Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e ... · Barella, tavolo operatorio e...
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ALERT DEA Criticità movimentazione supporti, attrezzature – relativi a dimensioni e peso ALERT precoce Anestesista Rianimatore per rischio vie aeree: CHECK competenza-presidi -tecniche emergenza Specifiche attenzioni per assistenza trasporto 118/HES – secondario –– Compatibile con REGIME DIURNO (DS/Ambulatoriale) – Prevedere MAC (Monitored Anaesthesia Care) CONSIDERARE ALERT PER MODULARE LIVELLO ASSISTENZIALE Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva OBESITA’ E BUONE PRATICHE CLINICHE PERI-OPERATORIE/PERI-PROCEDURALI BMI ≥ 30Kg/m 2 NO Adipe > sopra la vita Adipe > sotto la vita Anestesista con competenza specifica – Team esperto SE chirurgia maggiore: prevedere intensità assistenza OBESITÀ PERIFERICA (GINOIDE) MINORE RISCHIO comorbilità OBESITÀ CENTRALE (ANDROIDE) RISCHIO AUMENTATO: k Complicanze cardiocircolatorie/TVP-EP Sindrome metabolica Problemi di ventilazione Vie aeree difficili SICUREZZA VIE AEREE INDICATORI SPECIFICI DI RISCHIO: Circonferenza collo cm: F > 41 - M > 43 OSA (diagnosi o sospetta) – OHS WAIST to HIP ratio: F > 0.8 – M > 0.9 PIANIFICARE STRATEGIA VIE AEREE DIFFICOLTA’ VENTILAZIONE-OSSIGENAZIONE DIFFICOLTA’ LARINGOSCOPICA + ESTUBAZIONE PROTETTA CHECKLIST DOTAZIONI SPECIFICHE (in aggiunta a quelle standard) Barella, tavolo operatorio e supporti ADATTI a dimensioni e peso – pedana per l’anestesista Dispositivi per movimentazione - personale in NUMERO ADEGUATO per il posizionamento/trasporto Presidi antidecubito/anticaduta APPROPRIATI - indumenti paziente consoni a rispetto dignità Dispositivi intermittenti per profilassi TVP Bracciali NIBP, aghi per accessi vascolari e/o ALR di MISURE IDONEE Presidi per Ramped Position – Presidi vie aeree difficili presenti (Extraglottici di II a generazione – VLS – FOB – Introduttori –scambiatubi – kit cricotiroidotomia) Monitoraggio: NMB – EtCO 2 (ANCHE PER NORA) – considerare profondità anestesia (awareness) Ventilatore che consenta tecniche controllate, assistite e spontanee con PEEP/CPAP Presenza ECOGRAFO GESTIONE ANESTESIOLOGICA Valutare profilassi: antiacidi, antireflusso e PONV, antibiotici Monitoraggio per controllo/mantenimento di: glicemia - normotermia - volemia Prevenzione lesioni da posizione: se possibile auto-posizionamento sul letto operativo Valutare opportunità di alternative al tubo endotracheale Attuare le strategie pianificate in caso di difficoltà nella gestione via aerea Valutare i rischi della analgo-sedazione in respiro spontaneo Ramped position per preossigenazione ± CPAP /PSV in maschera e intubazione Limitare tempi di apnea all’induzione per evitare la desaturazione Passare rapidamente al mantenimento dell’anestesia (evitare awareness) Impostare Ventilazione protettiva Privilegiare farmaci ad azione breve - analgesia multimodale Valutare miorisoluzione profonda - monitoraggio strumentale NMB Applicare Strategie di estubazione (protetta) – estubazione in posizione semiseduta (25-30°) RAMPED POSITION (allineare trago-sterno) per induzione/intubazione INTENSITA’ ASSISTENZIALE Adeguare intensità assistenziale (Livello I, II, III) in relazione a: comorbilità preesistenti o insorte invasività intervento - procedura rischio ipo/disventilazione L’assistenza in reparto include CONSEGNE per: analgesia multimodale posizione semi-seduta mobilizzazione e fisioterapia respiratoria precoci tromboprofilassi opportunamente prolungata sorveglianza e monitoraggio (attenzione sedativi e oppioidi a lunga durata d’azione) criteri di preallertamento (MEWS) prevenzione e trattamento della rabdomiolisi sorveglianza e controllo infezioni Rev 1 sett 2015 SI CHECK ATTREZZATURE - COMPETENZE PIANIFICARE PERCORSO CLINICO-ASSISTENZIALE CONDIVISIONE MULTI-DISCIPLINARE-PROFESSIONALE TRACCIARE DATI – DECISIONI nella DOCUMENTAZIONE CLINICA Stop fumo 4 – 8 settimane INDICATORI STANDARD DI RISCHIO: Manuale Ministero della Salute Raccomandazioni SIAARTI Vie Aeree + <5 IN CASO DI UNO O PIU’ DEI SEGUENTI: (Raccomandazioni SIAARTI-AIMS 2012) SECONDO NECESSITA’ CONSIDERARE: EGA Studio del sonno CPAP pre ECOcardio Consulenza pneumologica e/o cardiologica (LG ESA 2014) METs ≤ 4 ECG PATOLOGICO CARDIOPATIA IPERTENSIVA / ISCHEMICA SPO 2 < 94% in aria ambiente ASMA - BPCO in scarso compenso – presenza di sibili PREGRESSA Trombosi Venosa Profonda PREGRESSA Embolia Polmonare >5 S SNORING: Russa sonoramente (udibile al di là di un porta chiusa)? T TIRED: Si sente spesso stanco, affaticato o sonnolento durante il giorno? O OBSERVED: Le hanno riferito che smette di respirare durante il sonno? P PRESSURE: E’ iperteso, o è mai stato in terapia per ipertensione? B BMI: > 35 Kg/m 2 A AGE: > 50 anni N NECK: circonferenza del collo > 40 cm G GENDER: sesso maschile TECNICA CHIRURGICA Privilegiare tecniche MINI-INVASIVE Criteri Dimissibilità SO – Recovery Room – PACU – NORA Criteri STANDARD Criteri SPECIFICI Ministeriali SpO2 quanto più vicina al valore preoperatorio con la MINIMA OSSIGENOTERAPIA Locali Assenza di ipoventilazione (ipopnea/apnea per almeno 1 ora) ALLERTARE in caso di difficoltà VIE AEREE (in consegna) + Precauzioni in caso di OSA o OHS Mantenere posizione semi-seduta Evitare sedativi e oppioidi Valutare cannula nasofaringea – riprendere CPAP non invasiva se in uso preoperatorio SpO 2 continua : pazienti NON trattati / intolleranti CPAP o in terapia con oppioidi Se criticità, adeguare assistenza : a Livello II (con disponibilità posto letto Livello III) DOPO GESTIONE DIFFICILE VIE AEREE Documentazione in Cartella clinica e cartellino Anestesia Refertazione – Consegne Modulo di ALERT al reparto ed al Paziente GRAVIDA (CESAREO) Sicurezza percorso nascita – ALERT anestesiologico e precauzioni post-cesareo obesa PROTOCOLLI ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) Specifiche attenzioni paziente obeso chirurgico ATTENZIONI SPECIFICHE IN TERAPIA INTENSIVA (Level III – ICU) Approccio in team adeguato alla gestione delle vie aeree difficili nel paziente critico e in emergenza Tracheotomia: valutare timing /difficoltà tecnica percutanea – chirurgica / scelta della cannula Ventilazione protettiva Adeguate risorse per la mobilizzazione frequente e prevenzione decubiti Riabilitazione precoce Organizzazione appropriata in caso di trasporto secondario SISTEMA RISPOSTA RAPIDA ALLE EMERGENZE in OSPEDALE Criteri allertamento precoce – organizzazione risposta Adeguata DOTAZIONE e COMPETENZE del team di soccorso VALUTARE OPPORTUNE PRECAUZIONI OBESA GRAVIDA Valutazione anestesiologica anticipata fortemente raccomandata Ricorso precoce alla tecnica epidurale (supporto ecografico) Considerare il rischio di “Via lombare difficile” ALR no alternativa a vie aeree difficili previste (> VENTILAZIONE) Considerare tecniche avanzate gestione delle vie aeree (awake FOB)
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ALERT DEA § Criticità movimentazione supporti, attrezzature – relativi a dimensioni e peso
§ ALERT precoce Anestesista Rianimatore per rischio vie aeree: CHECK competenza-presidi -tecniche emergenza
§ Specifiche attenzioni per assistenza trasporto 118/HES – secondario ––
Compatibile con REGIME DIURNO (DS/Ambulatoriale) –
Prevedere MAC (Monitored Anaesthesia Care)
CONSIDERARE ALERT PER MODULARE LIVELLO ASSISTENZIALE
Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva
OBESITA’ E BUONE PRATICHE CLINICHE PERI-OPERATORIE/PERI-PROCEDURALI BMI ≥ 30Kg/m2
NO
Adip
e >
sop
ra
la v
ita
Adip
e >
sot
to
la v
ita
Anestesista con competenza specifica – Team esperto
SE chirurgia maggiore: prevedere é intensità assistenza
OBESITÀ PERIFERICA (GINOIDE)
MINORE RISCHIO comorbilità
OBESITÀ CENTRALE (ANDROIDE)
RISCHIO AUMENTATO: k
§ Complicanze cardiocircolatorie/TVP-EP
§ Sindrome metabolica
§ Problemi di ventilazione
§ Vie aeree difficili
SICUREZZA VIE AEREE INDICATORI SPECIFICI DI RISCHIO:
Circonferenza collo cm: F > 41 - M > 43
OSA (diagnosi o sospetta) – OHS
WAIST to HIP ratio: F > 0.8 – M > 0.9
PIANIFICARE STRATEGIA VIE AEREE DIFFICOLTA’ VENTILAZIONE-OSSIGENAZIONE
DIFFICOLTA’ LARINGOSCOPICA + ESTUBAZIONE PROTETTA
CHECKLIST DOTAZIONI SPECIFICHE (in aggiunta a quelle standard)
§ Barella, tavolo operatorio e supporti ADATTI a dimensioni e peso – pedana per l’anestesista
§ Dispositivi per movimentazione - personale in NUMERO ADEGUATO per il posizionamento/trasporto
§ Presidi antidecubito/anticaduta APPROPRIATI - indumenti paziente consoni a rispetto dignità
§ Dispositivi intermittenti per profilassi TVP
§ Bracciali NIBP, aghi per accessi vascolari e/o ALR di MISURE IDONEE
§ Presidi per Ramped Position – Presidi vie aeree difficili presenti (Extraglottici di IIa generazione – VLS – FOB – Introduttori –scambiatubi – kit cricotiroidotomia)
§ Monitoraggio: NMB – EtCO2 (ANCHE PER NORA) – considerare profondità anestesia (awareness)
§ Ventilatore che consenta tecniche controllate, assistite e spontanee con PEEP/CPAP
§ Presenza ECOGRAFO
GESTIONE ANESTESIOLOGICA § Valutare profilassi: antiacidi, antireflusso e PONV, antibiotici § Monitoraggio per controllo/mantenimento di: glicemia - normotermia - volemia § Prevenzione lesioni da posizione: se possibile auto-posizionamento sul letto operativo § Valutare opportunità di alternative al tubo endotracheale § Attuare le strategie pianificate in caso di difficoltà nella gestione via aerea § Valutare i rischi della analgo-sedazione in respiro spontaneo § Ramped position per preossigenazione ± CPAP /PSV in maschera e intubazione § Limitare tempi di apnea all’induzione per evitare la desaturazione § Passare rapidamente al mantenimento dell’anestesia (evitare awareness) § Impostare Ventilazione protettiva § Privilegiare farmaci ad azione breve - analgesia multimodale § Valutare miorisoluzione profonda - monitoraggio strumentale NMB § Applicare Strategie di estubazione (protetta) – estubazione in posizione semiseduta (25-30°)
RAMPED POSITION (allineare trago-sterno) per induzione/intubazione
INTENSITA’ ASSISTENZIALE Adeguare intensità assistenziale (Livello I, II, III) in relazione a:
§ comorbilità preesistenti o insorte
§ invasività intervento - procedura
§ rischio ipo/disventilazione
L’assistenza in reparto include CONSEGNE per: § analgesia multimodale
§ posizione semi-seduta
§ mobilizzazione e fisioterapia respiratoria precoci
§ tromboprofilassi opportunamente prolungata
§ sorveglianza e monitoraggio (attenzione sedativi e oppioidi a lunga durata d’azione)
§ criteri di preallertamento (MEWS)
§ prevenzione e trattamento della rabdomiolisi
§ sorveglianza e controllo infezioni
≥ 5
Rev 1 sett 2015
SI
CHECK ATTREZZATURE - COMPETENZE PIANIFICARE PERCORSO CLINICO-ASSISTENZIALE
CONDIVISIONE MULTI-DISCIPLINARE-PROFESSIONALE TRACCIARE DATI – DECISIONI nella DOCUMENTAZIONE CLINICA
Stop fumo 4 – 8 settimane
INDICATORI STANDARD DI RISCHIO:
Manuale Ministero della Salute
Raccomandazioni SIAARTI Vie Aeree
+
<5
IN CASO DI UNO O PIU’ DEI SEGUENTI: (Raccomandazioni SIAARTI-AIMS 2012)
SECONDO NECESSITA’ CONSIDERARE:
ü EGA
ü Studio del sonno ü CPAP pre
ü ECOcardio ü Consulenza
pneumologica e/o cardiologica (LG ESA 2014)
METs ≤ 4
ECG PATOLOGICO
CARDIOPATIA IPERTENSIVA / ISCHEMICA
SPO2 < 94% in aria ambiente
ASMA - BPCO in scarso compenso – presenza di sibili
PREGRESSA Trombosi Venosa Profonda
PREGRESSA Embolia Polmonare
>5
S SNORING: Russa sonoramente (udibile al di là di un porta chiusa)?
T TIRED: Si sente spesso stanco, affaticato o sonnolento durante il giorno?
O OBSERVED: Le hanno riferito che smette di respirare durante il sonno?
P PRESSURE: E’ iperteso, o è mai stato in terapia per ipertensione?
B BMI: > 35 Kg/m2
A AGE: > 50 anni
N NECK: circonferenza del collo > 40 cm
G GENDER: sesso maschile
TECNICA CHIRURGICA
Privilegiare tecniche MINI-INVASIVE
Criteri Dimissibilità SO – Recovery Room – PACU – NORA
Criteri STANDARD Criteri SPECIFICI
Ministeriali SpO2 quanto più vicina al valore preoperatorio con la MINIMA OSSIGENOTERAPIA
Locali Assenza di ipoventilazione (ipopnea/apnea per almeno 1 ora)
ALLERTARE in caso di difficoltà VIE AEREE (in consegna)
+
Precauzioni in caso di OSA o OHS
§ Mantenere posizione semi-seduta
§ Evitare sedativi e oppioidi
§ Valutare cannula nasofaringea – riprendere CPAP non invasiva se in uso preoperatorio
§ SpO2 continua : pazienti NON trattati / intolleranti CPAP o in terapia con oppioidi
§ Se criticità, adeguare assistenza : é a Livello II (con disponibilità posto letto Livello III)
DOPO GESTIONE DIFFICILE VIE AEREE
§ Documentazione in Cartella clinica e cartellino Anestesia
§ Refertazione – Consegne
§ Modulo di ALERT al reparto ed al Paziente
GRAVIDA (CESAREO)
Sicurezza percorso nascita – ALERT anestesiologico e precauzioni post-cesareo obesa
PROTOCOLLI ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) Specifiche attenzioni paziente obeso chirurgico
ATTENZIONI SPECIFICHE IN TERAPIA INTENSIVA (Level III – ICU) § Approccio in team adeguato alla gestione delle vie aeree difficili nel paziente critico e in emergenza § Tracheotomia: valutare timing /difficoltà tecnica percutanea – chirurgica / scelta della cannula § Ventilazione protettiva § Adeguate risorse per la mobilizzazione frequente e prevenzione decubiti § Riabilitazione precoce § Organizzazione appropriata in caso di trasporto secondario
SISTEMA RISPOSTA RAPIDA ALLE EMERGENZE in OSPEDALE Criteri allertamento precoce – organizzazione risposta
Adeguata DOTAZIONE e COMPETENZE del team di soccorso
VALUTARE OPPORTUNE PRECAUZIONI OBESA GRAVIDA
§ Valutazione anestesiologica anticipata fortemente raccomandata § Ricorso precoce alla tecnica epidurale (supporto ecografico)
§ Considerare il rischio di “Via lombare difficile”
§ ALR no alternativa a vie aeree difficili previste (> VENTILAZIONE) § Considerare tecniche avanzate gestione delle vie aeree (awake FOB)
Calcola la dose secondo LBW
Calcola la dose secondo ABW
Atracurio Alfentanil
Bupivacaina Antibiotici
Dexmedetomidina Eparine BPM
Fentanyl Lidocaina
Morfina Neostigmina
Paracetamolo Propofol infusione
Propofol bolo Succinilcolina
Remifentanil Sugammadex
Rocuronio
Ropivacaina IBW
Sufentanil Midazolam
Tiopentone
Legenda abbreviazioni e acronimi usati nel Poster ABW Adjusted Body Weight
ALR Anestesia Loco Regionale
BMI Body Mass Index
BPCO Bronco Penumopatia Cronico Ostruttiva
CPAP Continuous Positive Aireway Pressure
DEA Dipartimento Emergenze e Accettazione
DS Day Surgery
EGA Emo Gas Analisi
EP Embolia Polmonare
ERAS Enhanced Recovery After Surgery
FOB Fibrobroncoscopio (flessibile)
HDU High Dependency Unit
HES Helicopter Emergency Service
IBW Ideal Body Weight
LBW Lean Body Weight
MAC Monitored Anesthesia Care
MET Metabolic Equivalent of Task (Metabolic Equivalent)
MEWS Modified Early Warning Score
NIBP Non Invasive Blood Pressure
NMB Neuro Muscular Block
NORA Non Operating Room Anesthesia
OHS Obesity HypoventilationSyndrome
OSA(S) Obstructive Sleep Apnea (Syndrome)
PEEP Positive End Expiratory Pressure
PONV Post Operative Nausea and Vomiting
PSV Pressure Support Ventilation
TVP Trombosi Venosa Profonda
VLS Videolaringoscopio
Diagnosed OSA
Suspected OSA with high risk profile
Recovery Room stay for 3 hrs
Recurrent RR respiratory event:
Oxygen saturation < 90% (3 episodes)Bradypnea ≤8 breaths/min (3 episodes)Apnea ≥ 10 s(1 episode)Pain sedation mismatch
No Yes
Postoperative care on the surgical ward with continuous oximetry
Postoperative CPAP if previously used
Admission to Intensive Care UnitPostoperative CPAP/NIV
(Level II Care)
Livelli Assistenziali (2011) (Joint Faculty of Intensive Care Medicine of Ireland National Standards for Adult Critical Care Services)
Sistema di scoring MEWS (Royal College of Physicians 2012)
Raccomandazioni SIAARTI-AIMS (2012)
Ideal Body Weight (IBW)
M= h (cm) – 100 F= h (cm) – 105
Adjusted Body Weight (ABW) IBW + 40% eccesso
Lean Body Weight (LBW) M ∼ 90Kg F ∼ 70Kg
