LIBERATORIA DI UTILIZZO DELLE IMMAGINI Io sottoscritto/a ______________________________________________ nato/a a_______________ in provincia di ( ___ ), il _____ / _____ / _____ residente a ________________________________________________

AUTORIZZO il/la prof/prof.ssa (Cognome Nome), o i suoi avente causa, alla realizzazione in forma gratuita di foto/video ritraenti il suddetto/a minorenne per la.s 20xx/20xx.NE AUTORIZZO la pubblicazione, la distribuzione e la messa in onda sulle televisioni pubbliche e private, su internet e nelle sale cinematografiche ed in ogni altro possibile e nuovo mezzo di comunicazione tramite pellicola, nastro, e supporti digitali e non, presenti e futuri. IN NESSUN CASO potr rivalermi sullautore per il risarcimento di eventuali danni morali e materiali causati da soggetti terzi o derivati da utilizzi non previsti nella seguente Liberatoria. In fede: _________________________________ (firma tutore legale) Data: ____ / ____ / ________ Informativa per la pubblicazione dei dati Informativa ai sensi dellart. 13 del D. Lgs. n. 196/2003. L A.S.D. Lions Amaranto, nella persona del presidente, quale responsabile del trattamento dei dati personali, informa che i dati personali conferiti con la presente liberatoria saranno trattati con modalit cartacee e telematiche dalla Societ stessa nel rispetto della vigente normativa e dei principi di correttezza, liceit, trasparenza e riservatezza; in tale ottica i dati forniti, ivi incluso il ritratto contenuto nelle fotografie suindicate, verranno utilizzati per le finalit strettamente connesse e strumentali alle attivit come indicate nella su estesa liberatoria. Il conferimento del consenso al trattamento dei dati personali facoltativo. In qualsiasi momento possibile esercitare tutti i diritti indicati dallarticolo 7 del D. Lgs. n. 196/2003, in particolare la cancellazione, la rettifica o lintegrazione dei dati. Tali diritti potranno essere esercitati inviando comunicazione scritta. presto il consenso nego il consenso Luogo e data , firma (Il tutore legale)

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