Imporre di vivere a chi vuole morire

è come far morire chi vuole vivereRIFLESSIONI SULLA VICENDA WELBY

Piergiorgio Welby, vive im-

mobile in un lettino d’o-

spedale dentro il corpo di

una vita che gli appare ne-

mica e ostile.

Ha chiesto ripetutamente e in varie

circostanze di essere aiutato a morire.

La lettera inviata a tutti noi testimonia

che egli si trova nel pieno possesso

delle sue facoltà di intendere e di vole-

re. Avvertiamo che non siamo di fron-

te al tentativo di un normale suicidio.

Lo sappiamo perché il nostro primo

impulso non è quello di correre verso

di lui in un azione di soccorso. Farem-

mo così se incontrassimo qualcuno in

procinto di gettarsi giù da un ponte.

Correremmo verso di lui e faremmo

di tutto per fermarlo. Saremmo dispo-

sti a tenerlo ben fermo e immobile

contro la sua volontà, certi di fare il

suo interesse, certi di essere, in qual-

che modo, vicari della sua buona vo-

lontà, certi che la passione cieca del

momento potrà essere superata e vi

sarà gratitudine per il nostro coraggio

e altruismo.

Nel caso di Welby la nostra corsa ver-

rebbe interrotta dallo sguardo fermo e

implorante che viene verso di noi da

un punto assai lontano da una sem-

plice passione. Nei limiti in cui gli uo-

mini possono essere liberi, sentiamo

che Welby è libero e sovrano nella sua

libertà. Capiamo che suicidio ed euta-

nasia hanno qualcosa in comune: la

decisione di darsi la morte. In en-

trambi i casi una vita insopportabile

spinge verso la morte. Nella richiesta

della dolce morte, tuttavia, l’insoppor-

tabilità della vita non è potenzialmen-

te reversibile come nella grande mag-

gioranza dei suicidi; essa è irreversibi-

le. In questi casi non è la vita che si

allunga ma è la morte che viene

ritardata. Ecco perché la nostra rea-

zione è diversa. Potremmo dire che

Welby non dispone del suo corpo e

della sua vita. Che essi sono beni indi-

sponibili, che appartengono solo a Dio

e solo Dio può ritirarli.

È l’argomento principe del mondo

cattolico contro l’eutanasia. La vita ci

è stata data in custodia e non può

quindi essere soppressa con l’arbitrio

della volontà. Fino all’ultimo respiro è

sacra e inviolabile. Non è legittima la

distinzione tra una vita meritevole di

essere vissuta e una vita ormai priva di

senso e dignità. L’eutanasia è assimi-

labile con il suicidio e il suicidio con

l’omicidio. Questioni serissime che

non possono essere affrontate in su-

perficie. Andrebbero discusse in tutte

le sedi e non solo nelle sedi più ido-

nee. Con la convinzione che la ragio-

nevolezza della ragione umana è me-

no insicura se il consenso che suscita

proviene da un’etica del confronto e

del dialogo. Quindi la ragione è tutt’al-

tro che disorientata quando muove i

suoi passi dal volto concreto di singo-

lari biografie. Ora, che cosa risponde

Welby a chi ribadisce il concetto della

vita umana come bene indisponibile?

Egli chiede di essere aiutato a morire

proprio perché la vita, la sua vita, è di-

ventata indisponibile. Il suo corpo si è

trasformato irreversibilmente in un’al-

tra cosa rispetto a lui. Piergiorgio con-

tinua ad esistere nella profondità del

suo Io ma i legami con la vita del suo

corpo sofferente sono di una persona

che si difende da una terribile minac-

cia esterna. Egli non può dunque di-

Pubblicata la guida al nuovo

Contratto Nazionale di Lavoro

Caro collega,

con la sotto-

scrizione del 2º

biennio econo-

mico del CCNL

2002-2005 si è

chiusa la sta-

gione dei rinno-

vi contrattuali

più faticosa e

difficile tra quel-

le a cui ho par-

tecipato nella

veste di Presi-

dente Nazionale

dell’AAROI.

Gli scioperi e le manifestazioni per

giungere ad una conclusione posi-

tiva di questa tornata contrattuale

dimostrano quanto sia stato aspro

il confronto con le controparti.

Come per altre simili iniziative,

promosse dalla nostra Associa-

zione, con questa “Guida ragio-

nata all’applicazione del Contrat-

to Collettivo Nazionale di Lavo-

ro” che riporta integralmente il

testo del nuovo contratto, abbia-

mo voluto offri-

re un indirizzo

concreto alla

c o n o s c e n z a

degli articoli

contrattuali e

uno strumento

di lavoro per

utilizzare al me-

glio le opportu-

nità offerte dal

contratto.

Con la certezza

che la presente

pubblicazione,

spedita gratui-

tamente a tutti gli iscritti

AAROI, incontrerà il gradimen-

to dei colleghi e con la speran-

za di dare alle stampe, quanto

prima, anche il testo del prossi-

mo CCNL 2006/2009, colgo

l’occasione per augurare a Te

ed alla Tua famiglia un sereno

Natale e un felice e prospero

Anno nuovo.

Vincenzo Carpino

Presidente Nazionale

Continua a pagina 5

L’anestesista rianimatore

nella futura

programmazione sanitaria

Nella scorsa legislatura in

qualità di deputato e di

componente la XII Com-

missione Affari Sociali

della Camera, avevo presentato diver-

se proposte di legge, fra le quali, tre di

materia strettamente attinente alla

nostra disciplina. E cioè:

1. modifica all’art. 1 della legge 3

aprile 2001, n. 120, in materia di

utilizzo dei defibrillatori semiau-

tomatici. divenuta legge il 15 mar-

zo 2004, n. 69.

Con questa modifica si è consentito l’u-

so del defibrillatore in sede sia “intra”

che “extra” ospedaliera anche al perso-

nale sanitario non medico, nonché al

personale non sanitario che abbia rice-

vuto una formazione specifica nelle atti-

vità di rianimazione cardiopolmonare.

2. normepergarantire la presenza di

personale medico altamente qua-

lificato nella gestione di situazioni

di urgenza ed emergenza a tutela

della salute dei cittadini.

L’iter di questa legge dopo ampia di-

scussione in Commissione e dopo di-

verse audizioni, fra le quali ricordo

quella del Presidente dell’AAROI, si è

fermato alla redazione del testo unifi-

cato elaborato dal Comitato ristretto e

adottato come testo base, a causa del-

la fine della legislatura.

In sintesi, il provvedimento prevedeva

che la direzione delle centrali operati-

ve 118, dei dipartimenti ospedalieri di

emergenza, della task force in caso di

Rinnovata

la convenzione assicurativaL’A.A.R.O.I. OTTIENE ULTERIORI VANTAGGI PER I PROPRI ISCRITTI

Adistanza di tre anni il Consi-

glio Nazionale ha svolto una

approfondita analisi sull’an-

damento della Convenzione

assicurativa anche al fine di porre le basi

per il rinnovo della stessa Convenzione

per il triennio 2007-2009.

Innanzitutto, occorre evidenziare che

la collaborazione esistente fra AAROI,

Willis Italia e Carige Assicurazioni ha

dato in questi tre anni frutti estrema-

mente positivi: in questo periodo ci

sono stati numerosi sinistri, ma l’atti-

vità svolta dal Comitato tecnico scien-

tifico per lo studio della responsabilità

professionale in anestesiologia e ria-

nimazione, in collaborazione con i

Presidenti regionali e l’ufficio sinistri

della Willis, ha “calmierato” il feno-

meno producendo effetti positivi sia

per gli iscritti che per l’assicuratore.

In tale prospettiva il Consiglio Nazio-

nale ha dato mandato alla Willis di

chiedere al mercato assicurativo ulte-

riori vantaggi per i nostri iscritti: van-

taggi ottenuti e che connoteranno il

nostro sistema assicurativo per il

prossimo triennio.

Un risultato importante che pone gli

iscritti in una condizione di particola-

re favore rispetto ai colleghi apparte-

nenti a tutti gli altri sindacati medici

italiani. Il Sistema di protezione

AAROI permetterà di lavorare con

maggiore serenità e tranquillità a

fronte della complessità ed instabilità

della realtà assicurativa in materia sa-

nitaria del nostro Paese.

Una polizza di tutela legale

gratuita per tutti gli iscritti AAROI

In tale prospettiva, dal 30.12.2006

nella Convenzione di II rischio ver-

rà inserita una garanzia di tutela le-

gale – senza aggravio di premio per il

medico iscritto – avente le seguenti

caratteristiche:

� MASSIMALE: € 24.000 per sini-

Continua a pagina 3

Continua a pagina 4

2

SEDE NAZIONALE•ViaXX Settembre, 98/E •00187 Roma•Tel. 06.47825272 •Fax 06.47882016 •e-mail: aaroi@aaroi.it

PRESIDENTE NAZIONALE •Dott. VINCENZOCARPINO•ViaE. Suarez, 12 •80129 Napoli •Tel. 081.5585160 •Fax 081.5585161 •e-mail: carpino@aaroi.it

VICE PRESIDENTE NORD •Dott. GIANMARIOMONZA •ViaC. Franchi, 120 •21040 Cislago (Va) •Tel. e Fax 02.96409202 •e-mail: lombardia@aaroi.it

VICE PRESIDENTE CENTRO •Dott.MARCOCHIARELLO•ViaCav.diV.Veneto,34•62027S.SeverinoM.(Mc)•Tel.0733.633601•Fax0733.646140•e-mail:marchiarello@virgilio.it

VICE PRESIDENTE SUD •Dott. MARIORE •ViaMichelangelo, 450 •90135 Palermo •Tel. 091.6662927 •Fax 091.6662920 •e-mail: a.a.r.o.i.sicilia@libero.it

PRESIDENTE SIARED •Dott. GIUSEPPE MARRARO•ViaMarco Polo, 55 •20049 Concorezzo (Mi) •Tel. 039.6042128 •Fax 02.700404589 •e-mail: gmarraro@picu.it

PRESIDENTE SIAARTI •Prof. LUCIANOGATTINONI •Piazzadei Daini, 3 •20126 Milano •Tel. 02.55033231 •Fax 02.55033230 •e-mail: gattinoni@policlinico.mi.it

COORDINATORE UFFICIO ESTERI•Dott.ssaRAFFAELLA PAGNI •ViaZuccari, 6/A •60129 Ancona•Tel. 071.33271 - 5962313 •Fax 071.5962310 •e-mail: pagnir@tin.it

SEGRETARIO•Dott. UMBERTOVINCENTI •Corso Garibaldi, 47 •84123 Salerno •Tel. 089.223093 •Fax 081.8234797 •e-mail: u.vincenti@libero.it

TESORIERE•Dott. MAURIZIOGRECO•ViaA. Minichini, 8 (IV Trav ersa) •80035 Nola (Na) •Tel. 081.5585160 - 081.5124497 •Fax 081.5585161 •e-mail: m.greco@aaroi.it

ABRUZZO •Dott. Stefano MINORA •ViaGalilei, 13 •64015 Nereto (Te) •Tel. 0861.855371 •Tel. e fax 0861.810476 •e-mail: s.minora@tiscalinet.it

BASILICATA •Dott. NicolaSCACCUTO•Largo Mercato, 4 •85057 Tramutola (Pz) •Tel. 0975.353750 •Fax 0975.612596 •e-mail: niscac@tiscali.it

CALABRIA •Dott. Guido MINUTO•ViaS. Lucia al Parco, 6 •89124 Reggio Calabria•Tel. 0965.28039 - 0982.977356 •Fax 0982.977270 •e-mail: guidominuto@yahoo.it

CAMPANIA •Dott. Elio RECCHIA •ViaE. Suarez, 12 •80129 Napoli •Tel. 081.5585160 •Fax 081.5585161 •e-mail: eliorecchia@virgilio.it

EMILIA ROMAGNA •Dott.ssaTeresaMATARAZZO•ViaDe’ Romiti, 16 •44100 Ferrara•Tel. 0532.769596 •Fax 0532.711453 •e-mail: aaroier@hotmail.com

FRIULI-VENEZIAGIULIA•Dott.SergioCERCELLETTA•ViaS.Slataper,2/A•33100Udine•Tel.0432.530144-0432.552428•Fax0432.231977•e-mail:sergio.cercelletta@libero.it

LAZIO•Dott. Quirino PIACEVOLI •ViaAndreaBarbazza, 154 •00168 Roma•Tel. e Fax 06.6149007 •e-mail: aaroiregionelazio@hotmail.com

LIGURIA •Dott. Pasquale DE BELLIS•Viadi S. Zita, 1/14D •16129 Genova•Tel. 010.565263 -010.5552539 •Fax 010.5556860 •e-mail: debellispasquale@fastwebnet.it

LOMBARDIA •Dott. Gianmario MONZA •ViaC. Franchi, 120 •21040 Cislago (Va) •Tel. e Fax 02.96409202 •e-mail: lombardia@aaroi.it

MARCHE •Dott. Marco CHIARELLO•ViaCav. di V. Veneto, 34 •62027 S. Severino M. (Mc) •Tel. 0733.633601 •Fax 0733.646140 •e-mail: marchiarello@virgilio.it

MOLISE•Dott. Roberto GRAMEGNA •Viadelle Orchidee, 23 •86039 Termoli (Cb) •Tel. 0875.83660 - 0875.7159323 •Fax 0875.702484 •e-mail: rob-gram@libero.it

PIEMONTE - VALLE D’AOSTA •Dott. Bruno BARBERIS•Corso Re Umberto, 138 •10128 Torino •Tel. e Fax 011.3186439 •e-mail: brunobarberis@hotmail.com

PROVINCIA DI BOLZANO •Dott. Massimo BERTELLI •ViaHoertmoos, 33 •39018 Terlano (Bz) •Tel. 0471.933267 - 0471.908675 •e-mail: massimo.bertelli@asbz.it

PROVINCIA DI TRENTO•Dott. Giorgio CESARI •ViaMan di Sant’Antonio, 17/2 •38100 Trento •Tel. 0461.921472 - 0461.755289 •Fax 0461.921472 •e-mail: pgtces@tin.it

PUGLIA •Dott. Antonio AMENDOLA •PiazzaA. Diaz, 11 •70121 Bari •Tel. e Fax 080.5540557 •e-mail: amendolaantonio@libero.it

SARDEGNA •Dott. Paolo CASTALDI •ViaEinaudi, 40 •09127 Cagliari •Tel. 070.664440 - 6094345 •Fax 070.42939 •e-mail: paolo.castaldi@tiscali.it

SICILIA •Dott. Mario RE •ViaMichelangelo, 450 •90135 Palermo •Tel. 091.6662927 •Fax 091.6662920 •e-mail: a.a.r.o.i.sicilia@libero.it

TOSCANA •Dott. Fabio CRICELLI •ViaS. Donato, 24-4 •50127 Firenze •Tel. 055.360415 - 055.3245661 •Fax 055.39069595 •e-mail: toscana@aaroi.it

UMBRIA •Dott. Luigi RINALDI •Stradadi Piedimonte, 8-D •05100 Terni •Tel. 0744.205262 •Tel. e Fax 0744.306131 •e-mail: luigirinaldi@alice.it

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4808 del 18/10/1996

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VINCENZO CARPINO

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Il giornale è inviato gratuitamente

a tutti gli iscritti all’AAROI

ChiusoinRedazioneil21dicembre2006

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Speditoil3gennaio2007

Organo Ufficiale dell’A.A.R.O.I.

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ISCRIZIONE A.A.R.O.I.

Anno 2007

La quota di iscrizione all’AAROI per l’anno 2007 resta in-

variata ed è di 360,00 euro e comprende automaticamen-

te anche la copertura della Responsabità Civile Profes-

sionale di 2º rischio.

Il pagamento può essere effettuato:

1) attraverso trattenuta mensile di 30 euro da parte del-

l’Azienda (Sanitaria, Ospedaliera, Universitaria, Casa di

Cura) di appartenenza;

oppure

2) versando, entro il 1º gennaio 2007, la somma di 360,00

euro in un’unica soluzione, tramite bonifico bancario

sul conto corrente n. 000000016925 intestato al-

l’AAROI: ABI 01005 – CAB 03211 – Cin N, presso la Ban-

ca Nazionale del Lavoro - Agenzia 11 di Via Marsala, 4/6

– 00185 Roma, con la causale obbligatoria: Iscrizione

AAROI anno 2007.

NOTA:

È possibile effettuare l’iscrizione all’AAROI, tramite bonifico bancario, in

qualunque mese dell’anno, per l’importo di 360,00 euro ferma restando

la scadenza del 31 dicembre 2007.

Pronti i certificati ECM

AAROI-SIARED anno 2006

Sono pronti per la consegna i certificati ECM relativi agli

eventi del Corso Itinerante AAROI anno 2006.

I Colleghi interessati al ritiro devono rivolgersi ai Presi-

denti Regionali dell’A.A.R.O.I. o ai Referenti dei Corsi.

catastrofi avrebbe dovuto essere attribuita a medici anestesisti ria-

nimatori o a medici della medicina e chirurgia di accettazione e

d’urgenza, entrambi in possesso di documentata esperienza ed

inquadrati quali direttori di struttura complessa.

Il provvedimento prevedeva anche che nel sistema organizzativo

regionale per le operazioni di soccorso specialistico extra ospeda-

liero a bordo di centri mobili di rianimazione e di elicotteri di soc-

corso fosse presente esclusivamente un medico anestesista riani-

matore con competenza ed esperienza nella gestione dei pazienti

acuti critici.

3. modifica dell’art. 18 del decreto del Presidente della Repubbli-

ca, 27 marzo 1969, n. 128, in materia di competenze profes-

sionali nei Servizi ospedalieri di anestesia e rianimazione.

Questa proposta di legge concepita per aggiungere ai Servizi di

Anestesia e Rianimazione di tutti gli Ospedali Italiani, nonché del-

le strutture sanitarie private accreditate, la terapia intensiva, la te-

rapia antalgica e la terapia iperbarica, completava le nostre com-

petenze professionali ospedaliere limitate finora, in base alla leg-

ge su richiamata, solo alla anestesia e alla rianimazione.

Questa proposta è stata assegnata alla XII Commissione e in quella

sede dovrà iniziare la discussione propedeutica alla sua approvazio-

ne o in sede legislativa nella stessa Commissione o nei due rami del

Parlamento nel corso di questa legislatura, visto che ciò non è stato

possibile nella precedente per questioni di tempo, dato l’enorme

numero di proposte e di disegni di legge da esaminare.

Per l’inizio e la conclusione, speriamo positiva, di queste due pro-

poste di legge che ci riguardano direttamente sono già stati oppor-

tunamente interessati alcuni parlamentari componenti la XII

Commissione Affari Sociali di questa legislatura.

Per completezza di informazione devo dire che oltre ai provvedi-

menti di cui sopra ho presentato anche una proposta di legge dal

titolo: “Nuove disposizioni in materia di organizzazione del Servi-

zio Sanitario Nazionale”. Tale proposta, assieme ad altre di inizia-

tiva parlamentare e assieme ad un disegno di legge presentato dal

Governo, ha iniziato il suo iter in Commissione pervenendo ad un

testo unificato adottato come testo base dal titolo: “Principi fon-

damentali in materia di governo delle attività cliniche”. Questa

legge prevedeva un ridimensionamento dei poteri dei direttori ge-

nerali; coinvolgeva direttamente nel governo delle attività clini-

che, della programmazione, dell’organizzazione, dello sviluppo e

della valutazione delle attività tecnico sanitarie il collegio di dire-

zione dell’azienda; assumevano un maggior ruolo i direttori di

struttura complessa e dei dipartimenti che determinavano, tra

l’altro, l’attribuzione della direzione delle strutture semplici. Nei

vari articoli erano previste norme per il miglioramento del ruolo

dei medici nell’attività clinica-organizzativa ospedaliera.

Purtroppo i colleghi dell’opposizione di allora (oggi maggioranza)

hanno presentato un numero tale di emendamenti che, malgra-

do gli sforzi e le lunghe sedute, non ne hanno consentito l’esplica-

zione completa poiché, nel frattempo, è intervenuta la fine della

legislatura.

Voglio ricordare, infine, l’impegno da me profuso, assieme ad al-

tri colleghi medici della XII Commissione, per la redazione della

nuova legge sul sangue e sulla analgesia nel parto (Norme per la

tutela dei diritti della partoriente, la promozione del parto fisiolo-

gico e la salvaguardia della salute del neonato).

La prima è divenuta legge dello Stato, la seconda è stata approvata

recentemente dal Consiglio dei Ministri.

OBIETTIVI DA RAGGIUNGERE

I PARTE

Ho voluto fare questa premessa per significare come, al di là delle

aspirazioni o dei progetti che ognuno di noi ha sul futuro della no-

stra disciplina, solo piccoli aggiustamenti si possono fare in sede

locale o regionale poiché le linee generali fondamentali sono

sempre in capo al Governo e soprattutto al Parlamento.

Penso pertanto che tutti dobbiamo batterci per promuovere la no-

stra disciplina nella futura programmazione sanitaria, indivi-

duando degli obiettivi ben precisi da perseguire con l’impegno

delle nostre organizzazioni sindacali e scientifiche che devono fa-

re da stimolo e cerniera con gli organi istituzionali, in primis con i

parlamentari della Commissione Affari Sociali della Camera e del-

la Commissione Sanità del Senato e, ovviamente, con il Ministero

della Salute.

Questi obiettivi, sono:

1. l’attribuzione per legge ai Servizi di Anestesia e Rianimazione

delle competenze in terapia intensiva, terapia antalgica e tera-

pia iperbarica;

2. l’attribuzione per legge della direzione delle Centrali Operative

118edeidipartimentid’emergenzaagli AnestesistiRianimatori;

3. l’approvazione del Disegno di Legge sulla Partoanalgesia che

preveda:

a. la presenza in sala parto dell’anestesista rianimatore ac-

canto all’ostetrico e al neonatologo, non solo per la condu-

zione dell’anestesia epidurale ma anche per la salvaguar-

dia delle funzioni vitali della partoriente;

b. l’incremento adeguato per questo scopo degli organici dei

Servizi di Anestesia e Rianimazione degli ospedali che pra-

ticano la partoanalgesia anche in deroga alle leggi esistenti

o future che bloccano le assunzioni;

c. l’inserimento della tecnica di analgesia (peridurale) per il

parto fisiologico nell’elenco dei LEA (Livelli Essenziali di

Assistenza).

4. Ospedale senza dolore: è un altro aspetto di pertinenza della

nostra disciplina e di cui dobbiamo occuparci con molto impe-

gno poiché esso, oltre ad essere qualificante, è anche etico e

con risvolti clinici di particolare importanza. Anche il Piano Sa-

nitario Nazionale 2006-2008, sancito con decreto del Presi-

dente della Repubblica del 7/4/2006 e pubblicato sulla Gazzet-

ta Ufficiale n. 149 del 17/6/2006, prevede nel capitolo dedicato

alla evoluzione del Sistema Sanitario Nazionale:

– il trattamentodeldoloreedellasofferenzaneipercorsidicura;

– la rete assistenziale per le cure palliative;

e che fra i compiti della Commissione Parlamentare d’inchiesta

sulla efficacia ed efficienza del Servizio Sanitario Nazionale istitui-

ta con delibera del Presidente del Senato del 19/7/2006 e pubbli-

cata sulla Gazzetta Ufficiale n. 170 del 24/7/2006, c’è quello di in-

dagare su: “Come contrastare, negli ospedali, il dolore nelle sue

diverse tipologie, sia croniche che oncologiche, e i disagi derivanti

da carenze organizzative”.

Per la realizzazione di questi propositi occorre modificare, ren-

dendola più moderna, la legge sugli stupefacenti. È necessario fa-

re un salto di qualità epocale così come sta accadendo in altri Pae-

si europei ed extra europei, per rendere molto più agevole la pre-

scrizione degli analgesici oppioidi, sia per il controllo del dolore

cronico oncologico, sia per il controllo del dolore cronico non on-

cologico presente in molte malattie algogene quali, per esempio,

quelle della grande famiglia delle malattie reumatiche.

OBIETTIVI DA RAGGIUNGERE

II PARTE

5. Ricerca: pochi Servizi di Anestesia e Rianimazione hanno un

laboratorio annesso per lo studio delle funzioni vitali dei sog-

getti ricoverati. Credo poi che siano pochissimi i servizi di ane-

stesia e rianimazione che sono in grado di fare ricerca nel no-

stro Paese.

Questi due obiettivi sono da perseguire affinché la nostra im-

portante specialità faccia al più prestoun vero e propriosalto di

qualità tenuto conto che, com’è noto, nel suo seno esistono di-

versi filoni di attività clinica, tutti di fondamentale importanza

per la tutela della salute dei cittadini nelle fasi critiche della lo-

ro vita, che sono campi fecondi di studio ed ancora aperti a ne-

cessarie ed approfondite ricerche ed investigazioni.

Non è più pensabile andare avanti applicando quanto viene

scoperto o prodottoall’estero magari con il contributo di giova-

ni studiosi italiani. La ricerca nella nostra disciplina che è l’u-

nica ad avere per oggetto il management delle funzioni vitali

dei pazienti, lo studio della fisiopatologia e terapia del dolore,

deve essere sostenuta e incentivata.

6. Centri di Rianimazione: nell’anno 2005 l’AAROI ha realizzato

un censimento Nazionale dei posti letto di rianimazione risul-

tati insufficienti per le esigenze del nostro Paese. I dati raccolti

sono stati presentati da me e dal dott. Carpino (Presidente Na-

zionale AAROI) al precedente Ministro della Salute, On. Stora-

ce. Anche nel corso di una audizione dello stesso Ministro in

Commissione XII Affari Sociali avevo esplicitato la stessa pres-

sante richiesta di potenziare in tutta Italia i Centri di Rianima-

zione, al fine di eliminare la triste evenienza del Centro Mobile

di rianimazione con malato grave a bordo che gira a vuoto in

cerca di un posto letto. Il Ministro, in entrambe le occasioni, si

era dimostrato molto interessato alla questione, impegnando-

si a dare una risposta per una rapida soluzione della proble-

matica. Ovviamente bisogna riprendere il discorso con il nuo-

vo Ministro della Salute.

7. Potenziare le Centrali Operative 118: a tale proposito, desidero

ricordareche la Commissione Parlamentare d’Inchiesta dovrà

acquisire fra l’altro “elementi di valutazione sullo stato di at-

tuazione e funzionamento per l’intero territorio nazionale del

numero per l’emergenza urgenza 118 e di tutta l’organizzazio-

ne ospedaliera di pronto soccorso e di rianimazione” (punto 5

dell’art. 2 della deliberazione). Sarà bene approfittare di que-

sta occasione.

ASPETTI SINDACALI DI TUTELA

DEGLI ANESTESISTI RIANIMATORI

Legge sul recesso

Sempre nella scorsa legislatura avevo presentato (23/11/2005)

una proposta di legge (AC 6201) dal titolo “Disposizioni concer-

nenti il recesso nei confronti dei dirigenti medici e veterinari”.

La proposta, dopo le opportune premesse, consisteva nei seguenti

due articoli:

Art. 1 – Il recesso nei confronti del dirigente medico e veterinario

è adottato previo parere conforme ed obbligatorio del Comitato

dei Garanti di cui all’art. 22 del decreto legislativo 30 marzo 2001,

n. 165, come da ultimo modificato dall’articolo 2 della presente

legge.

Art. 2 – All’articolo 22, comma 1, del decreto legislativo 30 marzo

2001, n. 165, le parole “decorso inutilmente tale termine si pre-

scinde dal parere” sono soppresse.

Anche questa proposta dovrebbe essere adeguatamente ripresa in

questa legislatura per essere trasformata in legge.

Contrattazione nazionale con l’ARAN

Credo sia giunto il momento di mettere mano ad una riforma del-

la contrattazione con l’ARAN, che sia più snella e dinamica e me-

no vincolata alle attuali lente procedure istituzionali. Dal 1996 ad

oggi, sono stati firmati tre contratti che hanno contribuito a dare

un assetto definitivo alla figura del dirigente medico.

Si deve proseguire con lo strumento della contrattazione su que-

sta strada per la difesa dei diritti degli anestesisti rianimatori che,

con la loro opera, sostengono fortemente il peso di un impegno

essenziale su più fronti per la tutela della salute del cittadino ove,

com’è noto, c’è sempre in ballo la vita o la morte di un paziente.

Molto è stato fatto finora dall’AAROI per il riconoscimento della

nostra specifica funzione negli ospedali. Naturalmente ancora c’è

altro da fare.

Mansioni usuranti

La vicenda dei benefici previdenziali legati allo svolgimento di

mansioni usuranti ha avuto un iter normativo piuttosto sofferto a

causa dell’attesa dell’ennesimo Decreto Ministeriale che doveva

dare il via all’applicazione dei benefici previsti dalla Riforma Pen-

sionistica del 1993.

Ora, con l’approvazione dell’ultima riforma Maroni, ci sono buo-

ne possibilità che venga riconosciuto agli anestesisti rianimatori il

beneficio previdenziale, in quanto svolgono mansioni “particolar-

mente usuranti”.

Anche per la soluzione di questo annoso problema è necessario

un confronto ed un pressing continuo sul Ministero del Lavoro.

CONCLUSIONI

Per potere realizzare quanto sopra esposto, penso sia necessaria

una Conferenza Permanente fra le associazioni che rappresenta-

no gli anestesisti rianimatori italiani: AAROI, SIAARTI, SIARED,

AISD, Collegio dei Professori Universitari che si faccia carico di

queste esigenze e che trasferisca poi le istanze nelle sedi opportu-

ne che sono le due Commissioni di Camera e Senato (Affari Socia-

li e Commissione Sanità) e ovviamente presso il Ministero della

Salute. Gli obiettivi sopra elencati, senza questo raccordo e senza

colleghi impegnati e che ci credono, non potranno essere rag-

giunti. Se si va in ordine sparso si possono raggiungere (nel mi-

gliore dei casi) solo risultati parziali e comunque insufficienti per

il rilancio della nostra disciplina.

Giuseppe Caminiti

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L’anestesista rianimatore nella futura ...

3

L’On. Giuseppe Caminiti

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stro/anno – (naturalmente per gli assicurati alla Convenzione

di 1º rischio tale massimale integra, per quanto riguarda le ga-

ranzie sotto indicate, il massimale già presente di Euro 26.000

per assicurato garantendo un massimale complessivo di €

50.000 per sinistro/anno).

� GARANZIE:

� Difesa in procedimenti penali per reati colposi;

� Difesa in procedimenti penali per reati dolosi con prosciogli-

mento o assoluzione con sentenza passata in giudicato;

� Controversie individuali relative a rapporto di lavoro dipenden-

te o in convenzione con Enti del SSN o con privati;

� Limitatamente ai pubblici dipendenti, operatività della garan-

zia anche in sede amministrativa (TAR);

� Controversie avanti ad Enti o Istituti di Assicurazioni Previden-

ziali e sociali, intentate da propri dipendenti regolarmente

iscritti a libro matricola.

Nota bene: nelle restanti fattispecie di procedimento (es. difesa

civile per azioni intraprese dai pazienti) gli assicurati di 1º Rischio

fruiscono esclusivamente del massimale di 26.000 euro della tu-

tela associata alla polizza di 1º Rischio.

Responsabilità Civile Professionale:

estensione della “Postuma”

Quanto alla Polizza assicurativa per la responsabilità civile profes-

sionale, sono stati ottenuti ulteriori vantaggi per i soci che cessano

l’attività o che vanno in pensione.

Elevata la postuma per cessata attività

da 24 a 36 mesi nella polizza di 1º rischio

Dal 30 dicembre 2006 sarà elevato il termine di denuncia dei dan-

ni derivanti dai comportamenti colposi, posti in essere durante il

periodo di validità del contratto, da 24 mesi a 36 mesi dalla data di

cessazione del contratto stesso per cessazione dell’attività profes-

sionale, con facoltà di ottenere un ulteriore periodo integrativo di

12 mesi dietro il pagamento del 50% dell’ultimo premio in corso.

Ricapitolando:

� La clausola del vecchio contratto prevede una postuma di 24

mesi gratuiti in automatico + 12 opzionabili dietro il 50% del-

l’ultimo premio annuo versato dal medico

� La nuova clausola prevede una postuma di 36 mesi gratuiti in

automatico + 12 opzionabili dietro il 50% dell’ultimo premio

annuo versato dal medico

Il nuovo articolo 21 della polizza di 1º rischio sarà pertanto modi-

ficato come segue:

ART. 21 – Proroga dell’assicurazione in caso di cessazione dell’at-

tività – “Nel caso di cessazione del rapporto assicurativo conse-

guente a decesso dell’Assicurato o a cessazione dell’attività

l’assicurazione vale altresì, a parziale deroga dell’art. 19, per i

danni derivanti da comportamenti colposi posti in essere du-

rante il periodo di validità del contratto, denunciati alla Socie-

tà entro 36 mesi dalla cessazione del contratto stesso. La mas-

sima esposizione per l’intero periodo assicurato, indipenden-

temente dal numero dei sinistri denunciati, non potrà supera-

re il massimale annuo stabilito in polizza.

La Società dà inoltre facoltà agli assicurati che ne facessero ri-

chiesta di ottenere un periodo integrativo per la denuncia dei

sinistri di ulteriori 12 mesi, rispetto ai 36 previsti al comma

precedente, dietro il pagamento del 50% dell’ultimo premio in

corso. L’assicurato che eserciterà tale facoltà per la polizza di

1º rischio dovrà obbligatoriamente esercitarla per la polizza di

2º rischio”.

Introdotta la postuma (di 36 mesi gratuiti

in automatico + 12 opzionabili dietro il versamento

di € 60) per cessata attività nella polizza di 2º rischio

Anche per la polizza di 2º rischio verrà inserito un articolo analo-

go all’art. 21 su citato, che consentirà all’iscritto la facoltà di es-

tendere il periodo di garanzia di ulteriori 12 mesi dietro il versa-

mento di 60 Euro.

La copertura postuma della polizza di secondo rischio garantirà il

medico assicurato per un massimale pari ad € 1.000.000, sempre

a 2º rischio su altre polizze stipulate per il medesimo rischio e co-

munque in eccesso ad € 750.000.

Per ulteriore chiarimento del funzionamento della postuma si ve-

da lo schema qui di seguito riportato.

Da quanto esposto emerge con estrema chiarezza il grande risul-

tato ottenuto che consente di vedere implementato, per il prossi-

mo triennio, il proprio Sistema di Protezione, ad ulteriore dimo-

strazione di quanto la forza associativa possa fare per garantire un

sereno futuro professionale a tutti gli iscritti AAROI.

Continuadalla prima pagina

Rinnovata laconvenzioneassicurativa ...

COPERTURA “POSTUMA” DELLA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE

STATUS DEL MEDICO COPERTURA

MASSIMALE

PER L’INTERO PERIODO

DI COPERTURA POSTUMA

COPERTURA POSTUMA

CONCESSA

IN AUTOMATICO

ESTENSIONE

FACOLTATIVA DELLA

COPERTURA POSTUMA

COSTO DELL’ESTENSIONE

FACOLTATIVA

Medico iscritto AAROI

(assicurato automaticamente

dalla polizza di 2º rischio)

Solo 2º RISCHIO

€ 1.000.000

in eccesso al massimale di altre

coperture personali e comunque

in eccesso ad € 750.000

36 mesi successivi

alla cessazione del rapporto

assicurativo dovuta

a pensionamento o decesso

Ulteriori 12 mesi rispetto

ai 36 concessi in automatico€ 60,00

Medico iscritto AAROI

che ha aderito

anche alla Polizza di 1º rischio

1º e 2º RISCHIO€ 1.750.000

senza scoperti e/o franchigie

36 mesi successivi

alla cessazione del rapporto

assicurativo dovuta

a pensionamento o decesso

Ulteriori 12 mesi rispetto

ai 36 concessi in automatico

50% dell’ultimo premio annuo

pagato per la polizza

di 1º Rischio +€ 60,00

COME ADERIRE ALLA POLIZZA DI RESPONSABILITÀ CIVILE PROFESSIONALE

Per aderire è sufficiente inviare il modulo di adesione e copia della contabile bancaria che attesta il pagamento a:

WILLIS ITALIA – Fax 011.285897 oppure all’indirizzo: WILLIS ITALIA SpA – Via Padova, 55 – 10152 TORINO

IL BONIFICO DEVE ESSERE EFFETTUATO A FAVORE DI

WILLIS ITALIA S.p.A.: Banca Sella - Agenzia 6 - Torino – Cin: F – ABI: 03268 – CAB: 01006 – C/C: 000910804310

AVVISO IMPORTANTE

Cari colleghi,

in questi giorni un broker assicurativo milanese (assiSANITÀ) ha diffuso una polizza di-

retta agli Anestesisti Rianimatori, dai contenuti “apparentemente” interessanti ed a co-

sti più convenienti rispetto alla Convenzione assicurativa AAROI di 1º rischio.

Da quel poco che si evince leggendo gli estratti descrittivi della polizza, trattasi in realtà

di copertura ASSOLUTAMENTE diversa rispetto a quella offerta dall’AAROI.

La Convenzione AAROI, infatti, copre qualsiasi danno derivante dalla responsabilità

professionale del Medico Anestesista Rianimatore.

La polizza proposta da assiSANITÀ, invece, copre esclusivamente dall’azione di rival-

sa esercitata dall’Azienda contro il medico solo in caso di colpa grave.

Confondere le due coperture sarebbe come equiparare la tranquillità che si acquisisce

protetti dalle intemperie dentro una casa, rispetto a quella che può offrire un ombrellino

frangisole.

Ciò posto, abbiamo chiesto al nostro consulente assicurativo (Willis Italia SpA) di ap-

profondire ogni aspetto relativo alla proposta avanzata da assiSANITÀ, non solo per va-

lutarne gli effettivi ambiti e contenuti, ma soprattutto per definire eventuali responsabili-

tà sottese a tale iniziativa.

Tutto ciò per evitare che i nostri Associati siano trascinati in un Far West assicurativo.

Nei prossimi giorni Vi forniremo notizie più dettagliate.

Il Presidente Nazionale

Vincenzo Carpino

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Approvata la Legge Finanziaria 2007

STOP ALLA SPONSORIZZAZIONE DEI CONGRESSI

Finite le vacanze, da settembre a dicembre, nel nostro

Paese si parla solo di Finanziaria. Questa del 2007 è

stata definitivamente approvata ed è di ben 35 miliardi

di euro, come non se ne vedevano da più di un decen-

nio. Medicina necessaria o purga punitiva?

Il documento è di difficile lettura e di ancor più difficile interpre-

tazione. Si tratta infatti di una legge composta di un solo articolo

che si sviluppa in ben 1.365 commi, elaborati con un lavoro di ta-

glia e cuci mai visto prima.

Iniziamo con un dato confortante. Il finanziamento del Servizio

Sanitario Nazionale, che è pari a 96.040 miliardi di euro per il

2007, 99.082 miliardi per il 2008 e 102.285 per il 2009, è il segno

della convinta difesa del servizio pubblico. Sono stati stanziati ul-

teriori 3 miliardi di euro per incrementare il fondo del program-

ma straordinario di investimenti in edilizia sanitaria.

Ma bisogna purtroppo riconoscere che questa Finanziaria, per la

nostra categoria, è complessivamente negativa.

La rimodulazione delle aliquote Irpef colpisce in pieno i medici

pubblici dipendenti che da sempre, se non altro per il prelievo alla

fonte, hanno fatto sempre fino in fondo il proprio dovere. Il provve-

dimento lascia inalterati i contributi per i redditi oltre i 100.000 eu-

ro e premia i contribuenti con dichiarazioni annue sotto i 40.000

euro. La quasi totalità dei medici ospedalieri, che si colloca tra i

60.000 e gli 80.000 euro, paga un prezzo molto alto lasciando sul

campo più di un biennio economico conquistato versando sudore e

sangue nel corso dell’ultima trattativa contrattuale.

Questa scelta rischia di essere un formidabile disincentivo per chi

immagina la crescita professionale anche come elemento di so-

stegno del proprio reddito.

E che dire dell’insufficiente finanziamento del 2007 per il rinnovo

contrattuale che, aggiunto all’inesistente finanziamento del 2006

stanziato dal precedente Governo, annulla di fatto il 1º biennio

economico del prossimo CCNL 2006-2009.

Il rischio è che si alimenti in questo modo un clima di demotivazio-

ne e frustrazione, un senso di abbandono e di rifiuto rispetto agli

obiettivi professionali di chi si sente ingiustamente penalizzato.

Per queste ragioni il giudizio è negativo.

Ma altre sono le novità della Finanziaria. Si pagherà un ticket in

pronto soccorso ma solo sui codici bianchi, fatta eccezione per

traumi ed avvelenamenti e per i ragazzi fino a 14 anni, indipen-

dentemente dal reddito. Viene adeguata la compartecipazione al-

la spesa per le prestazioni specialistiche e diagnostiche. I cittadini

che non ritirano i risultati di visite ed esami a carico del SSN, pa-

gheranno l’intero costo della prestazione.

Saranno aggiornati i LEA per migliorare l’assistenza alle donne,

alle partorienti ed ai neonati, favorendo il parto naturale, l’allatta-

mento al seno ed inserendo l’anestesia epidurale nelle prestazio-

ni a carico del SSN. Inoltre, è previsto il potenziamento dei centri

di terapia del dolore, la nascita di unità spinali su tutto il territorio

nazionale e l’avvio, in forma sperimentale, delle case della salute,

strutture polifunzionali per le cure primarie dove i cittadini trove-

ranno medici di famiglia, pediatri, infermieri e farmacisti.

Infine, si è puntato ad arrestare la spirale incontrollata di crescita

registrata negli ultimi anni con risparmi nell’acquisto dei farmaci

e riduzione delle tariffe delle prestazioni specialistiche e di labo-

ratorio, effettuate per conto del SSN da parte delle strutture sani-

tarie private accreditate.Queste ultime misure hanno costretto sia

Farmindustria che Assobiomedica a sospendere dal 1 gennaio 2007

la sponsorizzazione di Congressi, Convegni e Corsi di aggiornamen-

to, bloccando di fatto l’ECM, mettendo così in pericolo il futuro del-

l’aggiornamento dei medici italiani e rendendo insostenibile la si-

tuazione per tutti gli operatori della filiera congressuale.

A partire dal 1º gennaio 2007 è quindi sospeso il finanziamento

delle spese di viaggio e di ospitalità in Italia e all’estero dei medici

italiani, nonché il finanziamento dei Corsi ECM. Sono ben pochi i

Paesi che prescindono dal contributo dell’industria e anche lad-

dove è forte il dibattito sulla eticità delle sponsorizzazione, si parla

di come disciplinarlo, non di come eliminarlo.

Si rischia così di distruggere un settore che, poi, sarebbe difficile

ricostruire.

Speriamo che Governo, Farmindustria e Assobiomedica ritornino

sui loro passi.

UmbertoVincenti

sporre di quel corpo-macchina, come fosse di-

ventata quella di un altro, di un altro senza qual-

cuno. Si può osservare che la stessa indisponibi-

lità della vita qui motiva due atteggiamenti diffe-

renti: per gli uni impedisce di decidere su di es-

sa, per gli altri è la condizione per poterlo fare.

Welby deve avvertire anche un altro pericolo in

questa nozione di vita come bene indisponibile.

Un pericolo che concretamente contraddice il

principio generale. In realtà qualcuno sta deci-

dendo per lui. C’è una volontà che si sovrappone

alla sua e decide per lui. Sente che qualcuno si fa

vicario non solo della sua volontà, ma anche del-

la volontà di Dio, decidendo della vita e della

morte. Welby avverte sicuramente che la sua de-

cisione non si confronta con quella di un Dio (...

se vi fosse) ma con quella di altri uomini e si pre-

senta, in questo caso, con la forza totalitaria di

un apparato tecnico-scientifico. Non dovremmo

mai cessare di interrogarci sui rischi che corria-

mo nel momento in cui violiamo questo spazio e

questo tempo di una libertà sovrana, di una li-

bertà che non sta violando nessun’altra libertà.

Forse Welby avverte qualcosa che una certa teo-

logia (la meno estranea al nostro tempo) ha sa-

puto sottolineare; se un Dio ci fosse, se questo

Dio avesse la personalità che il cristianesimo gli

attribuisce, il luogo della maggiore prossimità a

lui sarebbe quello della decisione che passa nel-

la libertà. Si dovrebbe dire così: in nessun altro

caso siamo vicini a questo Dio se non nel mo-

mento in cui ci troviamo nella condizione di po-

tere e volere decidere liberamente sulla nostra

stessa vita. La libertà è il bene più grande e quan-

do questo Dio indica la via del bene è per garan-

tirci ogni volta la possibilità di scegliere tra il

bene e il male.

Inoltre, perché il credente non deve pensare a

questa sua decisione di mettere fine a un morire

che non muore come partecipe di una volontà

(... la stessa volontà di Dio) che vuole una nuova

vita? Rispettare la libertà che non sta violando la

libertà di qualcun altro quindi è un imperativo

morale fondamentale per i credenti e per i non

credenti. La nozione della vita come bene indi-

sponibile ha poi un altro difetto, forse più grave.

Oscura un concetto che pure l’esperienza reli-

giosa conosce molto bene: quella del dono. Si

può imporre a qualcuno di vivere? La vita può es-

sere un’imposizione? Certo la vita non è stata de-

cisa da noi. In qualche modo ci è stata imposta.

Ci arriva dal di fuori di noi. Anche il laicissimo

pensiero riconosce che essa non è il frutto di una

nostra decisione o della nostra volontà. Le nostre

decisioni e la nostra volontà la presuppongono.

Ma la vita come dono evoca qualcosa che la vita

come bene indisponibile non è in grado di pre-

sentare: il dono è tale quando è capace di pro-

muovere la sua accoglienza; non è un dono se

non esalta la nostra accettazione e il nostro con-

senso. Non è un dono se non porta con sé l’im-

magine del nostro bene. Per Piergiorgio Welby la

vita del suo corpo non è più un dono, non ha con

sé il principio del consenso. Dobbiamo stare

molto attenti perché imporre la vita senza il con-

senso ha la stessa violenza del gesto che la ucci-

de. Quel gesto può introdurre al più grave dei to-

talitarismi. In questi casi precisi, dunque, non

c’è altro criterio che la volontà espressa, in vari

contesti e ripetutamente, che può decidere. In

qualche modo dobbiamo riconoscere che l’euta-

nasia è l’espressione di un diritto della libertà

del soggetto umano. Né il criterio della sacralità

della vita e neppure quello della qualità della vita

sono sufficienti a decidere in circostanze come

queste senza controeffetti molto pericolosi.

Entrambi se non si sta attenti spostano la

decisione fuori della libera volontà.

Il criterio del libero consenso o della decisione

sovrana può consentire anche di evitare le con-

trofinalità insite nel complicato concetto di “na-

tura” o “naturale”. Non è un caso che si può uti-

lizzare lo stesso argomento per sostenere una te-

si contrapposta. Per l’uno non sarebbe naturale

vivere in un corpo assistito da una macchina, e

quindi la vita cesserebbe di essere degna di esse-

re vissuta, pertanto l’eutanasia diventa ammissi-

bile; per l’altro, vi sarebbe una naturalità nel

morire inscritto in leggi immutabili che biso-

gnerebbe rispettare e quindi l’eutanasia sareb-

be inammissibile. Ora, la nozione di naturalità

non porta lontano. Prima assumiamo la con-

vinzione che la natura si estende insieme con le

nostre capacità di intervenire su di essa, prima

saremo in grado di padroneggiare meglio la

potenza che il genere umano è in grado di espri-

mere. E prima eviteremo confusioni in campi

particolarmente sensibili della nostra vita

collettiva.

Il criterio del libero consenso con tutto ciò che

comporta nella definizione di un testamento

biologico rende ammissibile una conseguenza

impossibile da trarre con l’unico criterio della

qualità della vita.

Se nessuno può violare lo spazio della libera so-

vranità personale in questo genere di decisioni,

nessuno può staccare la spina laddove non sia

stato espresso un chiaro consenso. Dove il con-

senso manca dovrebbe prevalere il principio di

precauzione. Solo un soggetto nella responsabili-

tà della sua libertà può decidere di rinunciare al-

la possibile forza di un miracolo o al soccorso di

un’improvvisa e nuova rivoluzione medi-

co-scientifica. Le comunità, invece, non devono

rinunciarvi, non possono essere legittimate a ri-

nunciare a ogni speranza.

Lo scontro è asimmetrico. Chi è a favore dell’e-

utanasia parla per sé, chi è contrario parla per

tutti in base a pretesi principi morali superiori.

CarmeloMeazza

Continuadalla prima pagina

Imporre di vivere a chi vuole morire è come far morire chi ...

FONDO SANITARIO NAZIONALE

Assegnate alle Regioni le risorse per l’anno 2007

Due giorni di lavoro intenso e infine

è stata raggiunta l’intesa. Il riparto

per il 2007 è fatto, con un accordo

per aiutare le Regioni in difficoltà a

rimettersi al passo e superare il divario che divi-

de il Paese. Una trattativa difficile, ma con un ri-

sultato condiviso da tutti, tranne che dal Presi-

dente della Regione Veneto Giancarlo Galan, che

ha protestato per il ridimensionamento dei tra-

sferimenti dei fondi da parte dello Stato in parti-

colare nei confronti di Veneto e Lombardia.

Il totale da spartire era di 96 miliardi di cui 93

miliardi e 900 milioni per il fabbisogno dei

LEA, più altri 2 miliardi e 100 milioni di risorse

vincolate per particolari obiettivi. A questo va

aggiunto 1 miliardo – per ora anch’esso vinco-

lato – per il rientro dei disavanzi delle Regioni

con i conti in rosso.

La modifica dei criteri di cui si era tanto parlato,

alla fine non c’è stata. I parametri di base sono

stati, ancora una volta, quelli scritti nella legge

662 del 1996: popolazione residente, frequenza

dei consumi sanitari per età e per sesso, tassi di

mortalità della popolazione, indicatori relativi a

particolari situazioni territoriali ed epidemiolo-

giche su cui definire i bisogni sanitari.

Rispetto al 2006 è andata bene alla Calabria

(+7,1%), all’Abruzzo (+5,39%) e alle Marche

(+4,2%).

L’intesa, comunque, non ha soddisfatto solo le

Regioni del Sud, visto che la ripartizione delle ri-

sorse tiene conto di due esigenze: quella di per-

mettere la riqualificazione delle aree meno effi-

cienti dal punto di vista sanitario e quella di non

penalizzare chi già garantisce servizi di qualità.

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LA TABELLA DEL RIPARTO 2007

REGIONIFABBISOGNO

NETTO FINALE

PIEMONTE 7.168.500

VALLE D’AOSTA 195.101

LOMBARDIA 14.995.500

P.A. BOLZANO 733.763

P.A. TRENTO 779.799

VENETO 7.474.500

FRIULI 1.933.690

LIGURIA 2.862.500

EMILIA ROMAGNA 6.929.000

TOSCANA 6.023.447

UMBRIA 1.444.000

MARCHE 2.508.000

LAZIO 8.463.000

ABRUZZO 2.088.000

MOLISE 522.000

CAMPANIA 8.895.200

PUGLIA 6.370.000

BASILICATA 966.500

CALABRIA 3.208.000

SICILIA 7.751.500

SARDEGNA 2.588.000

TOTALE FABBISOGNO 93.900.000

Somme vincolate (es. obiettivi specifici di piano) 2.100.000

TOTALE FSN 2007 96.000.000

Dodici milioni di italiani

in ospedale negli ultimi 12 mesi

Struttura pubblica o privata accreditata non fa differenza. Al momento del ricovero, per

l’87,2%, quel che conta è la specializzazione del centro, la qualità delle prestazioni, la vi-

cinanza a casa. Il dato emerge dal quarto Rapporto “Ospedali e Salute” 2006, promosso

dall’Associazione italiana ospedalità privata (Aiop) presentato a Roma. Il 38,8% ha la-

sciato la propria città o regione o è volato all’estero per curarsi. Dei 12,7 mln di pazienti,

l’81,4% si è rivolto a una struttura pubblica, il 20,1% a una privata accreditata, il 6,4% a

una clinica privata. Si sceglie il pubblico per “una maggior disponibilità di attrezzature”

e “la maggior convenienza economica”. Il principale vantaggio del privato accreditato

è, invece, la “maggior rapidità delle prestazioni”. Gli ospedali, pubblici e privati, in gene-

rale vengono promossi dagli italiani. L’80,9% di quanti si sono ricoverati in una struttura

pubblica e l’84,9 di quanti hanno scelto il privato accreditato, tornerebbero a farsi cura-

re nello stesso posto in futuro. Oltre 8 su 10, però, vorrebbero avere più informazioni

sulle strutture ospedaliere, per capire quali possono fare più al caso loro. Solo un quarto

degli italiani dichiara di conoscere la possibilità di ricorrere al privato accreditato come

alternativa al pubblico senza oneri aggiuntivi.

Gli ospedali privati accreditati coprono il 44,1% dell’offerta, il 21,3% dei posti letto, il

18,8% delle giornate di degenza, il 15,3% dei ricoverati, il 12% degli addetti ospedalieri

in Italia. E sempre più trattano patologie complesse. Eppure, sottolinea il rapporto Aiop,

l’incidenza delle strutture private accreditate sul totale della spesa ospedaliera è dimi-

nuita, passando dall’8,9% del ‘99 al 7,7% del 2005, mentre è rimasta stabile (4,1%) sulla

spesa sanitaria totale. Il costo per ogni paziente dimesso nel privato è la metà rispetto

al pubblico. Un sistema di ‘tetti’ e di ‘regressioni tariffarie’, sottolinea ancora l’Aiop, ser-

ve a contenere le prestazioni fornite dagli ospedali privati accreditati, rendendo le tariffe

ufficiali solo un “punto di riferimento giuridico”. Cioè la realtà è un’altra e il livello medio

delle tariffe regionali non corrisponde alla tariffa nazionale fissata dal ministero della Sa-

lute con un decreto del ‘97. La differenza varia dal -8% delle Marche al -47,2% della

Campania. Grazie ad accordi fra i sistemi sanitari regionali e gli istituti privati accredita-

ti, si sono ridotte le liste d’attesa per la cardiochirurgia, gli impianti di protesi d’anca e

gli interventi al ginocchio.

RICHIESTA DI COLLABORAZIONE

Si chiede la disponibilità di medici Anestesisti Rianimatori per effettuare delle visite al domicilio di alcuni bambini affetti da Adrenoleucodistrofia o

comunque da malattie piuttosto gravi.

Ciò al fine di realizzare insieme a noi il progetto “HOME CARE”, volto ad offrire una assistenza domiciliare medico-specialistica a bambini gravi, che

consenta, di tenerli in vita.

Lo scopo di questo progetto è di creare una rete di assistenza domiciliare, adeguata alle esigenze dei pazienti affetti da ALD con particolare riguardo

a quelli che si trovano in uno stato vegetativo.

Gli obiettivi sono:

1) limitare l’ospedalizzazione solo ai casi di grave malattia acuta intercorrente, riducendo quindi sia la spesa sanitaria legata ai ricoveri che il ri-

schio di infezioni nosocomiali;

2) garantire ai piccoli pazienti una continuità assistenziale, riducendo i periodici controlli ambulatoriali che risultano difficili da organizzare;

3) migliorare la qualità di vita del nucleo familiare, favorendo la permanenza dei pazienti nel proprio ambiente e fornendo contestualmente un

sostegno medico e psicologico continuo.

Si richiede almeno un accesso al mese che potrebbe essere effettuato da medici possibilmente vicini al domicilio del piccolo paziente.

Il Comitato Aurora è disponibile in caso di necessità, anche a rimborsare le spese di viaggio e quanto altro necessario per realizzare questo ambizio-

so ed indispensabile progetto. Per informazioni rivolgersi a:

ASS. COMITATO AURORA O.n.l.u.s.

Via Nomentana, 643 – 00141 ROMA

Tel 06 45438146-3 – Fax 06 82059315 – e-mail: comitatoaurora@yahoo.it

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Medici senza frontiere

Da 35 anni in oltre 70 Paesi del mondo contro fame, malattia e distruzione, cercando di restituire vita e speranza a chi soffre

Medici Senza Frontiere è una organizzazione non lu-

crativa di utilità sociale (ONLUS), nonché ONG (or-

ganizzazione non governativa), che lavora da tren-

tacinque anni intervenendo in molti scenari di cri-

si, senza discriminazione di etnia, religione, ideologia politica, ri-

costruendo ospedali distrutti, curando feriti, assistendo malati

nei campi profughi.

A causa delle tante emergenze nel mondo, spesso dimenticate,

ogni giorno circa duemila volontari tra medici, infermieri, logisti

ed amministratori, sono impegnati nel portare aiuti sanitari alle

vittime di conflitti, epidemie e catastrofi naturali. Tutto questo

può essere realizzato anche grazie al sostegno economico di oltre

tre milioni di persone nel mondo che, attraverso piccoli e grandi

versamenti contribuiscono all’operato di questa ormai famosa or-

ganizzazione. Chi decide di sostenere Medici Senza Frontiere, può

scegliere di avvalersi delle agevolazioni fiscali previste per le dona-

zioni in favore delle ONLUS oppure di quelle previste per le dona-

zioni in favore delle ONG, in ogni caso deve essere consapevole

che anche con un piccolo contributo si possono salvare vite di

bambini che altrimenti sarebbero ad un passo dalla morte: basta

poco, a volte solo un po’ di latte, farina, zucchero, oltre a vaccini

ed assistenza sanitaria.

Ogni giorno migliaia di bambini nel mondo muoiono di fame.

Molti pensano che sia la conseguenza di condizioni climatiche

difficili, come la siccità. In realtà le cause principali sono i conflitti

armati, che costringono popolazioni intere ad abbandonare le

proprie case e spesso per loro le organizzazioni umanitarie come

Medici Senza Frontiere rappresentano l’unico sostegno contro la

fame e l’indifferenza. Nelle situazioni critiche, sono i bambini i

soggetti più vulnerabili: infezioni come il colera, il morbillo, la

dissenteria sono frequenti nei bambini che soffrono di malnutri-

zione e ciò provoca gravi problemi di disidratazione. Diventa

quindi necessario reidratare i bambini con un trattamento sem-

plice e poco costoso, ma efficace: qualche bustina di Sali di reidra-

tazione in un litro d’acqua e l’organismo recupera il sodio ed il

potassio che ha perso. L’acqua, da sola, non è sufficiente. La bu-

stina contiene anche glucosio, che accelera l’assorbimento del-

l’acqua da parte dell’organismo e bicarbonato che diminuisce l’a-

cidità provocata dalla disidratazione. I bambini vanno assistiti 24

ore su 24, calcolando precisamente le razioni di cui hanno biso-

gno per permettere al loro organismo di trovare il proprio equili-

brio naturale, e in pochi giorni possono recuperare il loro sorriso.

Il sorriso di un bambino che recupera la vita, basta a ripagare tutti

coloro che sostengono le iniziative di Medici Senza Frontiere.

MANDA LA TUA E-MAIL

Al fine di migliorare i servizi resi agli associati e rendere

tempestive le comunicazioni dell’AAROI, invitiamo tutti gli

iscritti ad inviare il loro indirizzo di posta elettronica a

info@aaroi.it

indicando nome, cognome e numero di Smart Card rila-

sciata dalla nostra Associazione.

L’invio può essere effettuato direttamente dal sito AAROI

all’indirizzo:

www.aaroi.it/modulo_mail_info.html

Sarà realizzato un elenco di nominativi a cui sarà recapita-

ta la posta con gli ultimi aggiornamenti sulle attività e sul-

le iniziative promosse dall’AAROI.

Con turni troppo lunghi

i medici rischiano più errori

Turni di lavoro troppo lunghi e aumenta il rischio per il medico di compiere errori a

volte fatali per i pazienti. A confermare ciò che i “camici bianchi” denunciano da

sempre è uno studio condotto dagli esperti del Brigham and Women’s Hospital e

dell’Harvard Medical School (Usa), pubblicato sulla rivista “Plos Medicine”.

Nell’indagine sono stati coinvolti 2.737 medici al loro primo anno di lavoro dopo la lau-

rea, che hanno completato in totale 17.003 report mensili sul loro rendimento profes-

sionale. Secondo i calcoli degli esperti, se in un mese si è lavorato anche un solo

giorno per 24 ore consecutive, si ha il triplo delle possibilità di fare un errore preveni-

bile perché correlato alla stanchezza. Il pericolo aumenta di sette volte se si è fatta

una ‘lunga’ per cinque volte in un mese. Viceversa – si fa notare su Plos Medicine –

un altro trial randomizzato effettuato nelle unità di terapia intensiva ha dimostrato

che eliminare i turni troppo lunghi riduce significativamente gli errori.

La riforma

degli Ordini Professionali

I Sindacati Medici chiedono un confronto

I medici chiedono di avere voce in capitolo sulla riforma degli ordini professionali.

A questo fine le organizzazioni sindacali della dirigenza del servizio sanitario nazionale (Anaao

Assomed, Anpo, Cimo-Asmd, Civemp, Federazione Cisl Medici, Federazione Medici aderen-

te alla Uil Fpl, Fesmed, Fp Cgil Medici, Umsped-Aaroi-Aipac-Snr), riunite a Roma, hanno chie-

sto al Ministro della Salute l’avvio in tempi stretti di un confronto, per definire posizioni condi-

vise sui temi della riforma che verranno affidati alla concertazione tra il ministero della salute e

quello di grazia e giustizia.

I medici ritengono imprescindibile che questi temi vengano discussi anche con le Federazioni

degli Ordini. Per questo i sindacati hanno rivolto ai Presidenti e ai Comitati Centrali delle Fede-

razioni la richiesta di un incontro urgente, per disporre di una base informativa comune e con-

frontare le rispettive posizioni.

INTRODUZIONE

Prima del XX Secolo l’intubazione della trachea è

stata decritta per condizioni come tumori perio-

rali e ostruzioni laringee ed è stata eseguita con

modalità grossolane, usando le dita o un laringo-

scopio improvvisato e senza l’uso di alcun farma-

co. L’insufflazione della trachea per l’anestesia

con etere è stata introdotta nel 1909 negli USA e

nel 1912 nel Regno Unito. Rowbotham perfe-

zionò la tecnica e descrisse una serie di casi nel

1913. I primi tubi tracheali erano di grosso cali-

bro ed erano introdotti in trachea con un forcipe.

I miorilassanti per aiutare l’intubazione sono sta-

ti inseriti nella pratica clinica nel 1942 negli USA e

in pochi anni hanno guadagnato popolarità nel

mondo.

Prima di allora l’intubazione tracheale di norma

era eseguita in anestesia inalatoria profonda con

etere. L’uso di questa tecnica per facilitare l’in-

tubazione tracheale con l’alotano e in seguito

con il sevoflurano non è unanimemente accet-

tata, soprattutto nella pratica pediatrica. Con

la disponibilità di oppioidi a più breve durata

d’azione, l’intubazione tracheale è facilitata

associando questi farmaci con il propofol. La

tecnica ha guadagnato una nicchia di popolarità

nell’armamentario dell’anestesista nei casi in cui

non è desiderabile l’uso dei miorilassanti. Può es-

sere usata quando vi è controindicazione al-

l’uso dei miorilassanti o quando è necessaria

l’intubazione tracheale ma non una miorisolu-

zione prolungata come negli interventi ORL o

ginecologici brevi. La tecnica di scelta è quella

dell’anestesia endovenosa totale senza l’uso di un

miorilassante. Si evitano i possibili effetti secon-

dari gravi o indesiderati della succinilcolina e

quelli meno comuni dei miorilassanti non de-

polarizzanti, come l’anafilassi.

Questa review analizza molti studi che descrivono

i dettagli tecnici dell’intubazione tracheale senza

l’uso di miorilassanti.

ALOTANO ED ENFLURANO

Sebbene l’intubazione tracheale in anestesia pro-

fonda con alotano fosse una tecnica ben standar-

dizzata nei bambini, Yakaitis e collaboratori è sta-

to il primo a misurare la concentrazione di fine

espirazione ottimale per l’intubazione. Il concet-

to di MACEI (EI= intubazione endotracheale) è

stato descritto come minima concentrazione di

alotano necessaria per prevenire nel 50% dei

pazienti tutti i movimenti durante e immedia-

tamente dopo l’intubazione tracheale. Ha stu-

diato 37 bambini, d’età compresa tra 2 e 6 anni

ed ha trovato che il valore di MACEI era di 1.4% e

per estrapolazione il valore di MACEI nel 95% dei

pazienti era 1.9%. Lo studio è stato svolto in alti-

tudine e dopo una adeguata correzione della

pressione barometrica, la MACEI ricalcolata dell’a-

lotano era di 1.3%.

Lo stesso gruppo ha poi applicato queste tecniche

di studio all’enflurano in un gruppo di pazienti

d’età simile ed ha trovato che il valore corretto di

MACEI era di 2.9%. Sia per alotano che per l’en-

flurano, la MACEI sembra essere di circa il 30%

maggiore del valore di MAC. Tuttavia, è noto che

l’enflurano provoca eccitazione del sistema

nervoso centrale ad una concentrazione alveo-

lare del 2.5%; in 15 su 17 pazienti studiati sono

state osservate contrazioni tonico-cloniche del-

le mani e dei piedi, rendendo l’anestetico ina-

datto per questo scopo. Altre complicazioni di

questa tecnica con enflurano comprendono una

riduzione della compliance della parete toracica e

difficoltà alla ventilazione. Nessuno studio simile

è stato pubblicato con l’uso dell’isoflurano o del

desflurano per la loro capacità d’irritazione

delle vie aeree.

SEVOFLURANO

Bambini

Anche se l’alotano è stato usato per molti anni

per induzione inalatoria e per l’intubazione, nel

Regno Unito è stato in gran parte sostituito dal

sevoflurano dalla metà degli anni 90. La gran

parte delle pubblicazioni su questo argomento ha

interessato l’inalazione di sevoflurano, usato con

varie metodiche e associato ad altri farmaci.

Un gruppo di clinici giapponesi ha prodotto una

serie di studi, soprattutto in bambini, simile a

quelli di Yakaitis, prima che il sevoflurano fosse

disponibile nel Regno Unito. Nei primi studi sono

stati presi in considerazione 36 bambini d’età

compresa tra 1 e 9 anni. Escludendo i pazienti

che tossivano o si muovevano, cui era sommini-

strato un bolo di tiopentone o di succinilcolina,

restavano 22 pazienti idonei. Ogni concentrazio-

ne a cui la laringoscopia e l’intubazione tracheale

è stata tentata, è stata predeterminata con la tec-

nica “up and down” (su e giù), usando un gra-

diente dello 0.5% ed eseguendo una misura sin-

gola per paziente. La laringoscopia e l’intubazio-

ne è stata tentata solo dopo che la concentrazione

alveolare inspiratoria era stata mantenuta per 15

minuti sopra il 95% di quella predeterminata. La

MACEI calcolata per il sevoflurano era del 2.7%,

maggiore del 30% del livello MAC50 che è del 2%

per questa fascia d’età, concordando con i risulta-

ti dagli studi sull’enflurano e l’alotano di Yakaitis.

Lo stesso gruppo di ricercatori ha quindi confron-

tato la MACEI con la MAC per evitare il movimento

nel 50% dei pazienti cui è posizionata una ma-

schera laringea. Sono stati studiati quarantadue

bambini d’età compresa tra 1 e 9 anni, e la MACEI

era simile alla condizione precedente, 2.8%.

Usando queste informazioni, è stato eseguito uno

studio per valutare quanto rapidamente si rag-

giungeva e quale era la concentrazione di fine

espirazione ottimale per l’intubazione tracheale.

Sono stati studiati 29 bambini tra 2 e 8 anni. Il cir-

cuito respiratorio è stato saturato con sevoflurano

al 5% ed i bambini sono stati assegnati a sette di-

verse concentrazioni di fine espirazione predeter-

minate prima dell’induzione, variabile da 1.5% a

4.5%, con incrementi dello 0.5%. I risultati han-

no indicato che l’80% e il 100% dei pazienti han-

no subito rispettivamente l’intubazione tracheale

in buone condizioni alle concentrazioni di fine

espirazione del 4% e del 4,5%, e che la dose effi-

cace nel 50% della popolazione (ED50, equivalen-

te al MACEI) era del 3,1%. Questo valore è

0,3-0,4% maggiore del valore precedentemente

indicato in un gruppo simile di pazienti, probabil-

mente per una diversa concentrazione cerebrale

come conseguenza di un tempo di intubazione

più breve. Il tempo impiegato per raggiungere

una concentrazione di fine espirazione del 4,5%

ed eseguire l’intubazione è stato in media di 210

secondi. Tuttavia, il numero dei pazienti era pic-

colo, compreso fra due ed otto pazienti in ogni

gruppo.

L’aggiunta del protossido d’azoto al 33% e 66% ha

evidenziato una diminuzione del valore di MACEI

nei bambini di 1 e 7 anni dal 18% al 40%, dal

2.7% con solo sevoflurano, al 2.2% e 1.6% rispet-

tivamente. Questo era prevedibile, considerando

l’effetto additivo sulla MAC del protossido d’azoto.

Inoltre sono stati confrontati diversi anestetici d’i-

nalazione. O’Brien con collaboratori prende in

considerazione 40 bambini in buona salute di

3-10 anni in uno studio in doppio cieco rando-

mizzato. L’anestesia è stata indotta con alotano e

protossido d’azoto al 60%, o sevoflurano e protos-

sido d‘azoto al 60%. Le concentrazioni dei due

potenti anestetici per inalazione sono state au-

mentate gradualmente fino al 5% e all’8% rispet-

tivamente e l’intubazione è stata eseguita quando

le pupille erano piccole e centrali. Il tempo medio

per raggiungere l’end-point clinico per intubazio-

ne è stato di 200 secondi per il gruppo dell’alota-

no e di 243 secondi per il gruppo del sevoflurano

(P=0,015). Condizione di intubazione soddisfa-

centi, basate sulla scala di Helbo-Hansen, sono

state realizzate in 19/20 pazienti in entrambi i

gruppi. Nel gruppo del sevoflurano, tuttavia, sol-

tanto sette su 20 pazienti hanno avuto un punteg-

gio ottimale, rispetto a 12 su 20 pazienti nel grup-

po dell’alotano. Il tempo di intubazione tracheale

(TEMPOEI) usando concentrazioni equipotenti di

sevoflurano (5%) e di alotano (2.5%) inoltre è

stato confrontato in 40 bambini d’età compresa

tra 1-7 anni, con la tecnica “up and down” par-

tendo da 240 secondi. Il TempoEI 50 e il TempoEI

95 per i gruppi alotano/sevoflurano è stato di

147/214 secondi e 194/255 secondi rispettiva-

mente, correlato con la loro solubilità relativa

gas/sangue.

Il successo di questi primi studi ha indotto i ricer-

catori a determinare se il sevoflurano da solo era

in grado di realizzare condizioni di intubazione,

in termini di velocità ed efficacia, paragonabili al

tiopentone e succinilcolina. Questo renderebbe la

tecnica di intubazione potenzialmente attraente

per gli interventi brevi. Thwaites e collaboratori

hanno studiato 64 bambini d’età compresa tra 3 e

10 anni in buona salute sottoposti a tonsillecto-

mia, cui era stato somministrato il sevoflurano

all’8% ed il protossido d’azoto al 66% in ossigeno,

o 3-4 mg.kg-1

di propofol e 2 mg.kg-1

di succinilco-

lina. Entrambi i gruppi sono stati intubati in 150

secondi da un ricercatore cieco per lo studio.

Anche se l’intubazione era riuscita in tutti i casi,

sono state rilevate condizioni eccellenti soltanto

nel 55% dei pazienti nel gruppo del sevoflurano,

rispetto all’82% dei casi del gruppo succinilcoli-

na/propofol.

Usando una tecnica di uno studio precedente, è

stato confrontato il sevoflurano all’8% e protossi-

do d’azoto al 60% con propofol/succinilcolina (3

mg.kg-1

/1mg.kg-1

) e propofol/alfentanil (3

mg.kg-1

/10mg.kg-1

) in 120 pazienti d’età compre-

sa tra 3 e 12 anni. I pazienti del gruppo del sevo-

flurano sono stati intubati dopo 3 minuti, mentre

quelli degli altri gruppi sono stati intubati dopo 60

secondi. Condizioni accettabili sono state rilevate

rispettivamente nel 97,5%, 87,5% e 52,5% dei pa-

zienti, inducendo gli autori a dichiarare che la

tecnica del sevoflurano è un’alternativa soddi-

sfacente alla tecnica ideale con succinilcolina e

propofol quando è necessario intubare i bambi-

ni in una situazione non urgente. La concentra-

zione media di fine espirazione appena prima

dell’intubazione era del 4,2%. Ciò concorda con

gli studi precedentemente citati per i quali una

concentrazione di fine espirazione di 2 MAC era

necessaria per il successo dell’intubazione in

quasi tutti i bambini. Questo si ottiene in circa 3

minuti in condizioni normali respirando elevate

concentrazioni di sevoflurano.

Adulti

Metodi simili sono stati utilizzati per determinare

la MACEI negli adulti, che sembrano richiedere

concentrazioni di anestetici per inalazione più al-

te rispetto ai bambini per ottenere lo stesso effet-

to. In 86 pazienti adulti ASA I o II, la concentrazio-

ne del sevoflurano ad una MACEI 50 è stata del

4,5%. Gli autori spiegano questa differenza dovu-

ta all’irritazione e alla conseguente tosse causate

dalla cuffia dei tubi tracheali nell’adulto ed il fatto

che i bambini hanno una perfusione ematica ce-

rebrale relativamente maggiore e un assorbimen-

to più rapido. In un altro studio, 20 volontari

adulti in buona salute sono stati anestetizzati in

tre occasioni separate, usando tre tecniche diffe-

renti. La prima tecnica comprendeva l’intubazio-

ne tracheale dopo induzione con sevoflurano al

6-7% ed il protossido d’azoto al 66%; la seconda

tecnica prevedeva l’intubazione tracheale dopo

induzione con sevoflurano al 6-7% ed ossigeno al

100%; la terza tecnica consisteva nell’inserzione

della maschera laringea dopo induzione con se-

voflurano al 6-7% ed il protossido d’azoto al 66%.

Come end-point è stato considerato il tempo di

intubazione. Il tempo medio nel gruppo sevoflu-

rano/ossigeno al 100% è stato di 6,4 minuti, più

lungo di quello del gruppo sevoflurano/protossi-

do d’azoto al 66% di 4,7 minuti. Come si può

quindi vedere anche respirando sevoflurano

all’8%, è necessario un periodo significativa-

mente più lungo d’inalazione per gli adulti.

Il sevoflurano all’8% può essere soddisfacente co-

me i miorilassanti per produrre condizioni ade-

guate per intubare la trachea, ma non può realiz-

zare la rapidità dell’inizio d’azione per un’intuba-

zione veloce. Lamaroon ha studiato 120 pazienti

adulti, randomizzati per la somministrazione di 5

mg.kg-1

di tiopentone e 1 mg.kg-1

di succinilcoli-

na, o sevoflurano all’8% in protossido d’azoto al

66%. Il gruppo della succinilcolina è stato intuba-

to da un ricercatore non a conoscenza dello stu-

dio in 1 minuto ed ha ottenuto un successo quasi

del 100% con condizioni buone o eccellenti,

mentre il gruppo del sevoflurano ha eseguito tre

respiri profondi pari alla capacità vitale in un cir-

cuito riempito di sevoflurano seguito da una re-

spirazione regolare per 4 minuti per ottenere cir-

ca lo stesso risultato. Per realizzare un profilo di

tempo simile a quello dei bambini, gli adulti de-

vono essere premedicati. In uno studio, 24 volon-

tari adulti in buona salute sono stati anestetizzati

in tre occasioni separate, e premedicati con fen-

tanyl (2,4 µ.kg-1

), midazolam (36 µ.kg-1

) o en-

trambi i farmaci usando un quarto delle dosi per

il noto effetto sinergico. I pazienti hanno respirato

sevoflurano all’8% e protossido d’azoto al 66% in

ossigeno ad intervalli di tempo variabili tra 2,5 e

6,5 minuti. L’analisi della regressione logistica ha

evidenziato che si potrebbero realizzare buone

condizioni di intubazione dopo 3,1 e 2,5 minuti

rispettivamente nel gruppo midazolam e in quel-

lo dell’associazione dei 2 farmaci, diversi minuti

più brevi rispetto al gruppo del fentanyl. Questo è

sorprendente, poiché, come è stato indicato pre-

cedentemente, il midazolam ed il fentanyl hanno

un effetto simile sul risparmio di MAC, ma è pos-

sibile che l’effetto sinergico su menzionato qui

non si sia evidenziato. Gli autori ipotizzano che

questa contraddizione è dovuta all’aumentata ri-

gidità della parete toracica presente nei pazienti

che ricevono il fentanyl, che determina un volu-

me minuto ridotto e quindi minore trasporto di

anestetico agli alveoli. Katoh e collaboratori han-

no pretrattato un gruppo di 80 adulti ASA I-II con

1, 2 e 4 µg.kg-1

di fentanyl, somministrato 4 mi-

nuti prima dell’intubazione. Ciò ha determinato

una marcata riduzione della MACEI del sevoflura-

no rispettivamente a 2,07%, 1,45% e 1,37%, ri-

spetto a 3,55% senza fentanyl. Similmente, l’ag-

giunta di 1 µg.kg-1

di remifentanil seguito da una

infusione di 0,25 µg.kg-1

.min-1

ha ridotto la MACEI

al 2%, essendo la MACEI del 95% della popolazio-

ne 3,2%.

VIE RESPIRATORIE DIFFICILI

Il sevoflurano ha una solubilità gas/sangue più bas-

sa ed ha meno probabilità di causare depressione o

aritmie cardiache rispetto all’alotano. Questo lo ha

reso un’alternativa attraente per l’uso nelle vie

aeree difficili. Sono disponibili numerosi studi

relativi al suo uso in condizioni di prevista dif-

ficoltà di intubazione, compresa l’epiglottide

acuta. Questi pazienti sono stati trattati in uno

dei due modi: aumentando la concentrazione

inspiratoria del sevoflurano in modo graduale

o con l’induzione ad alte concentrazioni. Vi è

disaccordo fra gli autori su quale delle due tecni-

che attualmente produce la minore quantità di

effetti secondari clinicamente significativi, come

l’eccitazione, il laringospasmo e la tosse. Sembra

esserci consenso nell’incrementare in modo gra-

duale le concentrazioni inspirate di 1-2% rapida-

mente o, previa pre-ossigenazione, cominciando

la somministrazione del sevoflurano all’8%, sen-

za preriempire il circuito. A causa dell’inizio

dell’effetto relativamente veloce del sevoflura-

no, alcuni autori raccomandano di prestare at-

tenzione sul suo uso nelle vie aeree difficili, ri-

levando che la velocità di induzione non può

essere presa in considerazione per il rischio au-

mentato di depressione del respiro.

LIDOCAINA

La lidocaina è stata indicata come un utile sup-

8

Intubazione tracheale

porto endovenoso e topico per l’intubazione

tracheale da sola o in associazione agli oppioi-

di a breve durata d’azione alle dosi di 1-2

mg.kg-1

. Mulholland e collaboratori non hanno

evidenziato alcuna differenza statisticamente

significativa nelle condizioni di intubazione

confrontando due gruppi che hanno ricevuto

2,5 mg.kg-1

di propofol e, o soluzione salina, o

1,5 mg.kg-1

di lidocaina somministrati 1 minu-

to prima di tentare l’intubazione. Il 33% dei pa-

zienti del gruppo della lidocaina hanno presenta-

to condizioni di intubazione insoddisfacenti o im-

possibili rispetto al 52% del gruppo della soluzio-

ne salina. Ciò concorda con quanto evidenziato

da Grange, che ha inoltre rilevato che il pre-tratta-

mento con lidocaina non è superiore rispetto alla

soluzione salina. Tuttavia, si è visto che, alle dosi

di 1 mg.kg-1

, la lidocaina endovenosa permette

di ridurre della metà la dose di alfentanil o di

remifentanil necessaria per produrre condizio-

ni di intubazione analoghe.

Diversi studi inoltre hanno valutato l’efficacia del-

la lidocaina endovenosa nella soppressione del ri-

flesso della tosse. Yukioka e collaboratori hanno

evidenziato che la dose ottimale per sopprimere

completamente il riflesso della tosse è di 2

mg.kg-1

somministrata per via endovenosa, 1 mi-

nuto prima dell’intubazione. Tuttavia, anche se

gli autori non hanno segnalato in nessun pazien-

te effetti secondari significativi, concludono che

questa dose può determinare tossicità sistemica,

raggiungendo in alcuni pazienti un’alta concen-

trazione ematica pari a 8 µg.kg-1

, misurata con

gascromatografia in un campione arterioso nor-

male. L’intubazione tracheale determina una for-

te risposta pressoria, aumentando significativa-

mente la pressione arteriosa media e la frequen-

za cardiaca media. Questi effetti possono essere

potenzialmente dannosi nei pazienti con cardio-

patia o con aumento della pressione intracranica

e possono essere esagerati sia nei pazienti in trat-

tamento che in quelli non in trattamento con an-

tiipertensivi. Non sembra che la lidocaina modifi-

chi questa risposta. Miller e collaboratori hanno

trovato che la somministrazione di 1,5 mg.kg-1

di

lidocaina somministrati tre minuti prima della

laringoscopia non ha alcun effetto protettivo. La

somministrazione di lidocaina a livello laringotra-

cheale sembra più efficace nel facilitare l’intuba-

zione tracheale. Bulow e collaboratori usano 2,5

µg.kg-1

e 30 µg.kg-1

di alfentanil e successivamente

spruzzano sulle corde vocali 160 mg di lidocaina

90 secondi prima dell’intubazione. Tuttavia la

somministrazione laringotracheale della lidoca-

ina non modifica la risposta pressoria alla la-

ringoscopia e all’intubazione tracheale.

FARMACI INDUTTORI DELL’ANESTESIA

Il tiopentone è stato usato come solo agente per

facilitare l’intubazione. Nel 1948 Lewis descrisse

una serie di 200 pazienti sottoposti ad intubazio-

ne nasale alla cieca o ad intubazione orale diretta

dopo la somministrazione di 500-750 mg di tio-

pentone. Vi furono due insuccessi nell’intubazio-

ne nasale alla cieca e sei nel gruppo della laringo-

scopia diretta. Lewis ha incontrato diversi proble-

mi con la tosse, anche se la qualità delle condizio-

ni di intubazione non è stata specificata, non

avendo utilizzato nessun sistema a punti. Questo

studio evidenzia soltanto che se un ipnotico è

somministrato in dosi importanti facilita l’in-

tubazione tracheale.

Il propofol determina un rilassamento della man-

dibola e attenua meglio i riflessi laringei rispetto al

tiopentone. Se usato da solo per intubazione tra-

cheale, il propofol alla dose di 2,5 mg.kg-1

deter-

mina condizioni di intubazione soddisfacenti

in 19/20 pazienti (96%) e condizioni ideali di

intubazione in 14/20 pazienti (60%). Questi pa-

zienti erano stati premedicati con 10 mg di diaze-

pam e 5 mg di droperidolo, con risultati migliori di

quanto previsto. Questo è in disaccordo con Mul-

holland e Carlisle, che ha rilevato che il 56% dei pa-

zienti ha avuto condizioni insoddisfacenti con la

stessa dose di propofol. Tuttavia il metodo e gli end

points di riferimento per la qualità dell’intubazio-

ne tracheale in questi due studi differivano.

OPPIOIDI

Tre oppioidi sono stati studiati dettagliatamente

per il loro uso nell’intubazione tracheale: fen-

tanyl e, soprattutto, alfentanil e remifentanil.

Fentanyl

Il Fentanyl si è dimostrato in grado di ridurre la ri-

sposta pressoria alla laringoscopia e all’intuba-

zione in modo ottimale 5 minuti dopo la sommi-

nistrazione, tempo più lungo rispetto a quello ne-

cessario dopo alfentanil o remifentanil. Streibel e

collaboratori hanno eseguito uno studio in dop-

pio cieco randomizzato controllato per valutare le

condizioni di intubazione fra tiopentone (dose

media di 5,5 mg.kg-1

)/fentanyl 100 µg/succinil-

colina 1 mg/kg-1

e propofol (dose media 2,4

mg/kg-1

)/fentanyl 100 µg. Non sono state rilevate

differenze statisticamente significative nelle con-

dizioni medie di intubazione fra i due gruppi di

25 pazienti ginecologiche.

In uno studio di 60 bambini ASA I o II, De Fatima

e colleghi hanno trovato che 3 µg di fentanyl som-

ministrati 5 minuti prima di 3 mg.kg-1

di propofol

erano la dose ottimale per ottenere condizioni di

intubazione soddisfacenti nel 75% dei pazienti.

Questi dati sono stati confrontati con il 20%

(P<0.05) e l’80% (N S.) dei pazienti a cui sono

stati somministrati rispettivamente 2,5 e 3,5

mg.kg-1

di propofol.

Alfentanil

L’alfentanil è stato usato con successo come adiu-

vante per attenuare la risposta pressoria e per per-

mettere un’intubazione tracheale più veloce in as-

sociazione ad un miorilassante non-depolarizzante.

In molti studi l’alfentanil è stato utilizzato come

alternativa ai miorilassanti per l’intubazione del-

la trachea. La maggior parte degli studi si diffe-

renziano nel disegno, nel tipo di premedicazione,

nella dose d’alfentanil e nell’end-point clinico,

rendendo difficile rilevare le modalità ottimali

nella somministrazione del farmaco. Le dosi di

alfentanil somministrate variano fra 10 e 50

µg.kg-1

. Con dosi di 10 µg.kg-1

, Alcock e collabora-

tori hanno ottenuto condizioni di intubazione bu-

one o eccellenti in 43/50 (86%) dei pazienti, cin-

que dei 50 pazienti hanno avuto bisogno della

succinilcolina per facilitare l’intubazione. Questi

sono in contrasto con i risultati di Davidson e Gil-

lepsie, che hanno trovato che, con la stessa dose,

le condizioni di intubazione erano ottime solo nel

20% dei pazienti, che aumentavano al 73% se la

dose era raddoppiata a 20 µg.kg-1

, dopo l’induzio-

ne con 2,5 mg.kg-1

di propofol. È difficile com-

prendere tali differenze tra questi due studi, che

utilizzano modalità operative simili e identiche

condizioni di valutazione dell’intubazione. Que-

sto evidenzia la gran soggettività, quando si valu-

tano le diverse variabili quali la tosse ed il movi-

mento delle corde vocali. La frequenza del suc-

cesso è aumentata nello studio da Grange e colla-

boratori, 14/15 pazienti (93%) hanno presentato

condizioni di intubazione ideali o accettabili dopo

la somministrazione di 20 µg.kg-1

. La differenza

principale di questo studio è stata l’uso di un tem-

po di 45 secondi, predeterminato in precedenza

con uno studio pilota, dopo la somministrazione di

2,5 mg.kg-1

di propofol. Gli studi precedenti hanno

usato la perdita del riflesso ciliare come end-point

e non hanno fatto riferimento al tempo per esegui-

re l’intubazione, con conseguenti concentrazioni

plasmatiche di alfentanil non ottimali.

Il tipo di premeditazione ha la sua influenza sul

successo dell’intubazione con basse dosi di alfen-

tanil. In uno studio da Harsten e da Gillberg, in

33/37 pazienti (89%) si sono ottenute condizioni

di intubazione buone o ottime usando solo 10

µg.kg-1

di alfentanil e 2,5 mg.kg-1

di propofol. In

questo caso, sono stati somministrati 0,25 mg di

triazolam 30-40 minuti prima dell’induzione.

Coghlan e collaboratori hanno osservato che

usando questa dose l’intubazione è stata possibi-

le nell’83% dei pazienti, benché gli autori hanno

rilevato che il 47% dei pazienti si è mosso e il 63%

ha tossito durante l’intubazione. Altri studi hanno

sconsigliato l’uso di questi bassi dosaggi. Una do-

se di 40 µg.kg-1

di alfentanil è stata necessaria in

uno studio di Scheller e collaboratori per ottenere

condizioni di intubazione soddisfacenti nella

maggior parte dei pazienti. Usando 30 µg.kg-1

d’alfentanil, 5/15 dei pazienti hanno richiesto l’u-

so di succinilcolina per facilitare l’intubazione.

Tuttavia, in questo studio l’intubazione è stata

tentata circa 3 minuti dopo l’inizio di un’infusio-

ne di alfentanil della durata di 80 secondi. Inoltre,

sono stati somministrati solo 2 mg.kg-1

di propo-

fol, rispetto alle dosi leggermente più alte usate

nella maggior parte degli altri studi. Nei bambini,

si è rilevato, per una dose equivalente d’alfenta-

nil, una maggiore incidenza di condizioni di intu-

bazione accettabili, anche se ottenute con dosi di

propofol maggiori, di solito comprese tra 3 e 4

mg.kg-1

. Questi studi evidenziano che utilizzando

questa tecnica è di grande importanza l’azione

del propofol. L’alfentanil è stato usato con suc-

cesso in un caso di vie aeree difficili dopo il falli-

mento sia dell’intubazione con un broncofibro-

scopio che con un’anestesia inalatoria profonda

con alotano. Gli autori hanno usato 25 µg.kg-1

di

alfentanil seguiti da 1 mg.kg-1

di propofol per vi-

sualizzare la glottide ed hanno rilevato che gli ef-

fetti dell’alfentanil potrebbero essere rapidamen-

te antagonizzati dal naloxone se necessario. Altri

hanno avanzato riserve sull’uso dell’alfentanil

in presenza di vie aeree potenzialmente diffici-

li e sono perplessi sulla facilità di reversibilità

con il naloxone e l’incidenza relativamente ele-

vata di insuccesso dell’intubazione con queste

dosi. Questi autori raccomandano attenzione e

affermano che in tali situazioni la tecnica di

scelta è sempre l’intubazione da svegli con il

broncofibroscopio.

Remifentanil

Il remifentanil ha un onset time simile all’al-

fentanil ed inoltre si è visto che attenua la ri-

sposta pressoria all’intubazione tracheale. In

studi con dosi equivalenti, il grado di attenuazio-

ne è simile. La maggior parte degli studi variano

nella sincronizzazione della gestione del farmaco,

nel disegno dello studio e nelle dosi, variando fra

0.5 e 5 µg.kg-1

di remifentanil. Nel primo di questi

studi, Stevens e Wheatly hanno rilevato che 3

µg.kg-1

di remifentanil con 2 mg.kg-1

di propofol,

era la dose minima necessaria per produrre con-

dizioni di intubazione accettabili in quasi tutti i

pazienti. Una dose 2 µg kg-1

è stata associata

con un’incidenza di condizioni di intubazione

buone o ideali nel 75% dei pazienti, mentre

condizioni di intubazione accettabili sono state ri-

levate clinicamente solo nel 35% dei pazienti a cui

è stato somministrato 1 µg.kg-1

. I risultati di questo

studio sono simili a quelli di Grant e Woods, che

indicano che 2 µg.kg-1

di remifentanil determina-

no costantemente condizioni di intubazione buo-

ne o ideali nell’ 80-90% dei pazienti. Ciò contrasta

con lo studio di altri, che hanno trovato che sono

necessarie dosi di 4 µg.kg-1

per ottenere condizio-

ni eccellenti nella maggior parte dei pazienti. Nel-

la maggior parte di questi studi, alle dosi di 2

µg.kg-1

di remifentanil o superiori, la pressione

sanguigna e la frequenza cardiaca sono significa-

tivamente ridotte rispetto ai valori di base, indu-

cendo la maggior parte degli autori a concludere

che la tecnica non deve essere utilizzata in pa-

zienti anziani o compromessi.

Il successo dell’intubazione associato ad un tem-

po d’apnea potenzialmente breve dato dal remi-

fentanil è stato confrontato con l’uso della succi-

nilcolina in una sequenza di induzione rapida.

Stevens e Wheatly hanno trovato una durata me-

dia dell’apnea di 204-244 secondi, con dosi va-

rianti fra 1-4 µg.kg-1

. Ciò è in contrasto con lo stu-

dio di Woods e colleghi, che hanno trovato che la

durata mediana della apnea con 1 µg.kg-1

di re-

mifentanil associato ad 1 mg.kg-1

di lidocaina è

stata di 270 secondi e di 487 secondi con 2

µg.kg-1

. Inoltre è stata studiata la dose ottimale di

remifentanil per l’intubazione, usando una dose

controllata di propofol (pompa di Graseby 3500)

e di remifentanil (pompa Alaris dell’IVAC) usan-

do i dati farmacocinetici per il remifentanil. In 60

pazienti ASA I-II è stata indotta l’anestesia con

una concentrazione plasmatica di propofol di 6.5

µg.ml-1

ridotta a 3 µg.ml-1

dopo 1 minuto. Sono

stati scelti 3 livelli di concentrazioni plasmatiche

di remifentanil: 19, 15 e 11 nanogrammi.ml-1

, ri-

dotti a 10, 8 e 6 nanogrammi.ml-1

dopo 1 minuto.

L’intubazione è stata tentata dopo 4 minuti ed è

stata soddisfacente nel 75%, 75% e 35% nei tre

gruppi rispettivamente.

Una sequenza di induzione rapida usando remi-

fentanil è stata descritta in un bambino di 12 anni

con vie respiratorie potenzialmente difficili, dopo

una ferita da arma da fuoco. Il paziente aveva un-

’anamnesi famigliare positiva per ipertermia ma-

ligna e un’induzione con remifentanil e propofol

è stata ritenuta la tecnica di scelta in questa situa-

zione insolita, in cui né un’intubazione con bron-

cofibroscopio da sveglio né la tracheotomia sa-

rebbero stati adatti. Il paziente ha ricevuto 3

mg.kg-1

di propofol e 4 µg.kg-1

di remifentanil ed

è stato sottoposto a laringoscopia e successiva-

mente ad anestesia.

Nella maggior parte degli studi per la valutazione

delle condizioni di intubazione con oppioidi di

breve durata d’azione è stata effettuata l’induzio-

ne con propofol. Né il tiopentone né l’etomidate

possono fornire condizioni analoghe in questa si-

tuazione.

CONCLUSIONI

La letteratura descrive le tecniche adeguate per

intubare la trachea senza l’uso dei miorilas-

santi in anestesia generale. La tecnica offre un-

’alternativa utile quando i miorilassanti sono

controindicati o non desiderati. Molti clinici

non utilizzano di routine miorilassanti se non

quando sono clinicamente indicati. È difficile

suggerire raccomandazioni particolareggiate

in quanto l’opinione è basata spesso sull’espe-

rienza personale e le dosi dei farmaci possono

variare. È esperienza degli autori che il sevoflu-

rano a dosi crescenti fino a raggiungere un

end-tidal di almeno 2 MAC sia il migliore ane-

stetico per inalazione. L’uso dell’alfentanil e

del remifentanil per facilitare l’intubazione

tracheale è particolarmente utile nelle procedu-

re ORL pediatriche. Dosi di 20 µg.kg-1

d’alfenta-

nil dovrebbero assicurare il successo all‘intu-

bazione senza difficoltà nella maggior parte

dei casi; somministrando piccoli boli di propo-

fol se le condizioni di intubazione non sono

ideali. La maggior parte degli autori concorda-

no che 2 µg.kg-1

di remifentanil seguiti da 2

mg.kg-1

di propofol fornisce un equilibrio fra

condizioni accettabili di intubazione e un pe-

riodo di breve apnea per i bambini sottoposti a

procedure brevi. Negli adulti gli autori ritengo-

no che 2 µg.kg-1

di remifentanil, somministrati

circa 90 secondi prima dell’intubazione, rap-

presentano la dose ideale per facilitare l’intu-

bazione tracheale. Qualora si ritenesse che le

condizioni di intubazione non siano ideali, un

bolo supplementare di 1 µg.kg-1

di remifentanil

dovrebbe determinare buone condizioni di in-

tubazione nella maggior parte dei pazienti ASA

I o II. L’aggiunta di lidocaina realizza le circo-

stanze migliori di intubazione soprattutto per

la soppressione del riflesso della tosse e miglio-

ra poco la laringoscopia o il passaggio di un tu-

bo tracheale attraverso le corde vocali. Per la

diversità nei metodi di studio e della valutazio-

ne della qualità dell’intubazione tracheale,

ciascuna tecnica e i risultati conseguenti devo-

no essere interpretati all’interno della situazio-

ne clinica descritta.

9

e senza miorilassanti

10

LINEE GUIDA AAROI-SOI

Assistenza Anestesiologica

in Chirurgia Oftalmica

L’AAROI (Associazione Anestesisti

Rianimatori Ospedalieri Italiani) e

la SOI (Società Oftalmologica Ita-

liana) in relazione alle modalità

ed alla qualità dell’assistenza anestesiologica in

corso di chirurgia oftalmica, pubblicano il se-

guente documento come linee guida congiunte,

studiate da un’apposita commissione mista.

Lo scopo del presente documento è individuare

uno standard di cura che salvaguardi la sicurezza

ed il comfort intra e post-operatori del paziente,

precisando gli ambiti di cura e di responsabilità

specifici di ognuno dei professionisti coinvolti.

Premesso che il progresso della chirurgia oftal-

mica permette oggi livelli di cura e riabilitazione

visiva di eccellente qualità in molte patologie, ri-

sultati ottenibili spesso in regime di “day sur-

gery”, è ferma intenzione delle Società scriventi

la riaffermazione della massima dignità e delica-

tezza della chirurgia in questione, a prescindere

dal regime alberghiero che in nessun modo ne

caratterizza la difficoltà.

La chirurgia oftalmica, infatti, per la peculiare ana-

tomia del bulbo oculare presenta difficoltà e rischi

intrinseci (estrema reflessività vagale, difficile ac-

cesso alla bocca del paziente, necessità di coprire il

viso stimolando reazioni di panico e claustrofobia,

estrema delicatezza dei movimenti, rischio di gesti

inconsulti del paziente in corso di chirurgia, visio-

ne di luci, lampi e sensazioni tattili durante la chi-

rurgia, valenza emotiva del “dono della visione”,

etc.) che non possono quantificarsi con la durata

dell’intervento nè con la sua cruenza oggettiva.

Ferme restando le normative di Legge più e più

volte enunciate, le linee guida ed i requisiti mi-

nimi vigenti, redatti dal Legislatore anche in col-

laborazione con le Società Scientifiche, l’AAROI e

la SOI intendono ribadire come il massimo livel-

lo di sicurezza del paziente rappresenti davvero

il “golden standard” di ogni operatore sanitario

e come ogni deroga da esso risulti agli scriventi

inaccettabile.

In merito alla presenza dell’anestesista nelle sa-

le operatorie ove si effettuino interventi di chi-

rurgia oftalmica, in qualsiasi regime di ricovero

(ricovero urgente, ordinario, day-surgery/hospi-

tal, ambulatoriale), si enunciano i seguenti re-

quisiti ritenuti imprescindibili al raggiungimen-

to di uno standard al di sotto del quale l’eroga-

zione delle prestazioni non avviene secondo cri-

teri di efficienza, efficacia ed economicità:

1. L’anestesista presente in sala operatoria per

le anestesie oculistiche, siano esse locali o

generali, garantisce la sicurezza del paziente

e tutela la qualità del lavoro del chirurgo.

2. In nessun caso il regime di ricovero può det-

tare le caratteristichedi assistenza anestesio-

logica ritenuta necessaria al letto operatorio.

I pazienti vanno suddivisi per tipologia di aneste-

sia programmata e per classe di rischio aneste-

siologico, oltre che per tipologia e durata pre-

sunta dell’intervento chirurgico.

Le tipologie di anestesia necessarie agli interventi di

chirurgia oftalmica vengono pertanto suddivise in:

� Anestesia topica

� Senza sedazione ansiolitica (somministra-

zione di modiche quantità di farmaci ansioli-

tici tipo benzodiazepine, etc);

� Con sedazione ansiolitica.

� Anestesia per infiltrazione

� Senza sedazione ansiolitica (somministra-

zione di modiche quantità di farmaci ansioli-

tici tipo benzodiazepine etc);

� Con sedazione ansiolitica.

� Anestesia loco-regionale (peri-bulbare, pa-

ra-bulbare, retro-bulbare)

� Senza sedazione o con sedazione ansiolitica

(come sopra);

� Con sedazione ansiolitica e analgesica pro-

fonda (es: benzodiazepine associate ad op-

piacei, propofol, etc) a rischio di depressione

respiratoria.

� Narcosi

Il fabbisogno di personale anestesiologico di ogni

gruppo operatorio, pertanto, dovrà essere com-

patibile con il carico di lavoro delle sale presenti

nel gruppo operatorio e con le tipologie di ane-

stesia praticate, nell’interesse della massima si-

curezza del paziente.

È ferma convinzione delle due Società che lo stan-

dard di cura che maggiormente tutela la sicurezza

del paziente sia la presenza di un medico aneste-

sista per ogni sala operatoria, e cioè per ogni pa-

ziente sottoposto a intervento chirurgico indipen-

dentemente dal regime di ricovero e dalla tipolo-

gia di anestesia, dal momento che condizioni di

urgenza imprevedibili, improvvise e di estrema

gravità possono verificarsi anche in pazienti in

buona salute nel corso di interventi ritenuti bana-

li, come ampiamente documentato dalla lettera-

tura e dall’esperienza di ognuno di noi.

In particolare si ritiene imprescindibile e mai

derogabile la presenza di un medico anestesista

per ogni paziente in narcosi e in anestesia lo-

co-regionale con sedazione analgesica profonda

(es: per interventi di chirurgia retinica, orbita-

ria, pediatrici, cataratte complicate o in pazienti

con gravi patologie sistemiche concomitanti).

Nel solo caso di interventi in anestesia topica o

per infiltrazione senza la necessità di alcuna se-

dazione o soltanto con una sedazione minima a

scopo ansiolitico, e comunque mai nel caso di

sedazioni profonde o utilizzo di pompe di infu-

sione di farmaci, si ritiene accettabile, anche se

sub-ottimale, l’utilizzo di un medico anestesista

per 2 pazienti su 2 letti operatori distinti, ferme

restando tutte le altre precauzioni ed obblighi

quali il monitoraggio, la compilazione della

scheda anestesiologica, la predisposizione di un

accesso venoso preliminare all’esecuzione del-

l’anestesia.

Questa ultima evenienza potrà garantire la sicu-

rezza del paziente esclusivamente nel caso che

si verifichi all’interno di strutture complesse ad

alto volume di prestazioni con personale medico

ed infermieristico di particolare e provata espe-

rienza nel settore ed esclusivamente nel caso di

pazienti in classe ASA 1-2, assistiti in sale opera-

torie attigue, all’interno del medesimo gruppo

operatorio e con facile accessibilità, visibilità del

monitoraggio e spostamento da un letto opera-

torio all’altro da parte del medico anestesista. In

simili casi, tuttavia, il medico anestesista potrà a

sua unica discrezione differire o fermare una del-

le due sale, qualora le condizioni di uno dei due

pazienti richiedano il suo esclusivo interesse.

In nessun caso i medici anestesisti assegnati alla

sala operatoria (sia in rapporto 1:1 o 1:2 con i

pazienti) potranno essere investiti di ulteriori

compiti che li allontanino dal letto del paziente,

quale pronta disponibilità per servizi terzi (mez-

zi di contrasto, guardia interna, visite anestesio-

logiche, etc), in quanto questo non garantirebbe

la presenza continua del medico anestesista al

letto del paziente in corso di intervento.

Per ogni paziente verrà necessariamente com-

pilata la scheda anestesiologica intra-operatoria

a cura dell’anestesista presente in sala, con le

specifiche inerenti i parametri vitali, i farmaci

somministrati ed ogni annotazione l’anestesista

ritenesse necessario, similmente a quanto av-

viene per ogni chirurgia, a prescindere dal regi-

me di ricovero.

L’AAROI e la SOI, congiuntamente, hanno inol-

tre stilato un algoritmo organizzativo dell’assi-

stenza oftalmologica e anestesiologica che tuteli

la sicurezza del paziente lungo tutto il percorso

assistenziale diagnostico e chirurgico.

Vengono di seguito riportate quelle che sono ri-

tenute le tappe fondamentali del percorso di dia-

gnosi e terapia chirurgica:

� Visita Ofalmologica

� Esame obiettivo, diagnosi, proposizione del-

l’intervento chirurgico con dettagliata spiega-

zione di rischi, benefici e alternative;

� Consegna dell’informativa SOI e del consenso

informato;

� Prescrizione della lista di esami concordati

con il medico anestesista;

� Consegna del Questionario stilato dal medico

anestesista (v. Allegato 1 riportato alla pagina

seguente).

� Visita Anestesiologica

� Anamnesi, visita anestesiologica;

� Valutazione degli esami, eventuale ulteriore

richiesta di esami;

� Compilazione della cartella anestesiologica;

� Valutazione di Classe ASA;

� Dettagliata spiegazione della tipologia di ane-

stesia;

� Consegna del modulo di consenso.

� Accettazione nella struttura di cura

� Controllo della sottoscrizione dei moduli di

consenso anestesiologico e oftalmico;

� Accettazione del paziente, preparazione al-

l’intervento;

� Esecuzione dell’intervento.

11

1. Si è recentemente sottoposto a cure mediche?...........SI �NO �

Per quale motivo?__________________________________________

__________________________________________________________

2. Soffre attualmente di raffreddore? ...............................SI �NO �

3. Ha avuto diarrea e/o vomito

nelle ultime quattro settimane? ....................................SI �NO �

4. È attualmente presente qualche infezione? .................SI �NO �

5. Ha assunto farmaci nelle ultime settimane? ...............SI �NO �

6. Anticoagulanti (per es.: Aspirina o altri farmaci

con acido acetilsalicilico, Coumadin, Sintrom),

antidolorifici-antiinfiammatori, antidepressivi,

lassativi, anticoncezionali, altri farmaci: ______________________

__________________________________________________________

7. Ha già subito altri interventi chirurgici?.......................SI �NO �

(Indicare il tipo e l’anno dell’intervento)_______________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

8. Ha sofferto disturbi dopo una anestesia

generale, regionale o locale? .......................................SI �NO �

Quali?

__________________________________________________________

9. Ha già subito trasfusioni di sangue

o di componenti del sangue?........................................SI �NO �

10. Se sì, quando?_____________________________________________

11. Si sono verificate complicazioni? .................................SI �NO �

12. (Per le pazienti): vi è la possibilità

che sia attualmente in gravidanza? .............................SI �NO �

Soffre o ha sofferto in passato le seguenti malattie?

13. Apparato cardiocircolatorio: aritmie,

malformazioni cardiache, ipertensione,

ipotensione, infiammazione del miocardio,

angina pectoris, infarto miocardico, stenosi aortica ....SI �NO �

14. Sistema vascolare: varici, trombosi,

disturbi della circolazione .............................................SI �NO �

15. Apparato respiratorio: bronchite cronica, asma,

enfisema polmonare, polmonite, tubercolosi,

apnea notturna ..............................................................SI �NO �

16. Fegato: ittero, cirrosi epatica, steatosi epatica,

calcoli biliari, epatite virale............................................SI �NO �

17. Reni: nefrite, calcoli renali, elevati valori

di creatinina, necessità di dialisi ...................................SI �NO �

18. Apparato digerente: ulcera, stenosi,

disturbi della digestione................................................SI �NO �

19. Metabolismo: diabete, gotta ........................................SI �NO �

20. Tiroide: ipotiroidismo, ipertiroidismo, gozzo...............SI �NO �

21. Apparato scheletrico: malattie articolari,

sindrome spalla-mano, discopatie vertebrali,

malformazioni della colonna cervicale .........................SI �NO �

22. Sistema nervoso/Psiche: epilessia,

paralisi, depressione .....................................................SI �NO �

23. Occhi: lenti a contatto, cataratta, glaucoma.................SI �NO �

24. Sangue: coagulopatie (anche nei consanguinei),

frequente sanguinamento dal naso,

lividi spontanei o da lieve pressione,

emorragia dopo intervento chirurgico .........................SI �NO �

25. Muscolatura: malattie muscolari,

debolezza muscolare (anche nei consanguinei)

26. Allergie: a sostanze naturali (per es. pollini,

polvere, ecc.), ad alimenti, sostanze chimiche,

farmaci, cerotti, guanti di gomma, lattice .....................SI �NO �

27. Altre malattie, handicap o invalidità ...........................SI �NO �

Se si quali: ________________________________________________

28. Denti mobili o carie: ....................................................SI �NO �

Stato dentale e presenza di protesi

(compilazione da parte del medico) __________________________

29. Sordità? Apparecchio acustico?

30. Fuma? ............................................................................SI �NO �

Se sì indicare cosa e quanto al giorno ________________________

31. Beve alcoolici? ..............................................................SI �NO �

Se sì, quali ed in quale quantità ______________________________

32. Assume frequentemente sonniferi, calmanti (sedativi) ...SI �NO �

Se sì, quali ed in quale dose _________________________________

33. Fa o ha fatto uso di droghe?..........................................SI �NO �

Se sì quali_________________________________________________

34. Oltre a quelle citate, presenta altre malattie

o problemi di salute?.....................................................SI �NO �

Se sì, quali ________________________________________________

Firma .....................................................

QUESITI ADDIZIONALI SOLO PER

CHIRURGIA AMBULATORIALE O IN REGIME DI DAY SURGERY

A. Domicilio nelle prime 24 ore dopo l’intervento:

__________________________________________tel. _____________

B. Nelle prime 24 ore è garantita un’assistenza continua.......SI �NO �

Se sì, da chi: Cognome, Nome: ______________________Età: _____

C. Tale domicilio è raggiungibile in 30 minuti o da un Medico

dell’Equipe Chirurgica che ha eseguito l’intervento

o dal Medico di Famiglia?..............................................SI �NO �

D. Dispone di un accompagnatore con auto

o può disporre rapidamente di un taxi .........................SI �NO �

E. Indirizzo e recapito telefonico del Medico di Famiglia

o del Medico referente: Cognome, Nome_____________________

Indirizzo __________________________________________________

Comune ________________________Prov. ____tel. _____________

Firma .....................................................

(ALLEGATO 1)

SCHEDA ANAMNESTICA PREOPERATORIA

COGNOME NOME

COMUNE Prov Indirizzo

Tel. Casa Cell..

Intervento programmato

Data prevista dell’intervento / /

QUESTIONARIODa compilare a cura del/della paziente, prima del colloquio informativo con il medico.

Barrare le risposte Si/No, sottolineare le voci interessanti o completare ove richiesto.

Età anni: Sesso: F � M � Peso kg: Altezza cm

Professione esercitata:

Quale futuro per la cassa pensioni sanitari

Ciclicamente, in particolare nel periodo estate-autunno, riemerge la questione pensioni.

Si tratta di una serie di interventi che, avendo ampliata la loro voce soprattutto dalla stampa, in

quel periodo povera di argomenti, vengono a creare scontri fra chi si trova al governo e chi all’op-

posizione, se non addirittura all’interno degli stessi schieramenti.

Quest’anno l’inizio della belligeranza lo ha dato il famigerato “scalone” cioè l’innalzamento a ses-

sant’anni d’età minima prevista per andare in pensione introdotto a partire dal 2008 dalla legge di

riforma “Berlusconi-Maroni” del 2004.

Troppo rapido l’accrescimento dagli attuali 57 anni necessari ai previsti 60. Da parte di molti si è

dato inizio ad una serie di ipotesi, spesso non molto coerenti, ma utili per apparire sulla stampa

quotidiana. E siccome il principio di base di tutti i meccanismi già inseriti in passato e previsti per il

futuro è il risparmio e quindi la minor spesa previdenziale, qualche arguto economista ha pensato

di introdurre, a favore di questa voce, una vecchia previsione, nel tempo abbandonata, di unifica-

zione, in unico ente previdenziale, dei due attuali istituti pensionistici Inps ed Inpdap. Il primo dedi-

cato ai lavoratori privati, il secondo, sorto nel 1994 dalla confluenza di numerose casse previden-

ziali, proprio dei dipendenti pubblici.

La problematica di una così complessa unificazione appare immediatamente poco risolvibile. I

due enti hanno realtà economiche, strutturali, organizzative completamente diverse: 30 mila i di-

pendenti l’Inps, 4.000 i dipendenti Inpdap; 21 milioni gli iscritti all’Inps, 2,3 milioni gli iscritti

all’Inpdap. Per non considerare le normative differenti che riguardano gli stessi iscritti, da una par-

te e dall’altra,ed i sistemi di calcolo previdenziali e la metodologia dei trattamenti.

Questa stessa vicenda fu vissuta con la confluenza nell’Inpdap delle Casse gestite dal Ministero

del tesoro, ma in quel caso – almeno all’inizio – vennero conservate tutte le prerogative proprie dei

singoli istituti. In particolare la Cassa pensioni sanitari (CPS) mantenne inalterata la propria ge-

stione economica, i propri criteri di attribuzione delle pensioni e, escludendo gli elementi d’anzia-

nità contributiva e/o anagrafica modificati per tutti i dipendenti, conservò la propria individualità.

Individualità estremamente importante perché la CPS ha da sempre vissuto una floridità econo-

mica di tutta invidia.

Nata nel 1938 con l’obbligatorietà di iscrizione dei primari ospedalieri e successivamente nel

1963, allargata agli aiuti ed assistenti ospedalieri e dal 1980 a tutti i medici dipendenti delle Usl, la

CPS ha potuto contare di un alto livello di economicità poiché, già al suo esordio, a queste figure

professionali vennero richiesti contributi particolarmente elevati, in qualche caso di importo triplo

rispetto a quello di tutti gli altri dipendenti, sia privati che pubblici.

Nel 1999 il patrimonio netto accumulato superava i 17.000 miliardi di lire. L’avanzo annuo si aggi-

rava intorno ai 1.000/1.500 miliardi per anno. La Cassa possedeva direttamente o indirettamente,

quale pegno per prestiti ad altre casse, circa 34.000 mila abitazioni su una complessiva proprietà

immobiliare dell’Inpdap di circa 45 mila immobili. Questo dei prestiti era una vecchia “tradizione”

di soccorso per appianare i debiti in particolare della Cassa pensioni dei dipendenti degli enti loca-

li. Tuttavia, almeno fino al 2.000 i prestiti erano garantiti dalle proprietà immobiliari di quest’ulti-

ma. Il rapporto di 2,5 fra iscritti/pensionati era, e continua ad essere particolarmente vantaggioso.

I medici vanno tardivamente in pensione (età media 62 contro i 59 anni di altre categorie) e i circa

cento mila medici in attività di servizio possono, tranquillamente, mantenere le pensioni dei circa

ventimila pensionati.

Questo clima, idilliaco, fu interrotto dalla legge finanziaria per il 2001. Da quella data la gestione fi-

nanziaria e patrimoniale dell’Inpdap fu determinata come unica ed unico divenne il bilancio.

Di fatto le movimentazioni ( prestiti ) tra le gestioni dell’Inpdap non determineranno più oneri ne

utili. Viene, poi, iniziata la vendita degli immobili posseduti dalle Casse con l’attribuzione al Tesoro

degli introiti relativi.

In pratica la Cassa pensioni dei sanitari viene lentamente strozzata, perdendo la propria autono-

mia finanziaria e patrimoniale, pur mantenendo un minimo di individualità sia per quanto attiene

gli aspetti finanziari sia per quello che riguarda le prestazioni.

A quest’ultimo riguardo basta ricordare la conservazione dei migliori coefficienti di trasformazio-

ne (il moltiplicatore da riferire allo stipendio in relazione agli anni di servizio) per le anzianità matu-

rate sino al 1995: per l’Inps di un costante 2% per anno, mentre per la CPS raggiunge per gli anni

più avanzati anche il 3 - il 3,5 - il 4%! Ed inoltre il metodo di calcolo per la cosiddetta quota A della

pensione relativa alle anzianità maturate sino al 1993: correlata all’ultimo stipendio in godimento

per la CPS, e alla media degli stipendi degli ultimi cinque anni di lavoro per l’Inps!

Sono sufficienti questi pochi esempi per far sorgere nella categoria la possibile volontà di rendere

autonoma la propria cassa previdenziale.

Strapparla dal contesto dell’Inpdap.

Impedire il suo annullamento nel nuovo ente Inps.

La proposta di unificazione Inps/Inpdap e la sua eventuale realizzazione riteniamo possa essere la

condizione legislativa e normativa utile per tentare questo processo di orgoglioso recupero di un’i-

dentità costruita in tanti anni con i sacrifici di una categoria che si vede, ancora una volta, annulla-

ta nelle sue prospettive e nelle sue sacrosante rivendicazioni.

Alle Organizzazioni sindacali di categoria, che tanto impegno hanno profuso nelle recenti tornate

contrattuali, riteniamosipossa richiedereun impegnoaffinchéciòcheèstatoconquistatocon le lot-

te e gli scioperi ai fini di un miglioramentoeconomicodei dipendenti, non venga annullatoda un’azio-

ne predatoria che li colpirà gravemente al momento del loro pensionamento.

Claudio Testuzza

12

Anestesista arbiter

Sono ad Assisi. Sono le sette e mezza di

sera. Esco per una passeggiata me-

dievale: stradine, vicoli, scalinate,

scorci da sogno.

Nessuna città al mondo è così suggestiva. Dal

tempo di Chiara e Francesco, Assisi è un luogo a

metà strada fra la terra e il cielo.

Mi fermo davanti alla basilica di Santa Chiara.

Un incanto la facciata, di quella sua incredibile

pietra rosa del monte Subasio, con il magnifico

rosone e i contrafforti laterali “unici”.

Più avanti, mi trovo nella piazza del Municipio. Ci

sono tanti gruppetti di giovani e aitanti atleti, in

eleganti tute nere senza nome e senza sponsor.

Un signore di mezza età, coi capelli bianchi a

spazzola, li sta raggruppando e li fa salire su 6 o 7

monovolume bianche. Mi sembra di conoscerne

qualcuno. Domando e mi dicono che sono

dell’A.I.A. (Associazione Italiana Arbitri), delle se-

rie A e B, in ritiro a Bastia Umbra: il mitico Agno-

lin – quello coi capelli bianchi – con due tutor an-

ziani, li aveva portati ad Assisi per uno stage.

«Da vecchio tifoso vorrei dirvi che siete i migliori

arbitri del mondo!» Dico – convinto e convin-

cente – all’equipaggio più vicino. Mi ringraziano

in coro e aggiungono che sono in pochi quelli

che la pensano così. «Non importa, siete anche

voi campioni del mondo, come quelli che arbi-

trate per tutto il campionato».

Campioni del mondo. In luglio tutti ci siamo

sentiti campioni del mondo. Campioooni del

mooondo. Che emozioni.

Nello sci di fondo a Pragelato, in febbraio, i no-

stri atleti si erano sudate tante medaglie olimpi-

che nello sport più faticoso e umile. In Germa-

nia abbiamo vinto con la fatica e l’umiltà.

Chiudo la parentesi mondiale. Torno agli arbitri.

E agli italiani. I migliori al mondo. I più autore-

ferenziali del mondo. I migliori anestesisti del

mondo.

Gli arbitri negli stadi. Gli anestesisti nelle sale

operatorie. Sale come stadi.

L’Anestesista è – da sempre – l’arbitro delle sale

operatorie.

E le squadre? I chirurghi e gli operati.

Le due squadre entrano in campo, cioè in sala;

si scambiano saluti e gagliardetti (i consensi in-

formati). L’A. (Anestesista e/o Arbitro) getta la

monetina per il sorteggio: il chirurgo vince sem-

pre la scelta del campo (operatorio), lui sta so-

pra e il malato sta sotto. L’A. dà il fischio d’inizio

(parte il ventilatore) e comincia la partita.

Ci sono belle azioni, ma anche scorrettezze, si-

mulazioni, proteste. Se l’A. osa fermare un’azio-

ne, cominciano le intemperanze verbali. La liti-

giosità e il gioco violento sono di una sola squa-

dra. Indovinate quale.

L’altra squadra gioca in difesa e “addormenta” il

gioco, si limita a “tirare” ogni tanto. A volte “san-

guina troppo” per qualche intervento fuori mi-

sura di un avversario scorretto, o stanco, o fuori

allenamento. Se è in vena, cerca di “fluidificare”

(la flebo). Le sue “punte” (o i punti) vanno spes-

so sulla “fascia” (muscolare).

Il bravo A. cosa fa? Segue l’azione da vicino. Non

interrompe quasi mai il gioco, a meno che ci sia

un fallo evidente, più o meno volontario: allora ri-

chiama e ammonisce, ma non espelle mai nessu-

no, né i chirurghi, né gli operati. Annota tutto sul

suo taccuino (la cartella anestesiologica).

L’A. “blocca” la “dura” entrata dell’operando,

così il chirurgo può attaccare e andare a “rete”

sull’ernia. L’operato a volte protesta (perché ha

sentito male) e chiede l’annullamento (della

sensibilità dolorosa). L’A. glielo concede, dopo

aver consultato il suo guardialinee (la nurse),

che in effetti aveva alzato la bandierina (siringa

con ipnovel) per indicare il fuori gioco (dell’ane-

stetico).

Gli operati, incredibile a dirsi, non chiedono mai

che gli venga concesso un rigor(e).

Allo scadere del tempo, specie quando i chirur-

ghi sono in svantaggio, l’A. concede molti minuti

di recupero, a volte delle ore. E, quando riman-

da le squadre negli spogliatoi, mai nessuno dei

chirurghi gli stringe la mano. Gli operati, invece,

lo ringraziano, se non sono ancora sotto l’effetto

di certe sostanze. Il controllo (antidoping), co-

munque, viene fatto dopo poche ore, su sangue

e urine, ma solo di una squadra, e mai di quella

dei chirurghi.

Fino a non molto tempo fa gli arbitri, come gli

anestesisti, erano poco considerati ed erano in-

sultati anche pesantemente, essendoci un tifo

(salmonellosi) particolarmente aggressivo, che

a tutt’oggi non è ancora stato estirpato, nono-

stante l’introduzione di nuovi regolamenti da

parte del C.I.O. (Comitato Infezioni Ospedaliere

– o Comitato Internazionale Olimpico?).

Negli ultimi anni gli AA. sono diventati dei pro-

fessionisti ben pagati, ben vestiti (divise azzurre,

verdi, gialle), ben preparati (con l’ECM, Educa-

zione Continua in Moviola) e, soprattutto, sono

ormai ubiquitariamente considerati determi-

nanti per il risultato finale.

Gli errori arbitrali sarebbero, infatti, gli unici che

influenzano l’andamento della partita (o di-par-

tita); mai le “aperture” in attacco dei chirurghi,

mai le carenze nelle “difese” (immunitarie) de-

gli operati.

Per fortuna che, ormai, quasi tutti gli interventi

vengono registrati dalle telecamere nei minimi

dettagli (videochirurgia) e questo è il sì alla mo-

viola “in campo”, invocata ogni lunedì sera da

Biscardi.

Lo sapete che differenza passa tra arbitri e ane-

stesisti?

L’arbitro è intercettato col cellulare per un arre-

sto eventuale della P.S. (Polizia di Stato).

L’anestesista è intercettato col portatile per un

arresto cardiaco al P.S. (Pronto Soccorso).

A.r.biter. È l’acronimo di Anestesista Rianimato-

re Bi-terapeuta, cioè colui che cura su due fronti

(tipo Giano bifronte), sia i malati, che i chirurghi

(agevolandoli e dando loro sicurezza).

È per questo che gli Anestesisti, col motto “sem-

pre àrbitri, mai arbìtri”, gestiscono – sul campo

– quello che è definito, almeno in Italia, “lo

sport più bello del mondo”.

Sport = Sempre Pazienti Operati Rilassati e

Tranquilli.

È bello operare.

Ma opus divinum est sedare dolorem

GianMariaBianchi

TASSI DI SOSTITUZIONE* DI UN DIPENDENTE PUBBLICO

CON 60 ANNI D’ETÀ E 35 ANNI DI CONTRIBUZIONE

ANNOPREVIDENZA

PUBBLICA

PREVIDENZA

INTEGRATIVATOTALE

2010 68,1 4,7 72,8

2020 58,9 9,4 68,3

2030 49,6 14,5 64,1

2040 48,5 16,7 65,2

2050 48,1 16,7 64,8

*Il tasso di sostituzione equivale al rapporto fra pensione ed ultima retribuzione.

(Fonti : Per la previdenza obbligatoria Dipartimento Rgs e INPDAP, per la previdenza integrativa Covip.

13

Viaggi aerei e trombosi

Recentemente si è assistito ad un vi-

vace dibattito sull’associazione tra

viaggi aerei di lunga durata e trom-

bosi. Anja Schreijer e coll. riportano

uno studio condotto nell’ambito della WHO Re-

search Into Global Hazards of Travel Iniziative

(WRIGHT), che aggiunge importanti tasselli al

mosaico della trombosi correlata ai viaggi. Il

gruppo olandese ha confrontato le concentrazio-

ni di marcatori dell’attivazione della cascata

emocoagulativa in campioni ematici ottenuti da

volontari sani prima, durante ed immediata-

mente dopo un volo aereo di 8 ore con quelle ri-

levate prima, durante e dopo 8 ore di permanen-

za in posizione seduta in una sala cinematogra-

fica o di svolgimento di normali attività quotidia-

ne. Così facendo, la condizione di immobilizza-

zione ed ipossia ipobarica (volo aereo) ha potuto

essere distinta dalla sola immobilizzazione (ci-

nema) ed essere controllata per quanto attiene

al ritmo circadiano (attività quotidiane).

Grazie all’inclusione di quasi il 40% di soggetti

portatori della mutazione del fattore V Leiden o

donne in trattamento con contraccettivi orali, è

stato possibile valutare l’effetto di questi fattori

di rischio sull’attivazione della cascata emoco-

agulativa. Gli Autori hanno osservato un au-

mento delle concentrazioni dei marcatori di ta-

le attivazione nel corso del volo aereo rispetto

alle altre due condizioni studiate, in particolare

nei volontari con fattori di rischio genetici (fat-

tore V Leiden) o esogeni (uso di contraccettivi

orali). Essi hanno pertanto concluso che, dopo

un volo aereo di 8 ore, in alcuni soggetti suscet-

tibili si verifica – a causa di un meccanismo in-

sito nel volo aereo, oltre che nell’immobilizza-

zione – l’attivazione della cascata emocoagula-

tiva e della fibrinolisi.

La prima evidenza dei viaggi quale fattore di ri-

schio per trombosi risale a più di mezzo secolo fa.

Ciò nonostante, ci sono voluti cinquant’anni per

ottenere dimostrazioni sufficienti di un legame

tra viaggi di lunga durata e tromboembolie venose

(TEV). Le ragioni sono molteplici: la TEV sinto-

matica è una malattia relativamente frequente e

normalmente si verifica nelle settimane successi-

ve al viaggio; entrambi questi elementi condizio-

nano negativamente la ricerca epidemiologica.

Inoltre, le condizioni che fanno pendere la bilan-

cia omeostatica verso la trombosi sono molteplici

e diverse tra i vari soggetti, aspetto che rende diffi-

cile una generalizzazione dei dati.

Allorché si è proceduto ad una valutazione dei

fattori eziologici insiti nel viaggio e che potrebbe-

ro innescare un evento trombotico, sono stati ot-

tenuti dati contrastanti.

Uno dei fattori emergenti è costituito dalla dura-

ta del viaggio: più lungo è il viaggio, più intensa

apparirebbe l’esposizione dei viaggiatori ad ipo-

tetici fattori di rischio. È probabile che tra i po-

tenziali fattori di rischio coinvolti l’immobilizza-

zione prolungata in posizione seduta giochi un

ruolo importante nel provocare trombosi, attra-

verso il meccanismo della stasi venosa; infatti, si

osserva un aumento degli eventi trombotici non

solo dopo viaggi aerei, ma anche dopo viaggi in

treno o in auto.

In contrasto con questi dati epidemiologici e con

lo studio di Schrejier e coll., alcuni report sull’atti-

vazione della coagulazione durante posizione se-

duta protratta hanno riportato che, in soggetti sa-

ni, oltre 3 ore di immobilizzazione provocano una

down-regulation della produzione di trombina.

Nel letto vascolare intatto, la trombina agisce co-

me un anticoagulante attraverso il legame con la

trombomodulina, attivando così la proteina C. La

down-regulation della trombina potrebbe pertan-

to ridurre l’effetto anticoagulante del sistema del-

la proteina C. Nello studio di Schrejier, durante

immobilizzazione la maggior parte dei soggetti ha

mostrato questa down-regulation dei frammenti

1+2 della protrombina (che vanno di pari passo

con la formazione di trombina).

Tuttavia, in alcuni soggetti suscettibili, dopo una

iniziale riduzione della formazione di trombina

il sistema della proteina C diventa possibilmente

prevalente e la formazione di trombina aumen-

ta, con conseguente aumento dei marcatori per

la trombina. Va sottolineato che le condizioni as-

sociate con una risposta particolarmente elevata

sui marcatori della coagulazione (cioè fattore V

Leiden e contraccettivi orali) presenti in questo

studio interferiscono entrambe con il sistema

della proteina C, confermando dunque i dati epi-

demiologici che dimostrano che il fattore V Lei-

den e l’uso di estrogeni per os si associano ad un

sostanziale aumento del rischio di TEV.

Cosa si dovrebbe quindi fare, alla luce dei risul-

tati dello studio di Schreijer e coll. per prevenire

le tromboembolie potenzialmente fatali durante

i voli aerei? La contrazione intermittente dei pol-

pacci potrebbe migliorare il ritorno venoso e ri-

durre la stasi. L’eccessiva sedazione dovuta al-

l’alcol o a farmaci sedativi favorisce l’immobilità

e di conseguenza la stasi venosa e dovrebbe es-

sere evitata. Le calze a compressione graduata

migliorano ulteriormente il ritorno venoso e ri-

ducono l’incidenza di trombosi. Anche se non è

stata dimostrata l’efficacia dell’assunzione gior-

naliera 400mg di aspirina per 3 giorni prima del

volo, l’eparina a basso peso molecolare, in mo-

nosomministrazione a dosaggio aggiustato se-

condo il peso corporeo, riduce la trombosi asso-

ciata ai voli aerei. Tuttavia, non siamo favorevoli

ad un uso indiscriminato di eparina profilattica,

poiché si valuta che dopo voli di lunga durata

l’incidenza di trombosi delle vene distali profon-

de, spesso asintomatica, sia inferiore al 4% e

l’embolia polmonare fatale rara, con un’inci-

denza di mortalità pari ad 1 caso per 2 milioni

tra i passeggeri dei voli internazionali. La pre-

venzione medica dovrebbe pertanto essere limi-

tata ai soggetti a rischio, come quelli con anam-

nesi positiva per TEV, cancro in fase attiva o sot-

toposti da poco a chirurgia maggiore o a chirur-

gia anche minore a carico degli arti inferiori. Lo

studio di Schreijer e coll. ci mostra che le donne

che fanno uso di contraccettivi orali ed i soggetti

portatori di una mutazione del fattore V dovreb-

bero essere sottoposti di routine a misure profi-

lattiche, quali la somministrazione di eparina a

basso peso molecolare o l’impiego di calze a

compressione graduata.

Cosa fare

per richiedere

la Smart Card A.A.R.O.I.

La Smart Card sarà rilasciata

gratuitamente a tutti gli iscritti A.A.R.O.I.

Gli iscritti in regola con il pagamento

della quota associativa

dovranno collegarsi all’indirizzo web:

http://www.aaroi.it/smart_card.html

e compilare il Modulo elettronico

per l’inserimento dei dati

allegando anche il file di una fotografia a colori

di dimensioni max di 4 cm larghezza x 5 cm altezza.

Il file dell’immagine deve essere nominato

con “cognome_nome” del soggetto raffigurato.

I formati digitali ammessi sono: JPG – GIF – TIF.

In caso di impossibilità

a trasmettere on-line i dati richiesti

(moduli e fotografia digitale) bisognerà rivolgersi

ai Presidenti Regionali A.A.R.O.I.

che forniranno il necessario supporto.

14

I rebus

Si è positivamente concluso il Corso Itinerante di Aggiornamento AAROI-SIARED ECM anno 2006. Il collega Gianmaria Bianchi, come di consueto, ci ha inviato i

Rebus dei tre moduli del Corso che volentieri pubblichiamo.

15

Nel nostro Paese le tasse sulle automobili

rappresentano il 18,3% di tutte le entrate tributarie

Quando gli italiani salgono sulla pro-

pria automobile, accendono il mo-

tore, ingranano la marcia e partono,

hanno già consegnato allo Stato ol-

tre 66 miliardi di euro. Questa cifra

rappresenta il totale delle imposte che lo Stato ita-

liano ottiene ogni anno dai 33 milioni di automo-

bilisti. Le stime sono state calcolate dalle due as-

sociazioni che sorvegliano e rappresentano il set-

tore automobilistico italiano: l’Anfia, che raggrup-

pa i costruttori nazionali (in pratica la Fiat) e

l’Unrae, cioè gli importatori delle marche estere.

La cifra fa ancora più effetto se trasformata nelle

vecchie lire: pensate, il totale di quello che lo

Stato ricava dagli automobilisti ogni anno è di ol-

tre 128 mila miliardi di vecchie lire! In sostanza,

i possessori di automobili passano la loro vita a

versare soldi allo Stato, avendone però in cam-

bio decisamente poco in termine di viabilità, di

parcheggi, di controllo del traffico, di sicurezza.

Se vogliamo metterla sul piano personale, ogni

automobilista versa personalmente nelle casse

dello Stato poco più di 2 mila euro all’anno, dei

quali 670 di Iva.

E tutto questo senza nemmeno calcolare il contri-

buto della famigerata tassa extra per i Suv, che ha

scatenato polemiche a non finire. Il salasso dell’u-

tente motorizzato è continuo ed inarrestabile, se si

pensa che per le sole accise sui prezzi dei carbu-

ranti lo Stato – con l’aumento del prezzo del petro-

lio – ha incamerato nel primo semestre dell’anno

in corso un miliardo e 136 milioni di euro in più!

Insomma, per dirla tutta fino in fondo, i 66,1 mi-

liardi di euro che lo Stato ricava come tasse dalle

automobili rappresentano il 18,3% di tutte le en-

trate tributarie. Vale a dire che l’automobilista, in-

cidendo nei ricavi dei tributi per circa un quinto

del totale, è probabilmente il “miglior cliente”

dello Stato italiano. Ma come tale, invece di rice-

vere aiuto, è vessato, accusato di inquinare e di

invadere i centri urbani, gli è proibito di circolare

nei giorni pari e dispari (nonostante abbia pagato

per aver diritto a farlo), gli è inibito l’accesso ai

centri storici, deve impazzire per parcheggiare

perché le amministrazioni lo vedono come il fu-

mo negli occhi e non pensano a risolvere il pro-

blema; subisce code e ritardi, sconta i problemi di

viabilità e gli è chiesto altro denaro per viaggiare

più in fretta sulle autostrade salvo poi non riceve-

re il servizio per cui ha pagato.

Se, facendo un esempio, voi foste il cliente di un

negozio per entrare nel quale vi costringessero a

pagare salato e poi, una volta dentro, vi fosse ini-

bito l’accesso alle sale, agli scaffali, agli spogliatoi

per provare la merce acquistata, riceveste ad ogni

passo insulti dai commessi, non ve ne andreste

sbattendo la porta? Senza tornare mai più?

Gli italiani che usano l’automobile, dunque, so-

no certamente i maggiori contribuenti e lo Stato

dovrebbe esserne ben felice e riconoscente. E in-

vece no, perché c’è una guerra aperta all’auto-

mobile e agli automobilisti. È come dire che si

vuole continuare a mungere una mucca impe-

dendole di alimentarsi.

Forse inavvertitamente, ma con grande capacità

previsionale, alcuni anni fa la tassa di circolazio-

ne fu trasformata – come definizione – in tassa

di possesso: un modo lungimirante per evitare

contestazioni nel momento in cui si sarebbero

chiuse le città al traffico privato. Il possesso, in-

fatti, non ha nulla a che fare con la circolazione e

quindi ogni contestazione su di un balzello paga-

to anche quando non si può circolare è stata

bloccata sul nascere. Perché di questo, gli auto-

mobilisti dovrebbero essere consapevoli: spesso

non è vero che l’auto consente maggiore libertà

di movimento.

I vigili urbani e i cosiddetti “ausiliari del traffico”

(che possono elevare multe solo per infrazioni

da parcheggio nelle zone blu) in realtà lavorano

in gran parte per far affluire denaro nelle casse

dei Comuni e assai meno per snellire il traffico,

questo ormai lo hanno potuto constatare anche i

bambini.

Quando l’italiano acquista una nuova auto, dun-

que, forse non si rende ben conto che la spesa per

divenirne proprietario è quella meno pesante,

perché almeno non è ripetitiva nel tempo. Secon-

do valutazioni elaborate dall’Unrae, il prezzo me-

dio ponderato pagato da chi compra un’automo-

bile è stato, per il 2005 (ultimo dato reperibile) di

18.838 euro. Considerando un uso medio per 6

anni, possiamo dunque aggiungere alla spesa ini-

ziale un costo di esercizio di 4.000 euro suddivisi

fra tassa di possesso, assicurazione Rc auto, car-

burante, pneumatici, manutenzione e riparazio-

ne. Il che significa che dopo cinque anni l’auto-

mobilista avrà speso una cifra addirittura supe-

riore a quella impiegata per l’acquisto di una vet-

tura media.

Tutto questo, se non si spenderanno soldi per la

rimessa notturna, cosa che ormai comporta ci-

fre astronomiche, pari a quelle di un mutuo an-

nuo necessario all’acquisto di un box. A Roma,

tanto per fare un esempio, un box auto costa

quanto costava appena pochi anni fa un mono-

locale in un quartiere residenziale.

Potrà incuriosire sapere che in un confronto tra i

prezzi ed i costi di esercizio in un arco di dieci

anni (analisi sviluppata dalla Leasplan a fine

2005) gli incrementi sono stati inferiori al tasso

inflattivo: i prezzi delle auto sono cresciuti del

24%, i costi di esercizio del 22% (grazie anche

alle garanzie obbligatorie più lunghe) mentre

l’incremento generale dei prezzi, conosciuto co-

me inflazione, è stato del 27,6%. E nell’ottica del

risparmio, non si può non ricordare che le auto

di oggi consumano meno di vetture analoghe so-

lo di pochi anni fa.

Magre consolazioni, perché comunque l’italiano

in automobile è chiamato di continuo a versare

soldi non solo alle casse dello Stato, ma anche ai

riparatori. Questi nel 2005 hanno avuto un fattu-

rato globale di 23 miliardi e 666 milioni di euro,

pari ad una spesa pro capite per ogni automobili-

sta di 717 euro l’anno. Come sempre, le statisti-

che non fanno differenze fra chi in realtà ha speso

magari di più e chi non ha speso nemmeno un

euro; il dato è comunque impressionante.

Parlando di prezzi, poi, basandosi su quello me-

dio indicato dall’Unrae, gli italiani che hanno ac-

quistato lo scorso anno 2.250.000 automobili

hanno speso una somma complessiva di 42 mi-

liardi e 385 milioni di euro. Non si può certo dire

che l’automobile, in Italia, non sia un veicolo

che muove cifre enormi. Questo spiega perché,

quando si tratta di trovare risorse in extremis

con una Finanziaria per raddrizzare i conti dello

Stato, per prima cosa si vanno a tassare le auto-

mobili e chi le possiede.

RISPARMIARE È POSSIBILE

C’è un modo per risparmiare un po’ di soldi co-

me automobilisti. E questo a prescindere dai so-

liti consigli sul modo di guidare senza scatti,

senza violente accelerazioni, senza l’eccessivo

uso delle marce che porta ad una riduzione non

indifferente del consumo di carburante. Valu-

tando bene se il diesel può risultare più conve-

niente in base al chilometraggio annuo percor-

so, riteniamo che già partendo dal modo di pos-

sedere un’automobile vi siano modi per conte-

nere le spese. Le formule di possesso alternativo

di un’auto sono tante.

NOLEGGIO A LUNGO TERMINE

È una formula spesso sconosciuta agli automo-

bilisti. Va considerato come un servizio e con-

sente di poter disporre di una vettura pagando

un canone mensile. Ma quanto elevato? Per una

piccola city car tipo Panda può anche aggirarsi

intorno ai 200-220 euro Iva inclusa al mese,

mentre per una compatta come la Grande Punto

ne occorrono 260-280, sempre Iva compresa.

Il vantaggio del noleggio a lungo termine è che

nella spesa sono incluse la tassa di possesso,

l’assicurazione RC auto e gli interventi in garan-

zia. E ci sono aziende che offrono anche ulteriori

incentivi, come la radio o addirittura il navigato-

re compresi nel prezzo di noleggio.

MEZZA AUTO

Una formula alternativa cui si può ricorrere è

quell’acquisto cosiddetto “mezza auto”. È prati-

cato ormai da moltissime case, sia pure con no-

mi diversi, e consente il pagamento rateale bien-

nale solo di una parte (spesso la metà) del prez-

zo totale, con possibilità di riscatto o di acquisto

di una nuova vettura sempre con lo stesso siste-

ma. La permuta, nel caso della “mezza auto”, se

di buon valore consente poi la definizione di rate

di piccole cifre.

Bisogna invece fare molta attenzione alle offerte

“straordinarie” che illudono con proposte di mi-

ni rate tipo “90 euro al mese”, poiché spesso e

volentieri ci si ritrova a dover pagare un forte an-

ticipo e un forte saldo, i cui importi sono scritti

in corpi piccolissimi sotto alla pubblicità. Sugge-

riamo di leggere con attenzione le indicazioni in

fondo alla pagina pubblicitaria per evitare incau-

ti acquisti.

Un ulteriore modo di contenere la spesa è quella

di orientarsi sull’acquisto di modelli che possa-

no conservare nel tempo il loro valore, che in

gergo commerciale si chiama “valore residuo”.

Non è infrequente, infatti, che il concessionario,

al momento della chiusura della trattativa, non

accetti in permuta o sottovaluti certe vetture.

Carico fiscale sulla motorizzazione in Italia (in milioni di euro) anno 2005

Accisa su carburanti e Iva relativa 32.078

Accisa su lubrificanti e Iva relativa 980

Iva su acquisto vetture, su interventi

di manutenzione/riparazione su veicoli

effettuati da professionisti e sostituzione pezzi

14.800

Iva su acquisto ricambi, accessori e pneumatici

(spese dirette dei privati)2.450

Iva e altre imposte su acquisto autoradio e telefoni 480

Iva su spese ricovero e parcheggi autoveicoli 2.200

Iva e altre imposte su pedaggi autostradali 1.070

IPT (imposta provinciale di trascrizione) 1.210

Tassa di possesso 5.600

Diritti motorizzazione e diritti di registrazione autoveicoli,

concessioni governative e altri tributi minori800

Imposte su premi RC, furto, incendio 4.400

Totale 66.068

Entrate tributarie 360.344

percentuale (%) del carico fiscale

garantito dalle automobili sulle entrate tributarie18,3%