Lezione 4 rapporto di agenzia

Università degli Studi diRoma

“Tor Vergata”

Centro di Formazione e di Studi Sanitari

“Padre Luigi Monti”

Corso di Laurea in Infermieristica

Economia Aziendale(a.a. 2011-2012)

Dott.ssa Daniela Ramaglioni

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domenica 18 marzo 2012

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Il rapporto di agenziamedico-paziente


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rapporto medico/paziente


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rapporto medico/paziente

Gli alleati


Perchè l’agenzia?

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In economia

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In economiaviene utilizzata quando il potenziale

consumatore riconosce di non essere preparato per prendere decisioni razionali

ed informate

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ed informate

decide per questo di aver fiducia in qualcuno che agisca in suo favore

4





ed informate


La situazione in sanitàè simile

consumatore: non informatomedico: competenza

professionale e si inserisce nel processo decisionale

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ed informate


La situazione in sanitàè simile

consumatore: non informatomedico: competenza

professionale e si inserisce nel processo decisionale

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asimmetria delle informazioni


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Ne consegue....


5

Ne consegue....

domanda di prestazione sanitaria


5

Ne consegue....

domanda di prestazione sanitaria

è formulata dal medico stesso


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Come si forma il rapporto di agenzia


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paziente avverte un problema si rivolge al medico:



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medico può decidere:




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- nessun trattamento




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- prescrivere farmaci




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- prescrivere esami diagnostici




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- prescrivere esami diagnostici

- ricoverare il paziente




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Decisione secondo scienza e coscienza


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Gli alleati



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ma è davvero così?

Gli alleati



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Il medico sarà davvero un agente perfetto?

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Il medico sarà davvero un agente perfetto?

E’ possibile dare una definizione di agente

perfetto?

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medico: agente perfetto


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cosa dovrebbe cercare per il suo paziente?


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criterio di Pareto


9



criterio di Pareto

Un’allocazione è ottima quando non è possibile migliorare la situazione di un un soggetto senza peggiorare quella di un altro


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criterio di Pareto

Un’allocazione è ottima quando non ci sono allocazioni superiori

Un’allocazione è ottima quando non è possibile migliorare la situazione di un un soggetto senza peggiorare quella di un altro


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Medico: doppio ruolo


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Agente del paziente


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Agente del paziente Agente della società


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sta davvero provando a massimizzare la sua

salute?


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salute?

sta davvero usando le risorse nel modo + efficiente e equo?


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salute?

sta davvero usando le risorse nel modo + efficiente e equo?

Il medico è davvero libero nellesue scelte?


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chi influenzail medico


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livello competenza


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livello competenza

tariffe praticate


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livello competenza

industrie farmaceutiche

tariffe praticate


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livello competenza


tariffe praticate

mode mediche


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livello competenza


tariffe praticate

mode mediche

rischioclinico


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livello competenza


tariffe praticate

mode mediche

medicinadifensivistica

rischioclinico


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Livello di competenza


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la pratica medica non è una scienza esatta!


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molte ricerche evidenziano che le propostediagnostiche o terapeutiche variano soprattutto

in relazione al medico consultato


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piccolo studio: “falso paziente”


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stessa verruca: 8 diagnosi diverse


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stessa verruca: 8 diagnosi diverse

10 dermatologi


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Mode mediche


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Mode mediche

(Notevole disparità spazio e di tempo)


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Mode mediche


Medici con comportamenti diversi a latitudini diverse


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Mode mediche


Medici con comportamenti diversi a latitudini diverse

Medici con comportamenti diversi in tempi diversi


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mode mediche(spazio)


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Interventi chirurgici: USA, molto meno Inghilterra


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Farmaci: benzodiazepine, grande uso Inghilterrae Paesi Scandinavi, molto - europa mediterraneo


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Farmaci: benzodiazepine, grande uso Inghilterrae Paesi Scandinavi, molto - europa mediterraneo

Europa mediterraneo: epatoprotettori quasi sconosciuti paesi nordici


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mode mediche(tempo)


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mode mediche(tempo)

ricorso estensivo taglio cesareo


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mode mediche(tempo)


alimentazione prima infanzia: prodotti artificiali


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mode mediche(tempo)



massiccio ricorso tonsillectomia


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mode mediche(tempo)



massiccio ricorso tonsillectomia

in seguito riviste


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tonsillectomie

tratto da A. Malleson, Need your doctor to be useless?- London, 1973


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tonsillectomie

1000 bambini di 11 anni



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tonsillectomie


61% già asportato



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tonsillectomie


61% già asportato

39% visita specialistica



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tonsillectomie


61% già asportato


45% fu consigliata asportazione



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tonsillectomie


61% già asportato


rimanente 55% altri specialisti




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tonsillectomie


61% già asportato




stesso responso



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tonsillectomie


61% già asportato



solo il 6,5% : 65 bambini non fu consigliato intervento


stesso responso



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case farmaceutiche


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case farmaceutiche

rapidità diffusione medicinali è funzione diretta n. “informatori medici”


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case farmaceutiche


mutamento farmaci prescritti/informatori


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case farmaceutiche



livello macro si constata correlazione diretta tradensità informatori/prescrizioni nuovi farmaci


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case farmaceutiche



variazione del mix

livello macro si constata correlazione diretta tradensità informatori/prescrizioni nuovi farmaci


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tariffe praticate


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tariffe praticate

settore ospedaliero


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tariffe praticate

settore ospedaliero

sistema di pagamento a tariffazione (DRG)


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Il rischio clinico


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Il rischio clinico

Non ci si libera di una cosa evitandola,ma solo attraversandola

Cesare Pavese


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un altro fattore di influenza.....


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rischio clinico

?un altro fattore di

influenza.....


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rischio clinico

?

eventualità di subire un danno come conseguenza

di un errore di un operatore sanitario



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rischio clinico

?




malasanità


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rischio clinico

?



+ operatori!


malasanità


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Distinzione


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Distinzione

Errore attivo


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Distinzione

Errore attivo Errore latente


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errori “attivi”


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errori “attivi”

si collocano a livello di persone, errore facilmente individuabile


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errori “attivi”


azione sbagliata/malfunzionamento strumentazione


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errori “attivi”


punire il responsabile non risolverà e non eviterà il ripetersi dell’evento



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errori “attivi”


punire il responsabile non risolverà e non eviterà il ripetersi dell’evento

analisi dettagliata cause



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errori “latenti”


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sono insufficienze organizzative/gestionali del sistema


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sono insufficienze organizzative/gestionali del sistema

creano le condizioni favorevoli per far accadereun errore attivo


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esempio


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esempio

paziente con fibrillazione ventricolare, il medico cerca defibrillatore, ne ha uno ma ha la batteria scarica e non si

legge il display.....


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esempio


legge il display.....di chi è la colpa?


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esempio



Medico?


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esempio



Medico?Dirigente amministrativo che non ha fatto

riparare l’apparecchio?


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esempio




riparare l’apparecchio?Caposala che doveva controllare?


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esempio




riparare l’apparecchio?Caposala che doveva controllare?Tecnico chiamato e mai venuto?


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ne deriva che...


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ne deriva che...

raramente gli incidenti sono causati da un unico errore,+ spesso sono una concatenazione di errori


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ne deriva che...


operatore responsabile errore finale


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ne deriva che...


operatore responsabile errore finale

l’ultimo casuale anello della catena,quello che paga per tutti


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errore somministrazione farmacologica


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sistema di prescrizione manuale

terapia


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terapia

sistemaconservazione di farmaci che rende

possibile lo scambio di fiale


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terapia



insufficiente addestramento

personale


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terapia



insufficiente addestramento

personale

Ciascuna organizzazione deve adottaremisure di tutela


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Sistemi complessi

Psicologo: JamesReason


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modello swiss-cheese(formaggio svizzero)

Sistemi complessi



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i buchi sono le falle

Sistemi complessi



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i buchi sono le falle

se i buchi si allineano si traccia la “traiettoria errore”

Sistemi complessi



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Le regioni ed aziende più serie hanno recepito il discorso ed attuato dei sistemi per la gestione del

rischio clinico


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Le regioni ed aziende più serie hanno recepito il discorso ed attuato dei sistemi per la gestione del

rischio clinico

Le realtà + avanzate sono Lombardia, Toscana,Veneto, Friuli, Emilia


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l’insieme di tutte le operazioni per


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identificare


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identificare valutare


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identificare valutare correggere il rischio

gestione del rischio clinico


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cosa si ottiene?


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cosa si ottiene?aumenta la

sicurezza dei pazienti


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migliorano gli outcome


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si riducono i costi


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si riducono i costi


prevede


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si riducono i costi


prevede

strumenti idonei rilevazione e analisi rischi


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si riducono i costi


prevede


creazione di soluzione organizzative


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si riducono i costi


prevede



allarmi, strumenti tecnologici, procedure protocolli


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si riducono i costi


prevede



allarmi, strumenti tecnologici, procedure protocolli

creare responsabili dei vari processi


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Promozione della cultura della sicurezza


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non solo dichiarazione di intenti


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non solo dichiarazione di intenti

strategia sistematica di comunicazione e formazione


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La medicina difensivistica

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La medicina difensivisticacome fare per non ammalarsi di contenzioso

medico legale

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Nel corso della propria vita 8 medici su 10 riceveranno una richiesta di risarcimento

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ultimi 10 anni contenzioso medicolegale è aumentato del 184%

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ultimi 10 anni contenzioso medicolegale è aumentato del 184%

> medicina difensivistica

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34

Cosa è la medicina difensivistica


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è l’insieme delle attivitàmediche destinate ad evitare la imputabilità del medico



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attività medica sempre + condizionata da norme

giuridiche sia con i pazienti che con le strutture



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attività medica sempre + condizionata da norme

giuridiche sia con i pazienti che con le strutture

in caso di insoddisfazione si ricorre ai giudici



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Un pò di numeri.....


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28000


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richieste risarcimento danno28000


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1/3


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1/3 si arriva a risarcimento


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25000/28


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25000/28 media dei rimborsi


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500 mln €


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500 mln € contratti stipulati Regioni-ass(all’anno)


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40%


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40% arriva dalle sale operatorie


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26%


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26% diagnosi errate


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26% diagnosi errate

12%


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26% diagnosi errate

12% caduta dei pazienti over 65


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15% errata somministrazione farmaci


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errori + comunemente identificati


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28% errato dosaggio, 9% errato farmaco,orario o frequenza sbagliata 6%



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28% errato dosaggio, 9% errato farmaco,orario o frequenza sbagliata 6%


errori di somministrazione, prescrizioni, preparazioni, interpretazioni


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In cosa si concretizza soprattutto la“medicina difensivistica?


37

In cosa si concretizza soprattutto la“medicina difensivistica?

in una eccessiva prescrizione di esami


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Motivazioni


>medicina

difensivistica

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Motivazioni


>medicina

difensivistica

sviluppo scientifico(+successi -errori)

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Motivazioni


>medicina

difensivistica


false aspettative paziente

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Motivazioni


>medicina

difensivistica



insuccesso comunicazione

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Motivazioni


>medicina

difensivistica



iper responsabilità

medico

insuccesso comunicazione

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Motivazioni


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Gli effetti della medicina difensivistica


aumentano costi sanitàcosti giudiziari

costi assicurativisi rende il ss inefficace ed

inefficiente

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aumentano costi sanitàcosti giudiziari

costi assicurativisi rende il ss inefficace ed

inefficiente

medicina difensivistica è uno dei peggiori mali

sanità

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Come uscirne, allora?

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ridefinire i soggetti e i concettidi cui ci stiamo occupando

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paziente

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paziente medico

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paziente medico

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rapporto di agenzia


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41

Relazionare in maniera qualitativamente= con i pazienti


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ascolto e accoglienza


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informare efficacemente


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conoscenza consapevole


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conoscenza consapevole

corresponsabilizzazione


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fattore T


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fattore T Tempo


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fattore T Tempo

Il tempo più che una perditadeve essere considerata

una risorsa


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fattore T Tempo


una risorsa

velocizzazione


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fattore T Tempo


una risorsa

velocizzazione produttività


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fattore T Tempo


una risorsa


n. prestazioni eseguite


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fattore T Tempo


una risorsa


n. prestazioni eseguite

dedicare poco tempo ai pazienti può significare un errore di diagnosi, di terapia, di comunicazione


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doppio ruolomedico


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doppio ruolomedico

medico fornitoredi

prestazioniservizi sanitari


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doppio ruolomedico

medico fornitoredi


medico portatoredi

interessi personali


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doppio ruolomedico

medico fornitoredi


medico portatoredi

interessi personali

cattiva allocazione,

non ottimale utilizzorisorse


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Cosa fare allora?


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Rendere il cittadino semprepiù informato e partecipe delle scelte

che riguardano il proprio stato di salutee gli stili di vita necessari a mantenerlo

Cosa fare allora?


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Diffusione della cultura sanitaria

Cosa fare allora?


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Diffusione della cultura sanitaria

Conoscere è il primo strumento di prevenzione

Cosa fare allora?


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