L’artroscopia nel ginocchio degenerato F....

L’artroscopia nel ginocchio degenerato

F. Pellacci

Gruppo Ospedaliero San Donato - Milano

Sede di Villa Erbosa – Bologna

U.O. di Ortopedia e Chirurgia protesica

ed artroscopica del Ginocchio

( Direttore : Prof. Fabrizio Pellacci )

C’era una volta…un paziente affetto da degenerazione articolare che sopportava pazientemente i propri disturbi.


Oggi ci sono gli ‘over 40’

molto impegnati nella vita

quotidiana e pertanto

con difficoltà nella riabilitazione

in genere sportivi non disposti

a rinunce e limitazioni

Meniscectomia negli over 40

Questi pazienti sono delle mine vaganti che pretendono

soluzioni rapide ed efficaci

e soprattutto chiedono di poter continuare a mantenere

il proprio livello di attività a prescindere dalle patologie

da cui sono affetti.


Nel trattamento del ginocchio “degenerato”, o con iniziali

segni di “degenerazione”, l’errore di indicazione può

determinare un peggioramento della sintomatologia.

In alcuni di questi casi, estremamente selezionati,

l’artroscopia è una possibile arma a nostra disposizione,

ma occorre fare attenzione che non sia un’arma a doppio

taglio.


Ma qual è il percorso ‘usuale’ di questi pazienti ?

Normalmente arrivano alla visita dello specialista

senza una radiografia, ma con 1 o 2 RMN.


L’iter usuale consiste nel :Riposo “ relativo”

Medico di base

FANS Ginocchiello

RMN


Purtroppo, le varie classificazioni radiologiche non

prevedono una descrizione anatomo-patologica

della lesione meniscale quindi sono di difficile

valutazione da parte dello specialista ortopedico.


Diagnosi Radiologica Lesioni Degenerative

Tipo I° : meniscosi pura (intrameniscale)

Tipo II° : meniscosi con rottura parziale (Flap)

Tipo III° : meniscosi con lesione cistica

Tipo IV ° : meniscosi con lesione complessa

Tipo V° : meniscosi con lesioni condrali associate


La R.M.N. non è in genere esplicativa :

“ zona di rimaneggiamento meniscale conprobabile linea di frattura”

“ note di condropatia “

L’attenzione del medico di base e del paziente si accentra sulla lesione meniscale


E’ opinione comune che la lesione meniscale sia una sciocchezza.Inoltre la maggior parte dei pazienti crede di essereun campione


… ho un menisco rotto…

… mi dovrebbe operare subito perché fra 10 giorni devo partire per fare trekking in Nepal… ho giàpagato il viaggio…


A questo punto ci troviamo nella situazione di avere di fronte a noi un paziente convinto di avere un piccolo problemache si può risolvere con un piccolo intervento, atraumatico , privo di complicazioni e che in breve tempo sarà di nuovo in forma.


Occorre ricordare al paziente che le vere lesioni meniscali

causano sintomi meccanici

al ginocchio, e cioè scatti

dolorosi, versamenti,

limitazione articolare.


Interrogando il paziente si scopre invece che magari anche in passato ha avuto episodi di versamento e di dolore.

Approfondendo il discorso si evidenzia come inpassato anche altre articolazioni siano state interessate.


Pertanto la realtà è completamente diversa poichédobbiamo far capire al paziente :

► che il menisco è solo in piccola parte responsabile

► che la sua è una malattia evolutiva

► che il risultato dell’eventuale artroscopia

non dipenderà tanto dalla lesione meniscale

ma dalla gravità della lesione cartilaginea.


Dovremo a questo punto far vedere delle immagini facilmente comprensibili ed oggi non abbiamo problemi


Spiegare che le lesioni cartilaginee possono essere di gravità diversa :


A questo punto vedremo il viso del paziente trasformarsi

e farsi molto preoccupato

Non dobbiamo terrorizzare gli ammalati e pertanto

dovremo cercare di rassicurarli senza scendere

nell’ottimismo e questo è molto difficile.


Dovremo trovare esempi facilmente comprensibili :

paragonare la cartilagine articolare al battistrada

della gomma ed il menisco all’ammortizzatore

dell’auto.

“ Ci andrebbe con una gomma consumata

su un terreno accidentato o farebbe un lungo viaggio ?”


“ E’ importante che Lei capisca che il ginocchio svolge

una funzione meccanicae pertanto, se è malato, occorre

che lavori entro limiti accettabili “.

“… ognuno ha il proprio limite… bisogna provare per

trovarlo… è utile però non fare le cose che fanno

male…occorre dimagrire…non fare la Firenze > Faenza

a piedi…meglio il nuoto”.


Dovremo spiegare cos’è l’artrosi e dire :la sua è una malattia degenerativa, ma ne esistono

molte forme e la gran parte sono ad una evoluzione

lentissima, se il suo ginocchio verrà trattato in modo

adeguato, potrà funzionare fino alla vecchiaia senza

tanti problemi.

“ non andrà mai sulla sedia a rotelle !”.


Dovremo dire chiaramente come l’eventuale Debridement

sia un intervento temporeggiatore, con bassa incidenza

di complicazioni ( meno dell’1% ), che può consentire un

miglioramento nel tempo ( non quantificabile ) non

raggiungibile con il trattamento conservativo.

Il paziente deve comprendere l’approccio

relativamente non scientifico.


La Rx in ortostatismo merita un discorso a parte :

Il paziente arriva con una TAC o una RMN che ritiene il

massimo degli accertamenti e non ha una Rx in

ortostatismo.

Dobbiamo convincerlo che la Rx è indispensabile :

“ comprerebbe una casa senza aver analizzato

le fondamenta”


…pertanto dovremo far capire che è

fondamentale eseguire una radiografia

sotto carico


Senza dimenticare

l’importanza di una

proiezione di

Rosenberg


e occorrerà altresì non dimenticare l’eventualità di una necrosi in fase iniziale


Età del paziente ed Osteonecrosi

in pazienti di etin pazienti di etàà > 65 anni sintomatici > 65 anni sintomatici

per gonalgia : prevalenza dellper gonalgia : prevalenza dell’’ osteonecrosi osteonecrosi

in stadio iniziale = in stadio iniziale = 9,4% 9,4%

rispetto al rispetto al 3,4 %3,4 % nei pazienti > di 50 anninei pazienti > di 50 anni

Hanssen AD, JBJSHanssen AD, JBJS--A 2000A 2000

Pape D, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2002Pape D, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2002


La meniscectomia non è una procedura benigna !


Eseguita la radiografia ci possiamo trovare

nella necessità di dover correggere un difetto

assiale, dobbiamo pertanto far capire la

necessità di un intervento di ostetomia :

“.. il carico non fa curve, si trasmette in linea retta…

Lei ha consumato la cartilagine interna ed ora il peso

si trasmette maggiormente sulla parte malata perché

ha le ginocchia vare…”


Quindi un paziente convinto di fare un piccolo intervento

si troverà nella situazione di dover subire

un’ostetomia tibiale con scarico

e rieducazione.

Il tempo della ripresa non sarà

più di qualche giorno ma di 3 mesi.

Profonda diversità fra artigiani e dipendenti !


Ma alla fine di questo discorso rimane unquesito al quale dovremo rispondere : lo sport ?

Dovremo consigliare sport poco traumatici, ma non dobbiamo dimenticare la psiche :

“ siamo fatti di carne e di spirito, se non fare una sciata,

una escursione, le costa parecchio, la faccia, al massimo

avrà il ginocchio gonfio per un po’…”


Dobbiamo tenere presente che non tutto può essere migliorato dalla chirurgia e che nei casi dubbi la terapia conservativa può essere la soluzione migliore


Ma alla fine quando e chi dobbiamo operare ?

� Pazienti attivi

� Non deviazioni assiali

� Dolore associato a sintomi meccanici

� Lesioni cartilaginee grado 1-2

NON altre patologie (sinoviti reumatiche, condrocalcinosi)


Dopo questa introduzione scendiamo adesso nel particolare


Nel 1934 Burman, Finkelstein e Mayer dissero :

“ nei casi di artrosi era sorprendente assistere ad un

notevole miglioramento nelle articolazioni trattate in

artroscopia “.


Piramide terapeurica dell’artrosi( Dieppe – Buckwalter 1998 )

Informazione - Controllo ponderale - Abitudini di vit a - Tranquillità

Analgesici - FANS - FKT - Condroprotettori

Infiltrazioni locali

Artroscopia

ChirurgiaChirurgia


Magnusson ( 1941 ) Magnusson ( 1941 ) diffuse la tecnica del debridement artrotomico diffuse la tecnica del debridement artrotomico

che comprendeva :che comprendeva :

�� sinoviectomia sinoviectomia �� meniscectomia meniscectomia �� abrasione corticale abrasione corticale �� resezione degli osteofiti resezione degli osteofiti �� e talvolta perforazionie talvolta perforazioni

Risultati soddisfacenti sono stati riportati da Risultati soddisfacenti sono stati riportati da Haggart ( 1940 ) Isserlin ( 1950 ) e Insall ( 1974 )Haggart ( 1940 ) Isserlin ( 1950 ) e Insall ( 1974 )


Ma il Debridement artrotomico ha avuto un successo parziale a causa delle conseguenze negativedell’artrotomia.

Con l’avvento dell’artroscopiaquesta tecnica ha avuto un nuovo impulso.


Analizziamo ora i vari tempi del “debridement”soprattutto riguardo la :

► Meniscectomia

► Trattamento delle lesioni cartilaginee


Nel fare un’artroscopia eseguiamo il :

Lavaggio articolarepermette la rimozione di :

� detriti cartilaginei

� enzimi di degradazione

� fattori (sostanza P) che contribuiscono al dolore

� effetto placebo


Lavaggio articolare : Beneficio temporaneo

I buoni risultati riportati in letteratura sono com presi

fra il 50% e il 70% ma sono poco duraturi nel tempo

come è stato recentemente dimostrato. �Hubberd M (1996) Debridement versus washout for degeneration of medial femoral condyle. J Bone Joint Surg Br 78:217-219

� Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ et al (2002) A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 347:81-88


Lavaggio articolare

Risultati non differenti da quelli di un placebo Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ et al (2002) A controlled trial

of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 347:81-88

Sgaglione N, Miniaci A, Gillogly SD, Carter TR (2002) Update on advanced surgical techniques in the treatment of traumatic focal articular cartilage lesions in the

knee. Arthroscopy 18[Suppl 1]:9-32

Può essere peraltro ancora indicato in malattie metaboliche come la condrocalcinosiin presenza di una sintomatologia ricorrente.


Patologia meniscale

La vera patologia meniscale è su base meccanica

La patologia meniscale degenerativa non riconosce una etiopatogenesi traumatica importante ed è su

base algica


Nel 1930, Don Kingosservò un pz. con una gonartrosi monocompartimentale sottoposto a meniscectomia 20 a. prima.

Fairbank nel 1948, ha dimostrato che dopo meniscectomia, si verificavano delle alterazioni radiografiche caratterizzate da

• restringimento,

• irregolarità,

• appiattimento dello spazio articolare.


Watanabe nel 1962effettuò la prima meniscectomia parziale artroscopica.

Watanabe 21


Dandy e Jackson ( 1975 )riscontrarono che le lesioni osteo-cartilaginee si manifestano con una incidenza da 4 a 7 volte maggiore nelle ginocchia operate di meniscectomia parziale rispetto alle normali


In base a studi condotti su animali,

Cox e Cordel ( 1977 )hanno confermato

la diretta correlazione fra lo sviluppo

dell’artrosi e la meniscectomia.

I cambiamenti degenerativi

dopo meniscectomia sono

proporzionali alla quantità

di menisco asportato


Tipologia delle lesioni meniscali in rapporto all’età del paziente :

< 18 a. (età evolutiva) più rare/malformazioni

18 – 30 a. lesioni traumatiche

30 – 50 a. lesioni traumatiche/degenerative

> 50 a. lesioni atraumatiche/degenerative


Patologia meniscale

Paziente giovane con ricordo di un trauma distorsivo

o di flesso – estensione,

con sensazione che ci sia qualcosa che si frapponga o che

scatti, o che lamenti, subito dopo il trauma, una difficoltà

all’estensione :

Lesione meniscale vera


Patologia meniscalePatologia meniscale

Paziente > di 40 a.

con ricordo di un trauma lieve o imprecisato,

con insorgenza di dolore,

versamento, zoppia soprattutto stando in piedi

o dopo sforzo :

Lesione meniscale degenerativa


La classificazione anatomo-patologica proposta da Jackson e Dandy nel 1976le distingue in :

� Longitudinali

� Manico di secchia

� Orizzontali

� Radiali

� Flap


Lesioni orizzontali

Sono a volte associate a cisti parameniscali e possono essere presenti nel menisco discoide apparentemente normale (lesioni intramurali). In queste lesioni abbiamo riscontrato il più alto grado di condropatie.


Menisco laterale : cisti parameniscali spesso associate a lesioni orizzontali

Flap

interessano più frequentemente il menisco mediale.Sono al secondo posto per frequenza di concomitanti condropatie.

Nel menisco mediale sono maggiormente frequenti nel quarto decennio e restano le più frequenti dopo i 50 anni.


Sono la conseguenza di combinazioni di lesioni orizzontali e oblique e possono localizzarsi sotto il menisco, nello iatus o nei recessi laterali.

Lesioni complesse

sono generalmente la conseguenza di traumi ripetuti pertanto ad una lesione originale se ne aggiungono altre di vari tipi.

Più frequentemente sono lesioni longitudinali variamente associate a flap e lesioni orizzontali.


Grave artrosi del compartimento laterale in esiti di meniscectomia laterale


Grave artrosi del compartimento mediale in esiti di meniscectomia mediale


Risultati


Gli over ‘40 sportivi ritardatari hanno spesso :

► Sovrappeso

► Deviazioni assiali


La revisione dei lavori può aiutarci ?

Studi retrospettivi di difficile valutazionePopolazione poco omogeneaPochi lavori specificiMancanza di studi prospettici randomizzati


Risultati delle meniscectomie parziali artroscopiche :Eccellenti a medio termine : 80% – 95 %

••AGLIETTI , IT. J. SPORTS MED. , 1986AGLIETTI , IT. J. SPORTS MED. , 1986

••FRIEDMAN , ARTHROSCOPY , 1987FRIEDMAN , ARTHROSCOPY , 1987

••FAUNO , ARTHROSCOPY , 1992FAUNO , ARTHROSCOPY , 1992

••BOLANO , AM. J. SPORTS MED. , 1993BOLANO , AM. J. SPORTS MED. , 1993

••RANGGER , AM. J. SPORTS MED. , 1995RANGGER , AM. J. SPORTS MED. , 1995

••BURKS , ARTHROSCOPY , 1997BURKS , ARTHROSCOPY , 1997

••SCHIMMER , ARTHROSCOPY,1998SCHIMMER , ARTHROSCOPY,1998


Meniscectomia parziale artroscopica- ETA’

Bolano e Grana ( 1993 )in 50 pz f-up 7 a. ( lesioni meniscali pure ).

Buoni risultati nei pz di età inferiore ai 40 a. ( 88% )

Risultati peggiori nei pz. più anziani ( solo 55% )


Età del pazienteMenetrey et al.:Swiss Surg,2002

Meniscectomia > 50 anni

Lesione degenerativa : 20 % risultati buoni

Lesione traumatica : 90 % risultati buoni

Saragaglia et al.:Revue Chir Rep 1992

Meniscectomia > 45 anni : 76 % risultati buoni

Meniscectomia < 45 anni : 87,5 % risultati buoni


Allen ( 1984 )ha riscontrato che influenzano il risultato :

• l’età superiore a 40 a.

• l’anormale allineamento

• la localizzazione della lesione

ma solo l’età > 40 a. era statisticamente significativa.


Matsuse,Thompson , Arthroscopy 1996

Meniscectomia mediale > 40 anni

Condropatia grado 4 : 50 % risultati buoni

Condropatia grado 0 : 90 % risultati buoni

Bolano,Grana, Am J Sports Med 1993

Condropatia > di grado 2:

33 % risultati non soddisfacenti

Condropatia grado 0 :

9 % risultati non soddisfacenti


Neyret ( 2001 ) 317 pz, f-u 13 a.

Rx : degenerazione 22,4 %

Fattori negativi :

� Lesione cartilaginea

� Resezione troppo periferica

� Resezione del 3° posteriore

� Età > 35 a.


Fauno ( 1992 )ha riscontrato che

la meniscectomia mediale in ginocchia

vare e la meniscectomia laterale in

ginocchia valghe, aumentano

significativamente il rischio di

sviluppare alterazioni degenerative

rispetto alle meniscectomie

effettuate in ginocchia

con normale allineamento.


Effetto placeboEffetto placebo

““ all five patient with only puncture wounds reported all five patient with only puncture wounds reported a decrease in pain at six months postoperativelya decrease in pain at six months postoperatively””

Moseley JB, Am J Sports Med 1996. Moseley JB, Am J Sports Med 1996. ““ Prospective, randomized, placeboProspective, randomized, placebo--controlled controlled trialtrial ””


In tutti i casi la meniscectomia deve essere eseguita

con molta accuratezza perché è necessario raggiungere

il giusto equilibrio fra la necessità di asportare

il tessuto meniscale lesionato fino al tessuto sano

e quella di conservarne il più possibile


Negli over ’40 il ritorno alla normalità è più lento ed i

risultati della meniscectomia tendono a deteriorarsi

nel tempo.


CONCLUSIONI


• La meniscectomia non è una procedura benigna

• Lo stress di contatto femoro tibiale aumenta in

proporzione alla quantità di menisco escissa ed un

menisco resecato parzialmente continua a trasmettere

il carico se la continuità circonferenziale è intatta.

• Risultati a lungo termine basati sulla osservazione

clinica indicano che il risultato funzionale è migliore

nei pazienti sottoposti a meniscectomia parziale

rispetto a quella totale.


• La meniscectomia totale scompensagravemente il ginocchio.

• La meniscectomia mediale in ginocchia vare e la meniscectomia laterale in ginocchia valghe, aumentano significativamente ilrischio di sviluppare alterazioni degenerative rispetto alle meniscectomie in ginocchia con normale allineamento.


È importante inoltre ricordare quanto la meniscectomia

laterale sia meno tollerata dal ginocchio rispetto a quella

mediale.

Questa regola vale ancora di più nelle ginocchia

con iniziali segni di degenerazione artrosica.


• I risultati dopo meniscectomia artroscopica sono buoni a breve emedio termine, ma sono riportate alterazioni degenerative a lunga distanza.

• I fattori che si associano a buoni risultati nella meniscectomia parziale sono:

� l’età inferiore a 40 anni

� la lesione semplice unica (m. di secchia, flap, radiale)

� il breve tempo intercorso tra trauma e intervento

� la condromalacia minima.


I fattori di rischio per l’insorgenza dell’artrosi sono:

� l’età superiore a 40 anni� l’anormale allineamento� la sede laterale della meniscectomia

in confronto a quella mediale


In conclusione

� Occorre essere il più conservativi possibile.

� Qualora ciò non fosse possibile bisognerà

informare adeguatamente il paziente sulla

evoluzione poco favorevole dell’intervento.


Analizziamo ora un altro tempo del debridement :il trattamento delle lesioni della cartilagine articolare


Hunter 1743 “ Da Ippocrate ai tempi nostri la

cartilagine ulcerata è un disturbo fastidioso e una volta

instaurata non si ripara”.

Sir James Paget 1853“ Io credo che non esistono casi

nei quali la perdita di porzione della cartilagine articolare

è stata restaurata con nuova e ben formata cartilagine

permanente ”.


La cartilagine è un tessuto altamente sofisticato :

� ha pochissime cellule

� trattiene una grande quantità d’acqua

� non è vascolarizzato

� non è innervato

� è nutrito dal liquido sinoviale


La natura avascolare della c.a. ha un ruolo importante per quanto riguarda le sue potenzialitàdi guarigione.


Esistono 2 meccanismi di riparazione :

1 - Intrinseco : la capacità dei condrociti di

sintetizzare una nuova matrice

( dimostrata solo negli animali )

2 - Estrinseco: legato alle concomitanti lesioni

sinoviali e dell’osso subcondrale


La guarigione estrinseca porta alla formazione di collagene di tipo Ie pertanto nella migliore delle ipotesi la c.a. umana ha una guarigione intrinseca alquanto limitata.


FrequenzaIn una serie di 4.463 artroscopie : 4.620lesioni

Femoro - rotulea : 1.851Compartimento mediale : 1.777Compartimento laterale : 992

La gravità delle lesioni ( Outerbridge ) :

grado 2° : 2.690grado 3° : 1.478grado 4° : 552 ( 11,9% )

Pellacci 1998


Classificazione di Outerbridge ( 1961 )

Tipo 1 - Rammollimento e rigonfiamento della c.a.


Outerbridge ( 1961 )

Tipo 2 - Frammentazione e fissurazione < cm. 1 di diametro

Tipo 3 - > cm.1 di diametro


Outerbridge ( 1961 )

Tipo 4 - Erosione fino all’osso subcondrale


Poiché non esiste una classificazione perfetta

è fondamentale per il chirurgo artroscopico essere

coerente ed utilizzare routinariamente un sistema

di classificazione.

Quando poi si parla di ulcere cartilaginee,

è molto importante documentare l’estensione della

lesione espressa in percentuale dell’area di superficie.

( per es. 30% del CFM ) e specificare se in zona portante


Altrettanto importante

specificare se la

lesione è“ spallata “


Sintomatologia

• dolore che si accentua con il carico• versamento• limitazione funzionale• pseudoblocchi


Clinicamenteuna lesione condrale può essere sospettata qualora nell’anamnesi risulti una trauma diretto o un trauma rotatorio


Un danno cartilagineo evolve più o meno

rapidamente nel tempo verso una degenerazione

artrosica.


Nelle lesioni di 2Nelle lesioni di 2°° e 3e 3°° grado della classificazione di grado della classificazione di

Outerbridge caratterizzate da fibrillazioni e Outerbridge caratterizzate da fibrillazioni e

frammentazioni senza esposizione dellframmentazioni senza esposizione dell’’ osso osso

subcondrale possiamo eseguire solamente subcondrale possiamo eseguire solamente

il il ““ Debridement cartilagineoDebridement cartilagineo““


Nelle lesioni di 3° - 4° grado :

Stimolazione della crescita fibrocartilaginea

� Perforazioni ( Pridie 1957 )

� Abrasione ( Johnson 1986 ) desueta

� Microfratture ( Steadman 1992 )


Lo “shaving” cartilagineo prevede la regolarizzazione

mediante strumento motorizzato o radiofrequenze

della superficie cartilaginea di aspetto fibrillante è

utile perché riduce lo stimolo infiammatorio provocato

dai lembi cartilaginei instabili,

ma non rimuove la causa che ha prodotto la degenerazione cartilaginea.


Pertanto la reale efficacia dello shavingcartilagineo nell’indurre una risposta riparativa della cartilag ine rimane controversa


Schmid ( 1987 )in uno studio di microscopia elettronica

ha osservato che lo shaving non ricostruisce una superficie

condrale liscia e può inoltre causare un aumento della

fibrillazione e della necrosi cellulare nella zona adiacente

la lesione.

Anche le radiofrequenze possono avere

un effetto necrotizzante

( Lu 2000 )


Indicazioni al trattamento chirurgico:

� Anamnesi� Esame obiettivo� Esame radiografico

( Rosenberg )� Scintigrafia

( Necrosi epifisaria )


Indicazioni al trattamento chirurgico:

Sintomatologia caratterizzata da :

� dolore acuto articolare� blocchi� versamenti� fallimento del trattamento conservativo o FKT� allineamento quasi normale� artrosi di grado medio o lieve


Criteri di esclusione :

• Sovrapeso • Rigidità articolare• Deviazioni assiali > 5 °• Malattie infiammatorie o A.R.• Artrosi severa• Età relativa al caso clinico


Nelle piccole lesioni ulcerative (< di cm 2) :

Tecnica delle microfratture introdotta da Steadman :

☻ Poco costosa

☻ Pratica : strumenti artroscopici a punta e con diverse angolature (pics),

☻ Biologicamente non invasiva, perché non necrotizza l’osso.


Microfratture - Risultati

Steadman (1998)f-up 3 anni, riporta miglioramento

� del dolore nel 75 % dei casi, � del lavoro pesante nel 67 % dei casi, � dell’attività sportiva intensa nel 65 % dei casi.


Microfratture Microfratture -- RisultatiRisultati

Blevins (1994)Blevins (1994)ff--up a 5 a. di 236 atleti :up a 5 a. di 236 atleti :

77 % degli atleti ad 77 % degli atleti ad

alto livello sono tornati alto livello sono tornati

alla competizione in media alla competizione in media

9,3 mesi dopo il trattamento9,3 mesi dopo il trattamento


Hangody ( 1997 )a 5 anni riporta un risultato positivo per la mosaicoplastica che va dall’86% al 90% mentre quello delle perforazioni andava dal 48% al 62%

Fabbriciani (2001)riporta risultati E/B nel 55 %in 52 pazienti di età 51 aa., al f-up di 2 aa.


In 12 pz con lesione isolata del CFM in

presenza di MM integro il risultato E/B del 83 %



In 5 casi con lesione In 5 casi con lesione

del del CFMCFM , ,

ginocchio ginocchio valgo valgo

e e MM integroMM integro

nessun caso nessun caso

èè statostato

insoddisfacenteinsoddisfacente

Rx preop. e a 38 m

In 9 pz. In 9 pz.

con lesione con lesione

CFM e CFM e

ginocchio varo ginocchio varo

(7 con MM integro)(7 con MM integro)

il risultato era il risultato era

soddisfacente nel soddisfacente nel 56 %56 %


CFM gin varo - f-up a 41 m.

Maggiore riduzione dell’emirima rispetto al controlaterale

I pazienti con localizzazione dellI pazienti con localizzazione dell’’ ulcera a livello ulcera a livello

della femorodella femoro--rotulea in associazione o meno ad rotulea in associazione o meno ad

altri sedi hanno ottenuto un risultato soddisfacente altri sedi hanno ottenuto un risultato soddisfacente

solosolonel nel 33 %33 % dei casidei casi


EE’’ dimostrato che la riparazione condrale dimostrato che la riparazione condrale

avviene con cartilagine caratterizzata da collagene avviene con cartilagine caratterizzata da collagene

tipo Itipo I e non da collagene tipo II come nella e non da collagene tipo II come nella

cartilagine articolare normale.cartilagine articolare normale.

Ma il lavoro di Ma il lavoro di Knutsen (2004)Knutsen (2004)sembra sembra

contraddire questo teorema.contraddire questo teorema.


Knutsen G. et al. (2004)Knutsen G. et al. (2004)Studio randomizzato su 40 ACI vs 40 Microfratture :Studio randomizzato su 40 ACI vs 40 Microfratture :

Difetto isolato in ginocchia stabili (65% traumatico, 28% O.D. ,Difetto isolato in ginocchia stabili (65% traumatico, 28% O.D. ,89% CFM)89% CFM)

EtEtàà : 18 : 18 –– 45 anni45 anni

Lesioni da 2 a 10 cmLesioni da 2 a 10 cm

ProfonditProfondit àà < di mm 10< di mm 10

Deviazioni assiali < di 5Deviazioni assiali < di 5°°

No obesitNo obesitàà

No ARNo AR

No restringimento emirimaNo restringimento emirima

No instabilitNo instabilitàà FRFR


Knutsen G. et al. (2004)Knutsen G. et al. (2004)

Studio randomizzato su 40 ACI vs 40 Microfratture :Studio randomizzato su 40 ACI vs 40 Microfratture :

Biopsie di mm 2 ( 32 ACI e 35 Microfratture)Biopsie di mm 2 ( 32 ACI e 35 Microfratture)

Gruppo 1 : cartilagine ialina > 60%Gruppo 1 : cartilagine ialina > 60%

Gruppo 2 : misto di cartilagine ialina (40Gruppo 2 : misto di cartilagine ialina (40--60%) e fibrocartilagine60%) e fibrocartilagine

Gruppo 3 : fibrocartilagine > 60%Gruppo 3 : fibrocartilagine > 60%

Gruppo 4 : assenza di tessuto di riparazioneGruppo 4 : assenza di tessuto di riparazione


Knutsen G. et al. (2004)Knutsen G. et al. (2004)

Studio istologico su 32 ACI vs 35 Microfratture :Studio istologico su 32 ACI vs 35 Microfratture :


6

4

10

6

11

18

5

7

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

ACI Microfra ACI Microfra ACI Microfra ACI Microfra

1 Gruppo 1 Gruppo 2 Gruppo 2 Gruppo 3 Gruppo 3 Gruppo 4 Gruppo 4 Gruppo

Istologia

Knutsen G. et al. (2004)Knutsen G. et al. (2004)Studio randomizzato su 40 ACI vs 40 Microfratture :Studio randomizzato su 40 ACI vs 40 Microfratture :

Non differenze sostanziali fra le due metodiche. Non differenze sostanziali fra le due metodiche. (limite FU 2 anni)(limite FU 2 anni)

ACI nei difetti piACI nei difetti pi ùù grandigrandi

Risultati clinici a 2 anni : Risultati clinici a 2 anni :

Microfratture (dolore) Microfratture (dolore) : miglioramento del : miglioramento del 75%.75%.

ACIACI (dolore) (dolore) : miglioramento del : miglioramento del 78%.78%.

SF 36 SF 36 : risultati migliori nelle microfratture: risultati migliori nelle microfratture

Tegner Tegner : risultati migliori nei pazienti attivi e nei giovani: risultati migliori nei pazienti attivi e nei giovani

Microfratture : risultati migliori nei difetti < di 4 mm2Microfratture : risultati migliori nei difetti < di 4 mm2

Non correlazione fra risultato istologico e risultato clinicoNon correlazione fra risultato istologico e risultato clinico


DallDall ’’ analisi dei nostri dati risulta evidente come laanalisi dei nostri dati risulta evidente come la

deviazione assialedeviazione assialeabbia unabbia un’’ importanza primaria importanza primaria

nel determinare il risultato.nel determinare il risultato.

I casi con lesione del CFM (con valgismo, m.m. I casi con lesione del CFM (con valgismo, m.m.

integro ) integro ) hanno tutti avuto un risultato hanno tutti avuto un risultato

soddisfacentesoddisfacente, ,

mentre quelli del CFM ma con varismo mentre quelli del CFM ma con varismo

hanno avuto un risultato soddisfacente del hanno avuto un risultato soddisfacente del 56 %56 %


Follow – up

I risultati del trattamento artroscopico dell’artro si

sono destinati a peggiorare nel tempo

Edelson(1995) a 1 anno 89, 2 % a 2 anni 60, 7 %

Rand (1991) a 1 anno 80 %, a 3 anni 77 %,

a 5 anni 67 %

Baumgaertner (1990)a 15 mesi 52 % a 33 mesi 40 % a


Asportazione di corpi mobili di diversa etiologia

causa di blocchi articolari, dolore e versamento.

Possono essere liberi o peduncolati.

L’artroscopia è la tecnica di elezione per la loro asportazione.


Degenerative Joint Disease Package.

Una tecnica chirurgica artroscopica,

recentemente introdotta da Steadman,

che ha come base filosofica quella di ridurre

il dolore nel ginocchio artrosico attraverso

il recupero di una mobilità articolare completa.

Essendo di recentissima introduzione non se ne conoscono ancora i risultati a distanza.


Conclusioni


Conclusioni

Il debridement delle lesioni condrali croniche da una

regressione dei sintomi transitoria, incompleta ed

Imprevedibile.

L’escissione delle lesioni meniscali degenerative

instabili è una procedura efficace ma con obiettivo

limitato, occorre essere molto cauti e conservativi.


Conclusioni

Il debridement rimane una tecnica alla quale,

in casi selezionati, affidarsi per procrastinare

l’intervento di protesi come riportato da McGinley

che ad un follow-up di 13,2 anni ha riscontrato

che il 67 %delle ginocchia non era stato

ancora protesizzato.


Microfratture

La “cartilagine” neoformata ha proprietà meccaniche inferiori

alla cartilagine ialina normale ed il collagene è di tipo I.

I fattori sfavorevoli limitano la possibilità di estendere questo

tipo di trattamento che invece per semplicità e minor costo

sarebbe di facile attuazione.


Conclusioni

Occorre selezionare attentamente i pazienti

in base alla storia clinica, all’esame obiettivo

e all’esame Rx in ortostatismo

Se l’asse meccanico passa attraverso la lesione,

il debridement non avrà successo.


Conclusioni

I pazienti debbono essere informati

• sulla loro malattia di base

• sull’obiettivo limitato della procedura artroscopica

• sulle potenziali complicanze e

• sul possibile ulteriore trattamento chirurgico


Conclusioni

La situazione più spiacevole per un chirurgo

ritengo sia quella in cui un paziente da noi

operato ci dica :

“perché sono stato operato se ho gli stessi problemi

di prima… anzi sono peggiorato !”


In conclusione crediamo che uno dei più importanti

fattori di successo in questa patologia risieda nella

comprensione delle problematiche da parte del paziente

e questo si ottiene con una accurata informazione


Grazie,per la Vostra attenzione.

Vi aspetto tutti a Bologna dal 24 al 26 Ottobre 2012

per il 27° Corso

L’artroscopia nel ginocchio degenerato F....

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