Errori medici e eventi avversi in un ospedale pediatrico dopo una specifica formazione sul passaggio di consegne tra i medici

Starmer AJ, Sectish TC, Simon DW et al. Rates of medical errors and preventable adverse events among hospitalized children following implementation of a resident handoff bundle. JAMA. 2013 Dec 4;310(21):2262-70

Background Una cattiva comunicazione delle consegne da parte del personale medico può essere fonte di errori medici anche gravi. Fino al 59% dei clinici intervistati in alcune indagini su questo tema hanno riportato errori medici a causa di una cattiva qualità nella comunicazione delle consegne tra il personale sanitario. Scopi Riduzione della percentuale di errori medici e di eventi avversi dopo l’introduzione di un nuovo programma di passaggio delle consegne tra medici all’interno di un ospedale pediatrico; misurazione delle omissioni di dati importanti nelle consegne scritte; miglioramento delle consegne verbali e cambiamenti di flusso di lavoro dei medici. Metodi Studio osservazionale prospettico che ha coinvolto 84 medici resident e 1255 pazienti ricoverati al Boston Children Hospital. Training di due ore su un nuovo programma di comunicazione, adozione dell’ acronimo “SIGNOUT?” come memento, integrazione delle diverse figure mediche in un unico team per le consegne, scelta di un locale idoneo per le consegne. Una delle due unità pediatriche coinvolte ha utilizzato anche un sistema computerizzato per le consegne con un software specifico per la raccolta dei dati clinici dei pazienti. Periodo di osservazione pre-intervento da luglio a settembre 2009 e osservazione post-intervento di formazione da novembre 2009 a gennaio 2010. Risultati Gli errori medici hanno presentato un calo da 33.8 per 100 ricoveri (95% IC, 27.3-40.3) a 18.3 per 100 ricoveri (95% IC, 14.7-21.9; p <0.001). Gli eventi avversi prevedibili sono calati da 3.3 per 100 ricoveri (95% IC, 1.7-4.8) a 1.5 per 100 ricoveri (95% IC, 0.51-2.4; p=0.04). La divisione pediatrica che utilizzava il sistema computerizzto presentava un minor numero di dati omessi nei documenti stampati. I medici che utilizzavano il nuovo modello di passaggio di consegne impegnavano più tempo a letto dal paziente (p=0.03), mentre non variavano i tempi impiegati nel passaggio di consegne (p=0.42). Dopo l’intervento, i passaggi di consegne tra i medici avvenivano in luoghi silenziosi (33.3%; 95% IC, 14.5%-52.2% vs 67.9%; 95%IC, 50.6%-85.2%; P = .03) e in spazi privati (50.0%; 95% IC, 30%-70%vs 85.7%; 95% IC, 72.8%-98.7%; P = .007) Conclusione L’attuazione di un nuovo modello di passaggio delle consegne è associato con una significativa riduzione di errori medici ed eventi avversi evitabili in un ospedale pediatrico. Commento Sono presenti molte testimonianze in letteratura su errori medici legati a carenze durante le consegne all’interno della routine ospedaliera. Questo studio è il primo a dimostrare un importante decremento degli errori medici dopo una modifica delle procedure nelle consegne tra il personale medico. Il sempre più frenetico flusso di lavoro all’interno di una corsia ospedaliera causato da un maggior numero di ricoveri, degenze più brevi, aumento delle procedure, del moltiplicarsi dei farmaci disponibili ad es, favorisce il compiersi di errori o potenziali errori da parte del personale medico. Le definizioni dei possibili errori considerati dagli autori dello studio sono indicate in tabella 1.

Tipo di errore Definizione Esempio rappresentativo tratto dallo studio

Evento avverso evitabile

Lesioni o danni a un paziente come risultato di un errore nel processo di

consegna durante l'assistenza medica

.

Paziente con sindrome genetica e dolore addominale in trattamento morfinico per il dolore. Il medico ha scritto morfinico ogni quattro ore al doppio della dose raccomandata. Il paziente

ha ricevuto cinque dosi ed è stato trovato in stato soporoso; trattato con ossigeno e trasferito in terapia intensiva dove ha

ricevuto una terapia antagonista.

Potenziale evento avverso non intercettato

Errore medico con il potenziale di provocare

lesioni ma senza compierle nonostante l'intervento

medico

Paziente maschio di sette anni con epilessia in dietachetogenica. Egli riceve alimentazione continua durante la notte con KetoCal e acqua. Alle 04:00 a.m. la sacca di alimentazione è stato sostituita

dal medico che ha aggiunto KetoCal e Pedialyte (che contiene zucchero). Il paziente ha continuato questo nuovo trattamento

per un'ora prima del riconoscimento del problema. E' stata effettuata correzione senza alcun danno per il paziente

Potenziale evento avverso intercettato

Errore che ha avuto il potenziale di causare

lesioni, senza effettuarle a causa ad un'intercettazione

durante il processo della consegna medica

Paziente femmina di 6 anni con compromissione neurologica, alimentazione tramite gastrostomia a causa polmoniti ricorrenti

per problemi di deglutizione. Il medico ha prescritto un multivitaminico per bocca. Questo errore è stato riconosciuto

prima che fosse stato somministrato il medicamento per bocca al paziente

Errore con scarso potenziale di danno

Errori medici che sono carenze nel processo di

cura, ma che non portano o non hanno il potenziale di causare danno al paziente

Paziente maschio di 14 anni con trapianto di rene ricoverato a causa di crescenti livelli di creatinina. Il medico ha prescritto

Sevelamer (un chelante del fosforo) 200mg per via orale durante gli spuntini e 400 mg per via orale ai pasti principali. La dose

scritta nelle consegne era la metà di quella abituale el paziente a domicilio. La prescrizione medica è stata corretta nel giro di

un'ora e mezza

Tabella 1. Da : Starmer AJ et al. Jama 2013 ;310(21) :2262-2270 modificato

Il programma adottato per la comunicazione in occasione del passaggio delle consegne è stato sviluppato da The Agency for Healthcare Research and Quality e dal US Departement of Defense, associato all’utilizzo dell’acronimo SIGNOUT? (“S” sickest or DNR, i più gravi o quelli Do Not Resuscitate; “I” information come nome, età, diagnosi; “G” general hospital course; “N”new, novità del giorno; “O” overall health status, stato globale di salute; “U” upcoming, possibili problemi imminenti; “T” task, azioni da compiere o completare; “?” altre domande) e l’eseguire il passaggio delle consegne in uno spazio tranquillo e vietato al pubblico hanno ridotto sensibilmente gli errori e gli eventi avversi (Tabella 2).

Tabella 2. Da : Starmer AJ et al. Jama 2013 ;310(21) :2262-2270

Anche se non ci troviamo di fronte a uno studio gold standard (l’assenza di un gruppo di controllo, la scelta di due stagioni con differente carico di lavoro, l’osservazione in aperto da parte di nurse o medici incaricati di controllare le procedure delle consegne e di valutare gli errori, la brevità del follow up -tre mesi), la significatività del miglioramento su tutti gli eventi avversi e il miglioramento del flusso di lavoro, ossia più tempo al letto del malato senza utilizzare maggior tempo nei passagi di consegna, indicano una strada da percorrere per migliorare la sicurezza in corsia, soprattutto ora che la gestione del paziente viene effettuata da diversi professionisti su più turni giornalieri. Inoltre, la dimostrata efficacia dell’utilizzo di dispositivi elettronici per la raccolta e trasmissione dei dati dei pazienti ci pone di fronte al fatto che in futuro il medico dovrà affiancare alle abilità di comunicazione la capacità di utilizzare software e dispositivi elettronici per la gestione e trasmissione dei dati del paziente.