L’educazione alla salute nel corso di malattie croniche

Antonio GuaitaIstituto Geriatrico “C.Golgi” Abbiategrasso

Fondazione “Cenci Gallingani”

Gardone 12 ottobre 2007

Fonte : Kane, 2006

L’ educazione sanitaria per le persone con patologie croniche condivide gli obiettivi della cura ,con l’obiettivo principale del mantenimento del’autonomia

(Fonte : Kane, 2006 )

educazione sanitaria per modificare :

atteggiamento ( quello che il paziente sa )

comportamento ( quello che il paziente fa )

Output della educazione sanitaria

Educazione informativa

Educazione sanitaria con outcomes clinici per patologie specifiche :

quale efficacia?

Norris SL, Lau J, Smith SJ, Schmid CH, Engelgau MM. Self-management education for adults with type 2 diabetes: a meta-analysis of the effect on glycemic control. Diabetes Care. 2002;25:1159-71

Efficacia della educazione sanitaria per i diabetici : meta analisi 1

Efficacia della educazione sanitaria per i diabetici : meta analisi 2

• Meta analisi con conclusione positiva per la educazione della famiglia per i diabetici ma : inferiori ai 18 anni 1

• intervento psicologico nei diabetici di tipo secondo, metanalisi di 25 trial: efficace per ridurre i livelli di stress e migliorare il controllo glicemico a lungo termine ( non efficace per la riduzione del peso )2

1 Armour TA, Norris SL, Jack L Jr, Zhang X, Fisher L. The effectiveness of family interventions in people with diabetes mellitus: a systematic review. Diabet Med. 2005 ;22:1295-305.

2 Ismail K, Winkley K, Rabe-Hesketh S. Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials of psychological interventions to improve glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Lancet. 2004 15;363:1589-97.

Malattia di Alzheimer: Interventi diretti alla famiglia e ai caregiver

• Interventi di counseling e di supporto per i caregiver sono in grado di migliorare la loro sintomatologia depressiva l’ansia e più in generale la loro qualità di vita (classe I).

• Minori sono le evidenze che interventi educativi e di supporto sui caregiver migliorino i sintomi comportamentali o lo stato funzionale dei pazienti (classe II).

• Gli studi randomizzati indicano che interventi psicoeducativi e di supporto dei caregiver causano un minor ricorso all’istituzionalizzazione dei pazienti (classe I).

“Linee Guida sul trattamento della malattia di Alzheimer” - AIP

Livelli di reazione e percezione ai disturbi comportamentali e

cognitivi : effetti di un intervento psicosociale • 111 e 133 caregiver• 4 mesi di teaching ,

poi 1 volta alla settimana gruppo di sostegno e counseling telefonico fino a 48 mesi

• controlli : liberi di chiedere interventi e di ottenerli nella modalità usuale

Reaction Score

2021222324252627

0 52 104 156 208

weeks

scor

e

usual careintervention

Mittelman MS, Roth DL, Haley WE, Zarit SH. Effects of a caregiver intervention on negative caregiver appraisals of behavior problems in patients with Alzheimer's

disease: results of a randomized trial. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2004;59:P27-34

Efficacia dell’intervento sui famigliari per dilazionare il ricovero delle persone con demenza di Azheimer

• 406 coniugi ( 203 cc e int) 60 % donne per 9,5 anni

• 6 sessioni formali + counseling sine die + check ogni 6 mesi

• - 28,5 % ricoveri NH; • differenza predittiva :

557 giorni

Mittelman MS, Haley WE, Clay OJ, Roth DL. Improving caregiver well-being delays nursing home placement of patients with Alzheimer disease. Neurology. 2006 ;67:1592-9.

Dai limiti del modello educativo tradizionale alla Efficacia del

“Chronic Care Model”

Dall’educazione come “passaggio di informazioni” alla “promozione della autogestione”

L’educazione basata solo sul tradizionale passaggio di conoscenze viene superata dal supporto all’autogestione ( self management ) :

• dare capacità di affrontare e risolvere problemi

• aumentare la fiducia in se stessi• sperimentare l’applicazione nella vita

reale del paziente

Coleman MT, Newton KS. Supporting self-management in patients with chronic illness. Am Fam Physician 2005 15;72:1454 -56.

Efficacia del “self management” ; esempio 1: Autogestione della terapia anticoagulante

• Riduzione degli episodi trombotici ( -3,5/5 anni/100)

• Meno eventi emorragici (-0,79/5 anni/100)

• Minor mortalità( -0,12/5 anni/100)

• Riduzione dei costi( -989 $/5 anni/100)

• Ma: risultati condizionati da una minoranza selezionata di pazienti

Regier DA, Sunderji R, Lynd LD, et al. Cost-effectiveness of self-managed versus physician-managed oral anticoagulation therapy. CMAJ 2006;174:1847-52

Evidenza di efficacia del self management : esempio 2 : il diabete di tipo secondo

Risultati positivi per : – glicemia a digiuno

– emoglobina glicata

– conoscenze sul diabete

– riduzione PA

– peso

– farmaci per il diabete

Deakin T, McShane CE, Cade JE, Williams RD. Group based training for self-management strategies in people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD003417.

Esempio 3 : Efficacia del “self management” su più patologie

• Gli studi randomizzati controllati hanno dimostrato che i programmi di self management :– sono più efficaci della sola educazione rispetto agli obiettivi

clinici– possono migliorare gli outcomes e ridurre i costi, per l’artrosi e

l’asma negli adulti, ma anche ridurre la ospedalizzazione per la BPCO1

– possono ottenere buoni risultati anche in gruppi eterogenei ( uno studio solo)

– dubbi sull’efficacia al di fuori di settings specialistici2, ad esempio per l’artrosi

Bodenheimer T, Lorig K, Holman H, Grumbach K. Patient self-management of chronic disease in primary care JAMA. 2002;288:2469-75.1 Gadoury MA, Schwartzman K, Rouleau M, Maltais F, Julien M, Beaupre A, et al. Self-management reduces both short- and long-term hospitalisation in COPD. Eur Respir J 2005;26:853-72 Solomon DH, Warsi A, Brown-Stevenson T, Farrell M, Gauthier S, Mikels D, Lee TH. Does self-management education benefit all populations with

arthritis? A randomized controlled trial in a primary care physician network. J. Rheumatol. 2002;29:362-8.

Efficacia del self management sull’artrosi del ginocchio

Julie A. Schmittdiel, Stephen M. Shortell, Thomas G. Rundall, Thomas Bodenheimer, Joe V. Selby, Effect of Primary Health Care Orientation on Chronic Care management Ann Fam Med 2006;4:117-123.

Utilizzo fra i medici di medicina generale del Chronic Care Model

957 organizzazioni di medici in USA

957 organizzazioni mediche dal “National Study of Physician Organizations” una survey telefonica di tutti i gruppi medici USA con più di 20 componeneti (risposte : 70%).

Efficacia sugli outcomes dell’implementazione del CCM da parte di medico/infermiere

• 60 medici e 30 infermieri

• Questionario per vedere quali elementi del CCM sono stati implementati e se si associano a migliori outcomes ( es HbA1c)

• Per ogni unità di aumento del CCM (es da “ raramente”a “occasionale”) si associa 0,30 % di riduzione di HbA1c

Nutting PA, Dickinson WP, Dickinson L M, Nelson C C, King D K, Crabtree B F, Glasgow R E, Use of chronic care model elements is associated with higher-quality care for diabetes Ann Fam Med 2007;5:14-20.

Metodologia della educazione sanitaria sperimentata nei Consultori Geriatrici ( Abbiategrasso)

• Educazione sanitaria per – individuo – gruppo– comunità

• educazione sanitaria per modificare :– atteggiamento ( quello che il paziente sa )

– comportamento ( quello che il paziente fa )

Educazione individuale ( obiettivo: comportamento)

• Consultorio geriatrico:

– 4 tempi di visita ( anamnesi, esame obiettivo, valutazione/definizione del rischio di perdita funzionale, colloquio finale )

– verifica degli eventuali comportamenti di cui si è concordato la modifica

presenza di rischio psichico

2127

45

05

101520253035404550

1991-95 1996-2000 2006- 7

anno visita

%

Presenza di rischio di perdita funzionale alla visita consultoriale geriatrica negli anni indicati ( ASL /distretto di

Abbiategrasso),

( visite :7685)

Educazione di gruppo

• Omogenei per fattore di rischio• “scuole per” e non “centri anti”• metodologia didattica attiva• valutazione del risultato dell’apprendimento

( feed back )

1° Introduzione al tema

2°: Spiegazione del contenuto del cartellone

3° Si segnano le risposte

Con impegno!

Grazie per l’attenzione!