L’attività degli enti ecclesiastici per convenzione: l’attività ospedaliera

Sanità tra pubblico e privato: profili finanziari e tributari

Lezione del 25 marzo 2004

Assistenza sanitaria e finanza pubblica

Art. 1 Dlgs 502/92 (mod. Dlgs. 229/99):– “Il SSN assicura, attraverso le risorse finanziarie

pubbliche […] i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti nel Piano sanitario nazionale nel rispetto dei principi […] dell’economicità nell’impiego delle risorse” (comma 2)

– “L’individuazione dei LEA […] è effettuata contestualemnte all’individuazione delle risorse finanziarie destinate al SSN, nel rispetto delle compatibilità finanziarie definite per l’intero sistema della finanza pubblica nel DPEF” (comma 3)

Quali sono le “risorse finanziarie pubbliche” destinate al SSN?

IL FINANZIAMENTO DEL SSN – 1 PRIMA della riforma del 1997-2000

CONTRIBUTICONTRIBUTI: dai contributi sociali di malattia (assicurazione obbligatoria di categoria e poi universale base

imponibile: solo reddito di lavoro)…alla “tassa sulla salute” ( base imp.: reddito complessivo)

(dopo il 1992)

Fiscalità generaleFiscalità generale Fondo sanitarioFondo sanitario (legge finanziaria bilancio Stato) nazionalenazionale (art.12Dlgs.502/92)

(ripianamento del deficit)(ripianamento del deficit)

art. 13 Dlgs. 502/92 + Corte Cost. 355/93

Statistiche 1996:51% contributi - 47% fiscalità generale – 2% altro

SSN (REGIONI:autonomia di spesa

senza responsabilità)

IL FINANZIAMENTO DEL SSN – 2La riforma del 1997

Fondo sanitario nazionaleFondo sanitario nazionale(funzione integrativa)

ticketticket

Fiscalità generaleFiscalità generale

(ripianamento del deficit)

SSN (REGIONI:autonomia di spesae limitata autonomia

di entrata)

TRIBUTI REGIONALI (+ abolizione dei contributi sanitari)

IRAP (soggetti tassati: imprese; lavoro autonomo; Stato enti pubblici)Addizionale regionale IRPEF DESTINAZIONE VINCOLATA

IL FINANZIAMENTO DEL SSN – 3La riforma del 2000 – 2001

(Dlgs. n. 56/00 e L. cost. 3/01)

ticketticketFondo perequativo nazionaleFondo perequativo nazionale non +

obbligatorio

(Abolizione Fondo sanitario nazionale)

Fiscalità generaleFiscalità generale

Patto di stabilitàPatto di stabilità vincoli spesa sanitaria

SSN - LEA - (REGIONI:autonomia di entrata

e spesa)

TRIBUTI REGIONALI e COMPARTECIPAZIONE al gettito di tributi erarialiIRAP (verrà abolita dalla nuova riforma fiscale)Addizionale regionale IRPEFCompartecipazione al gettito IVA (38,55%) Comparteciapzione all’accisa sulla benzina DESTINAZIONE NON VINCOLATA

Forme di finanziamento pubblico del privato che eroga prestazioni sanitarie

Privato accreditato risparmio spesa pubblica

no costi diretti di gestione/organizzazione

SSN

finanziamento pubblico indiretto

Privato non accreditato (caso particolare: no esenzione IVA)

DPR. 633/72, art. 10., co. 18)

SPESA FISCALE AGEVOLAZIONI FISCALI

Regime ONLUS

RISORSE PUBBLICHEfinanziamento pubblico diretto

Finanziamento della sanità e sussidiarietà

Linee evolutive dell’ordinamento: verso l’universalizzazione dei servizi

progressiva fiscalizzazione degli oneri sociali livelli essenziali di assistenza con il limite delle risorse disponibili

verso la sussidiarietà verticale: federalismo fiscale in funzione della sostenibilità

finanziaria della spesa sanitaria verso la sussidiarietà orizzontale:

finanziamento diretto (coinvolgimento nel SSN) o indiretto (spesa fiscale) del privato (no-profit / profit) parziale “depubblicizzazione”, non “privatizzazione” del servizio sanitario

Finanziamento del SSN e sussidiarietà orizzontale 1 - L’accreditamento

L’accreditamento, al fine di soddisfare il fabbisogno di assistenza sanitaria, è rilasciato alle strutture private non lucrative e lucrative

La “remunerazione” delle prestazioni in SSN erogate dagli enti accreditati è una forma di finanziamento mediante risorse pubbliche, anche se attraverso il modello contrattuale

art. 143 TUIR: non costituiscono reddito, per gli enti non commerciali, i contributi corrisposti da amministrazioni pubbliche “ per lo svolgimento in regime di accreditamento di attività aventi finalità sociali esercitate in conformità ai fini istituzionali degli stessi ”

FINALITA’ DISCIPLINA CONTENIMENTO DELLA SPESA:– Remunerazione concordata per un volume globale di prestazioni, in base a

fabbisogno programmato; costi standard; tariffe regionali– Quantità di prestazioni resa in eccesso può essere remunerata in base ad

accordi contrattuali nei limiti di quanto previsto dalla programmazione nazionale (salvo ricorso a fondi sanitari integrativi o maggiori entrate tributarie della Regione)

– Si tende ad evitare il meccanismo del rimborso (“prestazioni cd.”indirette”)

Finanziamento del SSN e sussidiarietà orizzontale 2 Enti non lucrativi / non-commerciali

Non lucratività (concetto civilistico) e non commercialità (concetto tributario): non coincidenza

Le istituzioni e gli organismi a scopo non lucrativo concorrono, con le istituzioni pubbliche […] alla realizzazione dei doveri costituzionali di solidarietà […] (art.1, co.18, Dlgs. 502/92 concetto di Onlus “imperfetta”)

– la qualità di “ente non lucrativo, ai fini della legge di riforma del SSN, di per sé non permette di godere dei benefici fiscali previsti per le ONLUS

Inoltre:– I privati possono finanziare livelli di prestazione superiore ai LEA mediante

Fondi integrativi del SSN autogestiti (art. 9)– Le Regioni sperimentano nuovi modelli di gestione che prevedono forme di

collaborazione tra strutture del SSN e soggetti privati, anche attraverso la costituzione di società di capitale pubblico/privato, privilegiando il coinvolgimento delle ONLUS (art. 9 bis)

La “spesa fiscale” in materia sanitaria

Alcune ipotesi di agevolazioni, di “spesa fiscale” o di trattamenti tributari di favore:

– riduzione 50% IRPEG per enti ospedalieri con personalità giuridica (+ “de-commercializzazione”, ma solo per enti pubblici, ex art. 74 TUIR)

– ONLUS e attività sanitaria (art. 10 D.Lgs 460/97)– esenzione ICI immobili destinati all’esercizio di attività sanitarie da

enti non commerciali– agevolazioni fiscali di cui beneficiano gli utenti dei servizi non gli

enti erogatori: detrazione spese mediche da imposta sul reddito persone fisiche esenzione da IVA prestazioni ospedaliere (art. 4, co.5, e 10, co. 19

DPR 633/72)

ONLUS e attività sanitaria

Perseguimento esclusivo di finalità di solidarietà sociale + divieto di svolgere attività diverse da quelle istituzionali e direttamente connesse

Distinzione tra attività socio-sanitarie (assistenziali) e sanitarie Attività sanitarie (prestazione di servizi):

– perseguono finalità di solidarietà sociale se dirette a beneficiare soggetti svantaggiati

– se dirette ad altri soggetti, sono “attività direttamente connesse”: il loro esercizio è consentito a condizione che non siano prevalenti rispetto a quelle istituzionali e che i relativi proventi non superino il 66% delle spese complessive dell’organizzazione ( proventi non costituiscono reddito imponibile)

IVA e attività sanitaria

Gli Stati esonerano…l’ospedalizzazione e le cure mediche nonché le operazioni ad esse strettamente connesse, assicurate da istituti e centri medici riconosciuti, effettuate a “condizioni sociali analoghe” a quelle vigenti per gli organismi pubblici (art 13 6° Direttiva IVA CEE)

Sono esenti da imposizione “le prestazioni di ricovero e cura rese da enti ospedalieri o da cliniche e case di cura convenzionate… e da ONLUS, compresa la somministrazione di medicinali, presidi sanitari e vitto…” (art. 10, co. 19 DPR 633/72)

– Vantaggio per l’utente, non per l’ente erogatore che non può detrarre l’IVA addebitatagli sull’acquisto di beni e servizi

– Ente non accreditato/convenzionato è invece soggetto ad IVA, ma può detrarre l’IVA addebitatagli sull’acquisto di beni e servizi

Prestazioni con pagamento di ticket non sono soggette ad IVA

Libertà economiche comunitarie e finanziamento pubblico dell’attività sanitaria

Il problema della sostenibilità finanziaria della spesa sanitaria nella giurisprudenza comunitaria:

– prestazioni ospedaliere, anche se finanziate con risorse pubbliche, rientrano nei servizi coperti dalle libertà del Trattato CE

– limiti al rimborso spese sanitarie sostenute in altro Stato membro può essere restrizione vietata

– l’interesse finanziario secondo la CdG non giustifica in ogni caso tali limitazioni

– principio si applica anche agli enti di cura privati La giurisprudenza comunitaria solleva problemi circa:

– l’esclusione del finanziamento “indiretto” (rimborso) [caso Muller-Fauré 2003]

– i criteri per il rimborso (spesa effettiva; costo standard; tariffa) [csao Vanbraekel 2001]