LAS “OTRAS DIABETES”:DIAGNÓSTICO Y

CLASIFICACIÓN DE LADIABETES MELLITUS

Eva Aguilera Hurtado

Servicio de Endocrinología y Nutrición

CRITERIOS ACTUALES DEDIAGNÓSTICO DE LA

DIABETES

Criterios diagnósticos (ADA-2010)

Diabetes Care, 2010; 33: S62-69

El incremento de la prevalencia de lascomplicaciones microvasculares se produce apartir de GB > 125 mg/dl, G2h del TTOG > 199mg/dl o HbA1c > 7%

02468

101214161820

70 80 90 100 110 120 130

GB 70 80 90 100 110 120 130

G2h TTOG 40 80 95 125 155 195 220

HbA1c 3,5 4,7 5,3 5,6 5,9 6,4 7

Prev

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cia

de R

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opat

ía

PimaEgipciosNHANES II

ADA 2004: Criterios diagnósticos de diabetes,glucemia basal alterada (IFG) e intolerancia (IGT)

Diabetes

Glucosa Normal IGT

IFG + IGTIFG

2-h Post 75 gr Glucosa

Glucosa basal

140 mg/dL 200 mg/dL

126 mg/dL

100 mg/dL

Diabetes Care, 2010; 33: S62-69

ADA 2010: Categorías con aumento de riesgo

Recomendaciones consenso

En revisión del individuo sano cada 3 años, a partir de los 45 años de edad. Si cualquier situación de riesgo aumentar la frecuencia.

En pacientes con factores de riesgo predisponentes para DM2 podría considerarse hacer el despistaje antes de los 45 años.

! !"#"$%$&'$#()*! +,-*."#"/$*),0-1-*)$2%$3'$45672)! Historia familiar de diabetes! Inactividad física! Pertenecer a determinados grupos étnicos! Historia de diabetes gestacional previa! Intolerancia a la glucosa o glucosa alterada en ayunas (“estados prediabéticos”)! Resistencia a la insulina y condiciones clínicas relacionadas (síndrome del ovario

poliquístico, acantosis nigricans)

Otras patologías: hipertensión arterial, dislipemia, enfermedad vascular, asociadas con síndrome metabólico.

Documento 2005 de Consenso sobre pautas de manejo del paciente diabético. Avances en Diabetología septiembre 2005: Vol. 21 Supl. 1.

CLASIFICACION DE LADIABETES MELLITUS

Clasificación etiológica de la diabetes (ADA)

• Diabetes tipo 1

• Diabetes tipo 2

• Diabetes gestacional

• Otros tipos específicos:– Defectos genéticos célula (MODY y diabetes mitocondrial)– Defectos genéticos en la acción de la insulina – Enfermedades del páncreas exocrino– Endocrinopatías – Secundarias a fármacos – Infecciones – Formas raras de diabetes inmunomediada– Síndromes genéticos asociados a diabetes

Clasificación ADA DM1 (1997)

" DM1A o IMMUNOLÓGICA:"Marcadores de destrucción célula (ICA, GAD, IA-

2, IAA)"Asociación al HLA"Secreción insulina baja o nula"Desarrollo habitualmente en la infancia o

adolescencia

"Rápidamente progresiva"Lentamente progresiva (LADA)

" DM1B o IDIOPÁTICA

DM1B O IDIOPÁTICA"No evidencia de autoinmunidad

"Múltiples nomenclaturas: diabetes “Flatbush”, “diabetes con tendencia a la cetosis”, diabetes “atípica”, diabetes “1,5”....

"Etiopatogenia desconocida:

- Destrucción no autoinmune -celular con recuperación posterior

- Lipotoxicidad/Glucotoxicidad

"No asociación al HLA

"Grado de deficiencia de insulina variable

"Requerimientos de insulina fluctuantes

"Majoria origen afroamericano, asiático o latinoamericano

"Escasa información en población caucásica

"Asociación a obesidad o sobrepeso

"Historia familiar DM2

" Aumento de la prevalencia de DM2 y obesidad (infancia)

" Formas monogénicas de DM (2ª- 4ª décadas)

" Antecedentes familiares: DM1, DM2, MODY…

" Aumento prevalencia de DM LADA en el adulto

" Diferentes formas según la población estudiada

" Aumento inmigración

" Puede condicionar tratamiento más adecuado

" Complicaciones asociadas diferentes

Diagnóstico etiológico DM en el adulto joven

DM1 “fulminante” en población japonesa

A. Imagawa et al. NEJM 2000; 342: 301-307

" Periodo muy corto de síntomas (< 1 semana)" Cetoacidosis al diagnóstico" Inmunológicamente negativos" Secreción muy baja o nula de péptido C" Elevación de enzimas pancreáticos" 20% de los debuts en cetosis o CAD en Japón" Mayoria pacientes adultos (>90%)" IMC superior" No diferencias sexo" Síntomas gripales y abdominales" Mayor riesgo de macroangiopatia

A. Imagawa et al. Diabetes Care 2003; 26: 2345-2352

Y. Murase et al. Diabetologia 2007; 50: 531-537

DM1 idiopática (Dallas, Texas)

A. Piñero-Pilona et al. Diabetes Care 2001; 24: 1014-18

#Predominio hombres (41/13)#Historia familiar DM2#Sobrepeso u obesidad al diagnóstico#Presentación en CAD#Ac antipancreáticos negativos#HLA no susceptibilidad para DM1#Seguimiento 5 años (21 sin insulina)

0

10

20

30

40

50

60

70

NativosamericanosHispánicos

Afroamericanos

%

Diabetes con tendencia a la cetosis: propuesta nueva clasificación (Houston, Texas)

Balasubramanyam et al. Diabetes Care 2006; 29: 2575-2579

A-B+A+B-A-B-A+B+

294 pacientes con CAD seguidos >12 meses

Subgrupo de 138 pacientescon debut diabetes

A-B+A+B-A-B-A+B+

5%

21%

19%55%

74%6%13% 7%

# 38 a., 60 % hombres# 44 % hispano-americanos# 45 % afro-americanos# 11 % caucásico-americanos# <1% asiático-americanos# IMC 29 kg/m2

#HbA1c 13%

#HLA susceptibilidad más frecuentes en A+

Nalini R et al. Diabetes Care 2008; 31:1195-1200

Diabetes con tendencia a la cetosis (KPD): propuesta nueva clasificación

Balasubramanyam et al. Diabetes Care 2006; 29: 2575-2579

" KPD 1A: A+ B-Afectación -pancreática permanente y completaTratamiento con insulina de forma permanenteMarcadores autoinmunidad pancreática positivos

" KPD 1B: A-B-Igual a 1A pero con marcadores autoimnunidad pancreática negativos

" KPD 2A: A+ B+Disfunción pancreática reversible y preservación prolongada funció Tratamiento con insulina discontinuoMarcadores de autoimmunidad pancreática positivos

" KPD 2B: A-B+Igual a 2A pero con marcadores de autoinmunidad pancreática negativos

" Hiperglicemia o cetosis de forma aguda" Inicialmente catalogados como DM1" Inmunológicamente negativos" Insulinopenia fluctuante:

- insulinoterapia < 6 meses post debut- control metabólico posterior con dieta y/o ADO - periodo mínimo de 24 meses sin insulina- episodios recurrentes de cetosis

E. Aguilera et al. Diabetes Care 2004; 27: 1108-1114

DM1 “atípica” de inicio en la edad adulta

DM1 “atípica” de inicio en la edad adulta

E. Aguilera et al. Diabetes Care 2004; 27: 1108-1114

12 meses DM1B DM1A p

N 8 16IMC (kg/m2) 27,5!3,5 22,9!4,4 0,047HbA1c(%) 5,1!0,6 5,7!0,8 0,052Dosis insulina (U/kg) 0 0,4!0,2 0,000Péptido C basal (nmol/l) 0,89!0,35 0,21!0,10 0,000Péptido C max (nmol/l) 1,59±0,43 0,41±0,19 0,000

Sumario

" La diabetes tipo 1 presenta una heterogeneidaddesde el punto de vista epidemiológico,etiopatogénico y clínico, dependiendo de lapoblación estudiada.

" Es difícil establecer un diagnóstico preciso dealgunos de los nuevos casos de diabetes en adultosjóvenes.

" Obteniendo los máximos datos sobre laautoinmunidad pancreática, la función -celular y elHLA seria posible aportar un diagnóstico másexacto.

Caso clínico 1• Paciente varón de 34 años que presenta cuadro de pérdida

ponderal de 6 kg. en los últimos 3 meses, así como poliuria ypolidipsia y acude a la consulta de su médico de familia.

• No antecedentes familiares de DM2.• No fumador. No enol.• Sin antecedentes patológicos de interés.• EF: Talla 179 cm. Peso: 72 kg TA 120/70

¿ES PRECISO SOLICITAR EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS?

¿CÓMO CATALOGAMOS AL PACIENTE?

¿RECOMENDACIONES O TTO. MÉDICO ADICIONAL?

Caso clínico 1

• Glicemia capilar 454 mg/dl• Cetonuria positiva

• Se remite a hospital• Se confirma glicemia de 460 mg/dl y cetonuria positiva• EAB normal

• Marcadores inmunológicos positivos: GAD e IA-2• Test de glucagon. Péptido C: Basal: 0,8 ng/ml

6 min.: 1,9 ng/ml

• Orientación diagnóstica: Debut DM1 en cetosis simple

• Tratamiento intensivo con insulina

Caso clínico 2• Paciente mujer de 34 años que presenta cuadro de pérdida

ponderal de 6 kg. en los últimos 3 meses, así como poliuria ypolidipsia y acude a la consulta de su médico de familia.

• Antecedentes familiares de DM2 y obesidad (madre).• No fumadora. No enol.• Sin antecedentes patológicos de interés.• EF: Talla 162 cm. Peso: 80 kg TA 140/85

¿ES PRECISO SOLICITAR EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS?

¿CÓMO CATALOGAMOS AL PACIENTE?

¿RECOMENDACIONES O TTO. MÉDICO ADICIONAL?

Caso clínico 2

• Glicemia capilar 195 mg/dl

• Se instaura tratamiento dietético y metformina• Máquina para autoanálisis de glicemia??• Se cita en una semana para ver controles de glicemia

• Marcadores inmunológicos negativos• Péptido C basal: 2,8 ng/ml

• Orientación diagnóstica: Hiperglicemia de debut en pacienteafecta de DM2 y obesidad

Caso clínico 3• Paciente varón de 64 años con antecedentes de hipertensión y

dislipemia en tratamiento médico. En analítica de controlsolicitada por su médico de familia se objetiva glicemia basal de185 mg/dl.

• Antecedentes familiares de DM2 y obesidad (padre y doshermanas).

• Ex-fumador. Enol 40gr/día (vino y cerveza).• EF: Talla 176 cm. Peso: 105 kg TA 150/90

¿ES PRECISO SOLICITAR EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS?

¿CÓMO CATALOGAMOS AL PACIENTE?

¿RECOMENDACIONES O TTO. MÉDICO ADICIONAL?

Caso clínico 3

• Glicemia capilar 220 mg/dl

• Se decide iniciar tratamiento con metformina a dosiscrecientes hasta 3 comp/dia

• Medidas higiénico-dietéticas

• Orientación diagnóstica: DM2-Obesidad

Caso clínico 4• Paciente varón de 64 años diagnosticado hace un año y medio de

diabetes a raíz de analítica de rutina. Se inició tratamiento conglibenclamida con inicial buena respuesta, posteriormenteempeoramiento de los perfiles y se añadió metformina.Actualmente presenta una HbA1c de 9%.

• No antecedentes familiares de DM2.• No fumador. No enol.• Sin antecedentes patológicos de interés.• EF: Talla 170 cm. Peso: 65 kg TA 130/70

¿ES PRECISO SOLICITAR EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS?

¿CÓMO CATALOGAMOS AL PACIENTE?

¿RECOMENDACIONES O TTO. MÉDICO ADICIONAL?

Caso clínico 4

• Glicemia capilar 210 mg/dl• Cetonuria indicios

• Se decide insulinizar

• Marcadores inmunológicos: GAD positivos• Péptido C basal: 0,4 ng/ml

• Orientación diagnóstica: LADA

Caso clínico 5• Paciente varón de 45 años que presenta en analítica de empresa

presenta glicemia basal de 214 mg/dl.• Antecedentes familiares de DM2 (abuela materna).• Fumador 15 cig/día. No enol.• Sin antecedentes patológicos de interés.• EF: Talla 178 cm. Peso: 90 kg TA 130/70

¿ES PRECISO SOLICITAR EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS?

¿CÓMO CATALOGAMOS AL PACIENTE?

¿RECOMENDACIONES O TTO. MÉDICO ADICIONAL?

Caso clínico 5

• Glicemia capilar 330 mg/dl• Cetonuria negativa

• Se decide insulinizar: 1 dosis insulina basal• Se inicia metformina a dosis crecientes

• Progresivamente disminución requerimientos insulina hastasuspensión

• Marcadores inmunológicos: Negativos• Péptido C basal: 2,4 ng/ml

• Orientación diagnóstica: DM2

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN