Le Vaccinazioni in Età Le Vaccinazioni in Età FertileFertile

Wilma buffolano, Infezioni Perinatali- Dipartimento Pediatria, Università Federico II, Napoli

Considerazioni generaliConsiderazioni generali

• Sicurezza e Benefici della vaccinazione in età Sicurezza e Benefici della vaccinazione in età adulta (ancor più in gravidanza) non sono mai stati adulta (ancor più in gravidanza) non sono mai stati oggetto di EBMoggetto di EBM ((CLINICAL TRIALCLINICAL TRIAL conclusioni) conclusioni)

• RiluttanzaRiluttanza– MediciMedici vaccinarevaccinare– UtenzaUtenza farsi vaccinarefarsi vaccinare

eppureeppure

Le Vaccinazioni e la Le Vaccinazioni e la MaternitàMaternità

Le Vaccinazioni in Età FertileLe Vaccinazioni in Età Fertile

malgrado” la gestazionemalgrado” la gestazioneper la Gestazioneper la Gestazioneper il Nuovo Natoper il Nuovo Nato

Quando la Maternità E’ Non- Quando la Maternità E’ Non- ProgrammataProgrammata

• La metà di tutte le maternità non è desiderata La metà di tutte le maternità non è desiderata

“particolarmente”“particolarmente”• Le gravidanze nell’Età del “Teen- Agers” sono in Le gravidanze nell’Età del “Teen- Agers” sono in

aumento nei Paesi Industrializzatiaumento nei Paesi Industrializzati• L’IVG nelle gravidanze giovanili non è applicata L’IVG nelle gravidanze giovanili non è applicata

sistematicamente sistematicamente

Norma GeneraleNorma Generale

L’accidentale vaccinazione in gravidanza L’accidentale vaccinazione in gravidanza NON è INDICAZIONE all’INTERRUZIONE NON è INDICAZIONE all’INTERRUZIONE

della stessadella stessa

Il RISCHIO TEORICO del VACCINARE va Il RISCHIO TEORICO del VACCINARE va sempre MISURATO rispetto al RISCHIO per la sempre MISURATO rispetto al RISCHIO per la madre e il feto di CONTRARRE LA MALATTIAmadre e il feto di CONTRARRE LA MALATTIA

Raccomandazioni EspliciteRaccomandazioni Esplicite

SAFESAFE– Difterite/ TetanoDifterite/ Tetano– InfluenzaInfluenza– Epatite BEpatite B– MeningococcoMeningococco– RabbiaRabbia

CONTROINDICATECONTROINDICATE– MorbilloMorbillo– ParotiteParotite– RosoliaRosolia– VaricellaVaricella– Bacillo Calmette- GuerinBacillo Calmette- Guerin

Raccomandazione Raccomandazione SpecialeSpeciale– AntraceAntrace– Epatite AEpatite A– PneumococcoPneumococco– PolioPolio– Ty21aTy21a– Febbre giallaFebbre gialla– VaioloVaiolo

Raccomandazioni Esplicite per i Vaccini Raccomandazioni Esplicite per i Vaccini SicuriSicuri

1.1. Difterite/ Tetano Difterite/ Tetano (dopo I trimestre)(dopo I trimestre)

• Completare il ciclo vaccinale (se interrotto)Completare il ciclo vaccinale (se interrotto)• Praticare booster (se non effettuato negli ultimi 10 anni)Praticare booster (se non effettuato negli ultimi 10 anni)

2.2. Influenza Influenza • Vaccinare (dopo la 12a EG) tutte le gestanti che si trovino nel II- Vaccinare (dopo la 12a EG) tutte le gestanti che si trovino nel II-

III trimestre nella stagione di invernale, dicembre- marzo)III trimestre nella stagione di invernale, dicembre- marzo)• Vaccinare indipendentemente da EG e periodo dell’anno le Vaccinare indipendentemente da EG e periodo dell’anno le

gestanti a rischio di complicazioni (asma, cardiopatia, diabete, gestanti a rischio di complicazioni (asma, cardiopatia, diabete, immunosoppresse)immunosoppresse)

3.3. Epatite BEpatite B• Vaccinare in ogni momento i soggetti con comportamenti a Vaccinare in ogni momento i soggetti con comportamenti a

rischio (partner multipli, drug- abuser, conviventi con soggetti rischio (partner multipli, drug- abuser, conviventi con soggetti con epatite acuta o cronica, rischio occupazionalecon epatite acuta o cronica, rischio occupazionale

4.4. MeningococcoMeningococco– Vaccinare indipendentemente dallo stato di gravidanza i Vaccinare indipendentemente dallo stato di gravidanza i

soggetti in situazioni di rischio (reclute! Insegnanti! Viaggi Africa soggetti in situazioni di rischio (reclute! Insegnanti! Viaggi Africa sub Sahariana…)sub Sahariana…)

5.5. RabbiaRabbia• Vaccinare indipendentemente dall’EG sia in caso di v. post- Vaccinare indipendentemente dall’EG sia in caso di v. post-

esposizione che di rischioesposizione che di rischio

– MorbilloMorbillo R evitare il concepimento nelle 4R evitare il concepimento nelle 4– ParotiteParotite settimane precedenti e seguentisettimane precedenti e seguenti

– Rosolia Rosolia ** la vaccinazionela vaccinazione

– Varicella Varicella **

– Bacillo Calmette- GuerinBacillo Calmette- Guerin Evitare nell’Occidente Evitare nell’Occidente del mondodel mondo

* * Evidenze da vaccinazione accidentale (683 casi con RA27 e Evidenze da vaccinazione accidentale (683 casi con RA27 e >300 casi con VARIVAX) (Registri ACIP)>300 casi con VARIVAX) (Registri ACIP)

Interventi per Vaccinazioni Controindicate in Interventi per Vaccinazioni Controindicate in GestazioneGestazione

(R Raccomandazioni Esplicite, E Evidenze Disponibili)(R Raccomandazioni Esplicite, E Evidenze Disponibili)

Vaccinazioni “IN” Gravidanza:Vaccinazioni “IN” Gravidanza:raccomandazioni specialiraccomandazioni speciali

– AntraceAntrace– Epatite AEpatite A

– PneumococcoPneumococco– PolioPolio– Ty21aTy21a

– Febbre giallaFebbre gialla– VaioloVaiolo

((Prevenzione primaria MTCT)Prevenzione primaria MTCT)

Vaccinazioni per la Vaccinazioni per la GestazioneGestazione

Vaccinazioni per la GestazioneVaccinazioni per la Gestazione

tutela maternatutela materna• (Pneumococco)(Pneumococco)• VaricellaVaricella

tutela neonatotutela neonato• HBVHBV• RosoliaRosolia• (Varicella)(Varicella)

Raccomandate al di fuori della gravidanza, ma NO Raccomandate al di fuori della gravidanza, ma NO EVIDENZE di Effetti Indesiderati sulla gravidanza né su EVIDENZE di Effetti Indesiderati sulla gravidanza né su embrione- feto- neonatoembrione- feto- neonato

Azioni aggiuntive per la eliminazione della rosoliaAzioni aggiuntive per la eliminazione della rosolia

Donne in età fertileDonne in età fertile Vaccinazione di tutte le donne in età fertile che non Vaccinazione di tutte le donne in età fertile che non hanno una evidenza sierologica di immunità o una hanno una evidenza sierologica di immunità o una documentata vaccinazione.documentata vaccinazione.Vaccinazione delle puerpere e delle donne che Vaccinazione delle puerpere e delle donne che effettuano una interruzione di gravidanza che non effettuano una interruzione di gravidanza che non hanno una evidenza sierologica di immunità o una hanno una evidenza sierologica di immunità o una documentata vaccinazione.documentata vaccinazione.

Personale esposto Personale esposto a rischio a rischio professionaleprofessionale

Vaccinazione di tutti gli operatori sanitari suscettibiliVaccinazione di tutti gli operatori sanitari suscettibiliVaccinazione di tutte le donne suscettibili esposte a Vaccinazione di tutte le donne suscettibili esposte a elevato rischio professionale (scuole)elevato rischio professionale (scuole)

Anni 2003 - 2007Anni 2003 - 2007

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Piemonte Val d'Aosta LombardiaPr. Autonoma Trento Pr. Autonoma Bolzano VenetoFriuli Venezia Giulia Liguria Emilia RomagnaToscana Umbria MarcheLazio Abruzzo MoliseCampania Puglia BasilicataCalabria Sardegna

ICONA 2000Percentuale di nuovi nati esposti a MPR < 24 mesi/ Regione nella Coorte di nascita 1999

► Nei nuovi nati la Nei nuovi nati la copertura vaccinale percopertura vaccinale per rosolia è identicarosolia è identica a a quella per morbillo dal 1990quella per morbillo dal 1990

► Nelle giovinette e nelle Nelle giovinette e nelle donne in età fertiledonne in età fertile la copertura per rosolia la copertura per rosolia non è notanon è nota

► Nessuna Regione ha livelli di copertura sufficienti a bloccare la Nessuna Regione ha livelli di copertura sufficienti a bloccare la trasmissione della rosoliatrasmissione della rosolia e a eradicare la rosolia congenitae a eradicare la rosolia congenita

Incidenza della Rosolia per gruppi di etàIncidenza della Rosolia per gruppi di età (Brasile 1995- 2000)(Brasile 1995- 2000)

Nel 1992 introdotta vaccinazione con MR o MMR (uptake 95% tra 1 e 11 anni). Tra Nel 1992 introdotta vaccinazione con MR o MMR (uptake 95% tra 1 e 11 anni). Tra 1997 e 2000 venne rilevato uno shift di incidenza della rosolia in classi d’età più 1997 e 2000 venne rilevato uno shift di incidenza della rosolia in classi d’età più

avanzate: avanzate: ACCELERATO CONTROLLO ROSOLIAACCELERATO CONTROLLO ROSOLIA

Wer 2002, 77: 169- 75

Registro Rosolia Congenita - ASSRCRegistro Rosolia Congenita - ASSRC

Notifiche annuali di rosolia e casi di rosolia congenita in Campania (1997-2002)*Notifiche annuali di rosolia e casi di rosolia congenita in Campania (1997-2002)*

BEN - Notiziario ISS - Vol.16 - n.5

Maggio 2003

  Sorvegliare la rosolia

congenita: l’esperienza del Registro“Infezioni Perinatali” in Campania

  Wilma Buffolano1, Elvira Lorenzo2, Sergio Lodato3,

Antonio Parlato4, Renato Pizzuti2, Onlus-Registro Punti Nascita Regione Campania e Servizi

 Prevenzione ASL Regione Campania

SIP – 2005 (abs)SIP – 2005 (abs)

Pediatri di Famiglia, Regione Liguria: Pediatri di Famiglia, Regione Liguria: Indagine retrospettiva sui casi di RCIndagine retrospettiva sui casi di RC

M. Fiore, E. Varaldo, G. Semprini, G. Conforti, M. M. Fiore, E. Varaldo, G. Semprini, G. Conforti, M. Biagioni, A. Ferrando, W. Buffolano)Biagioni, A. Ferrando, W. Buffolano)

I Protocolli di Accesso I Protocolli di Accesso agli esami di laboratorio e agli esami di laboratorio e di diagnostica strumentale per le donne in stato di gravidanzadi diagnostica strumentale per le donne in stato di gravidanza

(DM 10 sett. 1998 a modifica DPR N°87 del 13. 4. 95)

Strumento perStrumento perIdentificazione delle donne suscettibiliIdentificazione delle donne suscettibili

I Protocolli di Accesso I Protocolli di Accesso agli esami di laboratorio e di agli esami di laboratorio e di diagnostica strumentale per le donne in stato di gravidanzadiagnostica strumentale per le donne in stato di gravidanza (DM 10 sett. 1998 a modifica DPR N°87 del 13. 4. 95)

Pre- conceptionaliPre- conceptionali::

Toxo,Toxo, RosoliaRosolia, HIV, VDRL – TPHA, HIV, VDRL – TPHA

Prima della 13Prima della 13aa settimana EG settimana EG::

RosoliaRosolia (Può essere ripetuto se negativo in epoca preconcezionale)(Può essere ripetuto se negativo in epoca preconcezionale)

1.1. Ammissione di inefficacia del programma vaccinale (costo)Ammissione di inefficacia del programma vaccinale (costo)2.2. Periodo di sorveglianza inappropriatoPeriodo di sorveglianza inappropriato

Selezione delle elegibili alla vaccinazioneSelezione delle elegibili alla vaccinazione

Donne in età fertile con progetto di maternità, nel post- partum o Donne in età fertile con progetto di maternità, nel post- partum o post- interruzione di gravidanza; personale a rischio elevato; post- interruzione di gravidanza; personale a rischio elevato; (immigrate)(immigrate)

– Valutare stato di immunità/ protezione*Valutare stato di immunità/ protezione*

• Esame del certificato di vaccinazioneEsame del certificato di vaccinazione

– Vaccinazione si: PROTETTA*Vaccinazione si: PROTETTA*– Vaccinazione NO: suggerire vaccinazione Vaccinazione NO: suggerire vaccinazione ± Rubeo test± Rubeo test

• Rubeo- test IgGRubeo- test IgG

– IgG > cut off: PROTETTA*IgG > cut off: PROTETTA*– IgG < cut off: SUSCETTIBILE: suggerire vaccinazioneIgG < cut off: SUSCETTIBILE: suggerire vaccinazione

Una diagnosi di rosolia, accertata anamnesticamente Una diagnosi di rosolia, accertata anamnesticamente non è probante di acquisita protezionenon è probante di acquisita protezione

La vaccinazione può essere proposta La vaccinazione può essere proposta anche senza disporre di un test che indichi stato di anche senza disporre di un test che indichi stato di suscettibilitàsuscettibilità

* Periodo non epidemico

La Sorveglianza sulla Rosolia è La Sorveglianza sulla Rosolia è parte integrante del Pianoparte integrante del Piano

► Screening prenataleScreening prenatale

► identifica le donne da vaccinareidentifica le donne da vaccinare

►Notifica casi di rosoliaNotifica casi di rosolia

GravidanzaGravidanza Nuovo natoNuovo nato

S- RCS- RC RCRC

► Indagine epidemiologicaIndagine epidemiologica

Inclusione in Classe III

Inclusione in Classe III

Gestanti suscettibili fino alla 16

Gestanti suscettibili fino alla 16aa

entro il 2003entro il 2003

migliorare notifica dei casi, accuratezza diagnostica e indagine migliorare notifica dei casi, accuratezza diagnostica e indagine epidemiologica (anche conferma di laboratorio)epidemiologica (anche conferma di laboratorio)

introdurre sorveglianza su RC- S e sue manifestazioni clinicheintrodurre sorveglianza su RC- S e sue manifestazioni cliniche

entro il 2004entro il 2004

accertare la protezione verso la rosolia nel 95% delle donne accertare la protezione verso la rosolia nel 95% delle donne gravidegravide

entro il 2005entro il 2005

ridurre a <5 % la rate di donne gravide suscettibili alla rosoliaridurre a <5 % la rate di donne gravide suscettibili alla rosolia mantenere una rate di vaccinazione nel post partum e post mantenere una rate di vaccinazione nel post partum e post

interruzione di gravidanza delle donne suscettibili in gravidanza interruzione di gravidanza delle donne suscettibili in gravidanza >95%>95%

entro il 2006entro il 2006           raggiungere una copertura vaccinale del 95% per almeno una dose raggiungere una copertura vaccinale del 95% per almeno una dose

di MPR nei bambini tra 3 e 15 a di età, in ogni Regione italianadi MPR nei bambini tra 3 e 15 a di età, in ogni Regione italiana

Obbiettivi intermediObbiettivi intermedi

Accesso al TestAccesso al Test PrevalenzaPrevalenza

n (%)n (%) 95% CI95% CI %% 95%CI95%CI

ToxoToxo 3615 (79) 78- 80 3615 (79) 78- 80 36.136.1 34.6 - 37.734.6 - 37.7

Rubella 3588 (78) 77- 79Rubella 3588 (78) 77- 79 80.9 80.9 79.5 - 82.179.5 - 82.1

CMV 3181 (69) 68- 71CMV 3181 (69) 68- 71 59.659.6 57.9 -57.9 - 61.3 61.3

Herpes 3033 (66) 65- 68 Herpes 3033 (66) 65- 68 51.551.5 49.7 - 53.349.7 - 53.3

VDRL 1683 (37) 35- 38 VDRL 1683 (37) 35- 38 0.470.47 0.22 - 0.970.22 - 0.97

HBs Ag 3329 (73) 71- 74 HBs Ag 3329 (73) 71- 74 3.13.1 2.6 - 3.82.6 - 3.8

HCV 2841 (62) 61- 63 HCV 2841 (62) 61- 63 1.11.1 0.73 - 1.520.73 - 1.52

HIV 2071 (45) 44- 47HIV 2071 (45) 44- 47 - - - -

Total Total 4578 (97) 4578 (97)

Uptake dei Protocolli di Accesso Uptake dei Protocolli di Accesso agli esami di laboratorio e di diagnostica strumentale per le donne in stato di gravidanzaagli esami di laboratorio e di diagnostica strumentale per le donne in stato di gravidanza

(DM 10 sett. 1998 a modifica DPR N°87 del 13. 4. 95)(DM 10 sett. 1998 a modifica DPR N°87 del 13. 4. 95)

(dal Registro Infezioni Perinatali, OER- ASSRC, 1997-2002;(dal Registro Infezioni Perinatali, OER- ASSRC, 1997-2002;

Eur J Epidemiol 2004, in press)Eur J Epidemiol 2004, in press)

Peculiarità:Peculiarità:

Target:Target: Non sempre raggiungibile coi sistemi correnti per le Non sempre raggiungibile coi sistemi correnti per le

vaccinazioni in età pediatricavaccinazioni in età pediatrica

Ruoli:Ruoli: Necessità di Elevata Integrazione con Altre Figure Professionali Necessità di Elevata Integrazione con Altre Figure Professionali

ostetriche, ginecologi, neonatologiostetriche, ginecologi, neonatologi

Varicella e MaternitàVaricella e Maternità

In gravidanzaIn gravidanza

GestanteGestante– Polmonite Polmonite (13%; grave 2%)(13%; grave 2%)

– Morte Morte (10% casi con complicanza (10% casi con complicanza polmonare)polmonare)

– ZosterZoster

FetoFeto

≤ ≤ 24 wks24 wks• AbortoAborto• Parto pretermineParto pretermine• S. varicella congenita (6%)S. varicella congenita (6%)• Nessun effettoNessun effetto

> 24 wks> 24 wks

Nel peri- partum

GestanteGestante– Polmonite Polmonite (13%; grave 2%)(13%; grave 2%)

– Morte Morte (10% casi con complicanza (10% casi con complicanza polmonare)polmonare)

– ZosterZoster

NeonatoNeonato– Varicella neonatale Varicella neonatale 5gg prima/2gg 5gg prima/2gg

dopodopo

– Morte (complicanza)Morte (complicanza)– ZosterZoster

Prevenzione Varicella congenitaPrevenzione Varicella congenitainterventiinterventi

► Evitare la varicella congenita NON E’ Evitare la varicella congenita NON E’ obbiettivo primario di un piano obbiettivo primario di un piano collettivo di vaccinazione specificacollettivo di vaccinazione specifica

► La vaccinazione delle donne ancora La vaccinazione delle donne ancora suscettibili alla varicella non può suscettibili alla varicella non può essere oggetto di raccomandazioneessere oggetto di raccomandazione

► La vaccinazione post- esposizione è La vaccinazione post- esposizione è attuabileattuabile

Prevenzione Varicella congenitaPrevenzione Varicella congenitarazionale per un interventorazionale per un intervento

► In condizioni di libera circolazione del virus, più del 90% delle In condizioni di libera circolazione del virus, più del 90% delle donne affronta la gravidanza in condizione di protezione (età donne affronta la gravidanza in condizione di protezione (età >16 a)>16 a)

► L’anamnesi positiva di varicella è generalmente correttaL’anamnesi positiva di varicella è generalmente correttaLa diagnosi clinica è accurata La diagnosi clinica è accurata non sono necessarie prove di laboratorio per confermarla non sono necessarie prove di laboratorio per confermarla

► La trasmissione verticale di uno zoster è rarissima e non e La trasmissione verticale di uno zoster è rarissima e non e complicata da malformazioni (z. oftalmico eccezionale)complicata da malformazioni (z. oftalmico eccezionale)

► La trasmissione verticale della varicella contratta tra 8 e 24 sett La trasmissione verticale della varicella contratta tra 8 e 24 sett EG è rara (6- 12%); solo 0.7- 1.4% s. varicella congenitaEG è rara (6- 12%); solo 0.7- 1.4% s. varicella congenita

► La contaminazione neonatale, in caso di varicella materna nei 5 La contaminazione neonatale, in caso di varicella materna nei 5 giorni che precedono il parto fino a 6 giorni dopo lo stesso, è giorni che precedono il parto fino a 6 giorni dopo lo stesso, è frequente (25%)frequente (25%)

► La varicella neonatale si complica con polmonite, encefalite e .. La varicella neonatale si complica con polmonite, encefalite e .. (0- 30% mortalità)(0- 30% mortalità)

► La profilassi post esposizione è attuabile sia attraverso farmaci La profilassi post esposizione è attuabile sia attraverso farmaci (aciclovir) che vaccino)(aciclovir) che vaccino)

CMVCMV

• Basso indice di riproduzione Ro del Basso indice di riproduzione Ro del CMV fa ipotizzare che coperture CMV fa ipotizzare che coperture comprese tra 59%- 62% siano efficacicomprese tra 59%- 62% siano efficaci

• Sull’animale da esperimento Sull’animale da esperimento dimostrato l’effetto protettivo sulla dimostrato l’effetto protettivo sulla trasmissione verticale del CMV- gB trasmissione verticale del CMV- gB DNA vaccino DNA vaccino (JID 2003; 188: 1868/ JID 2004; 189: 1374)(JID 2003; 188: 1868/ JID 2004; 189: 1374)

• Immunogenicità dimostrata in Studio Immunogenicità dimostrata in Studio di Fase I su divezzi CMV- IgG negativi di Fase I su divezzi CMV- IgG negativi del CMV -gB vaccino ricombinante del CMV -gB vaccino ricombinante (Pediatr Infeect Dis J 2002; 21: 133)(Pediatr Infeect Dis J 2002; 21: 133)

Vaccinazioni per Vaccinazioni per il Nuovo Nato “a il Nuovo Nato “a rischio”rischio”

VaricellaVaricella

Postexposure effectiveness of varicella VaccinePostexposure effectiveness of varicella Vaccine (Pediatrics 2000; 105: 84-88)(Pediatrics 2000; 105: 84-88)

Varicella Vaccine Exposure during pregnancy: data Varicella Vaccine Exposure during pregnancy: data from the first 5 years of Pregnancy Registryfrom the first 5 years of Pregnancy Registry

(Obstet Gynecol. 2001; 98: 14-0)(Obstet Gynecol. 2001; 98: 14-0)

Postpartum Varicella Vaccination: is the vaccine virus Postpartum Varicella Vaccination: is the vaccine virus excreted in breast- milk?excreted in breast- milk?

(Obstet Gynecol 2003; 102: 94- 7).

Vaccinazioni per Vaccinazioni per il Nuovo Nato “a il Nuovo Nato “a rischio”rischio”

Streptococco Gruppo BStreptococco Gruppo B

Level of maternal IgG anti-group B streptococcus type III antibody Level of maternal IgG anti-group B streptococcus type III antibody correlated with protection of neonates against early-onset correlated with protection of neonates against early-onset disease caused by this pathogen.disease caused by this pathogen.J Infect Dis. 2004 Sep 1;190(5):928-34J Infect Dis. 2004 Sep 1;190(5):928-34

Immune response of healthy women to 2 different group B Immune response of healthy women to 2 different group B streptococcal type V capsular polysaccharide-protein streptococcal type V capsular polysaccharide-protein conjugate vaccines.conjugate vaccines.Infect Dis. 2004 Mar 15;189(6):1103-12Infect Dis. 2004 Mar 15;189(6):1103-12

Glycoconjugate vaccines to prevent group B streptococcal Glycoconjugate vaccines to prevent group B streptococcal infections.infections.Expert Opin Biol Ther. 2003 Sep;3(6):975-84Expert Opin Biol Ther. 2003 Sep;3(6):975-84