N° Intermediario (s)Código de Barras

Producto de AccidentesPersonales

Mensual* Trimestral Semestral Anual

Cargo Tarjeta de Crédito ( Anexar Formato )

Caja PrevemDepósito Referenciado -Ventanilla Bancaria

D. Forma de pago.

Cargo domiciliado chequera( Anexar Formato )

* Únicamente con Cargo a Tarjeta de Crédito

u obligaciones a cargo del Contratante?Porcentaje de contribución al pago de la Prima %

EscalaSuma Asegurada Muerte Accidental Suma Asegurada Perdida Orgánica por Accidente

M.N. M.N.Coberturas OpcionalesPeriodo de Vigencia

Reembolso de Gastos Médicospor Accidentede:

Deducible Ayuda Gastos de Sepelio Indemnización Diaria por Hospitalización

al:

Agente o Intermediario

Si No

Pag.1

Nombre (s) Apellido Paterno, Materno o Razón Social________________________________________________________________________ Registro Federal de Contribuyentes C.U.R.P

Pais de Nacimiento______________

Tel. Oficina________________ Tel. Celular________________________ Correo Electrónico_________________________________________

Domicilio Fiscal

Calle:________________________________________________________________ No. Exterior____________ No. Interior______________ Colonia o Fraccionamiento_______________________________________________________________ Código Postal___________________ Delegación o Municipio____________________________ Ciudad____________________________Estado____________________________

Si es Persona Moral indique el nombre del representante legal.

Nombre (s) – Apellido Paterno – Apellido Materno__________________________________________________________________________ Ingreso Mensual Familiar: $ ____________________________

A .Datos del Contratante

Usted, su cónyuge o pariente colateral hasta el segundo grado desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en un país extranjero o

Periodo durante el cual ejerce o ha ejercido este puesto

SI NO

A B

$

Tecoyo�tla No. 412, Edif. Arenal, Piso 3. Col. Ex Hacienda de Guadalupe Chimalistac, Deleg. Álvaro Obregón, Ciudad de México, C.P. 01050. Tel. 91•78•26•00 / 01•800•2 PREVEM (77•38•36) www.prevemseguros.mx

G. Autorización para proporcionar información Autorizo a las Compañías de Seguros a las que previamente he solicitado cobertura, proporcionen a la Aseguradora la información de su conocimiento para la correcta evaluación de mi solicitud y que su vez, la Aseguradora proporcione a cualquier otra empresa del ramo, la información que se derive de esta solicitud y de otras que sean de su conocimiento a efecto pueda evaluar cualquier propuesta de contratación de seguro del ramo que sea solicitado por el Contratante o representante legal.

Así mismo autorizo a Prevem Seguros S.A. de C.V. a informarme sobre el plan o nuevos planes de protección contactándome por medio de los datos presentados (correo electrónico, teléfono celular, etc.)

Aviso de Privacidad

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Especifique

Especifique el origen de los recursos para el pago de primas.

Con que documentación la acreditaría si le es solicitada por la autoridad.

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

moral nacional o extranjera.

PREVEM SEGUROS S.A. de C.V., hace de su conocimiento que los datos personales que ha proporcionado para la celebración del presente contrato de seguro, -

del mismo grupo, relacionadas, asociados, o terceros relacionados (nacionales o extranjeros) de manera directa o indirecta, a efecto de hacerle llegar información

y/o prospección comercial.

enero de 2012, mediante solicitud por escrito entregada en cualquiera de sus oficinas de servicio (direcciones disponibles “www.prevemseguros.com.mx”), o en

Información del área de datos personales.

Para cualquier asunto relacionado con este Aviso y el tratamiento de sus datos personales puede contactarnos en el área de datos personales:

• Teléfono: (55) 91782600• Correo electrónico: derechos.arco@prevemseguros.com.mx• Domicilio:

Medios a través de los cuales se encuentra a su disposición el aviso de privacidad y sus modificaciones.

• El presente Aviso, así como sus modificaciones, estarán a su disposición en la página www.prevemseguros.com.mx a través de comunicados colocados en nuestras oficinas o informados mediante cualquier medio de comunicación que tengamos con usted. En todo caso, recomendamos visite la página de Internet frecuentemente.

Quejas.

• En caso de diferencias o inconformidades que surjan respecto de los derechos de nuestros Clientes y Usuarios a la protección de sus datos personales, éstos

Prevem Seguros, S.A. de C.V., le informará cualquier modificación al presente aviso, mediante la publicación de un anuncio en su página de internet.NOTA IMPORTANTE (Debe leerlo antes de firmar).Se previene al Contratante y al Solicitante que conforme a la Ley Sobre el Contrato de Seguro, deben declarar todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo a que se refiere esta Solicitud, tal y como los conozcan o deban conocer en el momento de firmar la Solicitud, en la inteligencia de que la no declaración o la inexacta o falsa declaración de un hecho de los mencionados, podría originar la pérdida del derecho del Asegurado o del Beneficiario en su caso.

-mente, que son verídicas y están completas y convengo asimismo, en que todas las declaraciones y respuestas que aparecen en esta Solicitud

consecuencia la obligación de pagar la prima y ajustes correspondientes al contrato.

“Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por la empresa de seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud." Queda convenido que la Aseguradora tendrá treinta (30) días, contados desde la fecha de recepción de esta Solicitud, para aceptar y dar curso

Solicitud se considerará como rechazada por la Aseguradora.

Tecoyo�tla No. 412, Edif. Arenal, Piso 3. Col. Ex Hacienda de Guadalupe Chimalistac, Deleg. Álvaro Obregón, Ciudad de México, C.P. 01050.

su oficina matriz, esta ùl�ma ubicada en Tecoyo�tla No. 412, Edif. Arenal, Piso 3. Col. Ex Hacienda de Guadalupe Chimalistac, Deleg. Álvaro Obregón, Ciudad de México, C.P. 01050.

Tecoyo�tla No. 412, Edif. Arenal, Piso 3. Col. Ex Hacienda de Guadalupe Chimalistac, Deleg. Álvaro Obregón, Ciudad de México, C.P. 01050. Tel. 91•78•26•00 / 01•800•2 PREVEM (77•38•36) www.prevemseguros.mx

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H. Convenio de iden�ficación de los miembros de la Colec�vidad a Asegurar

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 4 de Julio de 2017, con el número CNSF-S0112-0264-2017/CONDUSEF-001988-01.

Tecoyo�tla No. 412, Edif. Arenal, Piso 3. Col. Ex Hacienda de Guadalupe Chimalistac, Deleg. Álvaro Obregón, Ciudad de México, C.P. 01050. Tel. 91•78•26•00 / 01•800•2 PREVEM (77•38•36) www.prevemseguros.mx

Con fundamenteo en el ar�culo 492 de la Ley de Ins�tuciones de Seguros y de Fianzas y con el objeto de dar cabal cumplimiento a la iden�ficación de los integrantes de la colec�vidad a asegurar, el contratante de la presente solicitud se obliga expresamente a iden�ficar mediante sus controles internos a cada uno de los asegurados miembros del grupo y a obtener cada uno de los siguientes datos:

• Apellido paterno, apellido materno, nombre (s)• Fecha de nacimiento• País de nacimiento• Nacionalidad• Ocupación, profesión o ac�vidad• Domicilio par�cular en su lugar de residencia• Teléfono en que se puede localizar• Correo electrónico, en su caso• Constancia única de registro de población, cuando se cuente con ella• Registro Federal de Contribuyentes (con homoclave)• Número de serie del cer�ficado digital de la firma electrónica avanzada, cuando se cuente con ella

A. Iden�ficación personal que deberá ser en todo caso un documento original oficial, emi�do por autoridad competente, vigente a la fecha

de la presentación, en donde aparezca fotogra�a, domilicio y firma del asegurado.Para estos efectos entre otros la credencial para votar emi�da por el Ins�tuto Nacional Electoral, pasaporte y la tarjeta única de iden�dad militar.También se consideran documentos válidos de iden�ficación la tarjeta de afiliación al Ins�tuto Nacional de las Personas Adultas Mayores; las credenciales y carnets expedidos por el Ins�tuto Mexicano del Seguro Social, las credenciales de ins�tuciones públicas de educación media superior y superior, licencia para conducir, cer�ficado de matrícula consular, credenciales emi�das por en�dades federarles y estatales, así como cualquiera que sea expedido por autoridad competente, para obtener recursos o apoyos de programas gubernamentales, federales, estatales y municipales;

B. Constancia de la clave única de registro de población, expedida por la Secretaría de Gobernación y/o cédula de iden�ficación fiscal expedia por la Secretaría, cuando el cliente cuente con ellas.

C. Comprobante de domicilio, cuando el domicilio manifestado en el consen�miento o contrato no coincida con el de la iden�ficación o ésta no contenga el domicilio, será necesario que el cliente presente un documento que acredite debidamente su domicilio, pudiendo ser entre otros, recibo de luz, de telefonía, impuesto predial o de derechos por suministro de agua; estados de cuenta bancarios; todos ellos con una vigencia no mayor a tres meses de su fecha de emisión o contrato de arrendamiento registrado ante una autoridad fiscal.

D. Comprobante de inscripción para la firma electrónica avanzada, cuando se cuente con ella. Se consideran también como documentos para acreditar el domicilio del cliente, cuando contengan este dato, los señalados en el úl�mo párrafo del inciso a. anterior.

En el caso de extranjeros, deberán: presentar original de su pasaporte y/o del documento migratorio que acredite su legal estancia en el país, cuando cuenten con ellos, en caso contrario cualquier documento equivalente a los señalados en el inciso a. anterior; así como datos de su domicilio en su país de origen y del domicilio en que puedan ubicarse mientras permanecen en territorio nacional.

De igual forma el contratante se obliga a poner a disposición de la comisión nacional de seguros y fianzas tanto los datos de su domicilio en el país de origen como los del domicilio en que puedan ubicarse mientras permanecen en territorio nacional. De igual forma el contratante se obliga a poner a disposición de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas a pe�ción y por conducto de Prevem Seguros, S.A. de C.V. la información y documentación antes descrita y que conforma los expedientes de iden�ficación y conocimiento de los asegurados miembros del grupo, de que se trate.

En virtud de lo anterior se da cumplimiento a lo previsto en la disposición décima segunda de las disposiciones de carácter general a que se refiere el ar�culo 140 de la Ley General de Ins�tuciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, publicadas en el diario oficial de la federación, el día 19 de julio de 2012.

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H. Firmas Contratante

Firma del Contratante o Representante Legal Nombre del Contratante o Representante Legal (Letra de molde)Fecha

DD/MM/AAAA

I. Información del intermediarioNombre del Intermediario del seguro N° de Intermediario

Intermediario 1

Intermediario 2

"Manifiesto que he informado al Solicitante entre otras cosas: del alcance real de las coberturas (forma de conservarla o darla por terminada), la

de autorización, número y vigencia de la Cédula que me fue otorgada por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas; mi domicilio y que carezco de facultades para representar a la Aseguradora, para aceptar riesgos y suscribir o modificar pólizas".

Firma del Intermediario 1 Nombre del Intermediario (Letra de molde) Correo Electrónico Intermediario FechaDD/MM/AAAA

Firma del Intermediario 2 Nombre del Intermediario (Letra de molde) Correo Electrónico Intermediario FechaDD/MM/AAAA

Espacio Exclusivo para Prevem Seguros S.A. de C.V.

Firma del Responsable Oficina Regional Nombre del Responsable Oficina Regional (Letra de molde) FechaDD/MM/AAAA

Como Agente, acepto completa responsabilidad por la presentación de esta solicitud,el envío de todas las primas cobradas, y la entrega de la

propuestos asegurados.

Clave Promotor

Código Agrupador Código de Subgrupo Código de Compañía

Oficina Regional Canal

recabar los datos y documentos necesarios para la contratación e inicio de la relación comercial con Prevem Seguros.

la presente solicitud.

Fecha de Expedición______________________

ej:( INE,SER,Etc.)

ej:( Oficina de Tesoreria, Comisión de Aguas o equivalente, etc.)

UNE PREVEM (Unidad Especializada de Atención a Usuarios)

Chimalistac, Deleg. Álvaro Obregón Ciudad de México, C.P. 01050.

Horario de atención telefónica: De lunes a Jueves de 8:30 a 18:00 hrs. y Viernes de 8:30 a 15:00 hrs.

Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF)

podrá acudir a la CONDUSEF, con domicilio en Insurgentes Sur No. 762, Colonia del Valle, Delegación Benito Juárez, Código Postal 03100, Ciudad de México, correo electrónico: asesoria@condusef.gob.mx o llamar al teléfono 01 800 999 8080 y 5340 0909.

Exclusiones y Limitaciones

Los productos ofertados en esta solicitud de seguro, cuentan con exclusiones y limitaciones, mismas que con el alcance de la cobertura provista por el Producto, están a su disposición en la página: www.prevemseguros.mx.

Tecoyo�tla No. 412, Edif. Arenal, Piso 3. Col. Ex Hacienda de Guadalupe Chimalistac, Deleg. Álvaro Obregón, Ciudad de México, C.P. 01050. Tel. 91•78•26•00 / 01•800•2 PREVEM (77•38•36) www.prevemseguros.mx