1

LA SOCIETA’ IN CUI VIVE L’ANZIANO

strutture e organi di controllo: interventi, strumenti, funzioni,

possibilità

L’anziano non è un’ “isola”

• Operatori e parenti portano nella struttura le criticità della società

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Problemi economici e non solo:

il mondo è cambiato …

Anziani: le famiglie

Frattura tra adulti attivi e anziani.• Discontinuità culturale e sociale• La sostituzione di parametri come la quantità e

la rapidità al posto della qualità (“la saggezza”) hanno svuotato il potere e l’importanza dell’anziano

• L’anziano è meno veloce e preciso nell’apprendere cose nuove,ma possiede capacità di approfondire e perfezionare abilità consolidate

• Oggi questo ha meno valore perché “tutto si brucia in fretta”

DA:G.Nardone, E. Giannotti, R Rocchi:I sei modelli emergenti della famiglia italiana

DA:Robert Beavers Robert B. Hampson;

a cura di Dr. Carlo Saverio Esposito ASL 12 BIELLA

3

Sessualità dell’anziano(da:”la sessualità degli italiani” Barbagli, Dalla e altri, il Mulino. Citata da “venerdì di Repubblica” 29/10/2010)

Quanti partner a 70 anni (39,1% over 70; Censis 2000):Maschi:

• 2% = 0 partner

• 51% = 1-3 partner• 47% = più di 4 partner

Femmine • 4% = 0 partner• 87% = 1-3 partner

• 9% = più di 4 partner

Frequenza dei rapporti sessualiMaschi:

• 20% = 1 volta/ settimana• 18% = 2 volte/ settimana

• 4% = 3-6 volte/ settimana• 1%= tutti i giorni

Femmine • 22% = 1 volta/ settimana• 11% = 2 volte/ settimana

• 2% = 3-6 volte/ settimana• 1%= tutti i giorni

Una vita

per il

cinema

Dati PASSI

In PIEMONTE GLI ANZIANI SONO IL

22,8% della popolazione

4

Studio argento 2003 (Piemonte)

ISOLAMENTO.

L’isolamento colpisce più le donne che gli

uomini anziani.

L’anziano a domicilio SOLO si ritrova con problemi economici che potrebbero spingerlo verso la struttura

pur essendo ancora fisicamente attivo

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L’anziano a domicilio autosufficiente e autonomo non ha – molto spesso- informazioni corrette sul cibo

e sugli stili di vita … come del resto qualsiasi persona

Informazioni sanitarie(anche sul cibo)

IL CITTADINO:

• Dove recepisce le informazioni sui benefici

di un corretto stile di vita?

• e sui rischi di una scorretta

alimentazione?

• Dove ottiene informazioni equilibrate sui

cibi presenti sul mercato?

6

Il ruolo dei media nei percorsi dell’informazione

Fonte: ADA 2006

Il ruolo dei professionisti della nutrizioneIl ruolo dei professionisti della nutrizione

“La disinformazione sul cibo e sulla nutrizione può avere effett“La disinformazione sul cibo e sulla nutrizione può avere effetti dannosi per i dannosi per la salute, il benessere e lo status economico del consumatore. Ila salute, il benessere e lo status economico del consumatore. I

professionisti della nutrizione che lavorano nel sistema sanitarprofessionisti della nutrizione che lavorano nel sistema sanitario, nelle io, nelle Università, nei media, nel governo e nell’industria alimentare sUniversità, nei media, nel governo e nell’industria alimentare sono i più ono i più qualificati per la promozione di informazione basata sulla scienqualificati per la promozione di informazione basata sulla scienza, per za, per

funzionare da principali educatori alimentari e per correggere lfunzionare da principali educatori alimentari e per correggere la a disinformazione” disinformazione” (American (American DieteticDietetic AssociationAssociation))

Le fonti della disinformazione

Cattiva interpretazione degli studi scientifici da parte dei media

Disinformazione via internet

Disinformazione da amici, parenti e fattori

culturali

I costi della disinformazione

Costi legati al danno immediato sulla

salute

Costi legati al mancato ricorso

all’assistenza sanitaria

Costi legati all’acquisto di prodotti

non necessari

7

Ruolo dei SIAN

• facendo parte del “dipartimento di

prevenzione” il SIAN ha il compito “ meno gratificante” di lavorare sulla prevenzione

primaria e secondaria

• Uno dei ruoli è sicuramente trasmettere

una corretta informazione alimentare

I NONNI DI VILCABAMBA

• Lo studio “pilota” dal quale si è partito

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Dati nazionali evidenziano che la malnutrizione in difetto interesserebbe in misura dal 20 al 60 % degli anziani ricoverati in case di riposo (Assistenza

anziani n.10, 2004, pag.8-9).

C’ è, nella fascia old young (65 – 74 ), un incremento del peso corporeo correlato alla cosiddetta sindrome metabolica: sebbene essa non comporti rischi di mortalità, comporta rischi quoad valetudinem e costi sociali elevati.

In Italia vi è un 12,5% di anziani obesi, mentre i sovrappeso sono il 45% tra i 65 e 74 anni. (I.S.S. http://www.tumangiabene.it; “rapporto sull’obesità in Italia 2005”:

http://www.auxologico.it, Istituto Auxologico Italiano )

il 50% degli anziani non effettua alcuna attività fisica valida (Cfr. dati nazionali: 34% degli anziani maschi e 46% degli anziani femmina non svolge

alcuna attività fisica: (ISS, “Progetto Cuore”: http://www.cuore.iss.it )

C’è una richiesta di maggiori informazioni sanitarie da parte degli operatori delle case di riposo, specificatamente su aspetti attinenti l’alimentazione e

l’attività fisica per gli anziani.

Emerge la mancanza di un sistema di rilevazione dei dati antropometrici degli anziani al momento dell’ingresso nella struttura ed anche in tempi

successivi, con ovvio misconoscimento della malnutrizione.

Diagnosi di partenza

(fasi I,II e

III)

Da Green LW, KreuterMW. PRECEDE-PROCEED

Diagnosi di partenza

(fasi I,II e

III)Diagnosi di partenza

(fasi I,II e

III)

VILCABAMBADAI DATI EMERGE CHE, NELLE STRUTTURE PRESE IN ESAME,

UNA BUONA PERCENTUALE DI ANZIANI 60,3% DEL TOTALE, E’

AFFETTA DA MALNUTRIZIONE(IN ECCESSO)

LA FASCIA DI ETA’ PIU’ COLPITA E’ QUELLA TRA I 60-65 ANNI DI

ETA’ CON UN 72,7% ( SOVRAPPESO E OBESITA’)

E’ UN DATO ALLARMANTE !!!

(IN QUESTO TIPO DI POPOLAZIONE)

MALNUTRIZIONE NON SIGNIFICA MANGIARE POCO,LA SI PUO’

DEFINIRE COME:

“UNO STATO PATOLOGICO CHE SI STABILISCE QUANDO NON SIANO SODDISFATTE LE ESIGENZE NUTRITIVE, QUALITATIVE E QUANTITATIVE DI UN’ ORGANISMO NEL TEMPO”

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Le strutture

• Nelle strutture vi sono varie dinamiche e

interagiscono soggetti diversi

• L’anziano non è su un’ “isola”

• I parenti, gli operatori portano dentro la

struttura dinamiche e problematiche

“esterne”

…….. Vedremo alcune di queste dinamiche

Ruolo dei SIAN nelle strutture

• corretta informazione alimentare:

1. agli operatori (l’ “intorno” dell’anziano)

2. agli anziani stessi

3. Ai parenti degli anziani

4. Anche agli anziani fuori struttura autonomi

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Gradimento dei corsi e argomenti

• 20 Novembre 2008: presentazione del progetto alle case di riposo del territorio Monregalese (ex ASL 16)

• Partecipanti: responsabili di struttura, infermieri, cuoco, aiuto cuoco, oss, volontari

• Somministrato ai partecipanti un questionario in cui volevamo sapere:

Se erano disposti a partecipare acorsi organizzati dall’ASL CN1

Con quale frequenza

Argomenti da trattare durante gliincontri

Ecco quanto è emerso dalle risposte:

FREQUENZA DEI CORSI

27%

47%

23%3%

mensile

trimestrale

semestrale

annuale

ARGOMENTI %

CONCETTI BASE DI

ALIMENTAZIONE

44%

MENU “KM ZERO” 53%

ATTIVITA’ FISICA 28%

PATOLOGIE

(DISFAGIA, DIABETE, IPERTENSIONE…)

50%

INTOLLERANZE

ALIMENTARI

3%

HACCP 3%

Ruolo dei SIAN nelle strutture

• Fornire strumenti condivisi per il controllo della malnutrizione (difetto ed eccesso):

1. Cartella clinica nutrizionale

2. Strumenti antropometrici (MUST, mini MNA, BMI, peso)

3. Protocolli di intervento condivisi con operatori sanitari individuati

4. Menù e capitolati (problemi: porzionature, qualità dei cibi)

5. Commissione mensa (parenti, esponenti del comune, delle strutture, SIAN, tecnici)

6. Vigilanza (check list qualitative: -degli ambienti, -degli orari, - dell’attività fisica, -del “benessere tout court”

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STRUMENTI

Tutte le strutture dovrebbero avere strumenti per valutare il

decremento incremento del peso mediante l’adozione di una

cartella “nutrizionale semplice”

CARTELLA NUTRIZIONALE IN

STRUTTURE PER AUTOSUFFICIENTI (RA

_RAA)

• Peso (all’ingresso ) e anche

• BMI(h misurata con statimetro o mediante

tabelle lunghezza radio/ulna) o anche

• Circonferenza vita (predittiva del rischio)

• Verifica del peso (e del BMI o circ. vita) ogni mese o ogni due tre mesi

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CARTELLA NUTRIZIONALE IN STRUTTURE

PER NON AUTOSUFFICIENTI (RSA)

• Peso (all’ingresso ) + BMI (h misurata con tabelle lunghezza radio/ulna) e anche

• MUST o Mini MNA e anche• Circonferenza braccio (predittiva del rischio)• Verifica del peso (e circ. braccio) ogni mese o ogni

due tre mesi)• Valutazione soggettiva (aspetto: mucose, edemi,

…..) • …e/o se manca il “letto bilancia”: mini MNA e circ.

braccio

CRITICITA’

� Il BMI e la misura del girovita sopra i 65 anni non risultano con certezza correlati al peso e all’altezza.

� Valutazione della malnutrizione:

1. Non è chiaro su quanti entrino in struttura già in sovrappeso o obesi e quanti invece lo diventino dopo.

2. MUST, mini MNA: pro e contro …… adatti a quali situazioni?

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ATTIVITA’ FISICA: interventi

• Corsi di geromotricità mediante operatori qualificati o addestrati

• Altre metodiche meno specialistiche per fare muovere gli anziani (ballo, visita al mercato (anche…super), “fit walking” o

semplice….”walking”!

• Problema : trovare indicatori idonei per la valutazione e la rilevazione dei dati su un

“movimento efficace”

CHE FARE ORA?2010-2011

AZIONE “APICALE” SUI DECISORIAZIONE “APICALE” SUI DECISORIAZIONE “APICALE” SUI DECISORIAZIONE “APICALE” SUI DECISORI

• Raduno di tutti i direttori (o figure apicali) delle strutture- per singola ASL- per:

1. restituire i dati delle check list regionali e per spiegare le criticità riscontrate

2. Proporre l’adozione di procedure di monitoraggio condivise (metodiche di rilevazione del peso, cartella nutrizionale, formazione su porzionature e adozione di protocolli di gestione della malnutrizione)

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CHE FARE ORA?2010-2011

REALIZZAZIONE DI ALMENO UN CORSO PER ASL RIVOLTO AGLI OPERATORI DELLE STRUTTURE

i direttori selezionano e inviano al corso gli operatori che aderiranno

• Argomenti:Argomenti:Argomenti:Argomenti:

1. adozione di strumenti di monitoraggio del peso (BMI, cartella clinica);

2. trasmissione di informazioni su argomenti riguardanti il corretto approccio per la prevenzione /riduzione della malnutrizione;

3. informazioni sulla corretta gestione del cibo;

4. insegnamento di programmi di attività fisica

STRUMENTI DA FORNIRE AI

CORSI

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Per cominciare: formare gli operatori su cosa?

Un obiettivo di base potrebbe essere di formare gli operatori delle strutture

per anziani affinché:

1. Pesino all’ingresso l’anziano

2. Siano in grado di calcolare il BMI

3. Riportino il dato su una cartella nutrizionale (possibilmente simile per

tutte le strutture)

4. Rivalutino periodicamente il peso e il BMI dell’anziano (ogni tre- sei

mesi circa)

5. Riportino ogni variazione di peso e ogni variazione di abitudine

alimentare nella cartella nutrizionale

6. Adottino un protocollo condiviso per gestire il sovrappeso e il sottopeso dell’anziano.

OSSERVAZIONI

All’interno del protocollo occorrerebbe riportare anche i

principali ostacoli ad un’assistenza nutrizionale appropriata

e proporre soluzioni per rimuoverle. Inoltre dovrebbe

contenere raccomandazioni operative applicabili nelle residenze assistenziali finalizzate alla promozione della

salute nutrizionale nell’anziano “parcheggiato” in struttura.

Il GRUPPO DI LAVORO per realizzare il protocollo

dovrebbe essere costituito da: direttori case di riposo, dirigenti ospedalieri, Servizio di Dietetica e Nutrizione

Clinica, SIAN, medici di base, responsabili servizio di

ristorazione assistenziale, 3 dietiste (ospedaliera, SIAN,

ristorazione)

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Strumenti di intervento e di valutazione a favore del

“benessere alimentare” nelle residenze per anziani

•La “valutazione” continua (corsi, strumenti,

protocolli operativi)

•Menù e commissione Mensa

•Problematiche connesse

OSSERVAZIONI

Per ridurre l’impatto clinico ed economico

della malnutrizione in strutture residenziali

risulta indispensabile la diagnosi precoce con

standardizzazione del sistema di

monitoraggio e con un intervento rapido di risoluzione del problema.

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COME FARE?Uno dei modi sarebbe di stabilire dei protocolli e delle procedure comuni da

adottare nelle strutture.

1. Realizzare un documento di consenso sulla prevenzione della malnutrizione nelle strutture residenziali, nel quale si contempli esplicitamente l’esigenza di una valutazione del rischio da malnutrizione. Valutazione da effettuarsi su tutti i pazienti ricoverati, con procedure codificate, già fin dalle prime ore successive all’ammissione.

2. Il paziente giudicato a rischio necessita di un inquadramento dello stato nutrizionale, dell’intervento di personale specializzato in nutrizione e verosimilmente dell’impostazione di un supporto nutrizionale adeguato.

3. Il protocollo dovrebbe fornire strumenti semplici di valutazione del rischio (es. il MUST, eventualmente “modificato”), il BMI (con misurazione altezza “tallone –ginocchio” o altro, vedi) e procedure di controllo (comunicazione al medico di base, interventi preordinati di sanitari esperti per ogni modifica preoccupante dello stato nutrizionale).

4. Inoltre l’adozione DI UNA CARTELLA CLINICA NUTRIZIONALE UGUALE PER TUTTE LE STRUTTURE permetterebbe di possedere un “linguaggio comune” che permetterebbe il passaggio più rapido delle informazioni e uno snellimento degli interventi.

PERCHE’ REALIZZARE UN PROTOCOLLO:SCAVALCARE GLI OSTACOLI CON RACCOMANDAZIONI

OPERATIVE

OSTACOLI:

• Mancanza di una chiara definizione delle responsabilità nella programmazione e gestione dell’assistenza nutrizionale

• Mancanza di formazione adeguata in tema di nutrizione degli operatori sanitari

• Mancanza di informazione al paziente; scarsa considerazione di preferenze/gusto

• Mancanza di cooperazione tra le varie figure professionali

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REALIZZARE UN PROTOCOLLO:

PRINCIPALI OSTACOLI DA SCAVALCARE CON

RACCOMANDAZIONI OPERATIVE

IN CHE MODO IL SIAN PUO’ SCAVALCARE QUESTI

OSTACOLI?!

Mancanza di formazione adeguata in tema di nutrizione degli operatori

sanitari

Mancanza di informazione al paziente; scarsa considerazione di

preferenze/gusto

CARTELLA CLINICA

Abitudini alimentari

Mancanza di formazione adeguata in tema di nutrizione degli operatori sanitari

• Fornendo all’operatore uno strumento semplice, rapido, affidabile,

riproducibile, valido nel generare delle ipotesi riguardo lo stato

nutrizionale.

• Proposta: MUST (Malnutrition Universal Screening Tool): è

raccomandato per lo screening nelle comunità, anche se studi

recenti ne hanno evidenziato la validità,il valore predittivo e la

riproducibilità anche in ambito ospedaliero. Questa ultima

considerazione è fondamentale in quanto si utilizzerebbe un indice

nutrizionale conosciuto dalla maggior parte degli “addetti ai lavori”,

ma soprattutto permette di raggiungere i requisiti di efficacia ed

efficienza.

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Proposta/esempio di protocolli operativi

Protocollo operativo condiviso

• MALNUTRIZIONE IN DIFETTO

• Es. BMI = o < 14

dietista SIAN (prima valutazione)

Avvertire il MC

Contattare dietista ASO per primo intervento e per

valutazione del da farsi (analisi ematochimici, dietologo

per visita, ricovero in ospedale)

20

Protocollo operativo condiviso

• MALNUTRIZIONE IN ECCESSO

• Es. BMI = o > 25

Avvertire il MC

valutare con dietista e/o medico SIAN

eventuali variazioni individuali

del menù e procedure

per sorvegliare /contenere il peso

gli operatori SIAN o il MC valutano se segnalare il caso alle ASO in caso di incremento con altre complicanze o patologie

Contatti tra

operatori

sanitari

Protocollo operativo condiviso

• MALNUTRIZIONE IN ECCESSO

• Es. BMI = o >30 dietista SIAN (prima valutazione)

Avvertire il MC

Contattare dietista ASO per valutazione del da farsi

Contatti

tra

operatori

sanitari

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Protocollo operativo condiviso

• DIETE SPECIALI

• Es. disfagia

Avvertire il MC

richiedere menù e consulenza dietista ASO Contatti

tra

operatori

sanitari

Protocollo operativo condiviso

• DIETE SPECIALI

• Es. patologie (renali,cardiache, dismetabolismi)

Avvertire il MC

verificare con dietista o medico SIAN l’opportunità di

menù o diete speciali rispetto agli altri ospiti

richiedere eventuale menù e consulenza dietista

ASO

Contatti

tra

operatori

sanitari

22

Altri temi e spunti per corsi(“chi cosa e perché”) su:

1. Anziani autonomi (“università della terza età” e simili)

2. Operatori3. Popolazione (“parenti”)

Altra proposta di intervento su:

• Menù

• “commissione

mensa”(fattibile? Complica

le cose?)

23

1 FORMULAZIONE E/O

VALUTAZIONE DEI MENU’ E

DELLE TABELLE DIETETICHE

2 ROTAZIONE SETTIMANALE

DEI PIATTI

1 FORMULAZIONE E/O 1 FORMULAZIONE E/O

VALUTAZIONE DEI MENU’ E VALUTAZIONE DEI MENU’ E

DELLE TABELLE DIETETICHEDELLE TABELLE DIETETICHE

2 ROTAZIONE SETTIMANALE 2 ROTAZIONE SETTIMANALE

DEI PIATTIDEI PIATTI

menùmenùmenù

VALUTAZIONE

QUALITATIVA MENU’

(scelta e rotazione settimanale

alimenti)

VALUTAZIONE VALUTAZIONE

QUALITATIVA MENU’ QUALITATIVA MENU’

(scelta e rotazione settimanale (scelta e rotazione settimanale

alimenti)alimenti)

24

porzionature

• Una delle criticità più grandi è che non si

applicano correttamente

• Una porzionatura corretta permette una riduzione notevole degli scarti

spreco inaccettabile dal punto di vista etico

• non gradimento: mancata sazietà degli utenti e

tendenza a mangiare fuori pasto senza controllo

• non copertura dei fabbisogni in nutrienti;

malnutrizione

• insoddisfazione generale di utenti, operatori, parenti

Ridotti consumi o quantità di cibo sovrabbondanti?Ridotti consumi o quantità di cibo sovrabbondanti?

CRITICITA’: GROSSA QUANTITA’ DI AVANZI DI CIBO

25

PROPOSTA: LA

“COMMISSIONE MENSA” come

nelle scuole?

PROPOSTA: LA PROPOSTA: LA

“COMMISSIONE MENSA” come “COMMISSIONE MENSA” come

nelle scuole?nelle scuole?

Commissione mensa: a scanso di equivoci

• La “commissione mensa” non deve essere

confusa con le commissioni di vigilanza istituzionali composte da medici e altri

tecnici previsti da leggi e regolamenti.

• Questa vorrebbe essere una proposta per

coinvolgere e responsabilizzare i parenti e

gli operatori.

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COMMISSIONE MENSA: DIALOGARE e INFORMARE

• Fornire informazioni

• Acquisire informazioni

• Arricchire le informazioni

• Far circolare le informazioni

• Istituire una rete di autocontrollo e di

allerta

• Metodo diretto per controllare l’andamento della mensa

• Scopo: perseguire un continuo miglioramento del servizio mediante

attività di vigilanza, di proposizione e di educazione alimentare.

• Potrebbe essere costituita, a seconda della realtà locale, da:

�- rappresentanti dei parenti degli ospiti ;

�- un rappresentante degli OTA OSS;

�- un responsabile del Comune;

�- un rappresentante del reparto amministrativo della struttura;

�- un eventuale esperto scelto dall’Amministrazione o dal Comune.

LA COMMISSIONE MENSA potrebbe ESSERE

UTILE IN UNA CASA DI RIPOSO?

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• Mantenere un collegamento tra gli utenti ed i gestori della mensa

• Verificare il rispetto di: capitolato, tabelle dietetiche, tempi di

trasporto e distribuzione pasti

• Verificare il comportamento igienico-sanitario di tutto il personale

coinvolto nelle diverse fasi del servizio;

• Verificare la qualità dei pasti e il loro gradimento;

• Farsi portavoce di segnalazioni raccolte tra gli utenti;

• Proporre soluzioni migliorative laddove necessarie;

• Promuovere le iniziative di educazione alimentare in collaborazione con

il SIAN;

• Partecipare alla stesura del capitolato per appalti futuri.

RUOLO DELLA COMMISSIONE MENSA

Commissione mensa strutture

In alcune realtà locali è già applicata

(es.: comune di CEVA)

ASL CN1