Bibbiena , 17-04-2010

Dr. Stefano Gambineri

Contenuto del Sangue

Proteine PlasmaticheClassificazione

Le Proteine Plasmatiche Funzioni

Proteine plasmatiche e quadro proteico elettroforetico

V.N. 6-8 g/dl 6,6-8,3g/dl

Albumine 3,6-4,9 g/dl 55-64% 55,1-65,7%

Alfa1 globuline 0,2-0,4 g/dl 4,2-7,2% 3,1-5,6%

Alfa2 globuline 0,4-0,8 g/dl 7-9% 8-12,7%

Beta globuline 0,6-1 g/dl 9-13% 8-13,30%

Gamma globuline 0,9-1,4 g/dl 13-21% 10,3-18,8%

A/G 1,2-1,7

Elettroforesi delle proteine e scansione Densitometrica

Archi e linee di precipitazione nella Immunoelettroforesi

Proteine totali . Aumento e Diminuzione. Aumento : emoconcentrazione, gammopatie mono e policlonali. Diminuzione : Insufficiente apporto

Digiuno prolungato,dieta ipoproteica. Ridotto assorbimento

Vomito, diarrea, s.da malassorbimento Perdita

S.nefrosica, enteropatie, ustioni estese, emorragie Ridotta sintesi

Epatopatie acute e croniche Ipercatabolismo Ipertiroidismo, febbre,infez. acute, traumi, interventi chirugici, neoplasie

Emodiluizione Emorragie profuse, scompenso cardiaco congestizio, terapie idratanti

Albumina E’ una proteina di PM 65.000 D che costituisce la

frazione sieroproteica + abbondante. Le sue funzioni sono essenzialmente di mantenimento della P osmotica del sangue e di trasporto di acidi grassi, bilirubina, ormoni e farmaci. L’ ipoalbuminemia è responsabile di ipoproteinemia, costituendo da sola il 60% delle proteine plasmatiche.

Regolazione della Pressione Oncotica

Albumina .Aumento e diminuzione. Aumento : Emoconcentrazione ( Diarrea, vomito,

sudorazione ); infusione di albumina.

Diminuzione : vedi cause di diminuzione delle proteine totali

Indicazioni al trattamento con Albumina Shock ipovolemico, ma in seconda scelta se vi sono

controindicazioni e non responsività ai cristalloidi e plasma expanders vari

Ustioni con grave proteinodispersione ad es. per ustioni > 50% del corpo ( Come sopra )

Cirrosi epatica : nelle asciti dopo paracentesi evacuativa ( per es. 4 l ); se il paziente non risponde a terapia diuretica per es. per iponatriemia

Peritonite batterica spontanea insieme ad atb Plasmaferesi Emorragia subaracnoidea in caso di vasospasmo sintomatico Iperbilirubinemia del neonato Enteropatie proteinodisperdenti o malnutrizione : se il tasso è <

2 gr/dl, se c’ è diarrea grave.

Albumina prescrizione a carico del SSN. La prescrizione di Albumina a carico del SSN, su diagnosi e

PT di strutture specialistiche delle Aziende Sanitarie, è limitata alle seguenti condizioni:

Dopo paracentesi evacuativa a largo volume nella Cirrosi Epatica

Grave ritenzione idrosalina nella Cirrosi ascitica, nella sindrome nefrosica o nelle sindromi da malassorbimento ( Ad. Es. intestino corto post-chirurgico o da proteino-dispersione ), non responsiva a un trattamento diuretico appropriato, specie se associata ad ipoalbuminemia ed in particolare a segni clinici di ipovolemia

Alfa 1 Globuline. Aumento Diminuzione.

Alfa 1 antitripsina ( Anti Proteasi come at III), alfa 1 glicoproteina acida ( Mucoproteine ), alfa 1 fetoproteina ( Gravid. Ed estroprog. ,Marker epatok. e tumori germinali ), alfa 1 lipoproteina

Aumento : gravidanza, terapia contraccettiva, malattie infettive, malattie infiammatorie croniche, necrosi tissutale ( Infarto miocardico ,neoplasie )

Diminuzione : carenzacongenita di alfa 1 antitripsina, sclerodermia, sindrome nefrosica

Alfa 2 globuline. Aumento e diminuzione. Alfa 2 macroglobulina (Antiproteasi, trasporto insulina e

GH ), Aptoglobina ( Lega l’ Hgb in corso di emolisi ), Antitrombina III, Protrombina, Ceruloplasmina, Colinesterasi ( Indice di attività protidosintetica epatica > sensibil. ai narcotici mediante N° di dibucaina), pre-betalipoproteine , alcune IgA

Aumento : infezioni acute batteriche, traumi, interv.chirurgici, s. nefrosica, necrosi tissutale, epatopatie croniche, DM, collagenopatie, M.di Hodgkin, Sarcoidosi, S. di Down ( alfa 2 macroglobulina )

Diminuzione : alcune collagenopatie, epatite virale, pancreatite, DM

Beta globuline. Aumento e diminuzione. Molti laboratori separano frazioni beta1 e beta2 ( Non

differenze concettuali dal punto di vista interpretativo )

Transferrina, C3, emopessina ( Lega il gruppo EME liberato dalla Hgb dopo ossidazione ), pcr, beta 2 microglobulina ( Espressione di turn-over cellulare), beta-lipoproteine, alcune IgM

Aumento: gravidanza, beta-disliproteinemie primitive e secondarie, cirrosi epatica ( Fusione beta-gamma ), s. nefrosica, macroglobulinemia

Diminuzione : a-betalipoproteinemia congenita, atransferrinemia congenita, enteropatie essudative

Quadro elettroforetico di Sindrome Nefrosica

Quadro elettroforetico di Flogosi Acuta

Quadro elettroforetico in Neoplasia Maligna

Immunoglobuline Sono formate da 4 subunità polipeptidiche , 2 catene

pesanti e 2 catene leggere legate tra loro con legame disolfuro; le catene pesanti sono di 5 tipi principali cui corrispondono altrettante classi di Ig ( G, M, D, A, E ). Le catene leggere sono di 2 tipi, kappa o lambda, però ciascuna Ig è formata da una sola classe di esse ( Ig di tipo kappa o di tipo lambda)

Struttura delle Immunoglobuline 2

Gamma globuline. Aumento e diminuzione. Aumento . Policlonale : epatopatie croniche., infezioni

batteriche, collagenopatie e m.autoimmuni, sarcoidosi, neoplasie, tossicodipendenza.

Monoclonale : MGUS, gammopatie monoclonali

Diminuzione : malnutrizione, ipogammaglobulinemiecongenite, sindrome nefrosica, enteropatia protidodisperdente, ustioni, terapia immunosoppressiva, giardiasi ( Diminuzione di IgA, IgM e livelli variabili di IgG )

Quadro elettroforetico di Epatite Virale

Quadro elettroforetico di Cirrosi Epatica

Quadro elettroforetico di Ipogammaglobulinemia.

Gammopatie Monoclonali ( Aumento di un solo tipo di Ig caratterizzata da un unico tipo di catena

leggera - kappa o lambda- )

Forme clinicamente occulte . MGUS : gammopatiemonocl. benigne ; associate a infiammazioni o infezioni croniche , leucosi , sarcoma di Kaposi e AIDS, tumori intestinali, del tratto biliare, della mammella, polineuropatie idiopatiche, a lipodistrofie tipo M. di Gaucher.

Gammopatie monoclonali transitorie : associate a trattamento con farmaci ( Idantoina, sulfonamidi, immunodepressori ) ; assoc. a infezioni virali; assoc. a protesi valvolari cardiache

. Gammopatie MonoclonaliForme clinicamente manifeste dovute alla

proliferazione del clone neoplastico:MM; leucemia plasmacellulare;

macroglobulinemia di Waldenstrom ; malattie delle catene pesanti.Forme clinicamente manifeste dovute agli effetti patologici delle componenti monoclonali.Malattia cronica da Crioagglutinine ;amiloidosi ; sindrome di Fanconi dell’ adulto ; polineuropatie ; Lichen myxedematosus.

MGUS ( Monoclonal Gammopathyof Undetermined Significance ) Diagnosi Presenza di proteina serica monoclonale ( Proteina M, o IgG, o

IgA, o IgM) ad una concentrazione < rispett. a 3gr/dL, 2gr/dL, 1gr/dL

Numero di Plasmacellule <10% nel midollo osseo Assenza o piccola presenza di proteine M nelle urine (

Proteinuria di Bence Jones ) Assenza di lesioni ossee litiche, anemia, ipercalcemia ed insuff.

Renale Proteina M stabile nel tempo Esclusione di disordini proliferativi di beta-cellule Circa il 25% delle MGUS evolve in MM entro 10 aa dalla diagnosi La parte più cospicua è espressione del fisiol. invecchiamento del

sist.immunitario con indebolimento del controllo T sulla proliferazione B HP(?)

Quadro elettroforetico di Gammopatia Monoclonale.

Paziente di 79 anni, maschio ,con MGUS

Incidenza delle MGUS

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

Età 62-79 anniEtà 80-89 anni

Età > 90 anni

MGUS : catene pesanti

0%

20%

40%

60%

80%

CpesantiIgGCpesantiIgMCpesantiIgA Biclonali

MGUS Catene leggere

0%

20%

40%

60%

80%

Cat. Kappa Cat.Lambda Cat.u kappa Cat.ulambda

Mieloma Multiplo incidenza Incidenza annua 4 per 100.000

Costituisce l’ 1% di tutte le neoplasie maligne nella razza bianca , il 2% nella razza nera

Costituisce il 13% di tutte le neoplasie ematologiche

Inizia sempre come MGUS (?)

MM Nuovi Casi all’ Anno in Italia. Il Principale fattore di rischio è l’ età: oltre 2/3 >65aa; 1% <40aa

2.000

2.050

2.100

2.150

2.200

2.250

2.300

UominiDonne

0

1

2

3

4

5

6

Rischio Uomini x1000

Rischio donne x1000

Mieloma Multiplo : tipologie Mieloma Multiplo “ Classico “

Mieloma Micromolecolare ( Le plasmacellule producono solo catene leggere ) 20% dei Mielomi

Mieloma non secernente ( Le Plasmacellule non producono Ig ma sono presenti in numero eccessivo )

Plasmocitoma Solitario ( Unica localizzazione in un osso o a livello extramidollare )

Leucemia Plasmacellulare ( Le plasmacellule sono elevate anche nel sangue )

Mieloma Indolente ( Malattia asintomatica senza lesioni a carico di ossa o altri organi ) “ Smouldering “

Mieloma Multiplo : presentazione clinica Anemia ( Normocromica e normocitica )

Epistassi

Minore resistenza alle infezioni

Ipercalcemia

Dolore a carico di vari distretti osteoarticolari

Sintomi da Iperviscosità :confusione, annebbiamento della vista, vertigine

Insufficienza renale

Proteina M nel Mieloma Multiplo

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

IgG IgA IgD IgM e IgE

Percentuali MM

Paziente di 88 aa, Femmina con MM

Criteri Diagnostici del MM

DD tra MGUS e MM Il modo migliore per differenziare le due patologie è la

determinazione seriata della proteina M nel siero e la periodica rivalutazione dei parametri clinici e di laboratorio pertinenti ( Anche beta2 microglobulina )

Il razionale della diagnosi e del Follow-up dei pazienti con MGUS è la possibile progressione neoplastica

Frequenza di monitoraggio della proteina M : Ig monoclonale <20g/L 6 mesi dopo il I° riscontro e, se stabile, annualmente. Ig monoclonale >20gr/L da 3 a 6 mesi dopo il primo riscontro e , se stabile, ogni 6-12 mesi

Le MGUS IgG o IgA tendono a progredire in MM o amiloidosiprimaria o in discrasie plasmacellulari; le MGUS IgM tendono a progredire in disordini linfoproliferativi ( Linfoma di Hodgkin, LLc, Macroglobulinemia di Waldestrom)

Storia Naturale del MM ( IgG e IgA )

MM : Prognosi Il 10% dei MM ha un decorso torpido, una progress.

molto lenta , si trattano solo quando la proteina mielomatosa > 5gr/dl o si presentano lesioni ossee progressive

La maggior parte dei MM richiede un intervento terapeutico sia Antitumorale che di Supporto; i pazienti spesso rispondono alla terapia ma la durata della risposta progressivamente diminuisce

Il 15% dei paz. muore entro pochi mesi dalla diagnosi poi la mortalità si attesta attorno al 15% per anno

MM Terapia Cicli intermittenti di agenti alchilanti ( Melphalan,

Ciclofosfamide, Clorambucil ) + Prednisone

Nuovi farmaci : Talidomide, Lenalinomide, Bortezomib

Radioterapia

Trapianto di cellule staminali autologhe o eterologhe

Terapia di supporto : bifosfonati, eritropoietina, plasmaferesi etc.

Indicazioni per la richiesta di Elettroforesi Sieroproteica (SIBioC 2008) Valutazione dell’ Albumina (?)

Valutazione del deficit di alfa1-antitripsina (?)

Evidenza-monitoraggio di una condizione di flogosi (?)

Evidenza-monitoraggio di condizioni di ipo-ipergammaglobulinemia (?)

Rilevazione delle componenti monoclonali ( > 50 aa )

Monitoraggio dei pazienti con trapianto d’ organo e con neuropatia periferica demielinizzante

Monitoraggio delle componenti monoclonali , la determinazione della loro concentrazione e tipo soddisfano i criteri per la definizione di Marker Tumorale ideale.