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LA CARTELLA CLINICA UNO STRUMENTO PER MIGLIORARE L’ASSISTENZA Leonardo la Pietra Presidente AIDOS Milano 5 dicembre 2007
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LA CARTELLA CLINICAUNO STRUMENTO PER MIGLIORARE

LASSISTENZA

Leonardo la PietraPresidente AIDOS

Milano5 dicembre 2007

Agenda

Documentazione clinica e qualit dellassistenza

La qualit della documentazione clinica in Italia

LAssociazione Italiana Documentazione Sanitaria (AIDOS)

Perch importante la Perch importante la documentazione clinica?documentazione clinica?

Base informativa essenziale per il decision-makinge per la continuit assistenziale; tracciabilit delle azioni svolteObblighi di legge, codici deontologici, Linee Guida RegionaliAudit clinico e valutazione dellappropriatezzaRisk management (diminuzione degli errori)Accreditamento, CertificazioneRicerca clinica ed epidemiologicaCartella Clinica SDO DRG FatturatoCustomer Satisfaction (Carta dei Servizi, etc)Marketing (?!)

Rapporto di una visita allOspedale di Udine (1)

Nel 1995 un gruppo di supervisori (un medico e uninfermiera) esperti nel sistema di accreditamento australiano ha effettuato una visita sperimentale allOspedale di Udine (1.400 p.l.) utilizzando come modello i criteri dellAustralian Council on Healthcare Standards (ACHS).

Per maggiori dettagli si veda larticolo di F. Perraro Accreditamento: visita di due supervisori dellACHS pubblicato in Quality Assurance (QA), volume 7, numero 1, marzo 1996: 15-26 (consultabile sul sito www.siquas.it)

Limpressione generale stata di uno standard di assistenza generalmente alto, dovuto pi allimpegno degli operatori sanitari che a condizioni operative ideali.

Rapporto di una visita allOspedale di Udine (2)

Estratto dal rapporto conclusivo Le Cartelle Cliniche sono risultate difficili da revisionare: Non vi era epicrisi alla dimissione per ogni paziente e le annotazioni

sugli interventi chirurgici erano scritte a mano. In riferimento alla loro archiviazione non cera un sistema di codifica

a colori e laccuratezza della codifica stessa era incerta. Le cartelle cliniche venivano trasferite su microfilm molto rapidamente (entro dodici mesi), sottraendole cos a un controllo pi facilmente praticabile nei reparti.

La qualificazione del personale dellarchivio delle cartelle cliniche era poco chiara.

Per quanto attiene le attivit di VRQ, la revisione retrospettiva delle cartelle sarebbe difficile da fare in questo ospedale.

La Cartella Clinica documenta

il processo diagnostico-terapeutico

il decorso

i risultati

Base informativaBase informativa

Integrazione di competenze

Continuit assistenziale

Ricerca

Formazione

Analisi della gestionePianificazioneFinanziamentoProcedure giudiziarie e medico legaliValutazioni di appropriatezzaAudit

I primi standard minimi dellACS

Std 1: I medici e i chirurghi che operano in ospedale devono essereorganizzati in uno staff.

Std 2: I membri dello staff devono essere a) medici laureati autorizzati ad esercitare, (b) competenti nelle rispettive specialit e (c) di sani principi e rispettosi delletica professionale.

Std 3. Lo staff deve adottare regolamenti e politiche per governarela propria attivit; lo staff deve incontrarsi almeno una volta al mese e rivedere la propria esperienza clinica; le cartelle cliniche dei pazienti devono costituire la base per tali revisioni.

Std 4. Per ogni paziente deve essere redatta una cartella clinica completa e accessibile.

Std 5. Devono essere disponibili strutture diagnostiche e terapeutiche per lo studio, la diagnosi e il trattamento supervisionate da personale competente.

FOCUS

Std 4. Per ogni paziente deve essere redatta unacartella clinica accurata, completa e accessibile. Tra le informazioni che devono essere registrate vi sono:

i dati anagrafici, il disturbo lamentato, lanamnesifamiliare e personale, lanamnesi patologica prossima, i risultati dellesame obiettivo e di ulteriori valutazionispecifiche quali i consulti, gli esami di laboratorio, I refertiradiografici, ecc., il sospetto diagnostico (che vaaggiornato nel corso dellinquadramento); i trattamentimedici o chirurgici eseguiti; i referti istologici, il diario medico, la diagnosi finale, le condizioni al momento delladimissione, il follow-up e, in caso di decesso, il refertodellautopsia

Quali riferimenti, oggi, per una cartella clinica di qualit?

NormativaCodici deontologici

Accreditamento istituzionaleControlli formali

Clinical auditAccreditamento alleccellenza

Certificazione ISO 9000

Manuale Regione LombardiaIndicatore Regione Lombardia di

Accettabilit della cartella clinica

Attivit interne di valutazione della qualitAttivit interne di valutazione della qualit

Il sistema dei controlli formali (1)

La Direzione Sanitaria deve organizzare un sistema di controlli, sistematici e/o a campione, che verifichi la rispondenza delle cartelle sia ai requisiti di legge che agli standard qualitativi interni.

I controlli devono riguardare: - tempestivit e completezza della trasmissione delle

cartelle cliniche allArchivio Centralizzato - presenza e completezza di tutti i moduli obbligatori - completezza della SDO e rispondenza ai dati contenuti in Cartella - la coerenza interna dei dati riportati

In caso di non rispondenza ai requisiti minimi la Cartella va rinviata al Primario con motivate osservazioni (modulo di non conformit).

Il sistema dei controlli formali (2)Punti chiave su cui basare la verifica della qualit di una CCPunti chiave su cui basare la verifica della qualit di una CC

Tempestivit e completezza della trasmissioneTempestivit e completezza della trasmissioneLa tempestivit data dal tempo intercorso tra la dimissione deLa tempestivit data dal tempo intercorso tra la dimissione del paziente l paziente e larrivo della cartella clinica in archivioe larrivo della cartella clinica in archivioLa completezza data dalla percentuale di cartelle cliniche arrLa completezza data dalla percentuale di cartelle cliniche arrivate in ivate in archivio sul totale dei dimessiarchivio sul totale dei dimessi

Completezza della documentazioneCompletezza della documentazioneCompletezza della cartella = Presenza di tutti i moduli obbligatCompletezza della cartella = Presenza di tutti i moduli obbligatorioriCompletezza dei moduli = Presenza di tutti i dati obbligatoriCompletezza dei moduli = Presenza di tutti i dati obbligatori

ChiarezzaChiarezzaLeggibilit e chiarezza espositivaLeggibilit e chiarezza espositiva

Veridicit e precisioneVeridicit e precisioneCoerenza tra i gli stessi dati presenti in pi moduliCoerenza tra i gli stessi dati presenti in pi moduli

Identificazione e rintracciabilitIdentificazione e rintracciabilitPossibilit di risalire a chi ha richiesto o eseguito una data pPossibilit di risalire a chi ha richiesto o eseguito una data prestazionerestazione

Esempio di verifica incrociata delle fonti per la valutazione della coerenza dei dati

dato da verificare

data di dimissione

data intervento

data decesso

tipo anestesia

trasfusioni

protesi

fonte 1

lettera di dimissione

verbale (o registro) operatorio

registro mortuario

verbale (o registro) operatorio

Modulo/ricevuta

verbale operatorio

fonte 2

diario clinico

scheda anestesiologica

diario clinico

scheda anestesiologica

diario clinico

Etichetta

fonte 3

SDO, registro nosologico

SDO

SDO

consenso informato

scheda anestesiologica

registro carico e scarico

Accreditamento istituzionale e Cartella Clinica (1)

DPR 14 gennaio 1997: Requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi: Gestione, valutazione e miglioramento della qualit, linee guida e regolamenti interni

Devono essere predisposti documenti...per lo svolgimento delle principali attivit di supporto tecnico-amministrativo, in particolare: modalit di compilazione, conservazione, archiviazione dei

documenti comprovanti unattivit sanitaria

Esempio: Accreditamento istituzionale in LombardiaDGR Lombardia 6 agosto 1998: Requisiti ed indicatori per laccreditamento

delle strutture sanitarie

Requisito Indicatore

esistenza di modalit codificate di gestione dei documenti comprovanti lattivit sanitaria

presso ogni unit operativa sono a disposizione di tutti gli operatori protocolli

inerenti le modalit di compilazione, di archiviazione e di rilascio della cartella

clinica

esistenza di un sistema di periodica verifica della documentazione sanitaria

esistenza di periodiche verifiche (almeno una a semestre) della

completezza della documentazione sanitaria con relazione

opportunamente documentata e motivata

Certificazione ISO e cartella clinica

Capitolo 16: controllo delle registrazioni della Capitolo 16: controllo delle registrazioni della qualitqualit Norma generale:

La registrazione della qualit serve a dimostrare la conformit delle attivit e dei servizi ai requisiti concordati.I documenti di registrazione devono essere compilati in modo leggibile, corretto e completo e avere inequivocabile riferimento al servizio del quale costituiscono la dimostrazione.Interpretazione nel settore ospedaliero:Occorre stabilire la modalit di gestione delle registrazioni diqualit ( tra le quali la Cartella Clinica), definendo:

personalit preposta alla emissione sistema di archiviazione

luogo e responsabili di raccolta

Progetto di Ricerca finalizzata (ex-Art. 12 D.Lgs 502/92)Identificazione, sperimentazione e validazione di alcuni indicatori di processo ed esito della qualit delle attivit

sanitarie

Il ruolo dellASSR

Nelle ricerche sugli indicatori, lASSR si data un ruolo strettamente funzionale alle esigenze del sistema, che si concretizza in diverse fasi:Prima fase: analizzare le priorit del SSN e identificare quelle che necessitano di misurazioni precise, specifiche e affidabiliSeconda fase: sperimentare e validare possibili strumenti e metodologie per le misurazioniTerza fase: proporre i risultati ai diversi soggetti del SSN (Ministero, Regioni, Agenzie, Aziende)Quarta fase: supporto nellimplementazione e nel monitoraggio

Ricerche promosseRicerche promosseProgrammi speciali- Art. 12 bis, comma 6, d.lgs.229/99

2002: Sperimentazione e validazione di 2002: Sperimentazione e validazione di alcuni indicatori di processo ed esito della alcuni indicatori di processo ed esito della qualitqualit delle attivitdelle attivit sanitarie sanitarie (concentrato su attivit ospedaliere)

2003: Sperimentazione e validazione di alcuni indicatori di processo ed esito della qualitdelle attivit sanitarie e socio-sanitarie del territorio

2003: Analisi dei sistemi e metodi per la

In questi anni lASSR ha promosso diverse ricerche sugli indicatori, in particolare:

Partecipazione dellASSR a ricerchePartecipazione dellASSR a ricercheProgrammi speciali- Art. 12 bis, comma 6, d.lgs.229/99

LASSR ha anche partecipato a ricerche sugli indicatori promosse da altre istituzioni, tra le quali:

2003 Ist. Superiore di Sanit - Validazione di indicatori di salute per il territorio e per lattivit ospedaliera (ASSR sperimenta metodi di link tra SDO e schede di morte)

2003 Regione Umbria - Day Surgery: strumenti per la programmazione dei servizi ed il miglioramento continuo di qualit (ASSRsperimenta indicatori di attivit e appropriatezza dei ricoveri e dellassistenza chirurgica a ciclo diurno)

Motivazioni del progetto

Pochi gli indicatori sui risultati di salute.

La maggior parte degli indicatori utilizzati nel SSN sono focalizzati su:

stato di salute della popolazione costi organizzazione caratteristiche dellofferta utilizzo di risorse

ASSR: ASSR: FocusFocus

Lattivit dellASSR si concentrata non sulla produzione di dati, ma sulla metodologia, con i seguenti obiettivi:

definire le modalit di validazione dei datigarantire la comparabilit dei risultati prodotti da diversi processi assistenziali o strutture sanitariepermettere di individuare le situazioni di "best practice, gli esempi da emularefavorire la promozione del benchmarking

Obiettivi del progetto

1. Ottenere strumenti di misura della qualitdelle prestazioni sanitarie (indicatori di esito e di processo) affidabili, validati (evidencebased), condivisi e utilizzabili.

2. Garantire la comparabilit dei risultati e favorire la promozione del benchmarkingattraverso lidentitificazione dei fattori che hanno prodotto i risultati migliori.

3. Identificare e validare processi formativi per la rilevazione, elaborazione e utilizzo degli indicatori prescelti.

Obiettivo # 2

Garantire la comparabilit dei risultati e favorire la promozione del

benchmarking attraverso lidentitificazione dei fattori che hanno

prodotto i risultati migliori

Obiettivo # 3

Identificare e validare processi formativi per la rilevazione, elaborazione e utilizzo degli

indicatori prescelti

Prodotti finali del progetto

sistema di indicatori (validi, precisi, affidabili, utilizzabili) di processo e di esito

strumenti che permettano la comparazione

percorsi formativi per la rilevazione, l'elaborazione e l'utilizzo locale degli indicatori scelti

Risultati

Sono state sperimentate e validatedue serie di indicatori: Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research

and Quality): basati su dati ricavabili direttamente dai flussi informativi correnti (SDO)

Indicatori NQCM (National Quality MeasuresClearinghouse) + ASSR (prodotti dal gruppo di ricerca): basati su dati ricavati dalle cartelle cliniche

I numeri del progetto Anno 2002 Calcolo degli

indicatoriControllo di qualit della

codifica

SDO 6.682.181 100.000

Cartelle Cliniche 8.923Percorsi

Assistenziali

687Diagnosi e Procedure

Cartelle Cliniche 8.737Qualit

Documentazione

708Esito del Ricovero

Risultati: indicatori sperimentati e validati

Indicatori AHRQ: dai flussi informativi correnti 7 Indicatori di volume di attivit 7 Mortalit per condizioni cliniche 9 Mortalit per procedure 7 Indicatori di utilizzazione (sovra o

sottoutilizzo, appropriatezza) 23 Sicurezza (Patient Safety Indicators: incidenza

complicanze o eventi indesiderati)

Risultati: indicatori sperimentati e validati

Indicatori NQMC + ASSR: dalle cartelle clinicheIndicatori che, per alcune patologie o procedure selezionate,

misurano levenienza di: buone pratiche, complicanze, eventi avversi

7 Infarto miocardico acuto (fonte NQMC) 3 Scompenso cardiaco (fonte NQMC) 5 Chirurgia di protesi danca (ASSR) 6 Chirurgia del colon (ASSR) 14 Ictus cerebri (fonte NQMC - CMS) 1 Accettabilit della documentazione clinica

Unit Operative partecipanti al progettoUnit Operative partecipanti al progetto

Regione CampaniaRegione LombardiaRegione MarcheRegione MoliseRegione PugliaRegione SicilianaRegione ToscanaAziende dei Servizi Sanitari n. 3 e n. 6 del Friuli-VGAzienda Ospedaliera Istituti Ospitalieri di VeronaUniversit di Tor Vergata

Sono entrate successivamente:Provincia di TrentoRegione LazioRegione PiemonteRegione Umbria

Premessa

Molteplici sono gli aspetti che caratterizzano una documentazione clinica di qualit:

completezza veridicit del contenuto tempestivit di compilazione leggibilit rintracciabilit (del redattore, ecc.)

La qualit della documentazione clinica pu condizionare la qualit dei dati raccolti nellambito di qualsiasi rilevazione retrospettiva basata su cartelle cliniche.

Schede di rilevazione dati per la costruzione degli indicatori di II livello

Indicatori di primolivello

(esito del ricovero)

Lettura dellacartella clinica

Indicatori di secondolivello

(processo assistenziale)Valutazione della qualit

della documentazione clinica

Scopo della rilevazione della qualit della cartella clinica

Ottenere informazioni sulla qualit delle cartelle cliniche esaminate nellambito

del Progetto Indicatori al fine di consentire

una pi valida analisi dei risultati di esito

clinico

Precisazioni

In questo studio la qualit stata intesa innanzitutto come un mix di completezza e leggibilit minime della documentazione:

Completezza e leggibilit sono gli aspetti valutabili che maggiormente possono influire sulla qualit del dato raccolto

Questi aspetti vengono indagati verificando la presenza di specifici requisitiallinterno di sezioni rilevanti della cartella clinica

Per ragioni operative il numero di sezioni

Le sezioni rilevanti (1)

Sono state ritenute rilevanti quelle sezioni che:1. a priori possiamo supporre che

rappresenteranno la principale fonte informativa per la raccolta dei dati: Documentazione compilata allingresso che riporta:

Motivo del ricovero Anamnesi patologica prossima Esame obiettivo

Diario medico Diario infermieristico Cartella/documentazione anestesiologica Lettera di dimissione

Le sezioni rilevanti (2)

2. Oppure quelle che contraddistinguono tappe fondamentali del processo assistenziale: Consenso informato allintervento chirurgico

3. Oppure quelle che suggeriscono la presenza di un livello minimo di controllo sui flussi informativi Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO)

I requisiti indagati Si ispirano ai requisiti definiti dalla Regione

Lombardia per la valutazione dellIndicatore di Accettabilit della Cartella Clinica (gi validato)

Sono complessivamente 26 Sono requisiti minimi Sono espressi in forma di quesito a cui

possibile rispondere solo in forma dicotomica (SI/NO)

Non tutti i requisiti possono essere applicati ad uno specifico caso:

Es. se il ricovero di tipo medico i requisiti relativi a refertooperatorio, cartella anestesiologica, ecc. non possono essere applicati In tal caso il criterio stato considerato

Quali sono i requisiti e quando sono applicabili? (1)

n. requisito Quando applicabile

?01

La cartella clinica disponibile per la consultazione?

sempre

02

La SDO firmata dal medico responsabile (anche sigla)?

sempre

03

Il motivo del ricovero indicato? (nel foglio di ricovero o nel diario medico in 1^ g. o nella documentazione di valutazione allingresso)

sempre

04

Lanamnesi patologica prossima presente?

sempre

05

Lanamnesi patologica prossima leggibile (cio: scritta con grafia leggibile)?

sempre

Quali sono i requisiti e quando sono applicabili? (2)n. requisito Quando

applicabile?06 Lesame obiettivo allingresso firmato

(anche sigla)?sempre

07 Lesame obiettivo allingresso datato? sempre

08 Lesame obiettivo allingresso leggibile?

sempre

09 Lesame obiettivo allingresso comprende almeno apparato respiratorio+cardiocircolatorio+sede del problema?*

sempre

* almeno presente la documentazione: dellavvenuta auscultazione del torace e dei toni cardiaci dellavvenuta valutazione obiettiva della sede del problema

Quali sono i requisiti e quando sono applicabili? (3)

n. requisito Quando applicabile

?10 Il diario medico presente? sempre

11 Il diario presenta annotazioni in tutte le giornate di degenza?*

sempre

12 Le annotazioni riportate in diario medico sono firmate/siglate?

sempre

*In tutti i giorni di permanenza del paziente presso la struttura devono essere riportate delle annotazioni, compresa la giornata di dimissione

Quali sono i requisiti e quando sono applicabili? (4)

n. requisito Quando applicabile

?13 Il diario infermieristico presente/allegato?

sempre

14 Il diario presenta annotazioni in tutte le giornate di degenza?*

sempre

15 Le annotazioni riportate nel diario infermieristico sono firmate/siglate?

sempre

*In tutti i giorni di permanenza del paziente presso la struttura devono essere riportate delle annotazioni, compresa la giornata di dimissione

Quali sono i requisiti e quando sono applicabili? (5)

n. requisito Quando applicabile?

16 Nel consenso informato allintervento chirurgico presente sia la firma del paziente che quella del medico?

Quando eseguita almeno 1 procedura chirurgica17 Nel consenso informato

allintervento chirurgico presente la data di compilazione?

Quando eseguita almeno 1 procedura chirurgica18 La documentazione/cartella

anestesiologica presente/allegata?

In caso di procedura chirurgica

effettuata in anestesia generale o

locoregionale

19 Nella documentazione/cartella anestesiologica documentato il monitoraggio intraoperatorio?

In caso di procedura chirurgica

effettuata in

Quali sono i requisiti e quando sono applicabili? (6)

n. requisito Quando applicabile?

20 Nel referto operatorio identificabile il primo operatore (il nome deve essere leggibile)?

Quando eseguita almeno 1 procedura chirurgica21 Nel referto operatorio presente la

data dellintervento?Quando eseguita

almeno 1 procedura chirurgica22 Nel referto operatorio

identificabile lintervento eseguito?Quando eseguita

almeno 1 procedura chirurgica*In presenza di pi procedure chirurgiche non concomitanti i

requisiti 20, 21, 22 devono essere soddisfatti per ciascuna delle procedure

Quali sono i requisiti e quando sono applicabili? (7)

n. requisito Quando applicabile?

23 presente la lettera di dimissione? sempre

24 Nella lettera di dimissione presente la data di stesura?

sempre

25 Nella lettera di dimissione identificabile il medico redattore (leggibile)?

sempre

26 Nella lettera di dimissione presente una sintesi descrittiva del decorso clinico?

sempre

Sintesi delle fasi operativeEstrazione delle cartelle cliniche

Rilevazione dei dati (indicatori di esito e di qualit della

documentazione)

Qualit delle cartelle cliniche: compilazione di griglie di valutazione cartacee

Inserimento dei dati in databasedatabase specifico per i dati di qualit delle cartelle cliniche

Analisi dei risultati

Come verranno sintetizzate le informazioni raccolte? La proposta:

verr calcolata una misura sintetica che esprima la qualit complessiva delle cartelle cliniche indagate (% di cartelle cliniche di qualit): Una cartella clinica pu quindi essere giudicata

dicotomicamente: di qualit/non di qualit In prima ipotesi verranno considerate di qualit tutte le cartelle

cliniche che soddisferanno tutti i requisiti Nel caso in cui il tasso di adesione a tutti requisiti risulti

particolarmente basso potranno rendersi necessari degli aggiustamenti (ad es. analisi separata per requisito; definizione a posteriori una quantit ridotta (o la tipologia) di requisiti in grado di contraddistinguere una cartella clinica compilata meglio dialtre, ecc.)

Lanalisi delle cartelle clinicheU.O. N %Friuli 204 2,3

Lombardia 3245 37,1Sicilia 1503 17,2Trento 175 2,0Marche 632 7,2Verona 345 3,9Puglia 1059 12,1

Toscana 1223 14,0

Umbria 20 0,2

Campania 140 1,6Molise 190 2,2

TOTALE 8737 100,0

Disponibilit cartelle cliniche

96,8%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Firma del medico responsabilesulla SDO

76,8%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Indicazione del motivo del ricovero

96,6%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

APP presente

81,1%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

APP leggibile

76,6%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Esame obiettivo firmato

0,8%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Esame obiettivo datato

1,3%

TOT

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Esame obiettivo leggibile

66,3%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Esame obiettivo completo

43,7%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Diario medico presente

91,4%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Diario medico:annotazioni in tutte le giornate

19,3%

TOTA

LE

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

Diario medico: tutte le annotazioni firmate

0,3%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Diario infermieristico presente

0,8%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Diario infermieristico: annotazioni in tutte le giornate

1,2%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Diario infermieristico: tutte le annotazioni firmate

1,0%

47,5%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Consenso allintervento:firma del paziente e del medico

9,3% TO

TA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Consenso allintervento datato

7,1%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Cartella anestesiologica presente

0,6%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Cartella anestesiologica: monitoraggio intraoperatorio

0,6%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Referto operatorio: primo operatore identificabile

7,4%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Referto operatorio:data dellintervento

14,0% TO

TALE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Referto operatorio:lintervento eseguito identificabile

12,9%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Lettera di dimissione presente

9,3%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Lettera di dimissione: data di compilazione

16,7% TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Lettera di dimissione: medico redattore identificabile

6,2%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Lettera di dimissione: sintesi decorso

10,4%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Pubblicazione risultatiI risultati completi dello studio sono stati pubblicati nel

supplemento al n. 15 Monitor, rivista dellASSR(scaricabile in .pdf dal sito www.assr.it)

http://www.assr.it/monitor/supplementi/SupplMon15_Indicatori.zip

AIDOS

LAssociazione Italiana Documentazione Sanitaria Italian Medical Records Association(www.aidosimera.it) nata alla fine del 2004 e rappresenta ufficialmente lItalia allinterno dellIFHRO (International Federation of HealthRecords Organizations www.ifhro.org).

AIDOS una Associazione senza finalit di lucro che ha lo scopo di svolgere attivit scientificoculturale in materia di documentazione sanitaria e di informatica clinica.

http://www.aidosimera.it/http://www.ifhro.org/

AIDOS

La documentazione sanitaria, sia in formato cartaceo che elettronico, costituisce lo strumento principale per il monitoraggio del processo di cura e la sua valorizzazione ha una ricaduta positiva su tutta lattivit sanitaria.

La cartella clinica, in particolare, raccoglie gli elementi del paziente utili per la formulazione della diagnosi clinica e per le decisioni terapeutiche, ed altres lo strumento necessario

per la gestione del rischio clinico e per il miglioramento della qualit assistenziale,

per lanalisi dellattivit sanitaria ai fini medico legali, nonch per la raccolta di informazioni a scopo amministrativo ed economico.

AIDOS

AIDOS si propone inoltre di valorizzare il ruolo delle figure professionali che si occupano di gestione della documentazione sanitaria e dei dati clinici, di realizzare iniziative scientificoculturali e attivit di formazione, di promuovere standard e pratiche comuni sui dati sanitari, di sviluppare rapporti di collaborazione con istituzioni nazionali ed estere.

Si ringrazia per il patrocinio:

AISIS ASSOCIAZIONE ITALIANA SISTEMI INFORMATIVI IN SANIT AITECH-ASSINFORM ASSOCIAZIONE ITALIANA PER

LINFORMATION TECHNOLOGY ANMDO ASSOCIAZIONE NAZIONALE DEI MEDICI DELLE DIREZIONI

OSPEDALIERE CNAI CONSOCIAZIONE NAZIONALE DELLE ASSOCIAZIONI

INFERMIERE/I FEDERAZIONE NAZIONALE COLLEGI IPASVI FISM - FEDERAZIONE DELLE SOCIET MEDICO - SCIENTIFICHE

ITALIANE SIFO - SOCIET ITALIANA DI FARMACIA OSPEDALIERA E DEI SERVIZI

FARMACEUTICI DELLE AZIENDE SANITARIE SIMLA - SOCIET ITALIANA DI MEDICINA LEGALE E DELLE

ASSICURAZIONI SIMM SOCIET ITALIANA DEI MEDICI MANAGER

SIQUAS SOCIET ITALIANA PER LA QUALIT DELLASSISTENZA

I quaderni AIDOS

Tra le iniziative che lAIDOS ha inteso intraprendere, per promuovere la cultura della documentazione sanitaria, rientra la pubblicazione di contributi dedicati a specifici argomenti riguardanti la gestione documentale in sanit: i Quaderni AIDOS.

Il fine perseguito di fornire una sinossi aggiornata, con focalizzazione sugli aspetti salienti del tema prescelto, senza pretesa di esaustivit, quale base di approfondimento e confronto dialettico per chi vi abbia interesse.

A una prima programmazione, incentrata su questioni di rilievo generale, seguiranno trattazioni pi mirate, anche in rapporto a esigenze rappresentate da associati.

I quaderni AIDOS

Si tratta quindi di una serie aperta di Quaderni, di cui si curer laggiornamento a seguito di significative variazioni normative, tecnologiche, organizzative attraverso apposita sezione del sito web dellAssociazione (www.aidosimera.it).

1. LA CONSERVAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA OSPEDALIERA

2. REQUISITI GENERALI DI REDAZIONE DI UNA DOCUMENTAZIONE SANITARIA DI QUALIT

3. DOCUMENTAZIONE SANITARIA, DIRITTO DI ACCESSO E RISERVATEZZA

http://www.aidosimera.it/

Numero monografico dedicato alla

documentazione clinica, in

distribuzione dalla fine del mese.

I video AIDOS

Serie di video didattici sul tema dellutilizzo della documentazione clinica e la sicurezza del paziente.

1. CARTELLA CLINICA E SICUREZZA DEL PAZIENTE

2. LA PRIVACY

3. LERRORE TRASFUSIONALE

I Congresso Nazionale AIDOS

Cartella Clinica: passato, presente e futuro

Milano19-20 Ottobre 2006

II Congresso Nazionale AIDOS

Documentazione Clinica e Continuit Assistenziale

Venezia9 Novembre 2007

III Congresso Nazionale AIDOS

Documentazione Clinica e Sicurezza del Paziente

Perugia6-7 Novembre 2008

16th International Congress

International Federation of Health Records Organizations

Better information for better health

Milan November 2010

Il sito

www.aidosimera.it

http://www.aidosimera.it/

GRAZIE!

The medical record. Your best friend or worst

enemy?

Balance. 1998 Dec;2(8):9-13. Day N.

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