LE SINDROMI DA

DISFUNZIONE DEL MOVIMENTO

DELLA COLONNA LOMBARE

LE SINDROMI DA

DISFUNZIONE DEL MOVIMENTO

DELLA COLONNA LOMBARE

Dr. Giovanni DE VITO – FT. Roberto MERONIUniversità degli Studi di Milano Bicocca Dipartimento di Medicina Clinica, Prevenzione e Biotecnologie Sanitarie

1 la maggior flessibilità lombare e’ tra L5 e S1 (Cailliet 1995)

2 70% della popolazione ha mal di schiena almeno una volta nella vita

3 70% del mal di schiena si classifica come lombalgia comune

4 piu’ del 70% delle lombalgie recidiva

Il mal di schienaIl mal di schiena

Diagnosi differenziale del Dolore Lombare (Deyo NEJM 2000)

Malattie organi pelvici prostatiteendometriosi

Malattie renalinefrolitiasipielonefriteascesso peri-renale

Aneurisma aorticoMalattie gastrointestinalipancreatitecolecistiteulcera perforata

Neoplasie (0.7%)(mieloma,carcinoma meta-statico, linfoma e leuce-mia, tumori della cordaspinale-retroperitoneali-vertebrali primitivi)

Infezioni (0.01%)(osteomielite, discite

sett.,acessi epidurali e para-spinosi, neuralgia erpetica)Artriti infiammatorie (spessoassociata con HLA-B27) (0.3%) (spondilite anchilosante, psoriasica, S.ReiterMal.Scheuermann

(osteocondrite)Mal.Paget

Lombalgia comune (70%)NON E’ POSSIBILE PORREDIAGNOSI EZIOLOGICA

Processi Degenerativi del disco e delle faccette art. (10%)Ernia discale (4%)Stenosi del canale spinale (3%)Fratture da osteoporosi (4%)Spondilolistesi (2%)Fratture traumatiche (<1%)Pat.congenite (<1%)

cifosi gravescoliosi gravevertebre di transizione

Spondilolisi

Dolore Viscerale

(2%)

Dolore Non-Meccanico

Lombare (1%)

Dolore Meccanico

Lombare (97%)

Corpo Vertebrale

Disco

Forame

Faccettearticolari

Porzione anteriore di sostegno

Porzione posteriore di guida

ARTICOLAZIONI VERTEBRALI

Legamenti

NMR in adulti asintomaticirilievi anatomici (Deyo NEJM 2000)

disco protru- disco stenosi anulus

Prevalenza% erniato sione degene- lesodiscale rato

Boden-Volontari<60 anni 22 54 46 1 N.R.Boden-Volontari>60 anni 36 79 93 21 N.R.Jensen Volontarieta’ media 42 28 52 N.R. 7 14 Weishaupt Volon.eta’ media 35 40 24 72 N.R. 33Stadnikpatologie colloeta’ media 35 33 81 72 N.R. 56

Quebec Task ForceITER DIAGNOSTICO PER LEPATOLOGIE VERTEBRALI

Rx RxD TAC RMN Emg Lab Tpsi

1a Dolore Lombare senza Irradiazione <7gg

1sa 7gg-7w D D

1sc 7w-3m C D D D R C

1c >3m R C D D D R R

2a Dolore Lombare con Irradiazione fino al <7gg

2sa Ginocchio, senza Segni Neurologici 7gg-7w D D

2sc 7w-3m C D D D R C

2c >3m R C D D D R R

3a Dolore Lombare con Irradiazione al di <7gg

3sa sotto del Ginocchio, senza Segni 7gg-7w C D

3sc Neurologici 7w-3m R D D D R C

3c >3m R C D D D R R

Linee guida LBP

Quebec Task ForceITER DIAGNOSTICO PER LEPATOLOGIE VERTEBRALI

Rx RxD TAC RMN Emg Lab Tpsi

4a Dolore Lombare con Irradiazione agli <7gg C D D D

4sa Arti Inferiori e con Segni Neurologici 7gg-7w C D D D C

4sc 7w-3m R C C D R C

4c >3m R R C C D R R

5 Probabile Compressione Neurologica C C D D

6 Compressione Neurologica Confermata D D

7 Stenosi Vertebrale Confermata R R C D

8 Esiti Intervento <6mesi C C C R R C

9 Esiti Intervento >6mesi C R C R C R R

10 Sindrome da Dolore Cronico R

11 Tutte le Lombalgia da Altra Diagnosi

Legenda: D = esame da eseguire a Discrezione se vi sono elementi clinici

che lo suggeriscono

C = esame Consigliato, la sua utilità è suggerita

dalla pratica clinica

R = esame Raccomondato, la sua utilità è suggerita da

studi clinici scientificamente validi

Per Tutti i Pazienti: Anamnesi, Red Flags, Yellow Flags,

Esame Obbiettivo

Esami di Laboratorio: Emocromo, VES, PCR, Elettroforesi, Glicemia

Creatininemia, Transaminasi, Fosf.Alcalina, Calcemia

Esame Completo Urine

Il NIOSH ed il National Research Council(NORA National Occupational Research Agenda-2001)

hanno indicato tra le priorità di ricerca sul “mal di schiena” [Low Back Pain (LBP)]:

approfondire procedure diagnostichein grado di indirizzare il trattamento

T.R. Waters / Journal of Electromyography and Kinesiology 14 (2004) 7–12

Leva Favorevole

Leva di 1° gradoLeva di 1° grado

Kg

Leva Sfavorevole

Fulcro

Kg

Unità funzionaledisco-vertebrale

MuscolaturaVertebrale

20Kg

Leva di 1° gradoLeva di 1° grado

Potenza Fulcro Resistenza

5 cm 50 cm

Valori medi ed ambito di variazione delle forze di compressione chedeterminano fratture nelle unità funzionali lombari, per classe d’età

Età (anni)

Forze di compressione che determinano fratturenell’unità disco-vertebrale a livello L 5/S1 (Kg)

(Evans 1959, Sonoda 1962)

< 40 40-50 50-60 > 60

200

400

600

800

1000

0

Limite NIOSH Lifting Equation (81-93)

femminemaschi

Pesi massimi “indicativi”(kg) sollevabili in funzione dell’altezza da terra e della distanza dal corpo per soggetti sani

AREA NON

RACCOMANDATA

10 5

20 10

25 15

20 10

10 5

8 4

16 8

20 12

16 8

8 4

Pressione nel disco L4/L5Movimentazione Manuale di carichi

Pressione nel disco L4/L5Movimentazione Manuale di carichi

Sensore L4/L5

Wilke - Spine 1999

Pressione nel disco L4/L5Posture e movimentazione carichi

Pressione nel disco L4/L5Posture e movimentazione carichi

20Kg

20Kg

20Kg

050

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Wilke (Spine 1999)

Nachemson (Spine 1981)

Nor

mal

ized

tost

andi

ng in

%

Mov.Manuale Carichi = Nachemson 10 Kg – Wilke 20 Kg

Cinematica nei pazienti con “mal di schiena” cronicoCinematica nei pazienti con “mal di schiena” cronico

Mal di schiena

Normali

0

5

10

15

20

25

Pes

o S

olle

vabi

le in

Kg

Peso Limite Sollevabile = Kg-(Kg*(Kg*2/100))

30

Marras - Spine 2005

Cinematica nei pazienti con “mal di schiena”Cinematica nei pazienti con “mal di schiena”

Marras - Spine 2005

Analisi dei carichi sul disco (analisi del movimento ed elettromiografia )

• I soggetti con “mal di schiena ”, rispetto agli asintomatici che eseguono glistessi compiti di movimentazione manuale di carichi, hanno un caricospinale più elevato e un’alterazione della cinematica

• Nei soggetti con “mal di schiena” l’alterazione della cinematica e’ correlataal livello di aumento del carico spinale.

• E’ stato sviluppato un modello statistico che descrive l’87% dellavariabilità della compressione, 61% nelle forze di scivolamento A/P, e 65% laterali.

• I soggetti con più elevata alterazione della cinematica hanno i piùalti livelli di coattivazione dei muscoli antagonisti , riducendo la mobilità del tronco ed aumentando il carico spinale

• Sulla base dell’alterazione della cinematica e del tipo di movimentazione di carichi, è stato sviluppato un metodo per predire l’aumento del caricospinale nei soggetti sintomatici , rispetto agli asintomatici, mentreeffettuano movimentazione manuale di carichi

Patologie lombo-sacrali di media gravitàe idoneità lavorativa

da lavori che

comportano

sollevamenti

di gravi

superiori a

quelli indicati

in figura, con

frequenza di

sollevamento

ridotta

�Spondilolistesi

Spondilolisi

�Emisacralizzazione

con pseudo

articolazione

�Stenosi del canale

in assenza di segni

neurologici

�Discopatia

lombare grave

•ESCLUDERE

PERMANENTEMENTE

femminemaschi

AREE NON

RACCOMANDATE

6 34 2

12 68 4

15 910 6

128

Pesi massimi (kg) sollevabili in funzione dell’altezza da terra e della distanza dal corpo

RACCOMANDATE

AREE NON

Patologie lombo-sacrali gravi e idoneità lavorativa

da lavori che

comportano

sollevamenti

o spostamenti

di carichi

superiori a

quelli indicati

nella figura.

I sollevamenti

devono

essere solo

occasionali

� Ernia discale in atto con compromissione radicolare

� Stenosi del canale con compromissione radicolare

� Spondilolistesi grave

� Lesioni della struttura ossea e articolare di natura infiammatoria, distruttiva o neoformativa (spondilisianchilosante, osteoporosi grave, angioma vertebrale, ecc)

•ESCLUDERE

PERMANENTEMENTEAREE NON

RACCOMANDATE

RACCOMANDATE

3,5 1,73 1,5

7 3,56 3

9 5,58 5

76

femminemaschi

Pesi massimi (kg) sollevabili in funzione dell’altezza da terra e della distanza dal corpo

AREE NON

Dati recenti indicano che in seguito ad un episodio di lombalgia (LBP Low Back Pain) spesso:

• il dolore non si risolve completamente nel giro di un anno [Croft PR, Macfarlane GJ, Papageorgiou AC, et al. Outcome of low back pain in general

practice: a prospective study. BMJ. 1998;316: 1356-1359. ]

• la probabilità di recidive è alta [Carey TS, Garrett JM, Jackman A,

Hadler N. Recurrence and care seeking after acute back pain: results of a long-term follow-up study. North Carolina Back Pain Project. Med Care. 1999:37:157-164. ]

Nonostante gli alti costi, NON esiste ancora una strategia di gestione del problema che:

allevi sistematicamente i sintomiriduca la disabilità risultanteriduca le ricorrenze

Lombalgia un problema persistente

In ambito occupazionale

Gli interventi riabilitativi

hanno mostrato un’efficacia limitata

Work-related disability: evidence-based multidisciplinary approaches - Schonstein E - Premus 2004

Alcuni autori sostengono che la

carenza di evidenza

degli approcci alla lombalgia sia conseguenza dell’assenza di classificazione e di diagnosi.

Necessità di un sistema di classificazione per gruppi omogenei.

Interventi categoria-specifici

Attualmente, nessun sistema di classificazione proposto è risultato applicabile a tutti i pazienti con lombalgia comune.

[Riddle DL. Classification and low back pain: a review of the literature and critical analysis of selected systems. Phys Ther. 1998;78:708-737.]

Un sistema in studio è il sistema di classificazione secondo la

DISFUNZIONE del MOVIMENTO.[Sahrmann et al.]

Leva Favorevole

Leva di 1° gradoLeva di 1° grado

Kg

Leva Sfavorevole

La precisione di movimentoe’ difficile da ottenere

Fulcro

Kg

Analogie tra i sistemi meccanici e biomeccanici

L’efficienza di un sistema biomeccanico e la longevitàdelle sue componenti richiedono il mantenimento di movimenti precisi dei segmenti ruotanti così come quelle di un sistema meccanico

convergenza e campanatura corrette delle ruote sono necessarie per avere rotazioni precise che prevengono l’usura eccessiva e difettosa dei pneumatici

IPOTESI

È molto probabile che il dolore muscolo-scheletrico sia dovuto a

mancanza di precisione dei movimenti reciproci delle articolazioni

quindi ad un controllo scorretto di queste articolazioni da parte di muscoli.

IPOTESI

È molto probabile che il dolore muscolo-scheletrico sia dovuto a

mancanza di precisione dei movimenti reciproci delle articolazioni

quindi ad un controllo scorretto di queste articolazioni da parte di muscoli.

Si verifica, in questo caso,

un apprendimento motorio “patologico”,

con cambiamenti dell’apparato motorio stesso

(estensibilità muscolare, capacità di produzione di forza e controllo neuromuscolare del movimento).

La ripetizione di un gesto o di una posizione sta alla base dell’apprendimento motorio.

Movimenti ripetuti - conseguenze

Stira e allunga i tessuti molliAumenta la flessibilitàInstaura schemi di movimentoInstaura un apprendimento procedurale

Avviene automaticamente

Instaura “sensazioni” di movimento basate sulla propriocezioneFamiliari ma non ideali

Sollecita i tessutiSoprattutto i movimenti di rotazione e traslazioneCausando forze di taglio/scivolamento

Fino a quando l’uso di una strategia di movimento

in una direzione preferenzialenon viene corretta

la lombalgia persiste o recidiva.

Alterazione nella precisione del

movimento = disfunzione

Il mantenimento e il recupero di questa precisione è la

chiave per la prevenzione e la cura del dolore muscolo-

scheletrico

Causa di dolore muscolo-scheletrico

In questo modo il paziente assume un ruolo attivo: egli

non diventa così dipendente di un sistema “passivo” di cura.

Esame fisico

Che cosa valuta l’esame?• allineamento dei segmenti rispetto all’ideale• schemi di movimento rispetto all’ideale• posizioni e movimenti che riproducono i sintomi del paziente

Scopo della valutazione- Identificare le direzioni/sollecitazioni che abitualmente scatenano i sintomi del paziente.

- Identificare le disfunzioni e i fattori contribuenti

Un allineamento o uno schema di movimento scorretti possono essere conseguenza di condizioni:

• strutturali (es.scoliosi, antiversione del collo femorale, dismetria reale degli arti inferiori)

• acquisite a causa di disfunzioni del sistema muscolare che è responsabile del controllo di postura e movimento

Vanno ricercate perché successivamente l’intervento riabilitativo si applica a questo livello.

Le disfunzioni muscolari comprendono:– deficit di forza– difetti di lunghezza

– alterazioni dei normali schemi sinergici e dominanza di alcuni gruppi muscolari su altri

Caduta dell’anca

Rotazione della colonnaAppoggio monopodalico

DoloreEstensione

Asimmetria

DoloreRotazione

Dolore < = >IL corretta

Asimmetria

DoloreInclinazione Laterale

Dolore < = >Ritorno corretto

Lombare > anche

DoloreRitorno dalla FA

Dolore < = >FA corretta

< ROM

Movimento ritardatoAnche

> ROM

Si flette più velocemente delle ancheColonna

DoloreFlessione Anteriore

Tilt anteriore/posteriore/lateralePelvi

Asimmetrica

Iperlordosi/piattaAllineamento Lombare

Scoliosi

Iper-cifosi/piattoAllineamento ToracicoStazione eretta

E/F/RDisfunzioneTestPosizione

Dolore < = >Corretta

Estensione lombare

DoloreFlessione spalla

Dolore < = >Schiena contro il muro

DolorePosizione

Tilt pelvico lateraleAbd/Add attive d’anca

Debole / lungoTest Muscolare Manuale

DoloreAbduzione d’anca

Dolore < = >Corretta

Rotazione pelvica

DoloreRotazione laterale d’anca

Dolore < = >Sostegno sotto la vita

DolorePosizioneSul fianco

> 3/5

< 2/5Addominali

Dolore < = >Corretta

Rotazione pelvica

DoloreAbduzione/Rotazione laterale d’anca

Dolore < = >Corretta

Tilt pelvico anteriore/rotazione

DoloreFlessione attiva di anca e ginocchio

Dolore < = >Sostegno alla colonna

:Dolore < = >AI flessi

Dolore < = >AI estesi

DolorePosizione

AsimmetriaDx / Sx

CortoRetto Femorale / Ileopsoas

Rigido / cortoLunghezza del TFL

Tilt anterioreTest di lunghezza dei flessori dell’anca Movimento compensatorio

Supina

E/F/RDisfunzioneTestPosizione

Dolore < = >Corretta

Tilt pelvico anteriore/rotazione

DoloreFlessione di ginocchio

Dolore < = >Corretta

DolorePosizioneProna

E/F/RDisfunzioneTestPosizione

Dolore < = >Corretta

Rotazione lombare

DoloreFlessione spalla

Dolore < = >Corretta

Rotazione/tilt pelvico

< flessione anche

Flessione/rotazione/estensione lombare

DoloreOscillazione posteriore

Dolore < = >Corretto

Flessione/rotazione toracica

Flessione/estensione/rotazione lombareAllineamento

DolorePosizioneQuadrupede

< 20 >ROM

Dolore < = >Corretto

Rotazione pelvica

DoloreRotazione Mediale d’anca

< 20 >ROM

Dolore < = >Corretta

Rotazione pelvica

DoloreRotazione Laterale d’anca

Variazioni del movi-mento lombopelvicodurante la flessione di ginocchio associate a differenze di stiffnessdegli addominali e del retto femorale

1. Equilibrio ottimale

2. Accorciamento del retto femorale bilanciato da una corretta stiffness di addominali e strutture spinali

3. Accorciamento del retto femorale (compenso lombopelvico)

4. Eccessiva stiffness del retto femorale

5. Movimento compensatorio durante la flessione passiva, stabilizzato se la flessione è attiva

6. Tilt pelvico posteriore esagerato

DISFUNZIONI DEGLI ELEMENTI BASE DEL SISTEMA MUSCOLARE: LUNGHEZZADISFUNZIONI DEGLI ELEMENTI BASE DEL SISTEMA MUSCOLARE: LUNGHEZZA

Dolore < = >Corretto

Fles/rot lombare

DoloreEstensione di ginocchio

Dolore < = >Senza peso

Dolore < = >Sostenuta

Dolore < = .Estesa

Dolore < = >Piatta

Dolore < = >FlessaSeduto

Dolore < = >Corretto

Estensione lombare

Caduta dell’anca

Rotazione pelvica

DoloreMovimentoCammino

E/F/RDisfunzioneTestPosizione