1. L ACCREDITAMENTO DEI SERVIZI SOCIALI A GARANZIA DELLA QUALIT DEL SERVIZIO.18 PROGRAMMI DIVERSI DI ACCREDITAMENTO NEI PAESI EUROPEIn Europa sonoalmeno 18 le nazio-ni che hanno in ;corso programmi di accreditamento a diffu- sione diversa (nazionale, regionale o settoriale) e i promossi da soggetti diversi (associazioni .professionali,sperimen-tazioni volontarie in set- i tori molto limitati,governative,ecc. ). g Tutte queste esperienze ' e sperimentazioni distanno sviluppando nel mondo,che sono partite dalla sanit ma che pos- sono essere applicate al i settore sociale,comeaccade in diversi casi,fanno sostanzialmente riferimento a 3 modelli:1. Faccreditamento isti- tuzionale o volontario;2. la certicazione ISO;3. i riconoscimenti dell'European Foundation for Qualit Management (EFQM) od altre istituzioni che organizzano premi qualit. DaccreditamentoIaccreditamento il processo con il quale un soggetto abilitato valu- ta un individuo,una organizzazio- ne,un programma od un gruppo,e ne attesta la corrispondenza rispetto a requisiti quali standard o criteri (ExPeRT Bulletin,1996) essenzialmente di buona organiz- zazione.Quella che proponiamo ,fra le tante autorevoli denizio- ni internazionali che abbiamo tro- vato,quella che pi si adatta a rap- Le esperienze dei comuni italiani in attesa delle disposizioni regionali. I tre modelli di accreditamento pi diasi: accreditamento volontario e istituzio- accreditamento che si male; certicazione ISO; i riconoscimenti dellaropeanFoandation (EFQMi i ioikANco PEsREsIi presentare le varie esperienze. A cosa serve Yaccreditamento? 1. a creare lambiente migliore per la pratica professionale; 2. ad attivare processi di migliora- mento che vedano gli operatori come parte attiva,favoriscano la crescita culturale degli operatori e garantiscano i migliori risultati sugli assistiti; 3. ad avere una valutazione ogget- tiva dei livelli qualitativi della struttura; 4. a vericare il raggiungimento di determinati livelli qualitativi necessari per ottenere Fammissio- ne a rapporti contrattuali (Di Stanislao,Liva,1998; Scrivens,1998). Daccreditamento,che stato applicato in tutto il mondo a ser-34 vizi e strutture sanitarie,socio-sanitarie e sociali,pu essere: ' volontario; istituzionale. Uaccreditamento volontarioNellaccreditamento volontario gli obiettivi principali sono quelli indicati ai precedenti punti 2 e 3. La parteci- pazione ,di norma,volontaria.La confor- mit ai requisiti deve essere verificata da valutatori indipendenti dallbrganizzazione che l si sottopone al control- lo.Il risultato dellac- creditamento la pro- mozione o la bocciatu- ra,oppure un giudizio intermedio in rapporto al grado di conformit ai requisiti.Laccreditamento volontario di due tipi.Il primo quello effettuato da grandi agen- zie di accreditamento indipenden- ti come la ICAHO statunitense.La volontariet di tale accredita- mento ,per la verit,sempre pi teorica dato che gli stessi governi riconoscono una serie di beneci come la partecipazione ai pro- grammi assistenziali governativi e i fondi per la ricerca solo a quelle organizzazioni accreditate.La seconda tipologia di accredita- mento volontario quello pro- mosso da gruppi professionali e da societ scientiche limitato quindi al loro settore di interesse e svilup- pato sulla base di manuali profes- sionali di accreditamento da loro

2. stessi sviluppati.Per questo esso viene spesso denito accredita- mento professionale o tra pari o,addirittura,accreditamento allec- cellenza.Le esperienze di questo tipo sono abbastanza diffuse in Italia ed hanno riguardato il setto- re sanitario (in particolare i dipar- timenti di emergenza e quelli di salute mentale,i servizi di endo- scopia digestiva,ma anche talune strutture residenziali per anziani non autosufcienti ed altri settori ancora) (Morosini,Perraro,1999).Uaccreditamento volontario oggi il pi diffuso nel mondo e si congura come una iniziativa volontaria delle strutture di sotto- porsi alla valutazione qualitativa da parte di un soggetto esterno,indipendente,solitamente espres- sione del mondo professionale. Laccreditament0 istituzionaleIjaccreditamento istituzionale effettuato da una autorit pubblica o per conto di essa e senza il quale una struttura pubblica non e auto- rizzata ad operare e una organiz- zazione o struttura privata non autorizzata ad operare per conto del pubblico (con convenzione o contratto). Esso e previsto da norme di legge e richiesto come condizione necessaria anche se non sufcien- te per diventare erogatori di pre- stazioni per conto del pubblico.Inoltre esso afdato ad autorit di governo come le regioni o agen- zie pubbliche che hanno il compi- to di individuare i requisiti ulte- riori di qualit,di stabilire le pro- cedure per il rilascio dellaccredi- tamento e il sistema dei controllicompresa Findividuazione dei sog- getti valutatori.[accreditamento istituzionale,come noto, il modello applicato prima nel settore sanitario ed ora anche nel settore sociale italiano. Ijaccreditamento istituzionale si congura come uno strumento di regolazione dellngresso nel mer- cato sociale dei soggetti che inten- dono erogare prestazioni per conto del pubblico attivando un processo permanente di promo- zione e miglioramento della quali- t dei servizi sociali. La certicazione ISO e Vision 2000Le norme ISO 9000 (ISO - International Standards for Organizatons) costituiscono un insieme di requisiti emessi da un consorzio di enti nazionali,preva- lentemente europei,a cui i pro- duttori di beni e servizi si devono adeguare se vogliono che la loro qualit organizzativa venga certi- cata.Le norme ISO sono na- lizzate alla realizzazione di un sistema qualit aziendale ottimale,cui tutte le organizzazioni di pro- duzione o di servizi dovrebbero attenersi.Ijobiettivo esplicito del processo Fottenimento del rico- noscimento formale che Yazienda possiede un sistema qualit corri- spondente a quanto richiesto dalle norme stesse,che si concretizza con la certicazione di conformit rilasciata da apposite agenzie (ASSR,2002).Mentre le prime edizioni delle norme ISO 9000 erano accusate di concentrare eccessivamente lattenzione sul controllo di processo e di prende- re poco in considerazione il miglioramento di qualit e la valu- tazione dei risultati,la recente revisione delle norme - chiamata Visioni2000 sembra aver supe- rato questo limite.Nel nuovo modello il miglioramento conti- nuo della qualit e il coinvolgi- mento degli operatori che sono diventati gli aspetti centrali men- tre i processi da analizzare e da documentare (Yessenza della pre- cedente versione) sono solo quelli critici.Il modello Vision 2000 si avvicina moltissimo a quello EFQM a testimonianza del fatto che i vari modelli si stanno conta- minando ed avvicinandosi lun laltro.Tali procedure hanno tro- vato pi diffusione laddove le pro- cedure standardizzabili erano maggiori per cui in Italia si sono certicate unit operative come i laboratori di analisi ed anche uf- ci amministrativi delle aziende sanitarie.Anche un numero eleva- to superiore a 400 secondo il SINCERT di servizi e strutture sociali hanno ottenuto la certica- zione (tenuto conto che esistono documenti specici per la certi- cazione di strutture del settore sociale come le strutture per dis- abili,tossicodipendenti ed anziani non autosufficienti). EFQMLa letteratura inserisce anche lEuropean Foundation for Qiality Management (EFQM) che assegna i premi europei per la qualit organizzativa (European Qialit Awards) fra le realt che producono un accreditamento.Essa nasce come fondazione nel 1988, con sede a Bruxelles per ini- ziativa delle principali ditte indu- r-m 3. striali europee per la promozione della eccellenza della qualit nel mondo industriale e produttivo.Il suo ne di stimolare e assistere le organizzazioni nella ricerca del- leccellenza nella soddisfazione del cliente,nella soddisfazione dei dipendenti,nellimpatto sulla societ e nei risultati economici.Il modello suggerito Fimplementa- zione del Total Quality Management,non come modello standardizzato predenito,ma come elemento di promozione del quality management.Lobiettivo esplicito del modello non ,come in altri,la garanzia di qualit,ma il raggiungimento delleccellenza nel proprio settore (ASSR,2002).Alcune esperienze di applicazione di questo modello si sono avviate in Olanda,nel Regno Unito ed in alcuni paesi scandinavi ed anche in Italia (ASL Livorno) nel setto- re della sanit mentre non sono note applicazioni in campo socia- le.In Europa vi sono dei program- mi di accreditamento in fase gi operativa in dieci paesi mentre in altri 8 sono in fase di studio o di sviluppo dei programmi di accre- ditamento.Tutti i programmi di accreditamento si occupano dei servizi sanitari e solo una mino- ranza di questi prevedono il coin- volgimento anche dei servizi e delle strutture sociali.Tra questi vi sicuramente la Finlandia.Discorso diverso invece per Flnghilterra che interviene pi sul fronte autorizzatorio con listitu- zione del National Care Standards Commission (NCSC).Compito di questo istituto quello di ela- borare per conto del Ministero della Sanit e dei Servizi Sociali gli standard minimi nazionali perlesercizio delle strutture e delle attivit del settore sociale come quelle relative allassistenza domi- ciliare,alle strutture per anziani e minori,alle agenzie per le adozio- ni volontarie ecc. Ijaccreditamento comunaleIn questi ultimi anni diversi comuni,in attesa della denizione delle normative sullaccreditamen- to ed in particolare di quelle regio- nali hanno sviluppato diverse ed interessanti esperienze nel campo dellaccreditamento.Le esperien- ze pi numerose di accreditamen- to comunale si registrano soprat- tutto,ma non solo,nel settore dei servizi domiciliari associato,spes- so,alla sperimentazione del buono servizio o voucher (Cfr.Tab.2). In tutti i casi allutente viene af- data la libert di scelta del forni- tore della prestazione,il servizio sociale mantiene un ruolo centrale nel denire il piano di intervento per il singolo assistito (in genere un anziano) e nel guidare la sua scelta del fornitore.L assistito deve per seguire il piano indivi- duale assistenziale individuale (PAI) denito e concordato pre- ventivamente con Yoperatore pub- blico.L assistito pu rivolgersi ad uno dei soggetti accreditati che dunque viene ammesso a fornire prestazioni per conto del pubblico o nanziate dal pubblico senza la tradizionale gara dappalto.Ma in queste esperienze comunali come si diventa soggetti accreditati ero- gtori di prestazioni per conto del comune?In genere possono essere accreditati tutti i soggetti (prot e36no prot) che siano in possesso dei requisiti richiesti e che stipuli- no un accordo (patto,convenzio- ne,ecc. ) con le amministrazioni comunali in cui sono deniti i reciproci obblighi ed in particolare Yaccettazione del sistema tariffa- rio.I requisiti richiesti sono assai vari ma sostanzialmente ricondu- cibili alla dimostrazione delle esperienza nel settore,alla adegua- ta capacit organizzativa e nan- ziaria e alla presenza di program- mi per il miglioramento e la veri- ca della qualit delle prestazioni (Cfr.Tab.3).iI motivi che hanno portato diver- si comuni italiani a sperimentare i processi di accreditamento sono riconducibili al desiderio di migliorare la qualit delle presta- zioni attraverso la competizione governata dei fornitori e la liber- t di scelta degli assistiti.C da dire che la competizione per potersi sviluppare ha bisogno di ambiti abbastanza ampi da poter permettere la presenza di pi ope- ratori e che occorre anche gover- nare la competizione per prepa- rare gli operatori economici non sempre abituati a competere in qualit per la fornitura delle pre- stazioni.Le esperienze dei comu- ni,proprio a questo ne,hanno limitato il numero degli operatori accreditati per ogni ambito di intervento.Spesso sono solo due ed al massimo arrivano a 5 opera- tori economici accreditati (Cfr.Tab.2).Nel caso della citt di Roma i requisiti richiesti ai sog- getti accreditati non servono solo a determinare l'ammissione allac- creditamento ma servono anche alla determinazione di una gra- duatoria circoscrizionale che 4. determiner il gradoTab.2 Le es erenze di accreditamento dei servizi sociali dei comuni,, _ citt nume pregato obiettivo contenuti pregato buono lbast di di afdabilita del for- anni.scelga nitore nei confrontl Consorzio Buono servizio emersione del il comune attiva una procedura di si Si,fraa - - comuni Valle (servizi lavoro di cura abilitazione dei collaboratori lavoraori den Ammlnlstrallone Susa (T0) domiciliari) svolto da lavoratori domestici,verica alcuni requisiti.singoli e comunale e dell uten- stranieri La ASL contribuisce per il 50%.imprese.la.Per cui Ogni Roma Accreditamento.v libert di scelta ripartizione ad U311 cooperativa di un no limitata,in_ ,, servi domiciliari dell utente,certo volume di commesse sulla base genere fra 2 Clrcoscrlzlone 355C nei settori anziani,competizione Era del punteggio ottenuto nella imprese gner 1a fornitura disabili eminon,tlilin t per graduatoria dell-aizcreditamento.. mi ioramen o delle prestazioni uaht secondo le seguenti Consorzio Accreditamento Creare un mercato Il buono servizio assegnato dal si si,fra 3 - -,CISAP s ierimentale di amministrato dei comune allutente il titolo valido impreseproporzioni.F .. .. .. . _ _ _ (Collegno e imprese servizi allapersona per l'acquisto di prestazioni presso i '8.1 primi due Grughasco) (servizi soli fornitori accreditati sulla base di fornitori;domiciliari) l requisiti predeterminati,I i.. .Parma Accreditamento a rire Il mercato,ll buono servizio assegnato dal s1 si, o P . agh altri foml- fornitori di superare 1appalto e comune allutente e il titolo valido fra 5 tori dal terzo posto in srestazoni regolare la pelrlacquisto di pirstaa 0111111 pgessodi imprese- - - - - - orniciian concorrenza in soi omiton accre tati si a ase 1 P01 (Gluhanb Glachl (per non base alla qualit requisiti predeterminati.2003).autosufficienti) degli interventi.Unoelementi Firenze q Anziani in casa accreditamento _ deiaccreditamento non viene dato alle si si , .. (pro getto in servizi domiciliari,imprese (goop sociali) ma al servizio.P1 Importanti che fase di diurni e I1 buono servizi riguarda prestazioni legano le Varie espr ,implementazi residenziali,_ domiciliari,semiresidenziali e.i .1 u one) abilitazione dei residenziali disponendo di buoni,nenze e no tre que o lavoratori l'utente pu scegliere un assistente della libert di scelta Promuovere qualit familiare ma anche prestazioni- - ' ' . ' d '1' ti"del fornitore a Cm 17v:minns 33711530 rsionali a omici io e nel cen o tente,per,non sicura,__ molto abituato.Pare Genova,assegno servizio Non e previsto un percorso di si si,fra1 H,. Imperia,La (assistenza accreditamento per tutte le imprese e (50% a imprese e che Soone 6513315313 Spezia,domiciliare i servizi domiciliari si richiedono carico lavoratori dj ParmaSavona,anziani _ _ non solo alcuni requisiti eimpegni.Corso dellute individuali assistiti abbiano nel zna,autosufficienti) per assistente tamiliare.nte) primo periodo,cam- Ancona Recupero Avere pi fornitori Il buono servizio assegnato dal si Si,bato fornitore In rea} scolastico (per distribuiti nel comune alla famiglia il titolo EraS agenzie _ _ minori in territorio,valido per 1 acquisto di prestazioni formative m:le Pnme CSPCHCDZC ,difficolt) migliorare la pressoi soli fomitori accreditati sulla mostrano che lanzano ualita _ dei base di requisiti predeterminati. l .omitori.non e Particolarmente Fonte:nostra elahmazione sudati Toniolo Piva (2002),Uccello (2003),Giuliani S:Giachi (2003 e comune diAncoriainteressato a scegliere un il fornitore se si tratta di una impresa mentre e invece interessato se si tratta di scegliere un lavoratore SlgOlO (Toniolo Piva,2002). Sicuramente tutte queste esperienze si sono comunque accompagnate a forme pi accurate di verica della qualit delle prestazioni sociali,l dove,in precedenza,vigevano con- trolli pi blandi e questo un passo avanti assai positivo.Fra gli aspetti negativi di queste esperienze e delle forme di accreditamento in genereoccorre rammentare che,in genere,i beneciari non sono in grado di scegliere per mancanza di informa- zioni sui fornitori,informazioni che invece hanno (0 dovrebbero avere) gli operatori sociali comunali.Baldo rischio relativo alla possibi- lit che si verichi la selezione avversa;cio che i soggetti accredi- tati operino una selezione dei bene- ciari per non farsi carico dei sog- getti pi impegnativi (Fazzi,Gori,2004). ,,37.Il secondo campo di intervento (dopo quello dellaccreditamento delle imprese che forniscono presta- zioni domiciliari) dei comuni quello dellaccreditamento dei sin- goli operatori privati che taluni chiamano badanti o assistenti familiari.I Comuni hanno preso atto delYampio fenomeno delle badanti" degli anziani non autosuf- ficienti,in grandissima parte stra- niere e senza alcuna formazione specifica e si sono posti Yobiettivo di 5. 4 , m . ...agg-elevare la qualit delle loro prestazioni attraverso la pro- posta di una formazione spe- cica.Qiesto percorso sta portando in alcune realt alla istituzione di un albo delle assistenti familiari/badanti accreditate che anche un utile strumento per far incontrare la domanda e lof- ferta di prestazioni a cui,in qualche caso,sono associati Contributi alle famiglie per il pagamento degli oneri ries- si e non solo delle assistenti (Cfr.Tab.4). Conclusioni Sul fronte dei servizi domi- ciliari e territoriali ci sono signicative esperienze di accreditamento di diversiTab.3 I requisiti richiesti dai comuni per accreditare i fornitori di prestazioni domiciliariComune di RomaComune di Parmafatturato nel settore pubblico e in organismi privati,negli ultimi 3 anni,e numero di committenti diversi*capacit economica e nanziaria adeguataprogetti attivi,cio in corso,nel settore e nel territorio circoscrizionale e numero di utenti coinvoltiesperienza nella gestione dei servizi di assistenzadomiciliare con capacit di erogare il servizio per un numero medio mensile di cittadini pari al 50% della media dell'utenza teorica del territorio di riferimentodisponibilit di locali per attivit nel territorio*solidit organizzativa e aziendalestrumenti di valutazione della qualit del servizio (auto-valutazione,qualit percepita dagli utenti,indicatori e standard)standard . strumenti propri di controllo della qualit (auto- valutazione,qualit percepita dagli utenti,indicatori eun progetto in cui siano esplicitati i criteri di qualit degli interventi in rapporto al progetto assistenzialeiscrizione alla Camera di Commercio,industria e Artigianato; strumenti e metodologie per la rilevazione dei bisogni dellutente reale e potenzialedisponibilit di figure professionali diverseesistenza di procedure di selezione e/ o inserimento di nuovi operatoriattivit di formazione programmata;organizzazione di convegni,seminari e corsi di formazioni? avere uno sportello informativo per l'utenteesistenza di procedure di gestione dei reclami in caso di disserviziocapacit di fornire informazioni sugli utenti in tempi rapidi (l giorno)rete attivata con altri soggetti operanti nel territorio,cio numero e tipo di iniziative gi avviate e numero di utenti coinvolti Comuni itajjam N61 Settore Fonte.rioshnelabozaziune sudatiGiuliazii,Giachit23). dellassistenza domiciliare cisono le esperienze pi numerose ma altre si registrano anche nel campo dei servizi residenziali e semiresi- denziali,regolato dalle leggi regio- nali sulfaccreditamento.Che fare di queste esperienze comunali spesso innovative e di qualit che con la- vanzare dei sistemi regionali di accreditamento e di denizione degli standard dovrebbero essere superate?Non dimentichiamo infatti che spetta alle regioni deni- re procedure e standard di accredita- mento dei servizi sociali. A nostro avviso queste esperienze comunali non devono essere perdu- te ed anzi possono svilupparsi ulte- riormente soprattutto nei settori per ora non regolati come i servizi domiciliari (per imprese e singoli operatori) per rappresentare dei punti di riferimento sperimentaliper le regioni che vorranno,in futu- ro,affrontare la regolamentazione anche di questi servizi.Per quel che riguarda invece le esperienze relati- ve ai servizi residenziali e semiresi- denziali di cui si sta occupando la grande maggioranza delle regioni,le migliori esperienze comunali potrebbero essere utilizzate se di qualit adeguata,per esperienze di accreditamento volontario di eccel- lenza che andrebbero quindi ad aggiungersi in modo ulteriore a quello istituzionale (come ha previ- sto regione Veneto)! BibliograaASSR,Iaccreditamento delle strutture e dei servizi sanitari:il quadro internazionale,Monitor n.2/2002.Di Stanislao F. , Liva C. , AccreditamentoMm l'/ .l uiixtl