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La Medicina Complementare Integrata in Oncologia e nelle Cure pallia5ve 22 aprile 2016 Elisabe(a Cofrancesco medico, oncoematologo, cardiologo psicoterapeuta
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La Medicina Complementare Integrata in
Oncologia e nelle Cure pallia5ve 22 aprile 2016
Elisabe(a Cofrancesco
medico, onco-‐ematologo, cardiologo psicoterapeuta
Na:onal Center for Complementary and Integra:ve Health: classifica:on of CAM therapies
h-ps://nccih.nih.gov/health/integra8ve-‐health Whole medical
systems Mind–body interac5ons
Biologically based
prac5ces
Manipula5ve and body-‐based
Energy based
Therapies
Tradi8onal Chinese Medicine
Hypnosis, auto-‐hypnosis, imagerie
Herbs Massage, aromatherapy
Acupuncture
Ayurveda Spirituality, yoga, medita8on, mindfulness, prayer
Vitamins Reflexology Reiki
Homeopathy Mental healing, counseling, support groups
Minerals Relaxing and affec8ve touch, haptonomy
Qi-‐Gong
Naturopathy Relaxa8on techniques Dietary supplements
Chiroprac8c Healing touch
Anthroposophical medicine .........
Crea8ve outlets such as art, music, dance, theatre, narra8ve medicine ….......
Diet, nutri8onal medicine, ...........
Osteopathic Manipula8on ................
Magnet/laser therapy ........
Acupuncture NCCIH Classifica:on:
Whole medical systems (Tradi:onal Chinese Medicine)
Energy therapies
• In 2008, twenty-‐seven randomized controlled clinical trials of acupuncture were found that reported on condi8ons common to the hospice and pallia8ve care seXng dyspnea, nausea and vomi:ng, pain. 23 reported sta8s8cally significant results favoring acupuncture use for the condi8ons inves8gated.
Acupuncture is safe and clinically cost-‐effec8ve for management of common symptoms in pallia8ve care and hospice pa8ents.
“Acupuncture is underu.lized in hospice and pallia.ve medicine”, Am J Hosp Palliat Care. 2008
• In 2014, a group of experts concluded that acupuncture reduces chemotherapy-‐induced and post-‐opera:ve nausea and vomi:ng. May help relieve a slew of other symptoms, including neuropathy, hot flashes, fa:gue, and depression and anxiety. May reduce pain from cancer and the quan:ty of opioids pa8ents need to control their pain a\er surgery.
“Mythbusters: Complementary and Alterna.ve Treatments in Cancer”, Medscape, 2014
Massage
NCCIH Classifica:on: Manipula:on and body-‐based prac:ces
“… may alleviate a range of symptoms, including pain, nausea,
anxiety, depression, stress, and improve cancer pa8ents' quality of life. Massage is perfectly fine for pa.ents who enjoy it, and if
massage makes cancer pa.ents feel beNer and improves their quality of life, then it is worthwhile.”
Medscape. Sep 02, 2014.
Medita:on
NCCIH Classifica:on: Mind-‐body interac:ons
“… diminishes anxiety, stress, and depression in cancer pa8ents … may enhance relaxa8on and overall quality of life.
Research shows that mindfulness medita.on, yoga, and other relaxa.on techniques reduce stress and improve quality of life. Whether a pa.ent chooses to do medita.on, yoga, or tai chi to
relax is a choice that depends on a person's belief system, personality, cultural background, and general likes and dislikes.
Mind-‐body techniques are essen.ally different tools that serve the same purpose”
Medscape. Sep 02, 2014
Reiki
NCCIH Classifica:on: Energy therapies
Manipula:on and body-‐based prac:ces Mind-‐body interac:ons
“may alleviate a range of symptoms, including pain, nausea,
anxiety, depression, stress … may enhance relaxa.on and overall quality of life”
Medscape Sep 02, 2014
Terapie complementari del gruppo Corpo-‐Mente (ipnosi, imagerie, gruppi di sostegno) e di Conta(o/Energia (healing touch, agopuntura) e dolore da cancro
• In 2006, eighteen trials were iden8fied with a total of 1,499 pa8ents evalua8ng CAM interven8ons for cancer pain
• Hypnosis, imagery, support groups, acupuncture, and healing touch seem promising, par8cularly in the short term
“Efficacy of complementary and alterna.ve medicine therapies in relieving cancer pain: a systema.c review.” J Clin Oncol. 2006
CAM Services Offered by Washington State Hospices in 2005
Am J Hosp Palliat Care, 2009 Service
No. of Hospices
Offering Service (n=31) Percent
Massage 27 87,1
Music therapy 23 74,2
Energy healing 21 67,7
Guided imagery 14 45,2
Aromatherapy 14 45,2
Compassionate touch 13 42
Acupuncture 10 32,3
Pet therapy 10 32,3
Medita:on 9 29,0
Other 8 25,8
Art therapy 7 22,3
Reflexology 6 19,4
Hypnotherapy 5 16,1
Complementary and Alterna:ve Therapies in Hospice: The Na:onal Home and Hospice Care Survey: United States, 2007
Na.onal Health Sta.s.cs Reports, 2011
In 2007, 41.8% of hospice care providers (n=3600) offered CAM services, had a CAM provider on staff or under contract, or both.
Few (!) U.S. Hospices Providing art, massage or music therapists to Pa:ents Medscape, May 23, 2014
"Interest in complementary and alterna.ve medicine [CAM] is growing, and pa.ents are reques.ng these services. They are beneficial to pa.ents and would be
wonderful to include in hospice care.“ • A total of 591 Medicare-‐cer8fied hospices responded to the na8onal cross-‐
sec8onal survey (84% response rate). • Only 29% of hospices in the United States employ massage, art, or music
therapists • Of the hospices with CAM employees, 74% reported having massage therapists,
53% reported having music therapists, and 22% reported having art therapists.
Conclusion: Less than one-‐third of U.S. hospices employ art, massage, or music therapists despite the benefits these services may provide to pa.ents and families. A higher propor.on of large hospices, nonprofit hospices, and hospices in the Mountain/Pacific region employ CAM therapists, indica.ng differen.al access to
these important services.
Integra:ve Medicine at MSKCC, New York
h(ps://www.mskcc.org/cancer-‐care/treatments/symptom-‐management/integra:ve-‐medicine
Individual therapies • Acupuncture • Mind-‐body therapies
(medita8on, hypnotherapy, mindfulness)
• Nutri8on counseling • Touch therapies (shiatsu,
swedish massage, manual limph drainage, QiGong, reflexology, Reiki)
• Crea8ve therapies (music, dance)
Group therapies • Yoga • Mindfulness • ThaiChi/QiGong
Terapie complementari in oncologia Proge(o mul:centrico EPAAC (European Partnership Ac:on Against Cancer) fra Ministeri della Salute dei Paesi Membri, 2009, h(p://www.epaac.eu/
Manipula:on and body-‐based prac:ces
Energy therapies
Mind-‐body techniques
Biologically based methods
Health promo:on: Counseling and mental health promo:on
Medicine e Terapie Complementari in Oncologia, Is:tuto dei Tumori, Milano -‐ Gruppo di Studio Me.Te.C.O., dal 1998
Responsabile Scien.fico dr. Alberto Laffranchi h-p://vecchiosito.is8tutotumori.mi.it/is8tuto/aXvita/MeTeCO.asp
Medicine Complementari in Oncologia
• Omeopa8a • Omotossicologia • Agopuntura e Medicina
Tradizionale Cinese • Terapie fisiche tra le quali
l'ele-romagne8smo e l'ultrasuonoterapia
• Dieta nel malato oncologico
Terapie Complementari in Oncologia
• Laboratorio Ar8s8co rivolto a tuX i pazien8 dell'Is8tuto
• Shiatsu in Hospice • Reiki in Hospice • agopuntura cinese • terapie basate su approcci non
convenzionali (Riabilitazione, Terapie Manuali, Terapie di Rilassamento, Nutrizione, Naturopa8a)
Medicina complementare integrata
La salute
• OMS: La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente l’assenza di malattia o di infermità.
• Latino Salus-Salvus: salute, integrità, salvezza • Concezione ‘integrata’: la salute è un processo
dinamico di continua integrazione di tutti i livelli di esistenza, fisico, mentale, spirituale e sociale.
Approccio alla salute secondo la medicina integrata
Morte Malattia Sintomi/Segni Consapevolezza Crescita Salus personale
Trattamento medico ufficiale
Punto neutrale (nessuna malattia)
Guarigione
Medicina ufficiale Regressione dei sintomi e dei
segni di una malaXa: “problem-‐solving approach”
Psicanalisi: Profonda conoscenza di sé
(Freud) Individuazione (Jung) Medicina integrata: Integrazione della Persona
con il Sé, riequilibrio del complesso corpo-‐mente-‐spirito
L’approccio integrato in medicina
Multidimensional approach (CAM): uomo unità ‘integrata’ corpo-mente-spirito-ambiente-universo
Individual approach: ‘individuo’ unico e irripetibile
Self help: vis sanatrix
ruolo attivo e responsabile del soggetto
Integrative Medicine Relazione Tu-‐Io Crescita personale
Ospedale San Giovanni An:ca Sede Torino
Proge-o Narrare la malaKa (2006-‐07), Università di Torino, Master in teatro Sociale e di Comunità, produzione Teatro Popolare
Europeo, a cura di Alessandra Rossi Ghiglione
Porte, Soglie, Passaggi
Riflessioni
• Rossana Becarelli: – malaXa come opportunità per ricomporre un
significato di vita, risveglio, momento di crescita • Oscar Berte-o:
– da un a-eggiamento combaXvo del medico nei confron8 del cancro: “Ci sei, io . sconfiggo”
– ... a un a-eggiamento acce-ante: “Non sempre ci si riesce e... piano piano si impara ad affrontare la malafa come uno dei momen. in cui si esprime la vita”
La formazione della Medicina Complementare Integrata nelle cure
pallia:ve
La formazione in Medicine Complementari, solo per medici
7 Febbraio 2013 , Conferenza Stato-‐Regioni: le discipline di Medicina Complementare ufficialmente riconosciute su tu-o il territorio nazionale sono tre:
1. Omeopa:a e discipline affini (antroposofia e omotossicologia), basate sulla prescrizione di medicinali registra8 nel nostro paese come
"omeopa8ci" 2. Agopuntura 3. Fitoterapia.
Dal 2015, con la fine del regime transitorio, i medici abilita8 all' esercizio
professionale di tali discipline dovranno dimostrare di avere un curriculum forma8vo maturato a livello universitario tramite un master di formazione specifica, oppure di aver completato un iter triennale di formazione presso una scuola privata accreditata per un monte orario complessivo di 500 ore teorico/pra8che, a cui si accompagnano studio individuale, e 8rocinio presso medici esper8.
LINEE GUIDA PER UN PERCORSO DI ALTA FORMAZIONE
Infermieris:ca e Cure complementari
2002
... per gli infermieri
Percorso di alta formazione: durata complessiva di 1500 ore (60 CFU), comprensivi di didajca in aula (500 ore), ajvità di studio (450 ore) e apprendimento clinico/:rocinio (550 ore)
Cure infermieris:che complementari :
riflessologia olis8ca, auricoloterapia tocco-‐massaggio, infant massage, shiatzu, Tui-‐na, do-‐in,
tecnica metamorfica, rolfing, impacchi e compresse aromaterapia,cromoterapia, gemmoterapia
alimentazione naturale, idroterapia
fiori di Bach metodo Feldenkrais, training autogeno, rebirthing
visualizzazioni
Qi Gong Reiki
tocco terapeu8co
350 ore
350 ore
400 ore
400 ore
Obiejvi della formazione in Medicina Complementare Integrata nelle cure pallia:ve. 1. lavoro su di sé e sulla propria crescita personale
• Sperimentare metodologie forma8ve, semplici e brevi, di 8po esperienziale, improntate alla auto-‐osservazione, e finalizzate ad una migliore conoscenza di sé, del proprio corpo e delle proprie emozioni
• Fornire strumen8 di Self Help per la ges8one delle dinamiche emozionali e dello stress personale, finalizza8 alla prevenzione del burn-‐out
Il lavoro su di sé può svolgersi in gruppo (o individualmente) in “percorsi forma.vi all’interno dei quali, in ambiente proteNo, medici, infermieri, volontari e operatori vari si ‘esercitano’ a provare alcune emozioni, a riconoscerle ed eventualmente a
ricollegarle a loro preceden. esperienze, imparando a ges.rle e a non soccombere a esse»
(Zannini, 2004)
Obiejvi della formazione in Medicina Complamentare Integrata nelle cure pallia:ve. 2. lavoro con malato, caregiver, famigliari, equipe...
• Promuovere la formazione di operatori delle cure pallia8ve con elevato standard di empa8a/umanizzazione. Valorizzarne le risorse umane e la professionalità.
• Favorire l’acquisizione di competenze relazionali e di comunicazione basate su: accoglienza incondizionata, ascolto empa8co, parole semplici e chiare, presenza auten8ca e silenzio.
• Imparare a creare un “clima facilitante”, ovvero accogliente, rispe-oso, riservato, sia con i mala8 e i loro famigliari che con l’equipe
• Apprendere tecniche della medicina complementare, semplici e di facile acquisizione, del gruppo delle Terapie Corpo-‐Mente, delle Terapie di conta-o e dell’Energia
Quali competenze?
Competenze cogni8ve: ‘Sapere’ Competenze manuali: ‘Saper fare’ Competenze personali: ‘Saper
essere’ ‘Saper essere’: i tre doni secondo F.
Ostaseski
Il dono dell’ascolto Il dono del tocco
Il dono della consapevolezza
Ascolto empa:co: ascoltare e ascoltarsi
Per rispondere alla domanda “vera” del paziente (spesso non espressa in maniera esplicita), il curante deve me(ersi nei
“panni” dell’altro (nei suoi pensieri, valori, significa:, emozioni, etc) “come se” fosse veramente lui/lei, ma senza perdere la sua
forza, la sua sicurezza, il suo ruolo. Pertanto è molto importante per il curante conoscere bene il
proprio “mondo interno” (ovvero le proprie mo:vazioni, il proprio sistema di valori e pregiudizi, le proprie percezioni ed emozioni nel qui e ora), per poterlo costantemente conta(are,
controllare e dis:nguere da quello dell’altro: autoconsapevolezza la giusta distanza
Ma può essere difficile per il curante entrare in ascolto empa:co sopra(u(o nella relazione con il paziente ‘difficile’…
... ovvero, quando anche il ‘doWore’ ha paura ...
paura di “fare del male” (difficoltà nell’affrontare le emozioni che l’altro sta vivendo):
Dire la verità? Ma come? Dire tuNo, dire un po’ o dire niente?
E poi ci sono i paren. … E’ giusto farsi condizionare da loro? ......
paura di “farsi del male”, perché la situazione che il paziente vive l’abbiamo vissuta o la s8amo vivendo anche noi …
Questo caso fa star male anche me ... E se succedesse anche ai miei famigliari?
...... «Ci sono delle volte che vado via sfaNo da questo posto [pronto soccorso]; cerco
di non pensarci, non ne parlo a casa, ma ogni sabato sera che sono di turno, ogni 118 che esce, temo sempre che sia mio figlio che viene qua»
Davan: al paziente ‘difficile’....
Quando i sanitari non sono in grado di ges8re le manifestazioni di angoscia del paziente, essi tendono a so-rarsi ai vissu8 più coinvolgen8 che minacciano il loro stesso equilibrio nascondendosi dietro ad un’impenetrabile corazza, fa-a di comunicazioni gelide, dialoghi sbriga8vi e di un vocabolario tecnico e inaccessibile …
“E’ fondamentale prendere coscienza della nostra paura, della
paura del contagio emozionale e anche dell’aggressività dell’altro e dei nostri meccanismi di difesa.”
(Marie de Hennezel)
Formazione con:nua dei professionis:
Quale formazione? Sapere (la teoria)
Saper fare (le pra:che) Saper essere
(ovvero le abilità relazionali, che comprendono la cura di sé e la crescita personale)
Nelle facoltà mediche e nella formazione postlaurea ben poco spazio è dato alla crescita personale, ché anzi...
«La domanda reale non è come creare [negli studen: e nei medici in formazione] qualità umane, ma chiedersi come mai accade che l’educazione medica le distrugga» (Dawnie, 2002)
Un nuovo modello forma:vo: from hardness to ... hear[ulness
“In ogni incontro tra due o più persone si crea sempre una Comunicazione Essa può essere di parole o anche solo di silenzi.
In entrambi i casi per essere una Buona Comunicazione dovrà esserci Ascolto
A(enzione Empa:a
Acce(azione Non giudizio Accoglienza
Con queste qualità la Comunicazione diventa Cura…e il focus si sposta dalla malaja alla persona res:tuendo dignità all’essere umano.”
(Francesca Boschef, 2015)
La medicina della parola Curare la comunicazione per curare i mala5
• di se stessi, del proprio corpo e delle proprie emozioni: sen5r-‐si
• dell’altro, dei suoi bisogni, espressi o soXntesi, come il bisogno di potersi affidare, il bisogno di iden8tà e di in8mità: sen5re
• Che emozione/i sto provando (io)? • Che emozione/i sta provando (il malato)?
• Posso stare con la/e sua/e emozioni?
Imparare a sen:re con il corpo apre a intuizione e crea:vità e a sviluppare empa:a e compassione
Il dono dell’ascolto
Toccare una persona è sempre suscitare un’esperienza a diversi livelli:
• a livello corporeo • a livello mentale
• a livello relazionale • a livello energe:co/spirituale
“Il contaNo comincia dal momento in cui entriamo nella stanza. Sono
gli occhi a toccare per primi … lo sguardo può comunicare la nostra presenza o tradire il nostro disagio …
Tocchiamo l’altro con la voce … Il nostro modo di parlare può essere pacato e rassicurante oppure brusco e affreNato
Tocchiamo l’altro con le mani … mia nonna faceva splendidi massaggi alla testa, aveva mani delica.ssime. Mi dava l’impressione di avere a disposizione tuNo il tempo del mondo e che io fossi la cosa più importante.
… consapevoli dei rischi a cui si va incontro, che vanno dalla
possibilità di sen.rsi in imbarazzo al possibile rifiuto da parte dell’altro …”
(Frank Ostaseski)
Il dono del tocco
“Sento che Louis ha bisogno di un contaNo tenero e silenzioso. Gli piace che io posi adagio le mani sui suoi occhi mala. e su tuf quei pun. del suo corpo che lo fanno soffrire, le gambe, il plesso solare. Gli piace questo contaNo pieno di rispeNo per la sua persona, sente di essere un’anima viva. Una volta aveva definito questa sorta di omaggio delle mie mani ‘carezza dell’anima’.
In effef ho sviluppato a poco a poco a contaNo con i miei mala. così sofferen. un approccio tafle, un ‘tocco’ che permeNe loro di sen.rsi integri e pienamente vivi. Come se si avvolgesse la pelle dolorante di un corpo moribondo con una seconda pelle, più delicata, più aerea. Una pelle psichica, una pelle dell’anima …”
L’aptonomia di M. De Hennezel (da “La morte amica”)
Il dono della presenza consapevole
• Imparare a “stare” con quello che c’è nel qui ed ora • Imparare a “sen:re” le proprie emozioni, a riconoscerle e a “starci”: come mi sento? cosa provo in questo momento? E’ troppo per me? ...
• accogliere le emozioni dell’altro, riconoscerle e imparare a “starci”: cosa mi sta dicendo? che emozione sta provando? paura, sconforto, dolore...? e io... cosa provo? posso starci?
“Niente parole falsamente consolatorie, niente fuga, niente agitazione.... MeNersi al posto dell’altro – pur sapendo che non lo siamo – non vuol dire
iden.ficarsi con l’altro, significa prendere la distanza necessaria per valutare le cose: se ci trovassimo al suo posto, in che modo vorremmo
essere aiuta.?” (M.De Hennezel)
L’insegnamento delle abilità relazionali di Medicina Integrata nelle cure pallia:ve:
aspej metodologici
• A chi si rivolge? A medici, infermieri, OSS, assisten8 sociali, fisioterapis8, volontari etc. che lavorano in hospice o in assistenza domiciliare
• Quanto può durare la formazione di base? Livelli diversi di apprendimento, da poche ore (acquisizione di una tecnica semplice) a tre anni (percorso completo, compresa la crescita personale) e più....
• L’ ECP (Educazione Con:nua Professionale) in Medicina Complementare Integrata richiede periodici aggiornamen8 e supervisioni
