L’incertezza in medicina: alcuni strumenti per il medico, il paziente, l’amministratore sanitarioSilvana Quaglini, Dip. Informatica e SistemisticaUniversità di Pavia

La Medicina non è una scienza esatta

Nome Cognome Ente

Da una novella di Ben Hecht, 1945:

Un medico, anziano membro del segretissimo Club X,

illustra gli scopi del club stesso ad un novizio:

“… I membri del Club hanno un solo scopo: essi si riuniscono ogni tre mesi e ogni volta confessano gli omicidi che hanno commesso dall’ultima riunione. Mi riferisco, naturalmente, ad omicidi medici, omicidi “professionali”. Talvolta preferirei sentire di un omicidio commesso per passione piuttosto che per stupidità... Comunque, Dr. Warner, se lei ha da poco ucciso una moglie o fatto fuori uno zio, e vuole togliersi qualche senso di colpa, siamo qui per ascoltarla. Va da sè che non riferiremo nulla nè alla polizia nè all’ordine dei medici … il nostro scopo è unicamente scientifico. Avendo assodato che nessuno di noi ammetterebbe mai i propri errori in pubblico, … abbiamo fondato questa società segreta. E’ l’unica società scientifica al mondo dove i membri parlano esclusivamente dei propri errori…”

Il miracolo

dei quindici

assassini

Il miracolo

dei quindici

assassini

… Mi riferisco a quei casi in cui il medico, per

una diagnosi sbagliata, per un trattamento,

un’operazione o una procedura

dimostrabilmente sbagliati, ha provocato la

morte di un paziente che, senza l’attenzione di

quel medico, avrebbe continuato a vivere …

Ma qual è il miracolo?

la novella termina con i quindici medici che

salvano una vita, risolvendo un caso

estremamente complesso, proprio grazie ad

una serie di ragionamenti sui loro errori e alle

lezioni imparate dai loro precedenti “omicidi”

Il miracolo

dei quindici

assassini

Anche in Italia …

Le cose stanno cambiando e i casi del Club X raramente restano segreti, si sta imponendo una cultura diversa che punta proprio ad “imparare dall’errore”

Le cose stanno cambiando e i casi del Club X raramente restano segreti, si sta imponendo una cultura diversa che punta proprio ad “imparare dall’errore”

… La Medicina non è una scienza esatta

• I medici sono chiamati giornalmente a prendere decisioni in condizioni di incertezza– Sui dati – Sulla diagnosi – Sulla terapia– Sulla prognosi

… non solo i medici

aanche gli amministratori e coloro che stabiliscono le politiche sanitarie devono prendere decisioni. In questo caso oltre agli effetti sulla salute si devono considerare anche i costi:aanalisi costo-beneficio, costo-efficacia, …

– Avviare o no una campagna di vaccinazione ?– Avviare o no uno screening ?

Presa di decisioni in condizioni di incertezza (prevalenza, effetti collaterali, …) e

in presenza di risorse economiche limitate

Come si può governare l’incertezza con l’informatica?

Un aiuto dall’informatica medica

Reperimento dei dati sicuro e veloce

L’inserimento dei dati in formato elettronico già di per sé riduce qualche fonte di incertezza (l’11% degli errori legati ai farmaci sono errori di trascrizione)

?sugli 8 milioni di persone ricoverate ogni anno, 320 mila sono dimesse dall’ospedale con danni o malattie dovuti ad errori di terapia o a disservizi ospedalieri

Sistemi di supporto (computerizzati)alla decisione: il caso delle linee guida

Oltre alla memorizzazione dei dati

Le linee guida per la pratica clinica

“raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per assistere medici e pazienti nelle decisioni sulla gestione appropriata di specifiche condizioni cliniche". - sono raccomandazioni e non obblighi per il medico- nascono da revisioni di studi scientifici - hanno lo scopo di ridurre la variabilità della cura mantenendo alta la qualità delle prestazioni erogate

… La Medicina non è una scienza esatta

Le linee guida computerizzate

Raccomandazione (testo):Dopo un attacco ischemico transitorio o un ictus, l’ecocardiografia transtoracica (TTE) è raccomandata quando si sospetta un’origine cardiaca

SE il paziente ha avuto ictus o TIAE il paziente è affetto da almeno una delle condizioni (infarto,

fibrillazione atriale, coronaropatia, scompenso, aritmie, protesi valvolare)ALLORA la TTE deve essere fatta entro 3 giorni dal ricovero

Conversione della conoscenza

IF NOT (early_death)

AND (myocardial_infarction OR atrial_fibrillation OR coronaropathy OR heart_failure OR arrhythmias)

THEN TTE_execution_date between (admission_date and admission_date+3)

Testo della linea guida

Semi-formalizzazione

Conversione della conoscenza

Formalizzazione

computazionale

Processo di revisione della linea guida stessa per diminuire l’incertezza dell’interpretazione

La linea guida integrata nella cartella clinica elettronica

Nuovi Messaggi

Campi necessari per seguire la linea guida

To-do list dinamiche

Quaglini, BPM 2008

Procedure che devono essere eseguite

Procedure completate

Procedure da non effettuare perché controindicate

Tempo scaduto per terapia fibrinolitica

Comunicazione delle raccomandazioni

Nuovi Messaggi

Supporto nella prescrizione terapeutica

Report sul processo di cura

Motivazioni per non aver seguito la linea guida

Prima e dopo l’introduzione del sistema di supporto

Antiaggreganti in fase acuta: dal 68% al 76%

Prevenzione trombosi: dal 56% al 92%

altri tipi di supporto computerizzato

La probabilità di falsi negativi per l’esame mammografico aumenta verso sera, quando il radiologo è “stanco”

Strumenti di elaborazione delle immagini che individuano automaticamente le lesioni

Per il paziente

Migliorare la percezione del proprio rischio

http://www.cuore.iss.it

tempo

Come viene ricavato il modello di calcolo del rischio?

Fumatori

Non fumatori

% e

vent

i car

diov

asco

lari

Indicazioni personalizzate

Indicazioni personalizzate

Consigli al paziente

Per l’amministratore sanitario: il caso degli screening di

massa

Screening

Nessunoscreening

Biopsia -

Biopsia +

50Malattia

Non malattia

0.05

0.95

Test +

Test -0.1

0.9

Malattia

Non malattia 100

500.05

0.95

Test -

Test +

100

0.2

0.8

Ipotesi:

Prevalenza del tumore: 5%

Sensibilità del test: 90%

Specificità del test: 80%

se Test+ si fa Biopsia (perfetta)

Sopravvivenza a 5anni in caso di diagnosi precoce: 90%

Sopravvivenza a 5anni in caso di diagnosi tardiva: 50%

901

biopsia

0

50

Biopsia -

Biopsia +

100

1000

1

biopsia

Efficacia di uno screening

Screening

Nessunoscreening

Biopsia -

Biopsia +

50Malattia

Non malattia

0.05

0.95

Test +

Test -0.1

0.9

Malattia

Non malattia 100

500.05

0.95

Test -

Test +

100

0.2

0.8

901

biopsia

0

50

Biopsia -

Biopsia +

100

1000

1

biopsia

Efficacia di uno screening

99.3% a 5 anni

97.5% a 5 anni

Screening

Nessunoscreening

Biopsia -

Biopsia +

70Malattia

Non malattia

0.05

0.95

Test +

Test -0.1

0.9

Malattia

Non malattia 0

00.05

0.95

Test -

Test +

20

0.2

0.8

701

biopsia

0

20

Biopsia -

Biopsia +

70

700

1

biopsia

Efficacia di uno screening

33.25 euro

0

Costo test=20 euroCosto biopsia 50 euro

Queste tecniche non riducono l‘ incertezza, ma aiutano a trattarla nel modo più razionale

possibile,combinando le probabilità degli eventi con le loro conseguenze

Efficacia di uno screening

Screening

No Screening

Promuovere o meno lo screening ECG neonatale per la sindrome QT-lungo?

L’analisi decisionale nelle valutazioni economiche

L’albero probabilistico per la valutazione dei costi e dei benefici attesi

Lo screening è in grado di salvare circa 14 vite/anno

Il rapporto costo/efficacia incrementale è di 32550 € per anno di vita salvato.

Che tipo di risultati fornisce l’albero?

grazie per l’attenzione

www.labmedinfo.org