Linee Guida pag BIBLIOGRAFIA pag

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INTRODUZIONE

Depressione: epidemiologia nella popolazione generale

Dati epidemiologici emersi da recenti studi internazionali ( Dubini et al., 2001 ) e nazionali ( Faravelli et al., 1990 ) evidenziano che i disturbi emotivi ( disturbi d’ansia e depressivi ) , nella popolazione generale, presentano una prevalenza media del 2,5%. Nel dettaglio è risultato che la Depressione è prevalente nelle donne rispetto agli uomini, con età di esordio nell’adolescenza, con picco massimo nella fascia d’età compresa tra 30 e 49 anni e picco minimo nei soggetti “over 60” ( Faravelli et al., 1990 ).

Per ciò che concerne la diagnosi è da sottolineare che la Depressione ed i sintomi correlati sono scarsamente riportati dai pazienti e, purtroppo, anche sotto-diagnosticati a livello clinico e, quindi, sotto-trattati a livello terapeutico: questi aspetti hanno portato a definire il concetto di iceberg della depressione:

-la piccola frazione «sopra le acque» è rappresentata dai pazienti accuratamente

diagnosticati e trattati; -la grossa massa «sotto le acque» e’ invece rappresentata dai pazienti che non hanno

richiesto controlli clinici, non hanno ricevuto una diagnosi corretta, non sono trattati adeguatamente.

Secondo quanto descritto dalle fonti bibliografiche, le difficoltà maggiori si notano

a livello della Medicina Generale; infatti, sebbene il 90% dei pazienti affetti da Depressione si rivolga al Medico di Medicina Generale ( MMG ), solo nella metà dei casi totali viene diagnosticata la patologia e, addirittura solo al 7% dei pazienti è prescritta una consulenza specialistica. Un altro aspetto scottante della diagnosi è legato ai disturbi sottosoglia: si definisce tale la condizione in cui non sono soddisfatti i criteri clinici minimi per la formulazione della diagnosi, ma che determina ugualmente un disagio rilevante a carico del paziente. E' rilevante il dato secondo cui il 18% dei pazienti che si rivolgono ai MMG è sottosoglia.

E’ ancora da sottolineare che i pazienti che si recano dal MMG possono essere affetti anche da Depressione di natura solo psicologica, senza nessuna causa organica riconoscibile. Un indicatore di disagio emotivo, secondo alcuni, è rappresentato dall'alto numero di visite mediche richieste anche in assenza di malattie organiche evidenti. E' noto, d'altra parte, che talune condizioni morbose, legate alla cronicità o all'esito infausto della patologia, causano Depressione che viene sottovalutata, in quanto considerata "normalmente" correlata alla situazione esistenziale che il paziente affronta.

I dati epidemiologici (Atti del workshop, Bologna 2001 ) ci spingono a riflettere anche su come ottimizzare le risorse visto che tali dati suggeriscono che i disturbi emotivi comportano un elevato utilizzo delle strutture sanitarie.

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Depressione e Medicina Generale

La MG ha peculiarità tali da non agevolare il riconoscimento dei disturbi psichiatrici. Per esempio un limite consiste nel fatto che il setting del MMG prevede colloqui di circa 15 minuti, mentre normalmente in psichiatria i colloqui durano dai 30 ai 50’( Hodges et al., 2000 ) .Un punto di forza, invece, risiede nel fatto che un MMG conosce molto bene sia le condizioni familiari che psicosociali di un paziente , che sono due parametri fondamentali per capire le cause di alcuni disturbi psichiatrici ed anche l’andamento clinico di questi ( Bellantuomo et al., 1993 ). In realtà, pensando a possibili linee guida, che in una prima fase si concentrino sulla diagnosi, e alla loro applicabilità da parte dei MMG, è utile concentrarsi sui meccanismi che spesso rendono difficile un riconoscimento del paziente, in modo tale da elaborare percorsi diagnostici efficaci. Alcune ricerche ( Bellantuomo et al., 1993 ) evidenziano questi punti, come ostacolo, ad una corretta diagnosi: 0il paziente non riferisce spontaneamente i propri disturbi psichici; lo farebbe se il medico indagasse sulla loro eventuale presenza in modo più preciso e diretto; 1il paziente all'inizio del colloquio riferisce disturbi psichici e disturbi somatici; il medico presta attenzione solo ai secondi e trascura i primi diminuendo la possibilità che il pa-ziente ritorni su di essi durante il corso della visita o nelle visite successive; 2l'incontro avviene in una situazione in cui il paziente non è abbastanza a suo agio e ciò rende più difficile che vengano riferiti vissuti, esperienze personali, difficoltà psicologiche, etc.; 3il paziente è affetto da una malattia organica nota al medico che trascura di accertare l'eventuale presenza di disturbi psichici associati; 4il medico sospetta la presenza di un disturbo psichico ma, non essendo abbastanza sicuro di essere in grado di affrontarlo, evita in modo più o meno consapevole ogni appro-fondimento.

I momenti topici dell’interazione tra un paziente con depressione ed un MMG sono essenzialmente due: il primo è quello legato al riconoscimento del disturbo dal parte del medico; il secondo è rappresentato dalla decisione di intraprendere la migliore strategia terapeutica e la sua aderenza da parte del paziente.

Per quanto riguarda il primo momento Bellantuono et al. ( 1993 ) affermano: ” Le cose più ovvie a volte sono anche quelle più difficili da mettere in pratica. Al paziente depresso che si presenta per la prima volta ambulatorio è necessario, innanzitutto, concedere lo spazio e il tempo per permettere di descrivere il disturbo ed esprimere ri-chieste, dubbi e proposte. La possibilità per il MMG di fare questo dipende da vari fattori: il tempo effettivo a propria disposizione, il numero di persone in attesa fuori della porta, la propria disponibilità emotiva al momento. Qualora non sia possibile avere una disponibilità piena, e nel caso non vi sia uno stato di urgenza, può risultare utile rimandare il colloquio ad un momento successivo della giornata, quando sarà possibile garantire un ascolto non condizionato dall'urgenza."

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Questo contributo può essere utile perché può far pensare che nello stilare delle

linee guida bisognerebbe tenere presente anche le modalità di conduzione di un colloquio teso a evidenziare problematiche di natura psichiatrica.

Il secondo elemento è che c’è una scarsa compliance del paziente nei confronti della terapia antidepressiva prescritta dal medico di medicina generale. Infine, notevole rilevanza assumono le difficoltà psicosociali dei pazienti, quali elementi di disturbo rispetto al trattamento.

Questa ricerca offre spunti di riflessione molto importanti, in particolare: un trattamento della MG implementato con altre figure professionali, quali psichiatri e psicologi, l’utilizzo di interventi psicologici strutturati, di interventi psicoeducazionali sui pazienti e sulle famiglie, potrebbe migliorare significativamente l’aderenza al trattamento e tutti i parametri di miglioramento.

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GUIDA ALLA CONSULTAZIONE DI QUESTE LINEE GUIDA

Queste Linee Guida diagnostico-terapeutiche-gestionali si fondano sulle evidenze disponibili per lo sviluppo dei suggerimenti terapeutici da adottare nella cura dei pazienti con Depressione. Contengono diverse sezioni che potranno permettere ai lettori una consultazione più rapida ed efficiente dell’opuscolo. La Parte I descrive le caratteristiche cliniche del paziente con Depressione. Rappresenta una guida per la formulazione della diagnosi considerando i criteri descrittivi del DSM IV. Fornisce, inoltre, al lettore due strumenti di valutazione: l’Hamilton Rating Scale for Depression e la Scale Quality of life. La Parte II contiene le raccomandazioni per il trattamento dei pazienti con disturbo depressivo maggiore. Sono considerate le quattro fasi del trattamento: acuta, di continuazione, di mantenimento e di discontinuazione. Sono anche presentate le modalità di trattamento: farmacoterapia, psicoterapia ed integrazione delle stesse. La Parte III aiuta il lettore a comprendere i fattori che potranno limitare o migliorare la Compliance. La Parte IV valuta alcuni elementi di interesse gestionale e propone dei modelli di collaborazione tra i servizi psichiatrici di comunità e la MG.

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OBIETTIVI DI QUESTE LINEE GUIDA

E’ ormai consolidata la convinzione che il ricorso a prassi cliniche evidence based si renda necessario non solo per motivazioni di carattere puramente economico (razionalizzare le risorse disponibili permette infatti un maggiore controllo sulla spesa sanitaria), ma soprattutto per ridurre la variabilità degli interventi e garantire a tutti i pazienti la migliore e più aggiornata pratica clinica, con positive ricadute sul piano etico e sulla sempre più ampia partecipazione dell’utente alle scelte terapeutiche che lo riguardano, al superamento dei tradizionali modelli di cura. Numerose ricerche epidemiologiche estere, ma anche italiane, hanno proposto negli ultimi decenni alcune evidenze: -la maggioranza dei pazienti con disturbi psichiatrici viene vista e trattata negli ambulatori

dei MMG; -i disturbi psichici sono presenti in modo consistente nella MB; -la diagnosi psichiatrica non discrimina il setting di trattamento; -i MMG, operando in prossimità e all’interno del contesto in cui la malattia emerge e si

sviluppa, possono offrire una migliore conoscenza dell’individuo, della sua storia e del sistema relazionale familiare e sociale di vita;

-i MMG sono i più importanti prescrittori di psicofarmaci e questo ha una grandissima ricaduta in termini di efficacia delle cure.

Nasce,quindi,la necessità di intraprendere un percorso prima teorico e successivamente pratico di interpretazione e gestione di questi disturbi. Per percorso teorico–pratico si intende dapprima un’analisi tecnica del fenomeno, bisogna infatti discutere su come metodi diagnostici, terapeutici, gestionali possano essere utilizzati per governare dal punto di vista socio-economico questa condizione. Questo è il percorso che la regione Puglia insieme al Dipartimento di Scienze psichiatriche e Neurologiche vuole intraprendere, avviare un percorso di studio e monitoraggio del fenomeno depressivo per poi strutturare modalità gestionali efficaci nel controllo di questa patologia. In relazione alla necessità di giungere ad una prassi d’intervento condivisa tra Psichiatri e MMG sono state elaborate delle Linee Guida per la Depressione. La definizione più accettata di Linee guida è quella de ”Institute of Medicine” americano, secondo la quale le Linee guida sono raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo sistematico, con lo scopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche. Tra le caratteristiche auspicabili di una linea guida vi sono:

•Partecipazione di tutte le discipline interessate (diffidare delle linee guida prodotte da una sola specialità).

•Partecipazione di esperti non clinici (metodologi, economisti, amministratori). •Considerazione delle evidenze scientifiche. Per ogni raccomandazione dovrebbe

essere precisato il livello di evidenza su cui si basa. •Considerazione del punto di vista del paziente (delle sue preferenze, dei fastidi per lui

dell’applicazione della linea guida);

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•Considerazione dei costi e delle conseguenze organizzative dell’applicazione. •Uso di un metodo strutturato per raggiungere il consenso. •Chiarezza e sufficiente articolazione, tanto da permettere un’applicazione uniforme. •Documentazione della metodologia seguita (esperti coinvolti, fonti di evidenze

scientifiche consultate, metodo seguito per raggiungere il consenso). •Precisazione di strategie per favorire l’applicazione della linea guida e di indicatori di

verifica dell’applicazione. Il programma nazionale per le Linee Guida dell’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali afferma l’importanza delle linee guida come strumento di politica sanitaria per la promozione della qualità dell’assistenza, in quanto capaci di orientare verso un uso razionale, in primo luogo appropriato della risorse, e si propone di sviluppare ampie collaborazioni tra diverse istituzioni, in particolare con le Agenzie Regionali, con gli Istituti di Ricerca e Cura a Carattere Scientifico e con le Società Scientifiche. Le Linee Guida si configurano uno strumento di lavoro ed al tempo stesso veicolo per promuovere una nuova attenzione verso quelle situazioni di disagio psicologico che si manifestano così frequenti negli studi del MMG.

IL PROCESSO DI SVILUPPO

Questo testo presenta Linee Guida diagnostico-terapeutiche- gestionali per il trattamento della Depressione e rappresenta una sintesi della conoscenza scientifica attuale con la razionale pratica clinica. Esse si propongono di essere il più possibile libere dalle

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interferenze dovute alle diverse impostazioni teoriche e di fornire un pratico approccio al trattamento. La metodologia di riferimento per la produzione delle Linee Guida e’ la Evidence Based Medicine (EBM) che rappresenta l’unico modello di riferimento metodologico, scevro da ogni elemento non scientifico, utilizzabile per elaborare indirizzi clinici validati dalla comunità scientifica. Gli studi scientifici sono stati individuati con un’ampia revisione della letteratura condotta su National Guideline Claringhouse per un periodo che è durato circa quattro settimane. Questa scelta è stata supportata dal fatto che il NGC forniva un numero maggiore di LG e anche perche’ offriva informazioni tecniche su queste. Per la ricerca del materiale da analizzare si è utilizzata come keyword la parola “Depressione” che rappresentava la base più ampia possibile di partenza e la meno escludente. Con questo metodo infatti abbiamo ottenuto 182 Linee Guida ovviamente non tutte pertinenti al nostro obiettivo. Su questo materiale è stata applicata una prima scrematura che ha portato all’identificazione di 12 Linee Guida abbastanza pertinenti rispetto al nostro target e su queste scale si è proceduti con un’analisi basata sui criteri EBM.

PARTE I

DAL RICONOSCIMENTO ALLA DIAGNOSI DI DEPRESSIONE

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IPOTESI DIAGNOSTICA Comuni presentazioni di depressione nell’ambulatorio di MG: sintomi gastrointestinali, cardiaci, neurologici, non ascrivibili in maniera precisa ad una singola condizione medica emozioni sonno: disturbi del sonno visite: ripetute, spesso senza motivi specifici disfunzioni cognitive ed emozionali associati a irritabilità, a perdita della motivazione ed energia RACCOMANDAZIONE Ia: Va posta l’ipotesi diagnostica di disturbo depressivo in presenza di un pz con lamentele somatiche non riconducibili a chiara condizione medica generale e con alta frequenza di richiesta di prestazioni sanitarie Livello di evidenza III Suggerimenti per il colloquio con il paziente con sospetto di depressione Il MMG nella prima visita dovrà effettuare/verificare: una prima ipotesi diagnostica individuando l’area psicologico-psichiatrica e/o somatica coinvolta una valutazine della sofferenza espressa e/o sottosoglia del paziente una valutazione dell’inabililità (transitoria) che il disturbo produce al paziente la presenza di fattori di rischio specifici, anche per comportamenti autolesivi

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una conoscenza dello stato delle relazioni interpersonali e familiari valutando se esse si sono modificate con l’insorgenza del disturbo se l’ambiente familiare comprende la natura del disturbo ed aiuta il paziente o non comprende il disturbo ed interviene con modalità che possono in realtà aggravare la relazione del paziente con il suo disturbo Quando, durante questa prima visita, il MMG si orienterà per una diagnosi di Depressione dovrà: svolgere accertamenti diagnostici visitare successivamente il paziente e con quale frequenza definire gli obiettivi della terapia (sintomatologia, malattia, rischio suicidarlo, prevenzione ricadute, cronicizzazione, qualità della vita del paziente e dei caregiver) iniziare subito una terapia psicofarmacologica

Al fine di: inquadrare con maggiore precisione la situazione clinica verificare il decorso della terapia psicofarmacologica consolidare l’alleanza terapeutica verificare la compliance al progetto terapeutico del paziente e dei suoi familiari verificare la presenza di rischi suicidari inviare ad uno specialista o al CSM per un consulto o per una presa in carico

Nel colloquio il medico dovrà: prima di tutto ascoltare il paziente rispettando le modalità con cui egli porta nell’ambulatorio e nella visita il proprio soffrire indagare se vi sono state malattie somatiche importanti nell’ultimo anno, nel paziente e/0 nei suoi familiari:

cardiache gastrointestinali endocrine reumatologiche degenerative neurologiche metaboliche oncologiche

riconoscere i sintomi somatici, che spesso si accompagnano o addirittura esprimono e danno corpo al disturbo depressivo, soprattutto nei pazienti anziani indagare se vi sono stati

lutti perdite significative rispetto al lavoro, ai beni personali, agli affetti gravi conflitti familiari abuso di alcool o altre sostanza traumi incidenti ripetuti con traumatismi significativi

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presenza di altre patologie psichiatriche In questa fase, al fine di ottimizzare la diagnosi, potrebbe essere utile utilizzare il questionario breve sulla salute del paziente ALLEGATO

ALGORITMO DSM IV MG PER LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE

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CRITERI DSM IV

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RACCOMANDAZIONE Ib: I sintomi raccolti nel colloquio vanno confrontati con i criteri diagnostici e con l’algoritmo per la diagnosi differenziale (entrambi nel DSM IV TR – MG) Livello di evidenza I

HAMILTON RATING SCALE FOR DEPRESSION

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QUALITA’ DELLA VITA

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RACCOMANDAZIONE Ic: Vanno somministrate la scala di Hamilton per stadiare la gravità del disturbo e la scala Health Survey per valutarne l’impatto sui livelli di funzionalità del pz.

Livello I: raccomandazioni con sostanziale confidenza clinica Livello II: raccomandazioni con moderata confidenza clinica Livello III: raccomandazioni che possono essere basate su circostanze individuali

PARTE II

IL TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE

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Scelta delle modalità di trattamento: algoritmo

Allegato 1

-

FASE ACUTA : ALGORITMO

LA DECISIONE A TRATTARE Motivi per trattare sempre un disturbo depressivo: sofferenza individuale e disagio familiare disabilità sociale e lavorativa (50%) incremento rischio malattie somatiche di vario tipo rischio di suicidio (15-40%) rischio di recidive e cronicizzazione complicanze La scelta del trattamento: risposta a trattamenti precedenti documentata efficacia antidepressiva profilo degli effetti indesiderati tossicità da sovradosaggio, malattie organiche concomitanti potenziali interazioni farmacologiche comorbidità psichiatrica

RACCOMANDAZIONE IIa: la depressione diagnosticata va sempre trattata se è presente disagio individuale e familiare, disabilità sociale e lavorativa, peggioramento delle condizioni di salute, rischio di suicidio e di recidive o cronicizzazione. Schema suggerito per organizzare e valutare la fase iniziale di trattamento.

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Inizio del trial

Farmacoterapia e/o psicoterapia Monitorare:

Se non c’è risposta e la severità clinica lo richiede, considerare : - grado di pericolo per

-aumento della dose del farmaco sé e per gli

altri - aumento di intensità della psicoterapia - status

sintomatico - status funzionale -risposta al

trattamento 4-8 settimane: rivalutare l’adeguatezza della risposta - effetti

collaterali - compliance

- segni di viraggio

RISPOSTA ASSENTE RISPOSTA PARZIALE RISPOSTA PIENA maniacale Se il paziente sta attualmente Se il paziente sta attual Iniziare la fase di -altri ricevendo trattamento farmacologico ricevendo trattamento continuazione del disturbi mentali

considerare: farmacologico considerare: trattamento incluso abuso di

- cambiare antidepressivo - cambiare la dose alcool e sostanza

- aggiungere psicoterapia - aumentare gli antidepressivi - comorbidità

- cambiare gli antidepressivi medica generale

Se il paziente sta attualmente - aggiungere psicoterapia ricevendo psicoterapia, considerare: - L’aggiunta o il cambio di terapia Se il paziente sta attualmente ricevendo psicoterapia, considerare:

- cambiare l’intensità della psicoterapia - cambiare il tipo di psicoterapia

- aggiungere o cambiare il trattamento farmacologico

Dopo 4-8 settimane: rivalutare l’adeguatezza della risposta Livello di confidenza clinica: I

TABELLA: FARMACI ANTIDEPRESSIVI DI DOCUMENTATA EFFICACIA

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allegato 2

Altri psicofarmaci utilizzati nella terapia della depressione Benzodiazepine

Antipsicotici

Stabilizzatori dell’umore:

Litio, Carbamazepina, Sodio valproato USO DELLE BENZODIAZEPINE NELLE SINDROMI DEPRESSIVE Le BZD non hanno attività antidepressiva Possono essere utili per controllare i sintomi ansiosi e/o l’insonnia Negli anziani possono talora peggiorare la condizione di depressione e indurre stati confusionali Impiegare la dose minima efficace e limitare nel tempo la durata del trattamento USO DEGLI ANTIPSICOTICI NELLE SINDROMI DEPRESSIVE Gli AP non hanno attività antidepressiva Il loro impiego è considerato razionale (in associazione) solo nelle depressioni in cui sono presenti sintomi psicotici (delirio, allucinazioni acustiche, etc.) o gravi stati di agitazione non controllabili con le BZD Gli AP utilizzati per lunghi periodi possono aggravare un disturbo depressivo USO DEGLI STABILIZZATORI DELL’UMORE (SU) NELLE SINDROMI DEPRESSIVE Gli SU non hanno attività antidepressiva Gli SU sono utilizzati nel Disturbo Bipolare per evitare le ricadute depressive o maniacali Il Litio viene consigliato in associazione agli AD nelle depressioni che non rispondono ad un primo trattamento (depressioni resistenti) Gli SU vanno regolarmente “monitorati”attraverso il controllo dei livelli plasmatici RACCOMANDAZIONE IIb: i farmaci utilizzati per il trattamento della depressione sono indicati nella tabella allegata, la scelta deve dipendere dai dati di documentata efficacia e tollerabilità del composto. La necessità di utilizzo di altri presidi terapeutici psicofarmacologici (stabilizzanti il tono dell’umore e antipsicotici) va valutata dallo specialista psichiatra. Livello di evidenza II.

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Consigli in caso di non risposta alla fase iniziale del trattamento Quando i pazienti non rispondo all’iniziale trattamento antidepressivo, il clinico dovrebbe seguire i seguenti stadi: 1. Rivalutare la diagnosi 2. Valutare la diagnosi di comorbidita’ Abuso di sotanze e disturbo di personalita’ sono spesso sottovalutati e confusi. Rivalutare la presenza di condizioni mediche. 3. Compliance medica Strategie utili sono rivedere la compliance (l’aderenza) al regime di trattamento con il paziente e la famiglia e assicurarsi che la farmacia garantisca la disponibilita’ costante del farmaco. 4. Valutare la dose Se gli effetti collaterali sono tollerabili, aumentare la dose dell’antidepressivo. I livelli sierici di quattro antidepressivi tricicli sono qualche volta soddisfacenti .

Per Nortriptilina , esiste una relazione curvilinea del livello plasmatico-risposta terapeutica che e’ tra 50 e 150 ng/ml.

Per Desipramina, la relazione tra i livelli sierici e la risposta terapeutica e’ lineare con la soglia per la risposta terapeutica di 116 ng/ml (sensibilità 81%, specificità 59%) . Per Imipramina, esiste una relazione lineare tra la risposta dell’antidepressivo e i livelli sierici di Disipramina piu’ Imipramina di 175 a 350 ng/ ml.

I dati per Amitriptilina sono i più deboli ed indicano una relazione lineare dei livelli sierici di Amitriptilina più Nortriptilina di 93 a 140 ng/ml /sensibilità 37%, specificità 80%). A parte i quattro farmaci sopramenzionati i livelli sierici sono estremamente utili per gli antidepressivi inclusi gli SSRI, bupropione, nefazodone, venlafaxina, mirtazapina e altri triciclici a meno che si utilizzino per il controllo della compliance. Livello di confidenza: II PSICOTERAPIA

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Una specifica ed efficace psicoterapia impiegata come unica modalità di trattamento iniziale può essere considerata per i pazienti con disturbo depressivo maggiore da lieve a moderato. La preferenza del paziente per l’approccio psicoterapeutico è un fattore importante, che dovrebbe essere considerato nella decisione. Le caratteristiche cliniche che possono suggerire l’applicazione di interventi psicoterapeutici includono la presenza di significativi eventi psicosociali stressanti, di un conflitto intrapsichico, di difficoltà interpersonali o di comorbidità con un disturbo di asse II. PSICOTERAPIA COMBINATA CON LA FARMACOTERAPIA

Molte rassegne di studi sulla combinazione di psicoterapia e farmacoterapia in pazienti con un disturbo depressivo maggiore da lieve a moderato non sono riuscite a provare se la combinazione dei trattamenti sia migliore di ciascuno dei due trattamenti proposto singolarmente (Rockville, Agency for health care policy and Research, 1993; Wexler et al., 1992). D’altra parte, tra i pazienti con disturbo depressivo maggiore grave o ricorrente, la combinazione della psicoterapia e della farmacoterapia è risultata migliore dell’intervento con un singolo trattamento si in studi singoli (Keller et al, 1999) che in una meta-analisi (Thase et al., 1997). I risultati provenienti da una serie di studi recenti supportano l’evidenza indiretta che nei pazienti che abbiano manifestato solo una risposta parziale alla terapia farmacologia, l’aggiunta di un ciclo di terapia cognitivo-comportamentale può essere un’efficace strategia per prevenire una ricaduta (Fava et al, 1994) RACCOMANDAZIONE IIc: la psicoterapia è indicata nelle depressioni lievi e moderate (hanno mostrato buoni livelli di efficacia la psicoterapia cognitivo-comportamentale, interpersonale e ad orientamento analitico). Nei casi di depressione grave può essere combinata con la farmacoterapia.

Criteri di scelta della psicoterapia: algoritmo Scelta della modalità della terapia:

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-CBT e terapia interpersonale hanno la migliore efficacia di ricerca documentata, anche la Psicoterapia psicodinamica è supportata da ampio consenso clinico. Considerare altri fattori: -preferenza dei pazienti -disponibilità di clinici che hanno un training appropriato ed esperienze nell’approccio

specifico

Implementazione della psicoterapia: algoritmo

Determinare la frequenza della psicoterapia: La frequenza generalmente varia da una volta a parecchie volte a settimana per la fase acuta e dipende da:

-tipo e obiettivo specifico della psicoterapia -bisogno di creare e mantenere una relazione terapeutica -bisogno di assicurare l’aderenza al trattamento -bisogno di monitorare ed individuare la suicidalità

In situazioni con più di un clinico implicato nel trattamento va mantenuto un contatto con il paziente e altri clinici Se il paziente non mostra almeno un miglioramento moderato dopo 4-8 settimane fare una revisione totale e una rivalutazione

TERAPIA INTEGRATA (Farmacoterapia e Psicoterapia): algoritmo

Considerare gli stessi temi che influenzano la scelta della farmaco e della psicoterapia Se il paziente non mostra almeno un miglioramento moderato dopo 4-8 settimane, fare una revisione accurata includendo i fattori di aderenza, farmacocinetica/farmacodinamica Se il paziente non mostra almeno un miglioramento moderato dopo 4-8 settimane procedere ad un cambio e condurre una revisione accurata Nota Bene: A questo punto bisogna valutare l’adeguatezza della risposta al trattamento Non concludere la fase acuta (iniziale) di trattamento se il paziente mostra solo una risposta parziale. La risposta parziale è associata con un esito funzionalmente povero.

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FASE DI CONTINUAZIONE, MANTENIMENTO E DISCONTINUAZIONE

Continuazione e Mantenimento del Trattamento per l’Episodio Depressivo Maggiore

La Depressione è tutt’oggi riconosciuta come una malattia ricorrente a lungo termine a volte cronica. Il trattamento del Disturbo Depressivo Maggiore e’ diviso in fase acuta ,di continuazione e di mantenimento. Il trattamento acuto, (di solito 2-4 mesi), si riferisce all’uso di farmaci antidepressivi per portare ad una remissione di sintomi depressivi. La continuazione della terapia, ( di solito dura dai 6 ai 12 mesi dopo il trattamento acuto) consiste in una somministrazione del trattamento dopo la scomparsa dei sintomi depressivi acuti e ha lo scopo di mantenere lo stato eutimico o una durata dell’episodio. La terapia di mantenimento consiste in uno sforzo a lungo termine per prevenire nuovi episodi di ricorrenza che può estendersi per anni. La terapia di mantenimento dovrebbe essere fortemente considerata per tutti quei pazienti a rischio di recidive. I fattori di rischio includono:

• tre precedenti episodi depressivi maggiori • due precedenti episodi associati a fattori di rischio di bipolarità per

depressione o bipolarità per episodi psicotici più severi • una preesistente distimia • episodi severi • -patterns stagionali • -familiarità di disturbi affettivi • una povera risposta alla terapia di continuazione • comorbidità con ansia • problemi di abuso di sostanze • età superiore o uguale a 50 al primo episodio • ricorrenza di sintomi in risposta ad un precedente tentativo di

interruzione della terapia.

I Trattamenti di Continuazione e di Mantenimento dovrebbero consistere in terapia antidepressiva a pieno dosaggio. Le linee guida raccomandate per il trattamento della depressione (durata del trattamento) I episodio: fino ad un anno II episodio: 4-5 anni II episodio con fattori complicanti: indefinitamente III episodio: indefinitamente Evidenze che sostengono queste raccomandazioni sono delle classi: A, R, M ALGORITMI DELLA FASE DI CONTINUAZIONE, MANTENIMENTO E DISCONTINUAZIONE Fase di continuazione: algoritmo

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La fase di Continuazione è definita come un periodo di 16-20 settimane dopo una completa e costante remissione dalla fase acuta Per prevenire la ricaduta, continuare l’uso di antidepressivi allo stesso dosaggio durante la fase acuta

Considerare l’uso della psicoterapia per prevenire la ricaduta Stabilire la frequenza delle visite a seconda delle condizioni cliniche e dei specifici trattamenti usati. La frequenza può variare da una volta ogni 2-3 mesi a più volte alla settimana.

Fase di mantenimento: algoritmo

Lo scopo durante la fase di mantenimento è quello di prevenire la ricorrenza degli episodi di Depressione maggiore Continuare ad usare il trattamento che è stato efficace nelle fasi acute e di continuazione Impiegare lo stesso dosaggio pieno di antidepressivi usati in precedenti fasi del trattamento Stabilire la frequenza di visite a seconda delle condizioni cliniche e degli specifici trattamenti usati

CONSIDERAZIONI NELLA DECISIONE DELL’USO DELLA TERAPIA DI MANTENIMENTO

Fattori Componenti

Rischio di ricorrenza Numero di episodi; presenza di comorbidità;

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sintomi residuali tra episodi

Severità degli episodi Suicidalità; sintomi psicotici; severe compromissioni

funzionali Effetti collaterali esperiti con il trattamento continuo Preferenza dei pazienti

Fase di discontinuazione del Trattamento Attivo: algoritmo

Considerare l’interruzione del trattamento in base agli stessi fattori considerati nella decisione di iniziare il trattamento di mantenimento Per esempio. Considerare la probabilità di ricorrenza e di frequenza e severità dell’ultimo episodio Quando si interrompe la psicoterapia il metodo migliore dipende dai bisogni dei pazienti e dal tipo di psicoterapia, la durata del trattamento e l’intensità del trattamento. Per interrompere la farmacoterapia, titolare la concentrazione della dose per un periodo di almeno parecchie settimane

-Facilita più rapidamente il ritorno ad una dose piena se il sintomo ricorre -- minimizza il rischio della sindrome di interruzione degli antidepressivi ( più

facilmente accessibile con gli antidepressivi a breve emivita) Livello di confidenza: II RACCOMANDAZIONE IId: terminata la fase iniziale del trattamento si passa alle fasi di continuazione, di mantenimento e di discontinuazione del trattamento tenendo conto dei fattori della risposta terapeutica e dei fattori riportati nella tabella di cui sopra.

Considerazione di altre strategie

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Switch –terapia. Se il farmaco di una classe è inefficace, considerare il cambiamento ad una differente classe di antidepressivo. Comunque il fallimento di una terapia di un farmaco di una classe non significa eliminare il possibile beneficio di altri farmaci della stessa classe. Questo è particolarmente vero per gli SSRI

Evidenze che sostengono queste raccomandazioni sono delle classi: D, A “Augment” terapia: usata in quelle situazioni in cui la depressione del paziente è o resistente al trattamento o solo parzialmente rispondente al trattamento. Queste includono:

-l’aggiunta di litio con antidepressivi -l’aggiunta del Litio con SSRI -l’aggiunta della Triiodotironina del TCA -l’aggiunta di farmaci stimolanti dei TCA/SSRI -la combinazione TCA-SSRI -la combinazione Buproprione-SSRI -la combinazione Mirtazapina-SSRI -la combinazione Buspirone –SSRI -la combinazione Carbamazepina/Acido valproico – TCA -la combinazione Carbamazepina/acido valproico-SSRI -la combinazione minima dose Risperidone-SSRI

A: trials clinici randomizzati; D: case reports,cross- sectional study; M: meta- analisis R: narrative review.

PARTE III LA COMPLIANCE E L’ALLEANZA TERAPEUTICA

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Negli ultimi anni ci si è resi conto dell’importanza rivestita dall’atteggiamento e comportamento del paziente nei confronti della istruzioni ricevute, ai fini di un’adeguata gestione della propria condizione di malattia. E’ stato perciò coniato il termine di compliance (Haynes, 1979), intendendo con tale concetto il grado di conformità del comportamento del paziente ai consigli, alle prescrizioni, e alle attese del medico.

I fattori della compliance: -la malattia -il paziente -il medico -le cure - la relazione -il contratto - il servizio

I fattori che limitano l’adesione

A. Relativi alla patologia -presenza di un disturbo cronico, privo di una sintomatologia evidente -stabilità del quadro sintomatologico -caratteristiche specifiche del disturbo B. Relativi al paziente -tipo e gravità del disturbo -espressività sintomatologia -presenza di disturbi sensoriali -mancata comprensione -insoddisfazione verso il medico -mancanza di supporto sociale -instabilità C. Relativi al servizio -caratteristiche del setting -assenza di continuità terapeutica -lungo tempo di attesa -lungo periodo tra il momento dell’invio e quello della prima visita -mancanza di appuntamenti ben definiti -cattiva reputazione del servizi o degli operatori -distanza e costi D. Relativi al medico

Fattori che possono migliorare la compliance -informazione -motivazione -abilità comportamentali -compliance therapy

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La compliance è strettamente legata al rapporto medico – paziente, questo dovrà necessariamente essere preso in considerazione per tutto il percorso terapeutico. Va valutato nel rapporto medico - paziente: Ascolto del paziente.

• Domande finalizzate al riscontro del quadro sintomatologico e dei segni caratteristici del disturbo depressivo ipotizzato.

• Osservazione clinica. Capacità di auto-osservazione.

• Del nostro ragionamento clinico. • Delle emozioni che si sviluppano nella relazione con il paziente.

Obiettivi Dare informazioni esplicative. Dare informazioni in modo chiaro e negoziale. Assicurarsi che le informazioni siano state comprese dal paziente.

LE INFORMAZIONI AL PAZIENTE

Questa seconda modalità, se l’elencazione è svolta con partecipazione emotiva, enfatizzando la comprensione per il dolore che tali sintomi producono, permette di: “Agganciare” più rapidamente il paziente. Trasmettergli le nostre competenze e capacità di comprendere il disturbo. Non affaticare il paziente, come può succedere con il metodo dell’indagine (soprattutto nei pazienti anziani). Facilitare il nascere dell’empatia nella relazione Promuovere un’iniziale alleanza terapeutica.

E’ importante per il MMG fare comprendere che Il cambiamento di comportamenti, sentimenti e del modo di pensare non sono frutto di un carattere negativo (cattiva volontà), ma della malattia depressiva. Esso scomparirà con la terapia ed il soggetto tornerà spesso ad essere “quello di prima”. La cura potrà ripristinare l’energia vitale, eliminare pensieri e sentimenti negativi, e ridare un senso non doloroso al tempo presente e futuro. La cura per un tempo adeguato è indispensabile per prevenire le recidive e/o riacutizzazioni, ridurre il rischio di cronicizzazione e di disabilità. Raccomandazione IIIa: Ricerca da parte del medico della maggior adesione ai piani terapeutici

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informando il paziente, in modo esplicativo, chiaro e negoziale ( anche in relazione alla durata del trattamento). Assicurarsi che le informazioni siano state comprese dal paziente. Raccomandazioni IIIb: Va posta attenzione al paziente mettendosi in posizione di ascolto utilizzando domande finalizzate al riscontro del quadro sintomatologico e dei segni caratteristici del disturbo depressivo ipotizzato. Raccomandazione IIIc: Va posta attenzione a ciò che accade in noi durante la relazione con il pz depresso, utilizzando la capacità di auto-osservazione, valutando il ragionamento clinico e riconoscendo le emozioni che si sviluppano nella relazione stessa.

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PARTE IV

ORGANIZZAZIONE E GESTIONE DEL TRATTAMENTO

A causa della variabilità dei quadri depressivi si possono ipotizzare percorsi

assistenziali diversi. Il MMG, dopo una prima diagnosi di depressione, in via ipotetica può intraprendere schematicamente 4 strade:

•gestire direttamente il caso; •indirizzare il caso per competenza allo Psichiatra; •richiedere una consulenza allo Psichiatra allo scopo di valutare il caso, impostare un programma terapeutico e poter poi riprenderlo in carico; •effettuare una visita congiunta, decidere gli interventi da effettuare e concordare chi fa che cosa.

Lo Psichiatra, a sua volta, avendo per prima diagnosticato il depresso può:

•gestire direttamente il caso nell'ambito del setting specialistico, dandone informazione al MMG; •può indirizzare il caso al suo MMG con un programma terapeutico che consenta a questi di gestire il paziente nel setting della medicina generale con le eventuali richieste di successive consulenze specialistiche;

Invio allo specialista quando:

-gravità sintomatica: è determinante nel 40% dei casi inviati -precedente trattamento non risultato efficace -pressione da parte dei familiari e/o del paziente -difficoltà a gestire la relazione con il paziente sofferente di disturbi psichiatrici -presenza di effetti collaterali ed insoddisfacente risposta terapeutica, precoce. Punti fondanti la consulenza psichiatrica territoriale: -richiesta per conferma o approfondimento diagnostico -consulto terapeutico e riformulazione del piano di trattamento -invio allo specialista previa una chiara definizione degli obiettivi della consulenza -ridefinizione della situazione dopo la consulenza -invio del paziente non per consulenza, ma per “presa in carico” da parte dello

specialista e/o dei servizi Altri elementi di interesse gestionale: la scelta del setting di trattamento

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in generale i pazienti dovrebbero essere trattati nel setting che determina maggiore sicurezza ed efficacia. La determinazione di un setting di trattamento dovrebbe prevedere una valutazione dell’abilità dei pazienti di provvedere adeguatamente a se stessi, di rispondere in modo attendibile allo psichiatra e di cooperare al trattamento l’instaurazione ed il mantenimento di un’ alleanza terapeutica le manifestazioni del disturbo depressivo maggiore comprendono la scarsa motivazione, il pessimismo sull’efficacia del trattamento, il deterioramento sulle funzioni cognitive, la compromissione della cura di sé e gli intenti autolesivi. Inoltre, un trattamento efficace può richiedere ai pazienti di tollerare gli effetti collaterali. Per questa ragione è cruciale una forte alleanza terapeutica. La gestione dell’alleanza terapeutica dovrebbe comprendere la consapevolezza dei fattori di transfert e di controtransfert anche se non sono direttamente affrontati nel trattamento la psicoeducazione del paziente, e quando opportuno, della famiglia elementi educativi specifici potrebbero essere utili soprattutto in alcune circostanze: per esempio, per i pazienti che attribuiscono la loro malattia a un difetto morale o per i membri della famiglia convinti che non ci sia nulla di alterato nel paziente, potrebbe essere utile enfatizzare il concetto che il disturbo depressivo maggiore è una malattia reale e che i trattamenti efficaci sono sia necessari che disponibili

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SPECIALISTI E ORGANIZZAZIONI CHE HANNO

FORNITO INDICAZIONI E SUGGERIMENTI NELLA STESURA DELLE LINEE GUIDA

oDipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche, Università degli Studi di Bari.

oSocietà Italiana di Psichiatria oSocietà Italiana di Riabilitazione Psichiatrica

oSocietà Italiana di Neuropsichiatria Infantile ed

Adolescenziale

oSocietà italiana di Psicoterapia Medica

oSocietà italiana di Psichiatria di Consultazione

oPsichiatria Democratica

oA.Re.S Puglia

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