LA VENTILAZIONE NON INVASIVA

nello SCOMPENSO CARDIACO ACUTO:

Linee Guida a confronto

Andrea Bellone

UOC di Pronto Soccorso- MURG

Ospedale di Niguarda, Milano

DEFINIZIONE

Rapida comparsa o peggioramento di

sintomi/segni compatibili con scompenso

cardiaco

SCOMPENSO CARDIACO ACUTO

6/7/2011

6/7/2011

Scompenso

cardiaco

ipertensivo

LINEE GUIDA ESC 2016

Recommendations (ESC 2016, EHJ)

Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP, BiPAP) should be

considered in patients with respiratory distress (respiratory rate >25

breaths/min, SpO2 <90%) and started as soon as possible in order to

decrease respiratory distress and reduce the rate of mechanical

endotracheal intubation.

Non-invasive positive pressure ventilation can reduce blood pressure

and should be used with caution in hypotensive patients.

Blood pressure should be monitored regularly when this treatment is

used. IIa B

.

IOT (Esc 2016, EHJ)

Respiratory failure, leading to

•hypoxaemia (PaO2 <60 mmHg, 8.0 kPa)

•hypercapnia (PaCO2 >50 mmHg, 6.65kPa)

•acidosis (pH <7.35)

cannot be managed non-invasively

INDICAZIONI ALLA NIV

Indicazioni alla NIV (mandatorie)

•BPCO riacutizzata con pH < 7.35 e PaCO2>50 mmHg

•EPA cardiogeno e segni clinici/strumentali di EPA

•Svezzamento dalla VMI in pazienti BPCO

•Pazienti immunocompromessi e polmonite

Controindicazioni assolute

•Respiratory arrest

•Inable to fit mask

(Nava et Hill, Lancet 2009)

Controindicazioni relative

• Coma or confusion

• Inability to protect the airway

• Significant comorbility

• Vomiting

• Haemodynamic instability

• Orofacial abnormalities

• Obstructed bowel

• Recent abdominal surgery

REAL LIFE

TUTTI I PAZIENTI CHE GIUNGONO IN PS CON DISTRESS

RESPIRATORIO VENGONO IMMEDIATAMENTE AVVIATI ALLA NIV

NIV E IPOTENSIONE

NIV e IPOTENSIONE (real life)

• Non utilizzare NIV in pazienti ipotesi-ipoperfusi.

• Alternare cicli di NIV e vasodilatatori/diuretici

se pazienti ipotesi ma congesti.

• In corso di EPA diastolico il volume telediastolico

ventricolare sinistro non è ridotto e pertanto la NIV

indicata.

What is the role of noninvasive

ventilation in diastolic heart failure?Intensive Care Medicine 2005.

R Agarwal, D Gupta

“Caution must be used with CPAP because

patients with DHF are sensitive to the right

and left ventricular preload reduction and

may develop hypotension or several prerenal

azotemia”

The role of CPAP in ACPE with

preserved LVSF(Bellone A, Vettorello M, Etteri

M et al, Am J Emerg Medic 2009)

Patients: 36 patients were included in the study

(18 affected by DHF and 18 by SHF)

Interventions: All patients underwent a

morphologic echocardiographic investigation

shortly before CPAP

Resolution time did not differ significantly

between the 2 groups of patients

All patients improved vital signs and gas

exchange after CPAP

One patient of DHF group required

endotracheal intubation

No patient died

Results

NIV e IOT

IOT (Esc 2016, EHJ)

Respiratory failure, leading to

•hypoxaemia (PaO2 <60 mmHg, 8.0 kPa)

•hypercapnia (PaCO2 >50 mmHg, 6.65kPa)

•acidosis (pH <7.35)

cannot be managed non-invasively

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Carlucci et al ICM 2003 : pts treated with NIV over 8 yrs

Quando IOT

• Fallimento NIV/impossibilità alla protesi ventilatoria

• GASPING/arresto respiratorio

• Coma ipercapnico con depressione dei centri respiratori

• Piu’ di 3 controindicazioni relative

REAL LIFE

Il quesito è SE intubare non

QUANDO

L’Equivoco o il pregiudizio

• CPAP/BPAP migliorano gli scambi gassosi e la dispnea

• CPAP/BPAP non riducono la mortalità né il ricorso

all’intubazione rispetto ad O2 standard

(Gray et al NEJM 2008)

NIV e MORTALITA’

Limiti dello Studio

• Pazienti poco “compromessi”:

- pH 7.35 con PaO2 media = 98 mmHg

- tasso di intubazione del 3%

• Il 15% dei pazienti in O2 terapia (causa fallimento) è

“entrato” nel gruppo CPAP/BPAP ma l'outcome

favorevole è stato attribuito al braccio di randomizzazione

originario

Limite degli studi clinici randomizzati

- Il campione valutato non è mai omogeneo

- Nel contesto di una sindrome clinica esistono differenti

fenotipi clinici con differente prognosi e terapia

EFFETTI FAVOREVOLI della NIV in corso di EPA

•La NIV “riduce” i tempi di risoluzione dell'edema

•La NIV “migliora” gli scambi gassosi e “riduce” il distress

respiratorio

•La NIV “riduce” il ritorno venoso e la pressione transmurale

del ventricolo sinistro

•La NIV aumenta la CFR

NPPV in addition to standard medical care is an

effective and safe intervention for the treatment of adult

patients with acute cardiogenic pulmonary oedema.

The evidence to date on the potential benefit of NPPV

in reducing mortality is entirely derived from small-

trials.

Vital et al, Cochrane 2013 (Review)

Conclusioni

1) - Sempre piu’ linee guida e real life non sono in sintonia

2) - Sempre piu’ sono utili metanalisi e review rispetto a linee guida standard

3) - Protocolli-linee guida hanno consentito il superamento della medicina empirica e autoreferenziata ma sono strumenti a disposizione del quesito clinico-diagnostico-terapeutico

4) -LA NIV nell’EPA è una metodica sicura ed efficace

Grazie

NIV e MORTALITA'

Gray et al NEJM 2008:

- CPAP/BPAP migliorano gli scambi gassosi e la

dispnea

- CPAP/BPAP non riducono la mortalità né il ricorso

all'IOT rispetto ad O2 standard

Effetti del diuretico nella BPCO r

PH 7. 29 7.25

PaCO2 72 84

PaO2 86 (Fi02= 35%) 88

HCO3- 34 41

Hb 16.5

P/F 271

FR 44/min

Impatto prognostico sfavorevole

-Aumentano i bicarbonati ematici

-Inibizione centri respiratori

-Aumenta la CO2 ematica

-Deplezione di volume

Indicazioni per NIV/CPAP in PS

-BPCO riacutizzata con pH<7.35, PaCO2>50mmHg, FR>25/min

-Insufficienza respiratoria ipossiemica e distress respiratorio

-EPA (segni clinici e distress respiratorio)

PINK PUFFERS BLUE BLOATERS

<20% BMI >28%

Absent EDEMA Present

>60 mmHg PaO2 <55 mmHg

<40 mmHg PaCO2 >45 mmHg

++++ Dyspnea ++

Absent Ht > 45 Present

Absent APH Present ???

V/Q

Perfusion Deficit ventilarory

Nella vita reale………….

Abbiamo selezionato correttamente i pazienti da

sottoporre a VNI ?

-Indicazione a IOT

-Indicazione a NIV

-Indicazione a O2+farmaci

-Indicazione a NIV palliativa

-Sedazione terminale

- GCS < 11

- APACHE II > 29

- RR > 30/min

- pH < 7.25

Have a predicted risk of failure > 70%

A pH < 7.25 after 2 hours NIV greatly increase the risk ( > 90%)

(Confalonieri et al, ERJ 2005)

Failure risk for NIV

Quando O2+farmaci

-Ph < 7.2 + distress respiratorio + sensorio alterato + condizioni generali compromesse (cachessia)

-Assenza di miglioramento dopo 2 ore di NIV e terapia

-Comorbilità severa

-Prognosi sfavorevole (IV stadio cronicità, pregressa IOT, O2LT/VMD, condizioni generali scadute/disordine cognitivo)

Prognosi sfavorevole

Svezzamento difficile

Comorbilità

Almeno 3 ricoveri/anno nei 3 anni precedenti

Malnutrizione/Ridotta autonomia/Disturbo cognitivo

Quando NIV palliativa

Palliative NIV can either be administered to offer a chance for survival or to alleviate the symptoms of respiratory distress in dying patients

(Intens Care Medic 2011)