L’allattamento nell ’infanzia: L’allattamento nell’infanzia ·...
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[email protected] Giovanni Cavagni Allergologia Giovanni Cavagni Allergologia L’allattamento nell’infanzia: il latte materno … i sostituti e le loro reazioni L L ’ ’ allattamento nell allattamento nell ’ ’ infanzia: infanzia: il latte materno il latte materno … … i sostituti e le loro reazioni i sostituti e le loro reazioni [email protected]
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Giovanni Cavagni
Allergologia
Giovanni Cavagni
Allergologia
L’allattamento nell’infanzia: il latte materno …
i sostituti e le loro reazioni
LL’’allattamento nellallattamento nell’’infanzia: infanzia:
il latte materno il latte materno ……
i sostituti e le loro reazionii sostituti e le loro reazioni
IL SUCCO DELLA VITA
Nutrimento ottimale: almeno per i primi sei mesi di vita
� Nutrizionale� Immunologico� Metabolico� Psicologico
UNICO ED IRRIPETIBILE
Il latte materno, in particolare il colostro, contiene “nutrienti” che forniscono protezione passiva dalle protezione passiva dalle infezioniinfezioni e dalle malattie immunomediate e stimolano la maturazione attiva del sistema immune maturazione attiva del sistema immune mucosalemucosale del lattante.Hanson LA 2004
L’intestino è il maggior organo immunitario umano ed è la sede del maggior numero di cellule immunocompetenti e di altri tipi cellulari coinvolti nella risposta immunitaria.Kelly D Proc Nutr Soc 2000
L’L’ingestioneingestione di colostrodi colostro è in grado di è in grado di
facilitare la maturazione delle cellule della facilitare la maturazione delle cellule della
mucosa gastrointestinale e di accelerare lo mucosa gastrointestinale e di accelerare lo
sviluppo di una integra barriera mucosa. sviluppo di una integra barriera mucosa.
Alcuni studi suggeriscono quindi che il Alcuni studi suggeriscono quindi che il
latte possa contenere un fattore di crescita latte possa contenere un fattore di crescita
della mucosa che faciliterebbe la precoce della mucosa che faciliterebbe la precoce
maturazione dell’intestino (maturazione dell’intestino (gutgut--closureclosure). ).
HeirdHeird W.C. W.C. PediatrPediatr Res.Res.
UdallUdall J.N. J.N. PediatrPediatr Res.Res.
Elementi immunomodulanti del latte materno
Sostanze ad attivitàantibioticaImmunoglobuline: SlgA, SlgG, SlgM
Lattoferrina, lattoferrina B e H
Lisozima
LattoperossidasiAnticorpi idrolizzanti i nucleotidiκκκκ-Caseina e αααα-lattalbuminaAptocorrinaMucineLattoaderineElemento secretorio liberoOligosaccaridi e prebiotici
Acidi grassi
Leucociti e citochine maternesCD14
Fattori del Complemento loro recettoriββββ-defensina-1Recettori Toll-likeFattori Bifidus
Fattori di assuefazione/priming
Citochine: IL-10 e TGFββββ
Anticorpi anti-idiotipici
Elementi dello sviluppo immunitarioMacrofagi
Neutrofili
Linfociti
Citochine
Fattori di crescitaOrmoniPeptidi del latteAcidi grassi polinsaturi a catena lunga
Nucleotidi
Molecole di adesioneSostanze antinfiammatorieCitochine: IL-10 e TGFβAntagonista del recettore per IL-1
Recettori per TNFαααα e IL-6sCD14Molecole di adesioneAcidi grassi polinsaturi a catena lungaOrmoni e fattori di crescitaOsteoprotegerina
[email protected] EC, Modulation of human intestinal epithelial cell interleukin-8 secretion by human milk factors. Pediatr Res2003;53:419-25.
The effect of breast milk and bLF on the stimulation of inflammatory cytokines after an inflammatory stimulus with LPS.Haversen L. Lactoferrin down-regulates the LPS-induced cytokine production in
monocytic cell via NF-kB. Cell Immunol 2002
Verhasselt V. Neonatal Tolerance under Breastfeeding Influence: The presence of allergen
and Trasforming Growth Factor-beta in breast milk protects the progeny from allergic
asthma. The Journal of Pediatrics; Febbraio 2010, Vol 156, No2, Suppl.1
Nel topo, gli allergeni inalatidalla madre sono presenti nellatte materno. L’allergene ingerito dal topo èaccompagnato dal TGF-ββββpresente nel latte;allergene e TGF-ββββ, sonosufficienti ad indurredifferenziazione T cellulare.
Il risultato è che, nei modellianimali, il topo durantel’allattamento, è provvisto dicellule regolatorie CD4+ con protezione specifica per l’allergene.TCR: T cell receptor; Treg: regulatory T cell; TGF-βR: TGF-β receptor.
•Il latte materno è ricco di acidi grassi polinsaturi a lunga catena(AGPI-LC)•un rapporto elevato omega6/omega3 stimolerebbe la risposta immunitaria in senso Th1 piuttosto che Th2Das UN. Breast-feeding, atopy, and asthma. J Allergy Clin Immunol 2004.
Hoppu U,. Breast milk fatty acid composition is associated with development ofatopic dermatitis in the infant. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005.
Chouraqui JP. Archiv Ped 2008.
Alcuni studi hanno riportato un effetto protettivo dell’allattamento materno prolungato, sull’asma e sull’allergia.Gdalevich M. J Am Acad Dermatol 2001; Gdalevich M. J Pediatr 2001;
Saarinen UM. Lancet 1995; Dell S. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;
Kull I. J Allergy Clin Immunol 2004; Rothenbacher D.Clin Exp Allergy 2005
Altri studi tuttavia non hanno dimostrato alcuna riduzione, ma addirittura hanno riportato un incremento del rischio di asma e allergia, in bambini con allattamento materno prolungato.Stabell Benn C. Am J Epidemiol 2004; Burgess SW. Pediatrics 2006;
Takemura Y.Am J Epidemiol 2001; Sears MR, Lancet 2002; Purvis DJ. Br J Dermatol2005;
Wegienka G. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;
Kramer MS.BMJ 2007; Duncan JM, Sears MR Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2008
Latte Latte maternomaterno e e allergieallergie
Breast-feeding in relation to asthma, lung function, and sensitization in young school children
Inger Kull JACI, 2010
Exclusive breast-feeding (>4 months) and asthma during the first 8 years of life among children in a birth cohort from Stockholm (N= 3825).
BANCA DI LATTE UMANOBANCA DI LATTE UMANO
La composizione del latte umano è La composizione del latte umano è ottimale non solo per la qualità dei ottimale non solo per la qualità dei suoi nutrienti, tanto da essere suoi nutrienti, tanto da essere definito più che un alimento definito più che un alimento un un sistema biologicosistema biologico, ma anche per , ma anche per un effetto un effetto dietoterapicodietoterapico e e farmacologicofarmacologico..
Dal seno
PASTI DI LATTE
PERCHÈ PER CHI COME
IL DONO DELLE BALIE MODERNE
UNA PROPOSTA POSITIVA
In banca
RACCOLTA DEL LATTENEI VARI REPARTI DI MATERNITA’
AL DOMICILIO DELLE NUTRICI+ 2000 LITRI DI LATTE IN UN ANNO
PATOLOGIE PIÚ RICORRENTI
POTERE NUTRIZIONALE•Prematurità•Gravi malnutrizioni (malformazioni congenite)•Chirurgia intestinale neonatale •AIDS
POTERE TERAPEUTICO-FARMACOLOGICO•Pseudoostruzione intestinale cronica•Malattie metaboliche •Gravi intolleranze alimentari •Diarrea intrattabile del lattante
mammiferi “alternativi”...mammiferi “alternativi”...
(Iacono G et al. Use of ass’ milk in
multiple food allergy. J Ped
Gastroenterol Nutr 1992; 14: 177-181)
(Restani P et al. Cross-reactivity between
milk proteins from different animal
species. Clin Exp Allergy 1999; 29: 994-
1004)
(Businco L et al. Dieta e
allergia Riv Ital Pediatr
1999; 25: 598-605)
dati analitici e fisiologici dei diversi latti a confronto con quello di donna
5289,45289,477776.06.01.11.14.54.57.57.519.119.1PecoraPecora
3399.53399.575754.04.00.80.84.54.54.34.313.613.6CapraCapra
2983,02983,078783.53.50.80.84.74.73.53.512.512.5VaccaVacca
1939,41939,445451.81.80.540.546.26.21.51.51010AsinaAsina
2855,62855,628281.51.50.20.26.56.53.53.511.711.7Latte Latte umanoumano
KjKj/Kg/KgCaseinaCaseina%%
TotaleTotale
Valore energeticoValore energeticoSostanze azotateSostanze azotateSaliSaliLattosioLattosioGrassiGrassiEstratto Estratto seccosecco
COMPOSIZIONE PER 100 COMPOSIZIONE PER 100 grgr..
composizione della frazione proteica del latte composizione della frazione proteica del latte
nelle diverse specie animalinelle diverse specie animali
1.71.74.5 (4.34.5 (4.3--4.6)4.6)5.3 (5.05.3 (5.0--11.6)11.6)PecoraPecora
0.60.63.1 (3.13.1 (3.1-- 3.2)3.2)3.73.7CapraCapra
0.230.232.5 (2.22.5 (2.2--2.8)2.8)3.3 (2.83.3 (2.8--3.7)3.7)BovinaBovina
0.30.31.11.12.2 (2.12.2 (2.1--2.2)2.2)CavallaCavalla
0.60.60.7 0.7 2.00 (1.92.00 (1.9--2.9)2.9)AsinaAsina
0.40.40.4 (0.140.4 (0.14--0.60)0.60)1.03 (0.71.03 (0.7--2.0)2.0)DonnaDonna
ALBUMINEALBUMINECASEINACASEINATOTALITOTALI
PROTEINE %PROTEINE %
Caratteristiche nutrizionali Caratteristiche nutrizionali del latte di asinadel latte di asina
•presenta uno scarsoscarso contenuto in sostanza sostanza seccasecca, materia grassamateria grassa e proteineproteine; riccoricco in lattosiolattosio e in calciocalcio;
•tenori simili al latte umano in caseinecaseine e sieroproteinesieroproteine;
tale caratteristica della frazione proteica del latte ha influito sui risultati risultati nutrizionalinutrizionali positivipositiviriscontrati in alcuni studi;
Caratteristiche nutrizionali Caratteristiche nutrizionali del latte di asinadel latte di asina
••riccoricco in acidi grassi acidi grassi poliinsaturipoliinsaturi a lunga catenaa lunga catena(rapporto w6 /w3 simile al latte di donna)
••elevata percentualeelevata percentuale in acido acido linoleicolinoleico (ac. grasso
poliinsaturo essenziale non sintetizzato
dall’organismo);
questi acidi grassi poliinsaturi sembrano avere
proprietà immunostimolanti e ipocolesterolemizzanti.
Caratteristiche nutrizionali Caratteristiche nutrizionali del latte di asinadel latte di asina
elevatoelevato contenuto di lattosiolattosio assai
prossimo a quello del latte di donna; tale disaccaride ha un ruolo fondamentale in quanto
stimola l’assorbimento intestinale del calcio,
influenzando positivamente la mineralizzazione mineralizzazione
osseaossea e il corretto sviluppo del sistema nervosocorretto sviluppo del sistema nervoso nei
primi mesi di vita del bambino.
Reperibilità del latte di asinaReperibilità del latte di asina
�in Italia pochi gli allevamenti di asine da latte con esiguo numero di capi
�difficoltà nella mungitura (se non in vicinanza del puledro)
�produzione del latte soltanto durante il periodo di allattamento del puledro
�capacità volumetrica della mammella scarsa (produzione giornaliera < a 2 litri).
Reperibilità del latte di asinaReperibilità del latte di asina�la lattazionelattazione presenta differenze in composizionecomposizione e duratadurata tra le razze;
�necessario selezionare razzeselezionare razze in grado di fornire lattefornire lattecon parametri di composizione standardizzabilicomposizione standardizzabili;�gestire correttamente gli allevamenti (corretta igiene ambientale e controlli di salute sugli animali);
�trovare la modalità più idonea alla conservazionemodalità più idonea alla conservazione del latte (refrigerazionerefrigerazione o altro trattamento termicoaltro trattamento termico) che ne preservi le caratteristiche nutrizionali e ne garantisca la sicurezza sotto il profilo igienico.
� l’elevato costo
Storia naturale dell’allergia al Storia naturale dell’allergia al latte vaccinolatte vaccino
Rischio genetico di allergia
Allergia alimentare IgE-mediata
Atopia (sensibilizzazione)
Tolleranza (atopico)
Tolleranza (non atopico)
Fattori ambientali
Fattori ambientali
Fattori ambientali
Allergia alle proteine del latte vaccino (APLV)
• Colpisce il 3.5% circa dei bambini di età inferiore ai 3 anni
• Sintomi a carico della cute, delle vie respiratorie e del tratto gastroenterico
• Metà circa di queste reazioni sono mediate da IgE specifiche
Sicherer SH, Sampson HA, 2008
• Il 75% circa dei bambini affetti guariscono spontaneamente entro il 3°compleanno
• I meccanismi immunologici che sottendono lo sviluppo della tolleranza sono sconosciuti
APLV
Sicherer SH, Sampson HA, 2008Sicherer SH, Sampson HA, 2008
EAACI Task Force sulla NomenclaturaEAACI Task Force sulla Nomenclatura
Ipersensibilità alimentareIpersensibilità alimentare
Allergia alimentareAllergia alimentareIpersensibilità non allergica Ipersensibilità non allergica
intolleranzaintolleranza
Allergia alimentare Allergia alimentare
IgEIgE mediatamediataAllergia alimentare Allergia alimentare
non non IgEIgE mediatamediata
AllergyAllergy, 2006; 56: 813, 2006; 56: 813
CLASSIFICAZIONE EAACI SULLE CLASSIFICAZIONE EAACI SULLE
REAZIONI AVVERSE AGLI ALIMENTIREAZIONI AVVERSE AGLI ALIMENTI
ALLERGIEALLERGIE GASTROINTESTINALI: GASTROINTESTINALI:
CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE
IgEIgEIgE Non-IgENonNon--IgEIgE
Ipersensibilità gastrointestinale immediataOral allergy syndromeIpersensibilitàIpersensibilità gastrointestinalegastrointestinale immediataimmediataOral allergy syndromeOral allergy syndrome
Esofagite allergica eosinofila
Gastrite allergica eosinofila
Gastroenterocolite allergica eosinofila
EsofagiteEsofagite allergicaallergica eosinofilaeosinofila
GastriteGastrite allergicaallergica eosinofila eosinofila
GastroenterocoliteGastroenterocolite allergicaallergica eosinofilaeosinofila
Enterocolite da proteine alimentari
Proctite da proteine alimentari
Enteropatia da proteine alimentari
Celiachia
EnterEnteroocolitecolite dada proteineproteine alimentarialimentari
ProctiteProctite dada proteineproteine alimentarialimentari
EnteropatiaEnteropatia dada proteineproteine alimentarialimentari
CeliachiaCeliachia
Sampson HA, et al J Sampson HA, et al J PediatrPediatr GastroenterolGastroenterol NutritNutrit 2000; 30: 5872000; 30: 587--594594
Le intolleranze alimentari
1) Intolleranze enzimatiche: il deficit di lattasi
2) Intolleranze farmacologiche: suscettibilitàdi alcuni pazienti a determinate sostanze (istamina, caffeina, solanina, tiratina, triptamina, feniletilamina, serotonina, teobromina) presenti in diversi alimenti
3) Intolleranze da meccanismi sconosciuti o pseudoallergiche (da additivi)
4) la celiachia
DIETA DI ELIMINAZIONEDIETA DI ELIMINAZIONE
Una volta sospettato che un alimento possa determinare una Una volta sospettato che un alimento possa determinare una manifestazione allergica, è necessaria la sua completa eliminazimanifestazione allergica, è necessaria la sua completa eliminazione one dalla dieta per 1dalla dieta per 1--2 settimane (forme 2 settimane (forme IgEIgE mediate, colite, enterocolite) mediate, colite, enterocolite) o fino a 3 mesi (o fino a 3 mesi (malassorbimentomalassorbimento, gastroenterite , gastroenterite eosinofilaeosinofila etcetc) )
Il successo della dieta di eliminazione dipende daIl successo della dieta di eliminazione dipende da�� corretta identificazione dell’allergenecorretta identificazione dell’allergene�� possibilità di mantenere una dieta completamente priva dell’allpossibilità di mantenere una dieta completamente priva dell’allergeneergene�� altri fattori non siano in grado di scatenare sintomi simili a altri fattori non siano in grado di scatenare sintomi simili a quelli della quelli della allergia nel periodo di osservazioneallergia nel periodo di osservazione
EliminazioneEliminazionedell’alimento sospettodell’alimento sospetto
DietaDietaelementareelementare
DietaDietaoligoantigenicaoligoantigenica
ANAMNESIANAMNESI
DIETA DIDIETA DIELIMINAZIONEELIMINAZIONE
ESAMI DI LABORATORIOESAMI DI LABORATORIO
TEST DI PROVOCAZIONE ORALETEST DI PROVOCAZIONE ORALE
ALLERGIE ALIMENTARI NON ALLERGIE ALIMENTARI NON IgEIgE MEDIATE MEDIATE iter diagnostico iter diagnostico
86%
0%
5%1%
8%
0%
Alimenti Vaccini Farmaci Insetti Idiopatica Latex
Indagine Conoscitiva sulla AnafilassiIndagine Conoscitiva sulla Anafilassi
140 bambini140 bambini
Alimenti responsabili
41%
7%23%
4%7%
4%3%2% 9%
Latte e derivati UovoSemi CrostaceiPesci GranoSoia VegetaliFrutta
Indagine Conoscitiva sulla AnafilassiIndagine Conoscitiva sulla Anafilassi
140 bambini
la clinicala clinica
Anamnesi accurataAnamnesi accurata
Esame obiettivoEsame obiettivo
gli SPT gli SPT
Anamnesi accurataAnamnesi accurata
Esame obiettivoEsame obiettivo
Test Test in vivoin vivo
i test in vivo sono ….
… ““cutecute, , estrattoestratto eded operatoreoperatoredipendente“ !!!dipendente“ !!!
Le Le IgE IgE specifiche specifiche
Anamnesi accurataAnamnesi accurata
Esame obiettivoEsame obiettivo
Test Test in vivoin vivoTest Test in vitroin vitro
il ruolo degli anticorpi IgE specifiche
• La quantità di IgE specifiche sieriche verso il latte vaccino può accuratamente definire la sensibilità clinica del paziente in atto
• “…c’è una diretta correlazione tra livelli di IgEspecifiche alimentari e le probabilità che un individuo reagirà all’assunzione del latte.”
Sampson HA, 2005
Cut-off IgEs for CMP
AutorAutor IgEIgE ss
SampsonSampson 19971997 32 32 kUkU/ L/ L
SampsonSampson 20012001 15 15 kUkU/ L/ L
RoehrRoehr 20012001 50 50 kUkU/ L/ L
GarciaGarcia--Ara 2001 Ara 2001 (< 2 (< 2 yearsyears))
5 5 kUkU/ L/ L
SaarinenSaarinen 20012001 3,5 3,5 kUkU/ L/ L
GugtenGugten 20082008 12 12 kUkU/L/L
Può essere potenzialmente dannosa in assenza di indicazioni cliniche
Ha valenza prognostica per lo sviluppo di asma
È condizione indispensabile per la esecuzione del TPO in un soggetto con storia di anafilassi
Allergia alimentare
La ricerca di IgE specifiche per il latte vaccino
Le nuove tecnologie
• Dal genetic engineering (80s) agliallergeni ricombinanti e alla allergologia molecolare (90s)
• Dalle nanotecnologie del DNA (DNA chips) (90s) alle protein chips e aimicroarray immunoassays (2002)
• Verso una “Component Resolved Diagnosis” (CRD)
Allergen Microarrays• consentono di identificare gli epitopi allergenici;
• E’ verosimile che il repertorio epitopico degli Ab IgE per un determinato allergene sia correlato con la reattività clinica, la storia naturale e con la gravità della malattia;
• Il repertorio epitopico del paziente può consentirci di preparare molecole sostitutive e molecole tollerogeniche “su misura”per quel paziente.
ISAC ISAC –– CowCow’’ss MilkMilk aallergensllergens
Bos d 4: α-Lactoalbumin
Bos d 5: β-Lactoglobulin A
Bos d 5: β-Lactoglobulin B
Bos d 7: IgG bovine
Bos d 6: BSA (bovine serum albumin)
Bos d 8: Casein
Bos d 8a: α-Casein
Bos d 8b: β-Casein
Bos d 8k: κ-Casein
Bos d: Lactoferrin
ISAC CRD 89
Dipartimento di Medicina Pediatrica; UOC Allergologia
COMPONENT-BASED ALLERGEN MICROARRAY NELLA DIAGNOSI DI ALLERGIA
ALIMENTARE AL LATTE VACCINO E ALL’UOVO
16 APRILE 2010
Conclusioni
COMPONENT-BASED ALLERGEN MICROARRAY NELLA DIAGNOSI DI ALLERGIA ALIMENTARE
AL LATTE VACCINO E ALL’ UOVO
16 APRILE 2010
•• permette permette di non eseguire il TPO ai di non eseguire il TPO ai pzpz con con IgEsIgEs > > CDP,CDP, ma poichma poichéé il numero dei falsi negativi il numero dei falsi negativi èèrelativamente alto relativamente alto (22% for CM and 21% for HE)(22% for CM and 21% for HE)suggerisce di eseguire il TPO nei suggerisce di eseguire il TPO nei pzpz con con IgEsIgEs<CDP, che nella maggior parte dei casi sar<CDP, che nella maggior parte dei casi saràànegativo riducendo quindi notevolmente il negativo riducendo quindi notevolmente il rischio del TPOrischio del TPO
•• LL’’usouso seriale dei due testseriale dei due test non migliora il PPV e non migliora il PPV e ll’’NPV, ma ha un riscontro notevole nella pratica NPV, ma ha un riscontro notevole nella pratica clinica: infatti clinica: infatti permettepermette di fare una di fare una prima prima selezione con selezione con ImmunoCAPImmunoCAP (test con ridotto (test con ridotto costo e diffuso nei vari centri) e costo e diffuso nei vari centri) e testare con testare con ll’’indagine molecolare solo i indagine molecolare solo i pzpz con CDP con CDP ImmunoCAPImmunoCAP <95% nei centri di II<95% nei centri di II--III livelloIII livello dovedoveinoltre, se necessario, inoltre, se necessario, sarsaràà effettuato il TPOeffettuato il TPO..
conclusioneconclusione
Nella pratica clinica l’utilizzo sequenziale dei due test ImmunoCAP e ISAC può rappresentare un approccio diagnostico in vitro che consente di arrivare al TPO con minor probabilitàdi comparsa di sintomatologia rischiosa.
RAST
Phadebas RAST
ELISA (96-wells)
Immuno-CAP
1 ml
50-150 µl
50 µlstandardizzazionestandardizzazione
ed automazione ed automazione
del dosaggio per le del dosaggio per le IgEIgE specifichespecifiche
Estratti non
standardizzati
Estratti
standardizzati
Prime molecole
da DNA ricombinante
50-150 µl
110µ s.i.
19741974
1ml = 1 test1ml = 1 test
ImmunoCAP™ Rapid
ISAC nanolitri20072007
1 1 gttgtt = >100 test= >100 test
Molecole natural
o ricombinanti
il gold standardil gold standard
Anamnesi accurataAnamnesi accurata
Test di provocazioneTest di provocazione
Esame obiettivoEsame obiettivo
Test Test in vivoin vivoTest Test in vitroin vitro
Dieta di eliminazioneDieta di eliminazione
0
20
40
60
80
100
0y 1y 2y 3y 5y 10y 15y
RecoveryRecovery of of IgEIgE ( ) and non( ) and non--IgEIgE ( ) ( ) mediatedmediated CMA CMA in 39 in 39 childrenchildren; ; onsetonset of of asthmaasthma or or allergicallergic rhinitis rhinitis
((HostHost A., 2002) A., 2002)
aeroallergensaeroallergens
asthmaasthma
SPT in a birth cohort study (543 children). Dean T et al, JACI 2007
0
2
4
6
8
10
12
%
1y 2y 3y
any aero food
0
5
10
15
20
25
30
35
2y 3y
%
negpos
Rate of sensitization
Further sensitization
Milk or Egg sensitization at 1y is a risk of sensitization for
OR p
HDM 27.1 .001Cat 8.9 .01Grass 11.8 .005Peanut 34.8 .0001
• Alimenti sostitutivi del LV basati sull’idrolisiparziale o spinta delle proteine contengono quantità residue di molecole antigenicamenteattive delle PLV.
• L’idrolisi enzimatica e il trattamento con il calore possono generare nuovi epitopiallergenici .
Caffarelli C., Plebani A. , … and Cavagni G Clin Exp All, 2002
APLV
Latte di capra: limiti nutrizionali
• Inadeguato nel primo anno di vita (dispepsia putrefattiva, disidratazione) per eccessiva quota proteica, osmolarità e carico renale di soluti.
• Deve essere diluito.
• Deficiente in vitamina B12, B6, C, D, ferro ed acido folico (se non integrato espone a rischi carenziali, soprattutto anemia megaloblastica).
CrossCross--reattività tra LC e LVreattività tra LC e LV
•• Con SDSCon SDS--PAGE latte vaccino e latte di PAGE latte vaccino e latte di
capra mostrano frazioni capra mostrano frazioni proteiche similiproteiche simili..((RestaniRestani P, P, GaiaschiGaiaschi A, A, PlebaniPlebani A A etet al. Crossal. Cross--reactivityreactivity betweenbetween milk milk proteinsproteins
fromfrom differentdifferent animalanimal speciesspecies. . ClinClin ExpExp AllergyAllergy 1999; 29: 9941999; 29: 994--1004)1004)
•• La La sequenza sequenza aminoacidicaaminoacidica della della αααααααα--
caseina di capra è caseina di capra è omologaomologa al 87 al 87 -- 94% a 94% a
quella bovina ed quella bovina ed ovinaovina.. ((SpuerginSpuergin P, Walter M, P, Walter M, SchiltzSchiltz E E etet
al. al. AllergenicityAllergenicity of of αα-- caseincasein fromfrom cow, cow, sheepsheep and and goatgoat. . AllergyAllergy 1997; 52: 2931997; 52: 293--
298)298)
““BottleBottle fedfed infantsinfants withwith cow’cow’s s milk milk proteinprotein allergyallergy shouldshould notnotbebe fedfed preparationspreparations basedbased on on unmodifiedunmodified milk of milk of otherotherspeciesspecies ((suchsuch asas goat’goat’s or s or sheep’sheep’s milks milk) ) becausebecause of a high of a high rate of cross rate of cross reactivityreactivity”.”.((JointJoint statement of ESPACI and ESPGHAN. statement of ESPACI and ESPGHAN.
DietaryDietary productsproducts usedused in in infantsinfants forfor treatment treatment
and and preventionprevention of food of food allergyallergy. . ArchArch Dis ChildDis Child
1999; 81: 801999; 81: 80--84)84)
In sintesi: quale sostituto ?
• Lattanti con APLV IgE mediata: secondo le linee guida
ESPACI/ESPGHAN sono di scelta le formule di
idrolisati proteici “spinti” (previo SPT ed eventuale TPO
in ambiente protetto se positivo) ma la maggior parte di
questi bambini tollera anche le formule a base di soia.
• Enterocolite o enteropatia da LV: è d’elezione
l’idrolisato “spinto”.
• Allergia o successiva enteropatia all’idrolisato: trovano
indicazione le miscele di aminoacidi.
terapia terapia eziologicaeziologica
Anamnesi accurataAnamnesi accurata
Test di provocazioneTest di provocazione
Esame obiettivoEsame obiettivo
Test Test in vivoin vivoTest Test in vitroin vitro
desensibilizzazionedesensibilizzazione
Tolleranza indotta ovvero Tolleranza indotta ovvero desensibilizzazione desensibilizzazione al latte vaccinoal latte vaccino
• Principio: un paziente esposto a dosi crescenti di alimento in causa può sviluppare una tolleranza nel tempo mantenendo nel quotidiano l’esposizione all’allergene.
• A chi? Nella nostra esperienza abbiamo selezionato pazienti definiti ‘superallergici’ con rischio di anafilassi anche per contatto con tracce dell’alimento.
• Come? Il protocollo prevede una fase “rush” ospedaliera, in cui la dose di alimento viene aumentata nel corso di 3 giornate di ricovero e di una fase di “mantenimento”, in cui il bambino nel mese successivo assume una dose pari a quella tollerata in ospedale. Nel corso dei ricoveri, il latte viene progressivamente sostituito con ogni altro derivato del latte.
• Durante tutto il trattamento il bambino è in terapia antistaminica per via orale a dosi standard; durante il ricovero viene garantito un accesso venoso per un eventuale intervento farmacologico
Attuali raccomandazioni ESPGHAN Committe on Nutrition
l’allattamento con l’allattamento con latte materno esclusivo per 6 mesilatte materno esclusivo per 6 mesi è una è una indicazione corretta indicazione corretta
In tutti i lattantiIn tutti i lattanti l’l’introduzione introduzione di alimenti complementaridi alimenti complementari non non dovrà avveniredovrà avvenire prima della 17 settimana prima della 17 settimana e non dovrà essere e non dovrà essere ritardataritardata oltre le 26 settimane.oltre le 26 settimane.
Gli alimenti devono essereGli alimenti devono essere aggiunti uno alla voltaaggiunti uno alla volta per per individuare reazioni ad una singola sostanzaindividuare reazioni ad una singola sostanza
Tenere presente che unTenere presente che un ritardo nell’introduzioneritardo nell’introduzione nella dieta o nella dieta o una una eliminazione di latte vaccinoeliminazione di latte vaccino può avere conseguenze può avere conseguenze nutrizionali e chenutrizionali e che
ESPGHAN Committee on Nutrition J Ped Gastrenterol Nutr. 2008 46 99-110
non cnon c’è’è evidenza scientifica che levidenza scientifica che l’’evitare o evitare o ll’’introdurre in tempi ritardati alimenti come il introdurre in tempi ritardati alimenti come il pesce o le uova riduca le allergie, sia nel pesce o le uova riduca le allergie, sia nel lattante a rischio di allergia che nel lattante non lattante a rischio di allergia che nel lattante non a rischioa rischio
• Nel 2008 the American Academy of Pediatrics (AAP) Committee ha pubblicato un aggiornamento aggiornamento (rispetto alle raccomandazioni fornite nel 2000) riguardo l’impatto riguardo l’impatto dell’intervento nutrizionaledell’intervento nutrizionale sullo sviluppo delle malattie allergiche nei lattanti e nei bambini
Greer FR, Sicherer SH, Burks AW. Effects of early nutritional
interventions on the development of atopic diseas in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breast feeding,
timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed
formulas. Pediatrics 2008; 121: 183-91
AAPAAP--2008 2008 clinical reportclinical report
Per bambini ad alto rischiobambini ad alto rischio vi è evidenza che ll’’allattamento al seno allattamento al seno esclusivo per almeno 4 mesiesclusivo per almeno 4 mesi riduce l’incidenza cumulativa di dermatite dermatite atopicaatopica e allergia alle proteine del latte vaccino nei primi due anni de allergia alle proteine del latte vaccino nei primi due anni di vitai vita
Vi è evidenza che ll’’allattamento al seno esclusivo per almeno 3 mesi allattamento al seno esclusivo per almeno 3 mesi protegge dallprotegge dall’’insorgenza di insorgenza di wheezingwheezing nei primissimi anni di vitanei primissimi anni di vita; ma in bambini ad alto rischio non è dimostrato che questo sia protettivo nei confronti dell’insorgenza di asma dopo i sei anni
In studi su bambini ad alto rischio che non sono allattati esclusivamente al ad alto rischio che non sono allattati esclusivamente al seno per 4seno per 4--6 mesi o che sono a latte vaccino di formula6 mesi o che sono a latte vaccino di formula, vi è evidenza modesta che la DA possa essere ritardata o prevenuta con l’utilizzo degli idrolisati di formula, rispetto al latte vaccino di formula; in particolare gli idrolisati estensivi sembrerebbero più efficaci degli idrolisati parziali
Non ci sono evidenzeNon ci sono evidenze che supportino l’utilizzo del latte di soia al fine di prevenire le malattie allergiche
Greer R. Pediatrics. 2008;121:183-191.
Gli alimenti solidialimenti solidi nonnon dovrebbero essere introdotti prima dei 4prima dei 4--6 mesi; 6 mesi;
al momento non esistono evidenze convincenti che ritardare la
loro introduzione oltre questo periodo abbia un effetto protettivo
sullo sviluppo delle malattie atopiche, sia che il bambino assuma
latte materno o formulato.
Questa raccomandazione si applica anche ad alimenti ritenuti Questa raccomandazione si applica anche ad alimenti ritenuti
altamente allergenici quali pesce, uova, o alimenti con proteinealtamente allergenici quali pesce, uova, o alimenti con proteine
delle arachidi.delle arachidi.
Nei lattanti dopo i 4 e i 6 mesilattanti dopo i 4 e i 6 mesi non ci sono dati sufficienti a non ci sono dati sufficienti a supportare un qualsiasi intervento dietetico al fine di supportare un qualsiasi intervento dietetico al fine di prevenire lo sviluppo di malattie prevenire lo sviluppo di malattie atopicheatopiche
Greer R. Pediatrics. 2008;121:183-191.
AAP-2008 clinical report
IlIl carico antigenicocarico antigenico precoce per precoce per osos ( ( ““la conoscenza la conoscenza
intestinaleintestinale””) rende ( induce la tolleranza )) rende ( induce la tolleranza )
Nessuna prova di efficaciaNessuna prova di efficacia didi strategie preventive strategie preventive
basate sulla esclusione di alimentibasate sulla esclusione di alimenti
(in gravidanza, in allattamento, nello svezzamento)(in gravidanza, in allattamento, nello svezzamento)
[email protected] S. Pediat Aller Immunol 2008; Poole JA. Pediatrics 2006; Filipiak B. J Pediatr 2007; Mihrshahi S. Clin Exp Allergy 2007Poole JA. Pediatrics 2006; Norris JM. JAMA 2005
Finestra di tolleranza per lFinestra di tolleranza per l’’introduzione di alimenti complementariintroduzione di alimenti complementari
a rischio a rischio atopicoatopico
--ll’’allattamento allattamento al senoal seno per quanto si vuole maper quanto si vuole ma senza senza
accanimento accanimento
--SvezzamentoSvezzamento tra i 4 e i 6 mesitra i 4 e i 6 mesi senza esclusine alcuna senza esclusine alcuna
dei principali alimenti tipici delle abitudini alimentari dei principali alimenti tipici delle abitudini alimentari
della famigliadella famiglia
con dermatite con dermatite atopicaatopica
--trattamento locale antinfiammatorio (steroidi topici) trattamento locale antinfiammatorio (steroidi topici)
ed emollienti, dimenticando led emollienti, dimenticando l’’allergia alimentare (!!!)allergia alimentare (!!!)
Consigli dietetici per il lattanteConsigli dietetici per il lattante
con reazione anafilattica allcon reazione anafilattica all’’assunzione del latte assunzione del latte ……
SanchezSanchez--ValverdeValverde F F etet al, al, allergyallergy 20092009
IlIl dosaggio delle dosaggio delle IgEIgE definisce solo definisce solo
il tipo di allergia al latte vaccinoil tipo di allergia al latte vaccino
il rischio di TPO positivoil rischio di TPO positivo
il rischio di sviluppare altre sensibilizzazioniil rischio di sviluppare altre sensibilizzazioni
Il Il test di provocazionetest di provocazione deve essere eseguito sempre (eccetto che nella deve essere eseguito sempre (eccetto che nella
anafilassi) e ripetuto ogni 6anafilassi) e ripetuto ogni 6--12 mesi12 mesi
LL’’approccioapproccio astensionisticoastensionistico con con lattilatti idrolizzati va perseguito in attesa idrolizzati va perseguito in attesa
di preparati ideali di preparati ideali ““personalizzatipersonalizzati”” e non e non èè indicato il ricorso a indicato il ricorso a lattilatti di di
altre speciealtre specie
LL’’approccioapproccio con la con la desensibilzzazione desensibilzzazione al latteal latte richiede centri richiede centri
specializzati e cautela per lspecializzati e cautela per l’’alto rischio di eventi avversi. Deve essere alto rischio di eventi avversi. Deve essere
eseguito in ambiente protetto. Non abbiamo dati sulla protezioneeseguito in ambiente protetto. Non abbiamo dati sulla protezione nei nei
confronti di ulteriori sensibilizzazioni e al momento può essereconfronti di ulteriori sensibilizzazioni e al momento può essere
indicato nei soggetti che non hanno acquisito tolleranza dopo 3indicato nei soggetti che non hanno acquisito tolleranza dopo 3--5 anni5 anni
latte d’asina come sostituto in mancanza del materno per il lattante
•• risultati incoraggianti (risultati incoraggianti (tollerabilitàtollerabilità ,, palatabilitàpalatabilità, , adeguatezza nutrizionaleadeguatezza nutrizionale))
•• necessità di conferme su più ampie casistiche necessità di conferme su più ampie casistiche •• opportuniopportuni studi più approfonditi sulle caratteristiche studi più approfonditi sulle caratteristiche
nutrizionalinutrizionali del latte asinadel latte asina•• al momento attuale: utilizzo solo nell’ambito di studi al momento attuale: utilizzo solo nell’ambito di studi
controllaticontrollati•• necessarianecessaria più facile reperibilitàpiù facile reperibilità e e costi più bassicosti più bassi
(16 euro/litro)(16 euro/litro)•• rigorose norme e controllirigorose norme e controlli di tipo igienico di tipo igienico -- sanitariosanitario
0
2
4
6
+ ++ +++ ++++
mild severe
Oral food challenge test: mild and severe reaction in 29 children with CMA
(Duse M et al, RIP 1999)�������� 3-4 4-5 6-8 >9 mm
il gold standardil gold standard
Anamnesi accurataAnamnesi accurata
Test di provocazioneTest di provocazione
Esame obiettivoEsame obiettivo
Test Test in vivoin vivoTest Test in vitroin vitro
Dieta di eliminazioneDieta di eliminazione
Lo studio delle IgE specifiche per le PLV può fornirci
informazioni utili per la scelta dell’alimento sostitutivo ?
0
500
1000
1500
2000
2500
I I I I
• 100 1000 10000
µg/mL
Op
tica
ld
en
sity
Casein fraction coated
microtitre plates.
α-casein polyclonalAb
Plebani A et al, Clin Exp Allergy, 1997
Bambino Bambino sano malato
EFFETTO NUTRIZIONALE
FARMACOLOGICO
Terapeutico Preventivo
ALIMENTOALIMENTO�� ↑↑↑↑↑↑↑↑ ttollerabilità, ollerabilità, digeribilitàdigeribilità, , assorbimentoassorbimento�� composizione bilanciatacomposizione bilanciata�� tutti i nutrienti essenziali tutti i nutrienti essenziali �� 45 tipi di fattori 45 tipi di fattori bioattivibioattivi
con attività funzionale con attività funzionale enzimi, ormoni, fattori di crescita e enzimi, ormoni, fattori di crescita e antianti--infettiviinfettivi
SISTEMA BIOLOGICO
LATTE UMANO
[email protected] F et al, allergy 2009
Il dosaggio delle IgE definisce solo il tipo di CMAil rischio di challenge positivoil rischio di sviluppare altre sensibilizzazioni
Il test di provocazione deve essere eseguito sempre (eccetto che nella anafilassi) e ripetuto ogni 6-12 mesi
L’approccio astensionistico con latti idrolizzati va perseguito in attesa di preparati ideali “personalizzati” e non è indicato il ricorso a latti di altre specie
L’approccio con SOTI richiede centri specializzati e cautela per l’alto rischio di eventi avversi. Deve essere eseguito in ambiente protetto. Non abbiamo dati sulla protezione nei confronti di ulteriori sensibilizzazioni e al momento può essere indicato nei soggetti che non hanno acquisito tolleranza dopo 3-5 anni
TGF-β
Y CD28 B7
TCR Ag/MHC
IgA-B
Y
YIL-10IL-6
IgA-PC
IgM-B T APCT
T
APC
T
TTh3
Tr1
T
CD25
T
Tolleranza a basse dosiTolleranza ad alte dosi: anergia
A
B C
Th3
IL-2 IL-10
T
T
T
T
T
TGF-ββββTGF-ββββR
TGF-ββββTGF-ββββR
IL-10IL-10R
CD95 CD95L
����Y
McMcMc
Y Y
PG,LT4, PAF
Th2Th2Th2
V VLA-4V
EOEO
ILIL--55
ILIL--1313
ILIL--44ILIL--1313
Y IgE
PC
ECP, EPO, ECP, EPO, EDN, MBPEDN, MBP
BBB
Y
Infiammazione/anafilassi
����
IL-4IL-13
YY
Y
a
b
![IPOTIROIDISMO09RIDOTTO.ppt [modalità compatibilità] · diagnosi di ipotiroidismo nell’infanzia •rallentamento della crescita •ritardo intellettivo •ritardo puberale f/antcipo](https://static.fdocumenti.com/doc/165x107/5c6950de09d3f290788ce81d/ip-modalita-compatibilita-diagnosi-di-ipotiroidismo-nellinfanzia-rallentamento.jpg)