AUTORI

Dr. Sergio Horis Del Prete

SottoSegretario di Coordinazione

di Polítiche di Salute

Lic.Patricio Alvaro

Unità de Economía della

Salute

MISURA DI EQUITÀ ED EFFICIENZA NELLA DISTRIBUZIONE TERRITORIALI DEI FINANZIAMENTI EN SALUTE

Il problema della formula di ripartizioneMinistero di Salute della Povincia di Buenos AiresArgentina

0

200.000

400.000

600.000

800.000

1.000.000

1.200.000

1.400.000

1.600.000

1.800.000

2.000.000

RSIRSII

RSIIIRSIV

RSVRSVI

RSVII

RSVIII

RSIXRSX

RSXIRSXII

Popolazione senza copertura per Regioni Sanitarie

La Provincia di Buenos Aires. Argentina

• 38% della popolazione totale del paese• 134 comune• 65% della popolazione abitano nella regione

denominata il “Conurbano”• 12% della popolazione con NBI ( rango 8 – 16%)• 48% della popolazionen senza sicuro sociale di salute

CONURBANO

Provincia

l; 12.881;

46%

Nacional;

2.138;

8%

Municipal

; 12.644;

46%

1%

22%77%

Municipal; 411.692; 50%

Provincial; 387.105; 47%

Nacional; 22.387; 3%

Letti DisponibiliConsultazione

Uscite

Capacità installata e livelli di produzione di servizi assistenziali nella Provincia di Buenos Aires

Nazione

Provincia

Comune

Ospedali

comunali

Centri di Attenzzione Primaria

comunali

Ospedali

provinciali

OFFERTA FINANZIAMENTO

Offerta e finanziazione del Sistema de Salute nella Provincia di Buenos Aires

* 65% della SFSC

** 35% della SFSC

(65% GFSM + GHP)

SPESA PÚBBLICA TOTALE IN SALUTE: U$ 1.325 milioni

Spesadi Ospedali

U$ 1.103 milioni

Spesadi APS(35% SFSC)

U$ 689 milioni**

U$ 413 milioni *

U$ 222 milioni **

(65% SFSC + SOP)

Obiettivi dell`investigazione

Determinare i problemi di iniquitá delle assegnazioni

territoriali delle risorse e gli squilibri originati nella formula

presente delle trasferenze di Copartecipazione Comunale per

la Salute .

Argomentare tali errori mediante indicatori di valutazione

economica evidenziando i problemi vincolati con il

finanziamento, le distorsioni suscitate e la inneficienza delle

erogazioni che in conseguenza presentano i comuni .

Equita di finanziamento e i loro elementideterminanti

Magnitude della copartecipazione en salute

Caratterísticche della Fórmula di Repartizione

Livello di efficienza nell'esecuzione delle erogazioni

comunali

1.

2.

3.

Spesa in Salute Pubblica e distribuzioneper giurisdizioni 2009

GIURISDIZIONI PERCENTUALE Totale: 7.164 Milioni

Provinciale 48.7 % 3.490 Milioni

Nazionale 12.0 % 860 milioni

Comunale Totale (M+C) 39.3 % 2.814 milioni

Copartecipazione - 1.912,8 milioni

Spesa per PSC per anno: $ 1.000 ( sopra 7.161.617 SC)

Risoluzione 198/89 del Ministero dell’ Economia della Provincia di Bs As: modifica la formula originale della Legge 10.820 precisando specificamentela variabile “Profilo di Complessità” aggiudicandola allla mássimacomplessità esistente nel comune

DESCRIZIONI ED ANTECEDENTI

La copartecipazione comunale nella Provincia di Bs As viene regolata dalla

legge 10.599 in vigore dal 1987 con le modificazioni,Legge 10.752 del 1988

e Legge 10.820 del 1989.

Legge 10.599/87 determina i percentuali e variabili utilizzati per portare a

termine la distribuzione primaria e secondaria.

Legge 10.752/89: Crea una apposita commisione destinata alla selezione

delle variabili che verranno applicate per la distribuzione della massa

copartecipabile ai comuni che possano contare con stabilimenti ufficiali

per l’ attenzione della salute e modifica i percentuali assegnati dalla legge

anteriore riguardante alla distribuzione primaria per le variabili della salute

Legge 10.820/89 convalida le variabili applícate sulla salute proposte

dalla Commisione Speciale per calcolare la distribuzione secondaria.

Regime Attuale

16,14% Copartecipazione ai Comuni

58%Tutti i

Comuni

4,87%Comune con servizi transferiti

ecceto Salute

62%poblazione

23% inversa capacità tributaria

per càpita

15% superficieParticipazionerelativa 1986

RISORCE COPARTECIPABILI· Tassa Provinciale alle Ingrese

· Tasa sul Tributo Inmmobiliare Urbani

· Tassa sulle Automotori

· Copartecipazione Federale

· Reserva per il rafforzamiento dei Programi Sociale e di Salubrita AmbientaleCOPARTECIPAZIONE

DEI CASINÔ

37,13%Comune con stabilimenti

ufficiali di salute

83,86% Renddito generali. Altri servizi

Copartecipazione fiscale a comune. LEGGE 10.752/87

35% x Letti disponibili x % Ocupazionale ex Profilo di complessità.

Formula di distribuzione

del 37,13% delle risorce

25% x Nº di Consultazione instabilimenti con o senza internazione.

10% x Nº di Uscite registrate in Stabilimenti con internazione.

20% x Nº di Pazienti/giornoin stabilimenti con internazione.

10% x Nº di Stabilimenti de salute senza internazione

Distribuzione secondaria

COPARTECIPAZIONE PER SALUTE (CS) E SPESA FINALITÀ SALUTE COMUNALE (SFSC) - PERIODO 2000 – 2008

$ 0

$ 500

$ 1.000

$ 1.500

$ 2.000

$ 2.500

$ 3.000

$ 3.500

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Anni

Mil

ion

i di p

esi

GFSC

Copart.

GSC

TOTALE

1.912.51.6081.203.8931.6775.7643.2477.8354.4389.1389.6CSC

2009200820072006200520042003200220012000

Evoluzione della Copartecipazione Regime Salute (CSM) Anno 2000 - 2009

+ 5.4 volte

Año GFSM (a) Cop. Salud (b)Diferencia

(b) - (a)Diferencia % (b) / (a)

2000 $ 678.015.493 $ 389.581.294 $ 288.434.199 57,5%2001 $ 680.321.724 $ 389.070.333 $ 291.251.391 57,2%2002 $ 667.461.036 $ 354.442.238 $ 313.018.798 53,1%2003 $ 780.742.391 $ 477.786.156 $ 302.956.235 61,2%2004 $ 912.417.940 $ 634.150.757 $ 278.267.183 69,5%2005 $ 1.111.805.954 $ 775.652.820 $ 336.153.134 69,8%2006 $ 1.405.022.159 $ 938.624.611 $ 466.397.548 66,8%2007 $ 1.813.636.274 $ 1.203.781.257 $ 609.855.017 66,4%

Copartecipazione per Salute e Spesa FinalitàSalute Comunale (SFSC) Anni 2000 - 2007

Anno SFSC (a) Cop.Salute (b) Differenzia%(b) / (a)

Differenzia(b) - (a)

Equita di finanziamento e i loro elementideterminanti

Magnitude della copartecipazione en salute

Caratterísticche della Fórmula di Repartizione

Livello di efficienza nell'esecuzione delle erogazioni

comunali

1.

2.

3.

Variabili Peso nella formula Aplicazione

Prodotto risoltante 35 % Ospedali

Paziente - Giorno 20 % Ospedali

Uscite 10 % Ospedali

Stabilimenti senza

internazione

10 % Ambulante

Consultazione 25 % Ambulante

Formula di ripartizione

Peso di componenti della formula

LEGGE 18.820

1001040251015Interno

1001127131039Conurbano

TotaleStab. senza

Internazione

Prodotto

Risultante

Paziente

Giosno

UsciteConsultazioneÀrea

1.155.417.166115.541.716462.166.866288.854.291115.541.716173.312.574Interno

757.098.02883.280.783204.416.46798.422.74375.709.802295.268.230Conurbano

TotaleStab. senza

Internazione

Prodotto

Risultante

Paziente

Giorno

UsciteConsultazioneÂrea

PARTICIPAZIONE DELLE COMPONENTI DELLA FORMULA IN PESI. CSM ANNO 2009

PESO DI PARTICIPAZIONE DI I COMPONENTI DELLA FORMULA IN PERCENTO PER AREA

Le risorse finanziarie CS delle Conurbano provengono nella

maggior parte dalle visite mediche ambulatore.

In contrapposizione, le risorse dell`interno della Provincia

provengono fondamentalmenti dei Letti occupati (di minore

complessità) e Pazienti - giorno.

Formula di ripartizione

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Hospitalario

Ambulatorio

Relazione peso Consultazione ambulante / internazioneConurbano estesso 32 comune

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Hospitalario

Ambulatorio

Relazione peso Consultazione ambulante / internazioneInterno provinciale 122 comune

Distorsioni per i componenti della formula dalla

Legge 10.820.

Distorsioni per l`applicazione della

Resoluzione 198/89.

PROBLEMI GENERATI

Formula di repartizione

I.

II.

Concetto Quantità Pagamento en $

Stablimenti senza internazione 1.633 $ 116.616*

Consultazione 35.682.244 $ 18,00**

Usciti 419.934 $ 476.7**

Paziente - Giorno 3.224.713 $ 118.6**

Giorno Letto

Occupato

Livelo di ComplessitàRealeLegge10.820

MassimoResol.198

Pagamento media per giorno/ letto

occupato

1 - - -

2 50 0 $ 94

3 3.944 309 $ 165,9

4 3.242 4.144 $ 193,3

5 6 15 $ 616

6 5.271 7.181 $ 265.4

8 701 1.565 $ 373,2

+ 902

+1910

+ 864

+ 9

Distorsioni per i componenti della formula dalla

Legge 10.820 e le Resoluzione 198/89.

I.

Si raddoppiano pagamenti per concetti simili.

La ponderazione utilizzatta per pagare letti occupati secondo

complessità non è soddisfacente.

$ 476.7-Uscite

$ 118.6$ 118.6Paziente / Giorno

$ 373.2$ 165.9Lette Ocupate

Livelo VILivelo IIIPagamento per concetto

$ 29.049$ 8.535Pagamento /letto/ mese

$ 968.3$ 284.5Pagamento /letto/giorno

totale

Distorsioni structurali per li componenti della formula

dalla Legge 10.820 e Res. 198/89.

I.

Es.: Letti Occupati e Pazienti - Giorno

GFSM Cop. Salud % de Financ.Conurbano $ 885.749.336 $ 470.251.648 53%

Interior $ 927.886.938 $ 733.529.608 79%Total Provincia $ 1.813.636.274 $ 1.203.781.257 66%

PERCENTUALE DI FINANZIAMENTO DELLA CS SULLA SFSM TRA CONURBANO ED INTERNO PROVINCIALE. ANNO 2009

Formula de repartizione e squilibrio nelladistribuzione di fondi copartecipabile

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Población sin Obra Social o Plan Médico Prepago Acumulada Descendente (%)

CS

M A

cum

ula

da

(%)

Curva de Concentración de CSM Original

Formula di repartizione e differenza nelladistribuzione di fondi copartecipabile

Curva di concentrazione della CSC originale

Differenze di Peso de Domanda comunale: Indicizzi di Rischio Sanitario (IRS)

IRS TIENE IN CONTO LE VARIABILI:

Popolazione NBI (en %)

Popolazione senza copertura delle Sicuro de Salute (en %)

Anni di vita potenzialmente persi (AVPP)

RESULTATI DEI IRS PER COMUNE:

Delle 10 comune con IRS equivalente a 1.5 DS, 7 sono deiConurbano (altri 2 sono comune attiguo)

Delle 25 comune con IRS equivalente a 1 DS, 16 sono deiConurbano (altri 6 sono comune attiguo)

Tassa di Mortalità Infantile

-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4

Media Resto Comune= - 0.18

22 municipios (14 Conurbano, 5 lindantes)

σσσσ

Media Conurbano = 0.76

7 municipios (6 Conurbano, 1 lindante)

2σσσσ

ÍndicIzzi di Rischio Sanitario

Rischi maggioreRischi maggioreRischi minore

22 comune – 14 deiConurbano

7 comune(6 dei Conurbano

1 dell`interno

-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4

Mayor RiesgoMenor Riesgo

ConurbanoResto Municipios

Indicizzi di Rischio Sanitario

Resto diComune

Rischio minore Rischio maggiore

LA COPARTECIPAZIONE NON SÓLO NON CONTEMPLA LA DOMANDA. CONSOLIDA UN MAGGIORE DESFINANZIAMENTO RELATIVO NELLE COMUNE DI PIU ALTO RISCHIO SANITARIO.

GFSM Cop. Salud % Financ. IRSConurbano $ 723.289.455 $ 366.675.117 51% 0,76

Interior $ 688.165.220 $ 571.949.494 83% -0,18Total Provincia $ 1.411.454.675 $ 938.624.611 67% 0

IRS y Coparticipación

T. LAUQUEN

MERLO

SAAVEDRA

PILA

ROSALES

V. LOPEZ

PTE.PERON

F. VARELAJ. C.PAZ

MORENO

SAN VICENTE

EZEIZA

ITUZAINGO

HURLINGHAM

TAPALQUE

PUAN

CASTELLI

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

-2,500 -2,000 -1,500 -1,000 -0,500 0,000 0,500 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000

IRS

GP

PM

/ P

SC

($)

Índicizzi di Rischio Sanitario e Spesa PubblicaProvinciale + Comunale per capita senzacopertura dei Sicuro di Salute

0,000

0,200

0,400

0,600

0,800

1,000

1,200

1,400

1,600

1,800

0 200 400 600 800 1.000 1.200

GPPM / PSC

IMin

f

VLSI

GSM

AV

EZ

MA

LA

TFMO

SFSMi

TiHu

MoIT

Me EEQ

JCPBe

AB PP

FV

LM

$ 876

Relazione tra Spesa Provinciale e Municipaleper popolazione senza copertura e Índicizzi di Mortalita Infantile* per comune del Conurbano

* Indicizzio = TMim/TMIp

Equità territoriale dei finanziamentocomunale e le sue determinanti

Grandezza della massa copartecipabile

Caratteristiche della Formula de repartizione

Livello di efficienza nella esecuzione della spesa

comunale

1.

2.

3.

0

5

10

15

20

25

30

$ 0 $ 3 $ 6 $ 9 $ 12 $ 15 $ 18 $ 21 $ 24 $ 27 $ 30 $ 33

C ost o della consult az ione

Ecceso di consultazione con costo maggiore

Ecceso di consultazionecon costo minore

Sotto livello di consultazionecon costo minore

Sotto livello di consultazionecon costo maggiore

MA

LM

Me

C

CC

FV

VL

Bra

GV

Qui

Bera

BJSP

Pu

TL

SMPi BB

Variazione nella relazione consultazione /costo* e efficienza della spesa comunale (pesi argentini)

* 40 comuni eletti dei conurbano/ interno

Ave

Variazione nella relazione livello di complessita/costo lette/giorno

comunale ed efficienza dellla spessa ( pesi argentini)

$ 0

$ 100

$ 200

$ 300

$ 400

$ 500

$ 600

$ 700

$ 800

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Livello d ei let t i

MA

Olavarria

Bera

Salto

Merlo

Hurl.

Tigre

Pinam.

Salad.

SI

$ 165.98$ 193.29

$ 265.49

$ 373.25

Resultati generali della efficienza

La produzione non e valutata con i valori appropriati.

Non si ponderano i differenti tipi di usciti e paziente/giorno.

Le ponderazione utilizzata per pagare letti occupati secondocomplessità non è soddisfacente.

Incentivi sbagliati: Comune con un ospedale di alta complessità avrà maggiori incentivi ad aumentare il numero di letti (considerando che possano essere occupati) di minore complessità.

Eccesive valorazione relative delle letti de bassa complessità, principalmente geriàtriche, che quedano “legate” allamaggiore complessità delle comune.

Particolarmente, e basso il valore di pagamento relativo a letti occupate di alta complessità (Livello VIII).

En generale, si osserva “sottofinanziamento” dei Conurbanoe “sufinanziamento” relativo del`interno provinciale

Resultati generali della efficienza

0

200.000

400.000

600.000

800.000

1.000.000

1.200.000

1.400.000

1.600.000

1.800.000

2.000.000

RSIRSII

RSIIIRSIV

RSVRSVI

RSVIIRSVIII

RSIXRSX

RSXIRSXII

Popolazione senza copertura per Regioni Sanitarie

0

200

400

600

800

1000

1200

RSI

RSII

RSIII

RSIV

RSV

RSV

IRSV

IIRS...

RSIX

RSX

RSX

IRSX

II

Ri sor se f i nanci er i per càpi t a per Regi oni Sani t ar i e

Difference territoriali tra il Conurbano e l´internoII.

Relazione Copartecipazione per càpite e popolazione senza copertura dei comuni

$ 0

$ 500

$ 1.000

$ 1.500

$ 2.000

$ 2.500

$ 3.000

$ 3.500

0 50.000100.000150.000200.000250.000300.000350.000400.000450.000500.000550.000600.000650.000700.000750.000800.000850.000

Popolazione senza copertura per volume del comune

Co

par

tici

pac

ion

per

cap

ita

LE COMUNE DE L´INTERNO PROVINCIALES RICEVONO RISORCE EN SALUTE PER ABITANTE QUINDICI VOLTE QUELLO QUI RECIVE L´ABITANTE DEL CONURBANO PIU POVERE.

Copartecipazione per abitante e per comune

$ 0

$ 500

$ 1.000

$ 1.500

$ 2.000

$ 2.500

$ 3.000

$ 3.500

pe

so

s

$ 258 *

* Valore mezzo di Coparticepazione per cappa della provincia

Prov. de Bs. As. - Año 2007

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Población acumulada sin Obra Social o Plan Médico Prepago (%)

GP

PM

y C

SM

(% A

cum

)

Curva de Lorenz - GPPM

Curva de Concentración - IRS

Curva de Lorenz - Copart

Curva di Lorenz, disuguaglianza territoriale e compensazioni tra la Spesa Pubblica comunalee provinciale en Salute

Differenze territoriali di repartizione di risorce financieri comunali per salute

Fondi Coparticepabile de Salute per abitante senzacopertura e per comune della Provincia di Buenos Aires - Anno 2009

LIMITE DE REGIONNE

Rango de SPPC per PSC

1 (di U$ 40 a U$ 90)

2 (di U$ 91 a U$ 175)

3 (di U$176 a U$ 260)

4 (più di U$ 260)

Une distribuzione igualli non equivale ad una distribuzione equa.

Una pianificazione destinata a sviluppare una formula equa di distribuzione territoriale di risorse di salute richiede in primo luogo misurare le necessità di attenzione di salute della popolazione.

Per potere costruire una formula o modello di distribuzione di risorse finanziarie in salute ènecessario distinguere in forma precisa i suoi componenti, cioè gli indicatori ed i flussi di fondi che essi determinano

Concluzioni

La distribuzione della risorsa finanziaria non èvincolata ad indicatori di necessità della popolazione bensì dell'offerta di infrastructura, osservandosi marcate differenze nella spesa totale (consultazione esterna ed ospedalizzazione) e quello per cappa.

I design di schemi di bonifico di risorse finanziarie richiedono considerazioni speciali in paesi federali, oppure in livelli sotto nazionale con province e comuni condividendo l'operatoria del sistema sanitario.

Non esiste correlazione tra popolazione e spesa, quello che indica che il maggiore spende l'hanno le aree meno popolati, con meno di 50.000 abitanti senza copertura

Concluzioni

Della cosa anteriore si deduce che la popolazione èfattore di peso nel momento di determinare la spesa totale per area di salute e la spesa relativa per comune, a quello che devono associarsi le variabili determinanti delle necessità di salute della stessa, ai fine di sensibilizzare la fòrmula contro un Indicizzi di Rischio combinato sanitario e sociale.

Concluzioni

In generale, per le Regioni Sanitarie la spesa in ospedalizzazione è molto superiore a quello di consultazione ambulatoria, quello che evidenzia seri problemi nell'assegnazione di risorse.