Le piramidi della salute e gli architetti: dalle ... · di “completo benessere fisico, ......

“Le piramidi della salute e gli architetti:

dalle BiomedicalHumanities alla sanità’”

Cinquale, 17 marzo 2012 - s. Patrizio v.

Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri

Massa Carrara

Carlo Manfredi

Una nuova idea di se stessi, della salute e della medicina

Human enhacement , ovvero il miglioramento o potenziamento umano.

Miglioramento umano (Humanenhancement) : definizione e scopi

� Utilizzo della tecnologia biomedica in assenza di malattia o di fattori di rischio per la salute

� non per prevenire o curare una malattia � ma per migliorare le performance e

ottimizzare la normalità senza inficiare la qualità della vita.

Miglioramento umano: obiettivi

� per migliorare l’aspetto fisico, � per un rendimento migliore in ambito

professionale, ricreativo, scolastico o sportivo,

� per migliorare la prestazione sessuale, � per ridurre l'ansia, lo stress o la

depressione,� per superare le difficoltà della vita o per

essere più felici.

La Medicalizzazione

� Condizioni “normali” costruite come anormali, cioè patologiche o a rischio, e perciò necessitanti di aiuto medico .

� comporta sempre una terapia, anche nel caso della medicina preventiva.

Finalità della medicalizzazione

� creare nuove patologie;� generare nuovi “mercati”;� procacciare “clienti” prima ancora che questi

sappiano di essere malati; � prima che lo siano effettivamente, quando cioè

corrono solo un rischio più o meno remoto; � far sentire malate persone che non lo sono affatto, � trasformare in patologia normali condizioni

esistenziali di disagio.

Le nefaste conseguenze della medicalizzazione

� dilatazione dell’area degli interventi sanitari senza certo miglioramento dello stato di salute degli individui e delle popolazioni

� consumo di risorse umane ed economiche che potrebbero più utilmente essere allocate.

linea di demarcazione tra medicalizzazione e‘human enhancement’

� le azioni migliorative si innestano sulla normalità per ottimizzarla:

normale contrapposto a migliorabile . � la medicalizzazione rende patologica la

normalità:

normale contrapposto a patologico.

Dal miglioramento umano alla medicalizzazione?

� Le condizioni normali di oggi potrebbero diventare le condizioni patologiche domani

� Quelle che oggi sono considerate pratiche migliorative, potrebbero essere viste domani come cure – più o meno indispensabili.

� E’ il rischio di slittare dal miglioramento alla medicalizzazione .

Salute: definizione OMS e art 3 CD

� La salute è intesa nell'accezione più ampia del termine, come stato di “completo benessere fisico, psichico e sociale”

� Non è solo assenza di malattia.

Definizione OMS: utopia e realtà

Non si può avere assenza di malattia, ma spesso contenimento delle disabilità e delle fragilità legate alla cronicità.

Definizione di salute alternativa

� realizzazione dinamica e consapevole del migliore progetto di vita compatibile con la cultura , le risorse e i limiti di ciascun individuo informato dei possibili miglioramenti dei quali è suscettibile .

C. Manfredi, 17 marzo 2012 – Cinquale di Montignoso

Che cosa è la malattia?

"E' malattia ogni condizione psicofisica che può essere modificata da interventi medici con benefici che superano gli inconvenienti".

Normalità e patologia

� Il confine fra assenza e presenza di malattia resta molto sfumato e contraddittorio, dipende da fattori socio culturali, ambientali, religiosi ed etnici.

� Normalità e patologia si dispongono lungo un continuum che rende spesso difficile una separazione netta fra le due situazioni.

La medicina: una definizione

� “una scienza applicata o una somma di scienze applicate ” che si occupa della salute del singolo malato o di una popolazione umana, e che, al fine di conseguire al meglio lo scopo, cerca, nell’osservazione sistematica, nel metodo sperimentale e nelle conoscenze di base che ne sono la linfa vitale, di accrescere il proprio livello di scientificità”

A. Pagnini Filosofia della medicina , Carocci editore, Roma 2010

La filosofia della Medicina

� epistemologica del sapere medico → filosofia della biologia;

� analisi dell’agire medico → filosofia della tecnica;

� filosofia che affronta il problema dell’uomo nel suo complesso cioè dell’individuo o della persona → tipo particolare di antropologia .

Federspil G. et al Filosofia della Medicina. Raffaell o Cortina Editore Milano, 2008

Sulla medicina clinica basata sulla conoscenza scientifica

� La medicina è una disciplina che:� si adatta alla variabilità storica dei contesti e

delle conoscenze scientifiche � mantiene inalterata la capacità di

relazionare con le persone� nel rispetto della loro libertà e autonomia in

un rapporto di condivisione esistenziale e di comunicazione autentica.

DEFINIZIONE E VALORE DELLA MEDICINA CLINICA BASATA SULLA CONOSCENZA SCIENTIFICA – FTOM 2011

Sulla medicina clinica basata sulla conoscenza scientifica

� La medicina clinica si basa su un corpo di conoscenze che si costruiscono e si rinforzano grazie ai risultati della ricerca condotta secondo la metodologia della scienza.

� L’attività diagnostica e terapeutica prevede l’adozione di procedimenti la cui efficacia viene dimostrata attraverso osservazioni sperimentali sistematiche e pianificate .


L’esperimento clinico randomizzato e controllato

� evoluzione attuale del metodo ipotetico-deduttivo-sperimentale:

� permette di ottenere la prova, entro i limiti di probabilità assegnati, dell’esistenza di un preciso nesso tra causa (il trattamento) ed effetto (cambiamento favorevole dell’evoluzione clinica della malattia).


La medicina clinica e la ricerca

� La ricerca, esplorando progressivamente la realtà, produce risultati conoscitivi e pratici che si approssimano alla conoscenza della verità dei problemi che trattano.

� Quando i risultati delle sperimentazioni sono coerenti e riproducibili si possono trarre delle indicazioni fondate e affidabili da trasferire dalla minoranza che ha fatto parte della sperimentazione alle singole persone della realtà clinica corrente portatrici dello stesso problema.


RICERCA DI BASE: studio delle cause molecolari

RICERCA TRASLAZIONALE

ricerca clinica (epidemiologica e

RCT),

PAZIENTE

La piramide della medicina clinica

Medicina clinica e innovazioni tecnologiche

� la medicina non è solo una scienza applicata all’arte (una tecnologia),

� ma è anche una scienza dell’uomo (una antropologia).

Come è cambiato il «paziente»

� Non è più solo un insieme di sintomi, segni e reperti e neanche solo biologia per cui, per conoscerlo a fondo, servono anche altre forme di saperi, di abilità, di capacità, di sensibilità e di personalizzazione.

Universo dei pazienti

Vuole sapere, capire e decidere in autonomia

Chi cerca il medico

Chi non si cura di sapere e delega al medico

di decidere per il meglio

Chi non vuole sapereChi vuole essere riconosciuto

malato, anche se non lo è

Chi rifiuta di riconoscere e accettare la propria fragilità ;

Chi sfugge il medico

insiemi multiplie complessi

Chi pretende informazione esaustiva e partecipazione decisionale

Gli esigenti, “impazienti ”

Chi si fa scrupolo di non disturbare il dottore

Elementi in comune dell’universo dei “pazienti” e degli “impazienti

� esigenza umana di non essere lasciati soli � di trovare assistenza nei momenti cruciali

dell’esistenza che sono le malattie, le disabilità,le fragilità, le paure.

� In tali momenti il medico non è solo quella di un tecnico, ma un professionista completo, capace non soltanto di sapere e di fare, ma pure di comprendere e di condividere.

Umanizzare la medicina

“ri-spostare” al centro dell’attenzione l’individuo singolo affetto da quella data patologia e non la patologia che si manifesta in un “paziente anonimo”.

La clinica diagnosi e terapia

� le decisioni maturano nell’ambito del processo relazionale intersoggettivo che il medico instaura con il singolo paziente.

� comunicazione bidirezionale condizionata dalla conoscenza scientifica e dalle abilità tecniche,

� dalla personalità e i valori del clinico che interagisce con il progetto di vita, la personalità, i valori, le sensibilità, le credenze, le condizioni di vita e la volontà di guarigione del paziente.


Medical humanities e umanizzazione della medicina

� attingono a un ambito interdisciplinare in cui si incontrano:

� saperi di tipo filosofico, etico, letterario-artistico e di tipo sociologico-giuridico

� per focalizzare la riflessione sulla sofferenza del paziente, sugli aspetti empatici della relazione medico paziente, sull’importanza del contesto socio-culturale da cui il paziente proviene e in cui viene curato.

La scelta terapeutica

� il medico trasferisce le conoscenze di carattere generale, ricavate su popolazioni selezionate, al singolo individuo che è un universo a sé, diverso da tutti gli altri passati, presenti e futuri, ed è portatore di una storia localizzata nel tempo e nello spazio.

� La medicina clinica è pertanto una sintesi fra i contenuti della conoscenza scientifica e le peculiarità della storia e della realtà clinica dell’individuo per decidere qual è la strada migliore da seguire per lui.


Scelta e responsabilità

� La prescrizione di un accertamento diagnostico e/o di una terapia impegna la diretta responsabilità professionale ed etica del medico .

� Per questo deve essere riconosciuta autonomia decisionale al medico (art 13) che, nella formulazione dell’orientamento clinico terapeutico, agisce secondo il principio di efficacia delle cure .

Le decisioni del medico devono:

� essere adeguate ai dati scientifici accreditati o alle evidenze metodologicamente fondate (art 6);

� tenere in debito conto le preferenze ed aspettative del paziente , il contesto sociale, organizzativo ed economico in cui opera;

� l’uso appropriato delle risorse , sempre perseguendo il beneficio del paziente(art 13).

Il lavoro del clinico

� è centrato sull’individuo.� al clinico si rivolge un individuo che ha una

malattia da cui vuol essere guarito, o sintomi o segni dai quali vuole essere liberato e rispetto ai quali vuole essere rassicurato.

EBM e decisioni cliniche

� Le prove di efficacia (evidenze) non sono applicabili come risposte preconfezionate ai problemi di salute individuali, che sono variabili e complessi.

� Per un uso appropriato delle evidenze e per prendere decisioni diagnostiche e terapeutiche rimane necessario il ragionamento di un clinico.

Appropriatezza: nuovo indirizzo

� Superamento dell’era del mero contenimento dei costi

� Obiettivo: raggiungimento di risultati di salute predefiniti e compatibili con le risorse disponibili.

Appropriatezza prescrittiva in medicina clinica

� Il medico deve prescrive ciò che è piùconfacente rispetto alle necessità di un individuo malato (principio di giustizia).

� Le scelte devono essere qualitativamente conformi ai processi relazionali intersoggettivi che ha instaurato con il malato.

Logica della prescrizione “appropriata”

� l’attività decisionale del medico si fonda sulle evidenze disponibili,

� sulla valutazione degli esiti delle prescrizioni in termini di risultati raggiunti

� sulle conclusioni degli studi sugli esiti degli interventi (studi di outcome research)

Appropriatezza prescrittiva in sanità

� Prende in esame il procedimento clinico adottato dal medico, la sua efficacia ed i suoi costi.

� Il medico, come soggetto, è sostituito dal “procedimento” che ha adottato.

� Il malato dai “dati” sui benefici conseguiti a livello di popolazione.

� Medico e malato dai costi sostenuti.

Appropriatezza prescrittiva in sanità

� I soggetti di una relazione clinica sono sostituiti dai loro effetti strumentali;

� All’idea di giustizia subentra quella di rispondenza economica;

� La base clinica della prescrizione è sostituita dalla valutazione dei costi rispetto ai benefici;

� E’ ciò che è economicamente giustificato ad essere giusto.

Che cosa vedono nella prescrizione?

� L’appropriatezza clinica il medico che sceglie ciò che è giusto dentro un’etica e una scienza che considera ciò che ègiusto anche come economicamente giustificato.

Che cosa vedono nella prescrizione?

� L’appropriatezza sanitaria valuta le scelte dei medici dentro una razionalità che non considera il giusto come automaticamente giustificato sul piano economico.

� L’appropriatezza quindi tenta di amministrare il bilanciamento tra etica ed economia, tra necessità clinica e disponibilità delle risorse.

Quesiti vitali a proposito di appropriatezza prescrittiva:

� “Qual è il costo (in termini di equità) che la società è disposta a pagare per ottenere più di appropriatezza?”

� “Qual è il costo etico e professionale che i medici sono disposti a pagare per un po’più di economia?”

La prescrizione come scelta e il suo contesto

� Contesto clinico : gli enunciati significanti della appropriatezza sono il risultato congetturale di inferenze cliniche ed etiche.

� Contesto statistico-epidemiologico : gli enunciati significativi dell’appropriatezza sono il risultato logico di inferenze statistico-epidemiologiche.

La prescrizione come scelta e il suo contesto

� Il problema nasce nel momento in cui le due inferenze non conducono alla stessa conclusione.

Scelta corretta del farmaco

� Analisi critica dei risultati degli studi clinici

� Valutazione della trasferibilità delle loro conclusioni alla realtà clinica del singolo paziente.

Prescrizioni e “appropriatezza”

� calcolo benefici/rischi: rapporto “adeguato” tra benefici ragionevolmente conseguibili e rischi proporzionalmente giustificati

� valutazione di tipo sostanzialmente previsionale sulla base delle conoscenze disponibili

� Usare quello che si sa per decidere al meglio circa quello che ancora non si sa (che cosa accadrà nel singolo paziente?).

Trasferibilità della conoscenza scientifica

al singolo paziente

� Ciò che va bene per una malattia non èdetto che sia sempre la migliore soluzione per la singola persona

� Nessuno è in grado di prevedere se il singolo paziente rientrerà fra coloro che trarranno reale beneficio.

Trasferibilità della conoscenza scientifica

al singolo paziente

� Il paziente ha una sua idea su ciò che èbene è ciò che è male per lui che deriva dalla sua personalità e dalla sua cultura.

� Può pertanto respingere un trattamento nonostante sia proposto come appropriato dal sistema sanitario.

L’autonomia della ricerca è in pericolo!

� La cura degli uomini non è più un dialogo a due voci, fra medico e paziente, ma un coro polifonico, in cui alcuni sovrastano gli altri esercitando un’influenza sempre maggiore sulle scelte che si prendono all’interno degli ambulatori o nelle corsie d’ospedale.

� Di conseguenza è necessario comprendere come, di pari passo alla mole di informazioni disponibili, non sempre attendibili e quasi mai disinteressate, debba aumentare anche il livello di consapevolezza da parte dei medici, perché non si facciano sedurre dal canto delle sirene.

� Ma anche da parte dei pazienti, perché sviluppino un sano scetticismo, usando la medicina senza farsi usare.

Davidoff F. e altri (2001), Sponsorship, Authorship, and Accountability , International Committee of Medical Journal Editors

L’autonomia della ricerca è in pericolo!

� I direttori delle 9 più importanti riviste internazionali di medicina hanno affrontato il problema dell’integrità degli scienziati e della loro indipendenza,

� la ricerca medica non possa più considerarsi un’impresa disinteressata

� i ricercatori si “assumano la responsabilità” di quanto pubblicano.

Davidoff F. e altri (2001), Sponsorship, Authorship, and Accountability , International Committee of Medical Journal Editors

La ricerca clinica è motivata da diversi fattori.

� la maggior parte dei ricercatori clinici affermerebbe che la loro ricerca intende migliorare l’efficacia e la sicurezza delle cure.

� Ci sono esempi nei quali i pazienti riescono ad influenzare ciò che viene studiato, ma sono solo delle eccezioni.

Liberati A. Lancet 378:1777-78 19 November 2011

La ricerca clinica e i bisogni veri dei pazienti� Esiste un divario tra quello che i ricercatori

studiano e quello di cui i pazienti hanno davvero bisogno.

� “Io sono un ricercatore, ho la responsabilità di assegnare fondi per la ricerca, e ho avuto un mieloma multiplo negli ultimi dieci anni. Pochi anni fa ho dichiarato pubblicamente che le incertezze incontrate all’inizio della mia patologia si potevano evitare.”


Quasi 10 anni dopo e dopo una ricaduta

ho guardato l’”epidemiologia” degli studi sui mielomi sul sito ClinicalTrials.gov


31 luglio 2011 ricerca con il termine chiave “mieloma multiplo”

� 1384 studi. � studi comparativi di fase II o III: 107; � sopravvivenza globale inserito come End

point: 58 studi� sopravvivenza globale come end point

primario: 10 studi� confronti tipo testa a testa tra diversi

farmaci o tra diverse strategie: zero studi


31 luglio 2011 ricerca con il termine chiave “mieloma multiplo”

� “Nel frattempo, gli esperti ritengono che gli studi citogenetici e i profili di espressione genica metteranno in luce trattamenti personalizzati per il mieloma,

� mentre le aziende farmaceutiche evitano la ricerca che potrebbe mostrare che i farmaci nuovi e più costosi non sono migliori rispetto a quelli di confronto già presenti sul mercato .”


Governance della ricerca clinica:

� Se vogliamo che diventino disponibili informazioni più pertinenti, è necessaria una nuova governance della strategia di ricerca .

� I ricercatori, abbandonati a sé stessi, non possono affrontare l’attuale squilibrio.

� I ricercatori sono intrappolati all’interno dei loro interessi –professionali e accademici – che li portano a competere per finanziamenti dell'industria farmaceutica per fasi precoci di trial invece di diventare “campioni” di studi strategici, testa a testa e di fase III.

� I gruppi di pazienti non modificano il modello prevalente di ricerca: data la mancanza di meccanismi espliciti per la stabilire prioritànella ricerca essi sono spesso dominati dagli esperti con interessi personali.


Come risolvere il problema

� Il finanziamento pubblico non può risolvere il problema.

� Sviluppare politiche nella fase di pre-approvazionedello sviluppo di un farmaco

� Attuare una stretta collaborazione con le aziende farmaceutiche

� Gli organismi regolatori devono formulare continui input

� Un nuovo modello di strategia dovrebbe riunire tutt e le parti interessate, partendo da un’analisi delle ricerche esistenti e in corso prodotte indipendentemente da ogni interesse personale.


Associazioni di pazienti e agenda della ricerca

� Le associazioni di pazienti con mieloma spendono milioni per sostenere la ricerca con la speranza di promuovere una migliore assistenza.

� Con il supporto della collettività dovrebbero essere in una posizione di forza per chiedere una ridefinizione dell’agenda di ricerca nell’interesse dei pazienti.


Spero che questo approccio possa essere ulteriormente discusso su The Lancet per molte altre aree della ricerca clinica e non solo in oncologia.

Alessandro Liberati è mancato a Bologna il 1° gennaio 2012

“sanità d’iniziativa”

� approccio proattivo e preventivo a livello territoriale dei malati cronici.

� modello fortemente innovativo dell'assistenza che potenzia il ruolo delle cure primarie, valorizza la necessità del lavoro in equipe (moduli) e assegna al cittadino, consapevole e informato, un ruolo attivo nell'alleanza terapeutica e preventiva propria dei servizi e dei professionisti sanitari.

La sanità d’iniziativa: dall’attesa alla ricerca attiva

� Trasformare un sistema sanitario “reattivo”, che si muove solo di fronte a una domanda, in un sistema sanitario “proattivo”, che cerca le persone attivamente e in modo diverso a seconda del loro contesto socioculturale;

� la Regione Toscana ha definito le modalità di attuazione della sanità d’iniziativa a livello territoriale sulla base del modello di riferimento costituito dall’Expanded Chronic Care Model.

La piramide della salute

� Modello a “piramide” di Kaiser Permanente riferito alla stratificazione del rischio nella popolazione e alla differenziazione delle strategie d’intervento in relazione ai differenti livelli di rischio cercando un approccio focalizzato sulla persona (person-focused) anzichè sulla malattia (disease-focused) o sui servizi.

LA PIRAMIDE “CCM” PRESSO “KAISER-PERMANENTE”

CaseManagement

DiseaseManagement

Self Management

Livello 170-80%

Livello 2

Livello 3•Identificazione dei soggetti con malattie croniche

•Condivisione del rischio economico da parte degli operatori

•Riferimento a “pathways” clinici

•Stratificazione per rischio di aggravamento

•Informatizzazione dei dati. Condivisione.

•Cure intermedie “nurse led”

•Approccio multidisciplinare nel primary care

•Forte integrazione primary care –specialisti

•Promozione del “self-care”

ALCUNE REGOLE DEL MODELLO

Chronic Care Model:Il supporto all’auto-cura

� Nelle malattie croniche il paziente diventa il protagonista attivo dei processi assistenziali.

� Il paziente vive con la sua malattia per molti anni; � la gestione della malattia può essere insegnata alla maggior

parte dei pazienti e un segmento della gestione – la dieta, l’esercizio fisico, il monitoraggio (della pressione, del glucosio, del peso corporeo, etc.), l’uso dei farmaci – può essere trasferito sotto il loro diretto controllo.

� Il supporto all’auto-cura significa aiutare i pazienti e le loro famiglie ad acquisire abilità e fiducia nella gestione della malattia, procurando gli strumenti necessari e valutando regolarmente i risultati e i problemi.

Chronic Care Model:L’organizzazione del team

� La struttura del team assistenziale (medici di famiglia, infermieri, educatori) prevede una chiara divisione del lavoro e separa l’assistenza ai pazienti acuti dalla gestione programmata ai pazienti cronici.

� I medici trattano i pazienti acuti, intervengono nei casi cronici difficili e complicati, e formano il personale del team.

� Il personale non medico è formato per supportare l’auto-cura dei pazienti, per svolgere alcune specifiche funzioni (test di laboratorio per i pazienti diabetici, esame del piede, etc.) e assicurare laprogrammazione e lo svolgimento del follow-up dei pazienti.

� Le visite programmate sono uno degli aspetti più significativi del nuovo disegno organizzativo del team.

Chronic Care Model:Il supporto alle decisioni

� L’adozione di linee-guida basate sull’evidenza forniscono al team gli standard per fornire un’assistenza ottimale ai pazienti cronici.

� Le linee-guida sono rinforzate da un’attività di sessioni di aggiornamento per tutti i componenti del team.

Chronic Care Model:I sistemi informativi computerizzati

� Svolgono tre importanti funzioni: � come sistema di allerta che aiuta i team delle cure

primarie ad attenersi alle linee-guida; � come feedback per i medici, mostrando i loro livelli di

performance nei confronti degli indicatori delle malattie croniche, come i livelli di emoglobina A1c e di lipidi;

� come registri di patologia per pianificare la cura individuale dei pazienti e per amministrare un’assistenza “population-based”.

� I registri di patologia – caratteristica centrale del CCM– sono liste di tutti i pazienti con una determinata condizione cronica in carico a un team di cure primarie.

LA RESPONSABILITÀ E L’APPROPRIATEZZA

� In una situazione di riduzione delle risorse disponibili e di crescente domanda di servizi, per evitare che vengano ridotti i LEA (o che la qualità dei servizi offerti si deteriori pericolosamente), unica strada da seguire:

� responsabilità e appropriatezza �� alternativa: “razionamento” applicato alternativa: “razionamento” applicato

all’assistenza sanitaria!all’assistenza sanitaria!

Geddes M, Maciocco G Toscana Medica 2012 n 1 pag. 2 1

Responsabilità e Appropriatezza da parte di chi?

� politici e amministratori a cui è richiesta competenza, austerità e rigore morale nella gestione della cosa pubblica, nella lotta agli sprechi, nel perseguimento dell’efficienza, dell’efficacia e dell’equità.

� mondo accademico, della scienza e della ricerca a cui si chiede responsabilità e discernimento nel proporre soluzioni enormemente costose per ottenere minimi benefici clinici.



Tutti i cittadini che devono imparare a considerare il SSR come un bene prezioso della comunità da usare con parsimonia e responsabilità.



� Mondo medico – nelle sue molteplici articolazioni : ordini professionali, società scientifiche, organizzazioni sindacali, medici (ospedalieri, dei servizi, specialisti, mmg) –per il quale l’appropriatezza prescrittiva, basata sui principi dell’efficacia clinica e/o del costo/efficacia, non è solo un requisito tecnico-professionale, ma anche un dovere etico e un imperativo deontologico.


Prospettive per gli architetti della salute� Non servono “iniezioni di tecnicismo, di economia

mercantile, di etica ridotta a etichetta”. � L’uscita della crisi è solo quella di una medicina

possibile con riappropriazione da parte dei medici di un ruolo originario e statutario che fa di essi i punti di forza e di resistenza di tutto il sistema.

� La buona gestione delle risorse fisiche e psicologiche a disposizione della persona è e dovrà essere l’altra faccia della buona gestione delle risorse economiche a disposizione della società.

G Cosmacini, “LA QUALITÀ DELLA MEDICINA TRA ECONOMI A ED ETICA: UNA VISIONE STORICA” Milano 2007

il senso del limite

� Il medico dovrà essere, oltreché un buon diagnosta e un buon terapeuta, un buon pedagogo, che eserciti professionalmente una educazione alla salute la quale sia in grado di aiutare gli assistiti ad auto educarsi e ad acquisire il senso del limite.

� Un limite molteplice: fisiologico, giacché non possiamo dirci “più sani e più belli” a tutte le età della vita; scientifico, poiché la medicina, pur avendo fatto e facendo ormai enormi progressi, non può fare tutto, non è onnipotente; economico, perché la medicina che non può fare tutto, non può neanche dare tutto, indiscriminatamente.

� Questo limite, si badi bene, non è un divieto, ma una regola etica, una ragione filosofica.

G Cosmacini, “LA QUALITÀ DELLA MEDICINA TRA ECONOMI A ED ETICA: UNA VISIONE STORICA” Milano 2007

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