Le basi Neuro-Psicopatologiche della Distorsione dell ...2016/05/07 · Entrambi i “frames”...

Le basi Neuro-Psicopatologiche

della Distorsione dell’Immagine

Corporea

Santino Gaudio M.D.Department of Neuroscience, Functional Pharmacology, Uppsala University

Unità di ricerca di Diagnostica per Immagini, Università Campus Bio-Medico

di Roma

Di cosa parleremo

� Distorsione dell’immagine corporea: descrizionee sua complessità

� Le tecniche di neuroimaging utilizzate nell’AN

� Come cambia la struttura cerebrale nell’AN

� Le basi neuronali della distorsione dell’immaginecorporea: gli studi di risonanza magneticafunzionale

� Dalle evidenze neuroradiologiche all’approccioterapeutico.

Criteri Diagnostici del DSM V

A. Restrizione dell’assunzione di calorie in relazione alle necessità,che porta a un peso corporeo significativamente basso nelcontesto di età, sesso, traiettoria di sviluppo e salute fisica. Ilpeso corporeo significativamente basso è definito come un pesoinferiore al minimo normale oppure, per bambini e adolescenti,meno di quello minimo previsto.

B. Intensa paura di aumentare di peso o di diventare grassi, oppureun comportamento persistente che interferisce con l’aumento dipeso, anche se significativamente basso.

C. Alterazione del modo in cui viene vissuto dall’individuo il peso ola forma del proprio corpo, eccessiva influenza del peso o dellaforma del corpo sui livelli di autostima, oppure persistentemancanza di riconoscimento della gravità dell’attuale condizionedi sottopeso.

Distorsione dell’immagine corporea

Componente

percettiva

Componente

affettiva

Componente

cognitiva

Fattori esogeni

(e.g. Modelli di bellezza,

contesto sociale, ecc. )

Fattori endogeni

(e.g. tratti di personalità,

stress, ecc.)

(e.g. Cash and Deagle, 1997)

Mulstisensorialità della percezione corporea

(e.g. Tsakiris et al., 2007; Carig, 2002)

Componente

Visuale

Componente

tattile

Componente

propriocettiva

Componente

entreocettiva

Neurobiologia dei DCA

� L’evoluzione delle tecniche di neuroimaging ha

permesso di studiare con sempre maggiore

accuratezza il cervello in vivo

� Tale evoluzione ha consentito di indagare sia la

struttura cerebrale sia la funzionalità cerebrale in

modo accurato e attendibile

Tecniche di Neuroimaging

� Prima di presentare i lavori di Neuroimaging ènecessario fare una prima distinzione tra:

� Tecniche di Neuroimaging strutturale:

� Tomografia Computerizzata (CT)

� Risonanza Magnetica Nucleare (RMN)

� Tecniche di Neuroimaging Funzionale:

� Risonanza Magnetica funzionale (fMRI)

� Tomografia a emissione di positroni (PET)

� Tomografia computerizzata a emissione di singolifotoni (SPECT)

Neuroimaging strutturale nell’AN

� I lavori che hanno utilizzato la CT hanno

rilevato che i soggetti con AN dimostravano un

aumento dei volumi ventricolari accompagnati

da un’atrofia cerebrale (Dolan et al., 1998, Krieg et al., 1989).

� I lavori con la RMN hanno rilevato una

riduzione sia della sostanza grigia sia della

sostanza bianca, accompagnata da un aumento

del liquido cefalorachidiano (Katzman et al., 1996,

Katzman et al., 1997)


� Alcuni lavori di RMN hanno effettuato

valutazioni longitudinali per valutare la

persistenza delle alterazioni strutturali presenti

nella fase acuta dell’AN rilevando risultati

contrastanti.


Studi di follow-up

� Alcuni autori hanno rilevato una persistenza della

perdita di sostanza grigia ed una normalizzazione della

sostanza bianca e del volume del liquido

cefalorachidiano dopo la risoluzione dell’AN (Katzman et

al., 1996, Lambe et al., 1997).

� Altri autori hanno rilevato un reintegro sia della

sostanza bianca sia della sostanza grigia dopo la

risoluzione dell’AN (Swayze et al., 2003, Castro Forniels et al., 2009,

Lazaro et al., 2014)


� Alcuni lavori di RMN, oltre ad una valutazionecomplessiva dell’ancefalo, hanno operatomisurazioni manuali regione-specifica rilevando:

� Una riduzione dell’ipofisi (Doraiswamy et al, 1990)

� Una riduzione del talamo e del mesencefalo (Husain et al.,

1992)

� Una riduziona del complesso amigdala-ippocampo(Giordano et al., 2001; Connan et al., 2003)

� Una riduzione della regione anteriore del cingolo destro(McCormick et al., 2008)


� Dal 2001 è disponibile una nuova tecnica di

imaging strutturale la Voxel Based Morphometry

� La VBM consente

� Una valutazione globale dei volumi e/o della

concentrazione della sostanza grigia e della sostanza

bianca

� Una valutazione regionale della sostanza grigia e

della sostanza bianca -senza ipotesi a priori-

� Una minima dipendenza dall’operatore


� Wagner et al. (2006) hanno evidenziato che nonesistevano differenze in termini di volume (globale eregione-specifico) sia per la sostanza grigia sia per lasostanza bianca tra un campione di 40 soggetti guaritida un DCA (AN, BN) e 31 controlli

� Muhlau et al. (2007), su un campione di soggetti conAN in remissione, hanno rilevato:� il persistere di una riduzione globale della sostanza grigia pari

all’1%

� il persistere di una riduzione significativamente più alta dellasostanza grigia a livello del giro anteriore del cingolo.


Gli studi di VBM su pazienti con AN hanno evidenziato

riduzioni specifiche di sostanza grigia:

� nella aree temporali e parietali (precuneo) -con duratadell’AN-r and AN-bp inferiore ai 12 mesi- (CastroForniels et al. 2009)

� Nel precuneo, nel giro intermedio del cingolo nei lobiparietali inferiori e superiori -con durata dell’AN-rrestrittiva inferiore ai 12 mesi- (Gaudio et al. 2011)

� Nel giro anteriore del cingolo, nelle regioni temporo-parietali (lobo parietale inferiore) e nel precuneo -condurata dell’AN-r superiore 12 mesi- (Joos et al., 2010)


Gli studi di VBM su pazienti con AN hanno evidenziato

riduzioni specifiche di sostanza grigia:

� Nella extrastiate body area -con durata di ANsuperiore ai 12 mesi- (Suchan et al 2010)

� Nel giro anteriore del cingolo, nelle areesupplementari motorie -con durata di ANsuperiore ai 12 mesi- (Friederich et al. 2011)

� Nel precuneo nelle pazienti guarite dall’AN daalmeno 5 anni (Joos et al., 2011)


conclusioni

� Una riduzione del precuneo sembra presente sia nella

fase iniziale sia nelle fasi avanzate dell’AN, permanendo

anche dopo la risoluzione del quadro

� Una riduzione del lobulo parietale inferiore sembra

presente sia nelle fasi iniziali sia nella fasi avanzate

dell’AN

� Una riduzione del giro anteriore del cingolo sembra

essere presente nella fase avanzate dell’AN, potendo

permanere anche dopo la risoluzione del quadro.

PRECUNEO

Modulazione

dei processi di coscienza

Rappresentazione

mentale di sé

Manipolazione delle

immagini mentali

(Cavanna and Trimble, 2006)

INFERIOR & SUPERIOR PARIETAL LOBES

Funzioni somato-sensoriali

e motorie

Rappresentazione

mentale di sé

Manipolazione delle

immagini mentali(Cavanna and Trimble, 2006)

Neuroimaging funzionale nei DCA

studi con presentazione di stimoli visivi

� Diversi lavori hanno valutato la risposta

cerebrale alla presentazione di stimoli specifici

(immagini corporee, parole relative al corpo,

immagini di cibi o bevande) in campioni di

soggetti con AN rilevando delle anomalie

rispetto ai campioni di soggetti normali.

EXTRASTRIATE BODY AREA

Nel solco temporale postero-inferiore

Area principale

per l’individuazione

del corpo umano

Aree correlate con la percezione del proprio

corpoIndividuazione:

IPL = Inferior parietal

lobe

FBA = Fusiform body

area

Riconoscimento:

IFG = inferior frontal

gyrus

MFG = Medial frontal

gyrus

Proprio Corpo:

IPL ed inferior

parietal sulcus (IPS)

(Hodzic et al. 2009a,

2009b)


studi con stimoli visivi (immagine corporea)

� Utilizzando come stimolo l’immagine reale del

proprio corpo, le pazienti con AN rispetto ai

controlli dimostravano:

� Una minore attivazione del lobulo parietale

inferiore (Vocks et al., 2010)

� Una minore attivazione del precuneo (Sachdev

et al., 2008)

Neuroimaging funzionale nei DCA studi con stimoli visivi (immagine corporea)

� Utilizzando come stimolo il disegno di un corpofemminile (magro, normale, sovrappeso) lepazienti con AN dimostravano rispetto aicontrolli (Uher et el., 2005):

� Una minore attivazione del lobulo parietaleinferiore

� Una minore attivazione della corteccia occipito-temporale (che includeva l’EBA)


� Utilizzando un task specifico per valutare lapercezione ed il riconoscimento della propriaimmagine coporpea (da immagini più magre aimmagini più grasse), Mohr et al. (2010) hannoevidenziato nelle pazienti con AN:

� Una mancata modulazione dell’attività delprecuneo nei pazienti con AN

PRECUNEUS

Modulazione

dei processi di coscienza

Rappresentazione

mentale di sé

Manipolazione delle

immagini mentali

(Cavanna and Trimble, 2006)


INFERIOR & SUPERIOR PARIETAL LOBES

� Funzioni somato-sensoriali

e motorie

� Rappresentazione

mentale di sé

� Manipolazione delle

immagini mentali(Cavanna and Trimble, 2006)

� Riconoscimento delle

informazioni relative

al proprio corpo(Hodzic et al., 2009)

Neuroimaging funzionale nell’AN

studi con stimoli visivi (immagine corporea)

Neuroimaging funzionale nei DCA stimoli visivi (immagine distorta del corpo)

� Utilizzando come stimolo l’immagine distorta(più ingrassata) dell’immagine corporea lepazienti con DCA rispetto ai controllidimostravano:

� Un aumento dell’attivazione dell’amigdalanell’AN (Seeger et al., 2003; Miyake et al, 2010)

� Un aumento dell’attivazione della cortecciaprefrontale (AN-bp) (Wagner et al., 2003; Miyake etal, 2010)

Neuroimaging funzionale nei DCA stimoli visivi (immagine distorta del corpo)

Right Amygdala Medial prefrontal cortex

Neuroimaging funzionale nei DCA stimoli visivi (immagine corporea)

� Utilizzando un task specifico per valutare

l’insoddisfazione per la propria immagine corporpea (da

immagini più magre a immagini più grasse), Mohr et al

(2010) hanno evidenziato nelle pazienti con AN

rispetto ai controlli:

� Una maggiorre attivazione dell’insula per le immagini

dove il corpo era presentato come più magro

Neuroimaging funzionale nei DCA stimoli visivi (immagine di una modella)

� Utilizzando come task l’immagine di una

modella, Friederich et al (2010) hanno

evidenziato nelle pazienti con AN rispetto ai

controlli:

� Una maggiore attivazione dell’insula

� Una minore attivazione del giro anteriore del

cingolo

Insula

L’insula è coinvolta nella

consapevolezza

enterocettive (gusto, dolore,

temperatura corporea,

battito cardiaco, solletico,

tocco sensuale, tensione

muscolare, fame d'aria,

tensione intestinale).

Modula l’attenzione per i

processi interni del corpo.

(Kaye et al. 2009)

Neuroimaging funzionale nei DCA stimoli visivi (parole relative al corpo)

� Utilizzando come stimolo parole negative

riguardanti il corpo (obesa, grassa, ecc), Miyake

et al (2010) hanno evidenziato che la pazienti

con AN rispetto ai controlli dimostravano:

� Una iperattivazione dell’amigdala

� Una iperattivazione del lobulo parietale inferiore

Inferior Parietal Lobe (A,B,C,K,J)Precuneus (B,D,K)Fusiform cortex (C,K,E,F)

ExtrastriateBody Area (C,K,L)

Prefrontalcortex (D,E,G,J)

Amygdala (E,F,J)

Insula (D,I)VentralStriatum (H)

= Primary Perceptive Involvement; = Primary Affective Involvement; = Primary Affective and Cognitive Involvement

Modello multidimensionale delle basi neuronali della

distorsione dell’immagine corporea

Gaudio & Quattrocchi, 2012. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 36 (2012) 1839–1847

Le pazienti con AN hanno un’alterata funzionalità di aree specifiche se esposti a stimoli per la componente percettiva e per la componente affettiva dell’immagine corporea

Nell’anoressia nervosa la distorsione dell’immagine corporea è multisensoriale e coinvolge anche alterazioni della percezione tattile e propriocettiva. Tali alterazioni appaiono correlate con

alterazioni della corteccia parietale

(Immagine da Keizer et al., 2011)

Come interpretare questi risultati?

La ricerca neuropsicologica distingue tra due principali

“reference frames” di orientamento spaziale

(egocentrico vs. allocentrico), che sono anche utilizzati

per la rappresentazione del nostro corpo nell’ambiente.

Le aree cerebrali coinvolte sono (Zaehle et al., 2007):

� Entrambi i “frames” coinvolgono aree fronto-parietali

(bilaterali)

� Il network allocentrico coinvolge anche il lobulo parietale

superiore e le aree occipito-temporali

� Il network egocentrico coinvolge il precuneo

Allocentric Lock Hypothesis

Ipotesi: I pazienti con AN potrebbero avere un’alterazione nel processo

di integrazione/bilanciamento egocentrico (percezione) – allocentrico

(memoria), correlata con l’alterato funzionamento delle aree parietali

posteriori (Gaudio & Riva, 2012; Riva & Gaudio, 2012).

Neuroimaging funzionale nei DCAstimoli visivi (cibi o bevande)

� Ellison et al. (1998) hanno rilevato che le immagini di

bevande ad alto contenuto calorico (confrontate con

immagini di bevande a basso contenuto calorico)

determinavano, nei soggetti con AN, un’attivazione

delle amgidala, insula e giro anteriore del cingolo.

� Joos et al. (2011) hanno evidenziato che immagini di

cibi salati (patate fritte o pane e formaggio) e dolci (una

torta) determinavano una iperattivazione dell’amigdala

Neuroimaging funzionale nei DCAIperattivazione multisensoriale dell’amigdala

� I pazienti con AN dimostrano un’iperattivazione

dell’amigdala in risposta a

� immagini distorte del corpo

� immagini di corpi di altre donne

� parole negative relative al corpo

� immagini di cibo

� stimuli gustativi


Conclusioni

� I lavori di neuroimaging funzionale forniscono risultati

a volte contrastanti e devono essere considerati con

cautela per una serie di fattori:

� Numerosità dei campioni

� Grado di severità del quadro alimentare

� Presenza di comorbidità psichiatrica

� Definizione di stato di riposo

� Differenze degli stimoli specifici

Neuroimaging funzionale nei DCA Conclusioni

� Tali risultati hanno aperto un proficuo dibattito.

Ad oggi, la comunità scientifica è divisa

nell’interpretazione di questi risultati tra:

� Coloro che ipotizzano che tali alterazioni

rappresentano un substrato neurobiologico

predisponente allo sviluppo dell’AN

� Coloro che ipotizzano che tali alterazioni siano la

conseguenza della malnutrizione e di tutto il corredo

sintomatologico dell’AN

Conclusioni

� Possiamo concludere affermando che:

� la distorsione dell’immagine corporea ha un

substrato neurobiologico specifico.

� L’utilizzo delle tecniche di Neuroimaging può essere

una delle strade maestre per giungere alla definizione

dell’eziopatogenesi dell’AN e per sviluppare nuove e

più efficaci strategie terapeutiche.

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Per informazioni e riferimenti

bibliografici

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