“Autorizzo il trattamento dei miei dati personali, ai sensi dell’articolo 13 del D.lgs. 196/03 nell’ambito del concorso fotografico Nella mia città sto bene

ISCRIZIONE E LIBERATORIA

CONCORSO “NELLA MIA CITA’ STO BENE” Il/La sottoscritto/a………………………………………………. Via…………………………………. Città ……………………… Provincia …………………………………. Nato/a il ……………………… a ……………………………… Email…………………………………………………………….. Numero di telefono…………………………………………….. AUTORE DELLE FOTO (inserire il nome. Esempio: Cognome_Nome_Titolo1; Cognome_Nome_ Titolo 2; Cognome_Nome_ Titolo3). …………………………………………………………………….. ............... …………………………………………………………………….. ............... …………………………………………………………………….. ............... …………………………………………………………………….. ............... …………………………………………………………………….. ............... …………………………………………………………………….. ............... ………………………………………………………………….. ............... CON LA PRESENTE AUTORIZZA a titolo gratuito, l’uso, tanto parziale quanto completo, della propria opera fotografica per la partecipazione al concorso “NELLA MIA CITTA’ STO BENE”, all’esposizione di tali opere sulla pagina facebook ccrsestri e all’eventuale esposizione alla mostra che si terrà a Sestri Levante durante il Festival H. C. Andersen (4-7 giugno 2015). DICHIARA INOLTRE - di possedere tutti i diritti annessi e connessi sull’opera sopra citata; Ne vieta/vietano altresì l’uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale e il decoro. Firma dell’autore ………………………………………………………………..

“Autorizzo il trattamento dei miei dati personali, ai sensi dell’articolo 13 del D.lgs. 196/03 nell’ambito del concorso fotografico Nella mia città sto bene

Nome e firma di un genitore in caso di minori ………………………………………………………………… Dati del genitore Nome e cognome……………………………………………… Via…………………………………. Città ……………………… Provincia …………………………………. Nato/a il ……………………… a ……………………………… Numero di telefono…………………………………………… NOTA: In caso di una fotografia che rappresenti più minori sarà necessario allegare la liberatoria firmata dai genitori di tutti i ragazzi.

• Nome Cognome_________________ Firma_________________________ • Nome Cognome_________________ Firma_________________________ • Nome Cognome_________________ Firma_________________________ • Nome Cognome_________________ Firma_________________________ • Nome Cognome_________________ Firma_________________________ • Nome Cognome_________________ Firma_________________________ • Nome Cognome_________________ Firma_________________________ • Nome Cognome_________________ Firma_________________________ • Nome Cognome_________________ Firma_________________________ • Nome Cognome_________________ Firma_________________________ • Nome Cognome_________________ Firma_________________________ • Nome Cognome_________________ Firma_________________________ • Nome Cognome_________________ Firma_________________________ • Nome Cognome_________________ Firma_________________________ • Nome Cognome_________________ Firma_________________________