Irene CetinProfessore di Ostetricia e Ginecologia

Università degli Studi di MilanoDirettore Clinica Ostetrica e Ginecologica

Ospedale Luigi Sacco di Milano

Nutrizione in gravidanza ed esitiperinatali

salute inizia prima di nascere, dalla mamma al bambino

La composizione della dieta materna, insieme alla funzione placentare, determina la composizione dei nutrienti nel sangue del cordone ombelicale

salute inizia prima di nascere, dalla mamma al bambino

• Lo sviluppo si completa nei primi1000 giorni dopo il concepimento.

• Ogni organo ha un periodo critico, spesso breve, durante il quale avviene il suo sviluppo

• La maggior parte dei periodi criticiavviene in utero

ambiente – dieta materna – epigenetica

Cetin I et al., Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2013

• dieta materna macro e micronutrientiregolano la stabilità del DNA e gliadattamenti del fenotipo, attraversoprocessi di metilazione del DNA

modificazioni epigenetiche

espressione di geni fetali

espressione di geni placentari

sviluppo fetale

PROGRAMMING NUTRIZIONALE

fattori determinanti la salute materna e fetale

Cetin et al., Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2013

Salute materna e fetale

BMI maternoAttività fisica

Fumo materno e abuso alcolico

Inquinanti ambientali e alimentari

Dieta materna e status nutrizionale

Determinanti sociali

Prediposizionegenetica materna

InfiammazioneIpertensioneSquilibrio di nutrienti

Modificazioni epigeneticheAzione citotossicaAlterazione della funzionalità cellulare

Polimorfismi

Modificazioni epigeneticheSquilibrio ormonale, nutrizionale e metabolicoAlterazioni vascolariQualità ovocitaria

Modificazioni epigeneticheAzione citotossica

Squilibrio ormonaleStress cellulare

GRAVIDANZA =

3 compartimenti

Cetin & Cardellicchio, 2010

INCREMENTO ENERGETICO

La gravidanza richiede solo un modesto incremento del fabbisogno energetico rispetto allo stato non gravidico:

Questo fabbisogno aumenta maggiormente nell’allattamento

MacronutrientiLIPIDI= 25-30% (Acidi grassi monoinsaturi e poliinsaturi= 20 e 7%, con �-6:�-3=5:1)

PROTEINE= 10-15%elevato valore biologico

CARBOIDRATI= 55-60% (Zuccheri semplici= 10%)

Western

Spina Bifida OR 0.3 (0.1 - 0.9)

Malformazioni cardiache OR 0.4 (0.2 - 0.7)

Labbro leporino OR 1.9 (1.2 - 2.9)

Vujkovic et al. 2007, 2008, 2009; Obermann-Borst et al. 2011

One carbon metabolism

Mediterranean

Dieta nel periodo periconcezionale

Ridotta crescita fetale OR 2.8 (1.6 - 4.8)

Timmermans et al., 2009

Mediterranean

Dieta nel periodo periconcezionale

Parto pretermine nella donna che aderisce ad una dieta “prudente” o “tradizionale”

vegetali, frutta, cereali integrali, pesce e acqua.

Koletzko B et al, Ann Nutr Metab 2013

ferro

folati

Intakes nutrizionali raccomandati in gravidanza espressi come % degli intakes raccomandati in donne non gravide

B6zinco

Le necessità di alcuni micronutrienti aumentano molto più delle richieste energetiche

iodiocalorie≈10%

Folatemia - livelli ottimali al concepimento

Cellule riproduttive e cellule embrionali necessitano di maggiori quantità di acido folico rispetto alle altre cellule del nostro organismo

Correlazione inversa tra livello di folati nei globuli rossi e rischio di Difetti del Tubo Neurale (NTD)

Daly et al., JAMA, 1995

Folatemia - livelli ottimali al concepimento

Italia - dieta mediterranea sufficiente?Folati serici nmol/L

Maschi

Femmine

Maschi efemmine

Post Fortificazione

USA = 1999Cile = 2000

Zappacosta Cafolla Sofi Cile Cile USA USA

2013 2000 2005 1999 2001 1988-94 2001-02

Zappacosta Cafolla Cile Cile USA USA

2013 2000 1999 2001 1988-94 2001-02

Zappacosta Sofi USA USA

2013 2005 1988-94 2001-02

Folati GR nmol/L

Omocisteinemia mmol/L

11.9

29.2

Donne

438

628

11.6

6.8

Studi condotti su popolazione italiana

Meta-analysis 62 studiesn = 108,733 subjects

USA (19 studies, n = 5,994 subjects) Canada (2 studies, n = 95 subjects) United Kingdom (16 studies, n = 15,404

subjects) Europe (16 studies, n = 85,071 subjects) Australia (2 studies, n = 632 subjects)/NZ (2

studies, n = 291 subjects) Japan (5 studies, n = 1,249 subjects).

FOLATE: average intakes in all regions were between 13% and 63% lower than recommendations

IRON: average intakes were below nutrient recommendations in all developed regions

19.7 mg/day EUR

22 mg/day USA

EUR

USA

Blumfield M et al, Nutr Rev 2013

richieste di ferro in gravidanza

Iron Deficiency Anemia (Hb < 11,0 g/dL, WHO 2001)

Postpartumanemia25-50%

Gestationalanemia

25%Milman, Ann Hematol, 2008 Milman, Ann Hematol, 2011

IRON

Serum ferritin % women

>70 μg/L 15-20%

30–70 μg/L 30-35%

<30 μg/L 45%

Milman, Ann Hematol, 2008

IRON

The high physiological requirement for iron in pregnancy is difficult to meet with most diets.

Therefore, pregnant women should routinely receive iron supplements in almost all contexts.

MOTHER↑ Preeclampsia

↑ Mortality

FETUS Low birth weight (LBW)

Prematurity - IUGR

Reduced iron stores

Anemia materna ed esiti avversi

ADULTHOOD Risk of schizofreniaMetabolic syndrome

Gestational wks at delivery

Birthweight (g) Placental weight (g)

Umbilical pH Blood losses (ml)

Controls(no iron suppl.)

39.1 (2.3) 3092.9 (469.5) 513 (105.0) 7.27 (0.1) 350 (125.8)

Iron28 mg

39.3 (1.4) 3479.3 (588.0) 488.8 (48.3) 7.28 (0.09) 300 (150)

p<0.05ns ns ns ns

Supplementazione con ferro in gravide non‐anemiche(Hb> 10,5 g/dl)

Parisi F et al., submitted 2014

Effetto significativo sul peso alla nascita(oltre che sui parametri ematologici materni)

Intakes were below recommendations for all regions

USA/EUR

vitamin D

Blumfield M et al, Nutr Rev 2013

support maternal and fetal bone healthincreased vitamin D status during pregnancy may

enhance bone mineralization in the offspring

enable the maternal immunological adaptationrequired to mantain a normal pregnancy

vitamin D supplementation benefits immunefunction and the loss of tolerance of preeclampsia

increased levels associated with long-term protectionagainst immunological diseases (allergies, type 1diabetes, asthma)

Hypponen E 2011

vitamin D

Bischoff-Ferrari HA 2011

Bischoff-Ferrari HA 2011

a large proportion of pregnant women are vitamin D depleted!however, strong need for future intervention studies

COOH

COOH

COOH

COOH

COOH

COOH

Acido Linoleico18:2 n-6

Acido diomogammalinolenico18:3 n-6

Acido Arachidonico20:4n-6

Acido EicosapentaenoicoEPA 20:5n-3

Acido alfa-Linolenico18:3 n-3

Acido DocosaesaenoicoDHA 22:6n-3

omega 6 omega 3

-contrazione muscolatura liscia (utero, vasi sanguigni)-pervietà dotto arterioso-coagulazione del sangue

-fluidità sangue-rilassamento muscolatura liscia-effetto antiaritmico-stabilizzazione placca ateromasica

D5-6 desaturasiCOMPETIZIONE PER IL SUBSTRATO

-accumulo SNC (plasticità neuronale)

-pigmenti retinici

Effects of ω-3 on pregnancy outcome

Prolonged gestation(Meta-analysis)

Szajewska et al. 2006: Am J Clin Nutr 83

1.57 days (95% CI: 0.35, 2.78)(6 RCTs, n=1278)

Makrides et al. 2006: Cochrane Database Syst Rev CD003402

2.55 days (95% CI: 1.03, 4.07)(3 trials, n=1621)

Prevented preterm birth (<34 weeks) in high risk patients(Systematic Review)

Horvath et al. 2007: Br J Nutr 98

RR = 0.39 (95% CI 0.18, 0.84)(2 RCTs; n= 291)

Rate/Risk of pre-eclampsia

Szajewska et al. 2006: Am J Clin Nutr 83.

No significant difference in the RR/rate of pre-eclampsia

Makrides et al. 2006: Cochrane Database Syst Rev CD003402

Martinez 1992Postconceptional Age

Early DHA deposition in brain

DHADPAEPA

24 weeks,75 g

40 weeks,400 g

Effects of ω-3 (pregnancy and lactation) on offspring

Olsen et al. 2008: Am J Clin Nutr 88

IMMUNOLOGIC EFFECTS: ASTHMA

Reduced hazard rate of asthma during 16-y follow-up of offspring

63% (95% CI: 8%, 85%; p= 0.03),

Reduced hazard rate of allergic asthma during 16-y follow-up of offspring

87% (95% CI: 40%, 97%; p= 0.01)

Helland et al. 2003: Pediatrics 111

Children’s mental processing scores (IQ) at 4-y aged

Mean IQ 106 vs 102 (p< 0.05).Significant correlation with maternal intake of DHA during pregnancy

Smithers et al. 2008: Am J Clin Nutr 88

Increased visual acuity At 4 months, high-DHA fetuses = 1.4 cycle per degree higher than controls (p= 0.025)

Gale et al. 2008: J Child Psychol Psychiatry 49

Reduced risk of hyperactivity in fetuses

OR = 0.34 (95% CI: 0.15, 0.78)

Judge et al. 2007: Am J Clin Nutr 85

Performance of problem-solving tasks

Significant effects on total intention score (p=0.017) and solutions (p=0.011), number of intentional solutions on both cloth (p=0.008) and cover (p=0.004) steps

CONSENSUS RECOMMENDATIONS

DIETARY FAT INTAKE IN PREGNANCY AND LACTATION

Project supported by the European Union, Framework 5 programme,Quality of Life Key Action.

Koletzko B, Cetin I, Brenna J. B J Nutr 2007

RACCOMANDAZIONI LC-PUFA

1. L’intake lipidico durante la gravidanza e l’allattamento (in proporzione all’intero approvvigionamento energetico) dovrebbe essere lo stesso della popolazione generale

2. Le donne in gravidanza e in allattamento dovrebbero raggiungere la quantità di 200mg/die di DHA con la dieta. Quantità maggiori fino a 1 g/die di DHA or 2.7 g/die di n-3 LCPUFA sono state proposte in diversi trial clinici randomizzati senza eventi avversi.

3. Le donne in età fertile dovrebbero consumare 1-2 porzioni di pesce alla settimana (dose minima di DHA raccomandata senza eccessiva esposizione ai contaminanti ambientali

Koletzko B, Cetin I, Brenna J. B J Nutr 2007

Multivitaminici

- 21 Trials clinici: 75,785 donne

Comparazione tra multivitaminici vs placebo/ nessuna supplementazione/ supplementazione unicamente di 1-2 micronutrienti (acido folico + ferro)

Riduzione significativa di:

- Basso Peso alla nascita (RR 0.89; 95% CI 0.83 to 0.94)- Small-for-gestational age (SGA) (RR 0.87; 95% CI 0.81

to 0.95)

SUPPLEMENTAZIONE

• Folati periconcezionali: 400 ugr/die a tutte le donne che non escludono una gravidanza

• Ferro: integrazione se ferritina<70 ug/l• Vitamina D: 10 ug/die se scarsa esposizione al sole, vit

D< 75 nmol/l• Omega 3/DHA: almeno 200 mg/die se rischio di parto

prematuro• Iodio: nelle aree carenti e nelle pazienti a rischio• Altri micronutrienti?

DONNE A RISCHIO di CARENZE

Dieta vegetariana o vegana (ferro, vitB12,vit D, calcio)

Obesità Abuso di sostanze – fumo, alcool, droghe Adolescenti Gravidanze multiple Breve intervallo tra gravidanze (ferro,

folati, vit B12) Malassorbimento - celiachia, morbo di

Chron, chirurgia bariatrica …) (ferro,folati, calcio, zinco ….)

Allattamento prolungato

CONSIGLI NUTRIZIONALI

La gravidanza rappresenta un’ottima opportunità di educazione alimentare!

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