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CLINICA IMPLANTOPROTESICA CAPITOLO IV - Parte IIin collaborazione con il dott. Silvano Tramonte

B asta osservare l’impianto presentato da Ste-fano Tramonte nel 1964 (1), per rendersiconto che è molto diverso da qualsiasi al-

tra “vite” proposta in precedenza (fig. 1). Conquella vite il titanio cominciò ad essere usato inimplantologia1. È questo un altro merito di Stefa-no Tramonte, che con l’introduzione del nuovomateriale facilitò la realizzazione di tutti gli im-pianti successivi. Deve essere chiarita anche que-sta priorità, che trent’anni dopo, altri attribuiran-no alla scuola svedese! (2)Tramonte aveva prima usato (1959) viti fuse incromo-cobalto (3, 4) (fig. 2), snellendone il profi-lo ed affilandone le spire in modo che fossero piùtaglienti di quelle che i fratelli Strock avevano spe-rimentato vent’anni prima (5) e che Gola aveva ri-proposto sempre nel 1959 (6).

Tramonte così aveva scritto in proposito:«Considerando che le tecniche di fusione non eranoperfezionate come oggi, le mie viti in cromo cobaltoerano un prodotto molto grezzo che andava tutto rifi-nito a mano: taglio del perno, eliminazione delle bol-le, levigatura ed affilatura delle spire. Poiché il cromo-cobalto è una lega di enorme durezza, per la rifinitu-ra di ciascuna vite occorrevano circa due ore! Abban-donai quindi quel materiale, che pure aveva dato otti-mi risultati dal punto di vista della biocompatibilità,per passare all’acciaio chirurgico, che poteva essere la-vorato a macchina ...omissis... Verso la fine del 1964iniziai a costruire le mie viti in titanio, di cui per laprima volta nel mondo proposi l’utilizzo in implanto-logia» (7) (figg. 3, 4).Tramonte e Ugo Pasqualini furono compagni discuola e amici da sempre. Quest’ultimo fu, quindi,

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Parte II

1 Nei capitoli precedenti è stato scritto che anche Cherchève, Muratorie Linkow utilizzarono il titanio. Benché i loro impianti per motivididattici siano stati citati prima, perché direttamente derivati dallaspirale di Formiggini, sono tutti storicamente posteriori alle viti intitanio di Tramonte.

Fig. 1 La vite di Tramonte in titanio dal 1964.Fig. 2 Le prime viti in cromo-cobalto.

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Fig. 3 A sinistra unavite in titanio (T),a destra la corrispettivain cromo cobalto (A).Fig. 4 Una seriecompleta di viti diTramonte con diametrodi 5 mm da 2 a 7 spire.

subito informato delle interessanti possibilità dellenuove viti in titanio, con le quali Tramonte eseguì,proprio nello studio dell’amico e su due dei suoi pa-zienti, tre impianti dimostrativi.Pasqualini aveva già ultimato da tre anni il suo la-voro sui cani, in cui aveva dimostrato che gli im-pianti scheletrati in materiale biocompatibile (an-che provvisti di corti perni affioranti) venivanoperfettamente osteointegrati come gli impianticompletamente sommersi e provvisti di filettaturainterna (8). Poiché essi richiedevano che l’avvita-mento del moncone protesico avvenisse dopo 6mesi di attesa, fu molto interessato alle viti di Tra-monte che, infisse nell’osso direttamente attraver-so la mucosa, risultavano immediatamente stabili.In confronto ai suoi impianti “a due tempi” i van-taggi di quelle viti “da carrozzeria”, come lo stessoideatore le chiamava scherzosamente, sembravanoenormi. Provviste di un solido moncone protesi-co, che proseguiva in un robusto nucleo fornito dispire elicoidali cilindriche e taglienti, potevano es-sere subito protesizzate senza necessità di atten-

dere il completamento dell’osteogenesi riparativa.L’idea di Tramonte era quella di aumentare la tenu-ta dell’impianto, “autofilettandolo” in tunnel osseidi diametro ridotto con alterni movimenti di avvi-ta-svita trasmessi da un “avvitatore a leva”. Per favo-rirne l’inserimento si serviva di una prima fresa a ro-setta che, attraversando la mucosa, proseguiva nel-l’osso fino alla profondità prevista, facendola segui-re da una “rosetta” più grossa che, pur non crean-do grande spazio alle viti, ne permetteva il succes-sivo affondamento (fig. 5).Nonostante la straordinaria stabilità iniziale ed ilbel suono metallico alla percussione, esse venivanoquasi tutte espulse, dopo un mese di violenti dolo-ri. Chiunque altro avrebbe desistito, tranne Tra-monte, che accanto ai molti insuccessi, non sotto-valutò i pochi casi di assoluta mancanza di soffe-renza e di permanente stabilità di alcune di quellesue viti. Dei tre impianti eseguiti nello studio di Pa-squalini, due erano andati incontro ad un clamo-roso insuccesso, mentre il terzo, senza alcun dolo-re post-operatorio e immesso nella medesima emi-mandibola dove l’impianto contiguo era statoespulso (figg. 6-8), poté essere utilizzato come ele-mento di ponte e funzionò per più di vent’anni, fi-no al decesso della paziente.Nel secondo paziente l’insuccesso si manifestò nelmedesimo arco di tempo (un mese) con la violen-ta espulsione della vite che era stata subito prote-sizzata. I dolori erano molto acuti. Le radiografieendorali segnalavano che attorno ad essa c’era unsegmento osseo separato dal tessuto circostante.Esso rimase aderente alla vite espiantata e dovetteesserne svitato. I due frammenti, separati da un di-

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Fig. 5 Prime frese a rosetta e primi avvitatori perl’inserimento di viti in cromo-cobalto.

Fig. 6 Tre impianti appena inseriti. Fig. 7 A distanza di 4 settimane espulsione di due dei tre impianticon grave perdita di tessuto osseo intorno ad uno di essi per ischemia da compressione, necrosi e conseguente sequestro.Fig. 8 Il terzo impianto funzionante per più di 20 anni (1966-1987). Da notare l’addensamento di tessuto osseo intorno

alle spire e il modesto cono di riassorbimento intorno al collo.

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sco di carborundum, conservarono l’impronta del-le spire. L’istologia confermò che il sequestro eraformato da un sottile, disordinato strato fibroso eda osso in degenerazione ialina (figg. 9-12). Poi-ché il cromo-cobalto della vite era un materiale si-curamente biocompatibile, la causa dell’insuccessofu attribuita ad eccessiva compressione durantel’inserimento della vite. In realtà oggi sappiamoche quello era stato un errore di tecnica chirurgi-ca, ma non per l’eccessiva compressione determi-nata sull’osso, bensì per un eccesso di avvitamen-to che determinò quello che, anni più tardi, lostesso Pasqualini chiamò “effetto cavatappi”. Quan-do la punta della vite raggiunge il fondo dell’alveo-lo chirurgico d’inserzione e la resistenza all’avan-zamento supera quella di frattura dell’osso, l’im-pianto gira senza penetrazione e l’osso contenutonelle spire viene letteralmente strappato in sensocoronale e, alla rimozione dell’impianto, permanetra le spire (fig. 13).Tuttavia i pochi successi, tra gli insuccessi delle al-tre identiche viti che, “cadevano come foglie d’autun-no”2, confermarono all’Autore che esse dovevanoavere anche qualche qualità positiva che occorrevaindividuare.Nel tentativo di trovare il difetto, Tramonte conti-nuò ad eseguire impianti gratuiti, finché accertòche gli insuccessi non erano imputabili all’impian-to ma alla tecnica chirurgica: bisognava evitare dicomprimere troppo l’osso o di “strapparlo” forzan-do troppo l’avvitamento. I successi si verificavano solo quando immetteva leviti in tunnel ossei più ampi, ma sufficienti ugual-mente a stabilizzarle senza eccessiva pressione. Eli-minò quindi le imprecise frese a rosetta, sostituen-dole con una fresa “lanceolata triedrica”, seguita dauna seconda fresa elicoidale calibrata (fig. 14).Con la prima, simile a quella proposta da Murato-ri, eseguiva la perforazione iniziale della mucosa e

2 La scherzosa espressione è dello stesso Tramonte.

Fig. 9 Ulteriore insuccesso chirurgico. Fig. 10 Avulsione dell’impianto dopo il taglio della corona Richmondsul secondo premolare. Fig. 11 La sezione del sequestro osseo prima dell’istologia.

Fig. 12 L’istologia conferma la presenza di un disordinato strato fibroso e di un tessuto osseo in degenerazione ialina (1966).

Fig. 13 Una vite in espulsione per “effetto cavatappi”.Fig. 14 A sinistra la fresa lanceolata; a destra la fresa elicoidalecalibrata.

Fig. 15 Particolare della fresa elicoidale.Fig. 16 Il maschiatore in acciaio.

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dell’osso sottostante. «La sua punta aguzza -scris-se- ne impedisce lo slittamento sulla cresta, eliminan-do il rischio di false strade sia nella fibromucosa vesti-bolare sia in quella linguale» ( 9-12).Il tunnel era poi ampliato dalla fresa elicoidale(fig. 15) che, oltre a preparare il diametro adattoalla vite e permetterne l’infissione in profondità,asportava lungo le sue scanalature anche i trucio-li d’osso, liberando ulteriormente lo spazio a di-sposizione; la fresa a rosetta, infatti, realizzava laperforazione spappolando il tessuto osseo che pe-rò residuava in gran parte nella stessa, ingombran-done il lume. La terza modifica fu l’aggiunta di unavite in acciaio a spirali coniche (fig. 16) dello stes-so passo delle spirali cilindriche delle viti in tita-nio, delle quali preparava la progressione. La vite in acciaio è conosciuta come “maschiatore”,ma è un termine inesatto: i maschiatori preparanola strada alle viti per asportazione di materiale,mentre lo strumento di Tramonte ne facilita la pro-gressione con un’incisione preventiva, senzaasportare materiale dalle pareti del tunnel. La pre-rogativa lo diversifica quindi sia dai maschiatoriindustriali che da tutti gli altri maschiatori usatiper preparare la strada ad ogni altro tipo di vite daimpianto. Il maschiatore incide come un coltello la compattacorticale, affrontandola progressivamente con spi-rali che da zero aumentano fino al diametro di 4 o5 mm, che corrisponde a quello della prima e del-l’ultima spira delle viti in titanio. Esso incide quin-di nel tunnel il suo profilo conico, lasciando chesiano le spire della vite autofilettante ad aggiunger-vi l’incisione finale e la conseguente, enorme stabi-lità che ne permette la protesizzazione immediata.Erano previsti quattro maschiatori in acciaio, ri-spettivamente da 3, 4, 5 e 6 spire che potevano es-sere utilizzati, secondo le istruzioni, per tutte le vi-ti in titanio (figg. 17, 18). Nel complesso la succes-sione degli strumenti era assai logica e rapida epermetteva che la vite fosse inserita senza difficol-tà (figg. 19-21).La vite autofilettante di Tramonte è una tra le più im-portanti realizzazioni implantoprotesiche degli anni‘60, ancora validissima (figg. 22, 23)(13). Oggi il cofanetto chirurgico completo comprendedue frese a lancia e la serie di frese calibrate per levarie dimensioni, i maschiatori in titanio grado 5per il diametro 4 e 5, la serie di chiavi per le duemisure di moncone incluso il martinetto ed unacompleta serie di accessori.Gli impianti in catalogo vanno dal diametro 2,5 mmal diametro 6 mm con lunghezze standard variabilitra 11,5 mm e 22,75 mm, ma in caso di necessità sipossono ottenere impianti corti fino a 4 mm. Ci so-

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Fig. 17 In centro il maschiatore (2) che con le spire progressive penetracon taglio preciso nel tessuto osseo creando la strada alla successivainserzione della vite a spire cilindriche a destra (3).Fig. 18 Serie di maschiatori con diverso numero di spire.

Figg. 19, 20 Esempio di inserzione maschiatore esuccessiva vite. Da notare nella fig. 20 a sinistra il taglio nettodelle spire del maschiatore all’interno del tunnel osseo.Fig. 21 Sutura e protesizzazione del caso precedente.

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no impianti con filettatura per alloggiare attacchisferici per overdenture, impianti con lunghezza dicollo ridotta da 5 a 3 mm ed impianti con animamaggiorata a 3,1 mm e 3,5 mm essendo 2,25 mm ildiametro standard.Su consiglio dell’Autore, le viti maggiorate della se-conda serie, vanno utilizzate quando si deve sosti-tuire una “vite normale” che si sia mobilizzata. Ba-sterà rimuovere quest’ultima e dopo pochi giorniprovvedere alla sua sostituzione con una di questeviti di diametro maggiore. Anche quest’ultima indi-cazione è una novità implantoprotesica che il mon-do stomatologico deve esclusivamente al dott. Ste-fano Tramonte (14).

Note di Tecnica ChirurgicaDopo aver proceduto all’anestesia, asciugato e de-terso il campo operatorio, si forza la “fresa ad inizia-re”, montata sul demoltiplicatore, attraverso la mu-cosa, nel punto prescelto, sino a raggiungere la cor-ticale (figg. 24, 25). Soltanto a questo punto si met-te in azione il micromotore dedicato, facendolo gi-rare alla velocità più idonea per consentire alla pun-ta della fresa di penetrare per tutta la lunghezza del-la parte tagliente nella corticale (figg. 26, 27). L’impiego della “fresa lanceolata ad iniziare” ha loscopo di realizzare l’imbocco preciso per la succes-siva fresa calibrata, deputata alla creazione del tun-nel chirurgico. Effettuata questa prima perforazio-ne, si monta sul micromotore la fresa calibrata lacui lunghezza corrisponde a quella dell’impiantoprescelto (si sottolinea che tale lunghezza presenta,per ogni dimensione implantare, un aumento di 1mm per la creazione della camera di sicurezza). Nelcaso maggiormente frequente di inserzioni senzaapertura di lembo che, quindi, non consentono didisporre di un preciso punto di riferimento per cal-colare la profondità d’inserzione, tale accorgimentoconsente di disporre di un tunnel osseo leggermen-te più lungo che eviti il rischio di lesione al tessutoper eccesso di avvitamento (“effetto cavatappi”).Per questo motivo tutte le misure tra la cresta e ildecorso del nervo alveolare inferiore vanno effet-tuate riferendosi alla lunghezza della fresa e nondell’impianto. Si procede con la creazione comple-ta dell’alveolo chirurgico, perforando l’osso per tut-ta la profondità desiderata (figg. 28-31) fino a chela base della testa del manipolo non comprima leg-germente la mucosa.L’asse dell’impianto e la direttrice di perforazionedevono corrispondere all’asse di maggior spessoreosseo. Il nostro interesse immediato è che gli im-pianti vengano posti nel modo migliore, e non chei monconi implantari vengano a trovarsi subito inparallelismo (fig. 32).

Fig. 22 Splendidaistologia della punta diuna vite di Tramontefratturata dopo anni difunzione perfettamente“integrata” nel tessutoosseo (Homo - blu ditoluidina).

Fig. 23 Spira di unavite e tessuto osseosenza alcuna soluzione dicontinuo fra i medesimi.La sezione istologica èstata prelevata in block-section dopo diversi annidi carico funzionale(Homo - blu di toluidina).

Figg. 24, 25 Inizio a cielo coperto (“flapless”) della perforazione conla fresa lanceolata.

Figg. 26, 27 Ulteriore approfondimento con la medesima fresa.

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Ritirata la fresa calibrata, s’inserisce la punta delmaschiatore, montato sulla chiave digitale o sulcricchetto in caso d’inserimento difficoltoso, nelforo praticato nella mucosa ed esercitando una cer-ta pressione si comincia ad avvitare sino a quandosi sente che il maschiatore ha fatto presa nell’osso(figg. 33, 34).A questo punto, non essendo più sufficiente la for-za sviluppata dalla chiave digitale, questa verrà so-stituita da quella a manopola. Se si è iniziata la ma-schiatura col cricchetto, abbandonarne l’uso appe-na possibile in favore della chiave a manopola o apipa, poiché il cricchetto non consente di effettua-re la manovra di sicurezza e neppure di svitare ve-locemente in caso d’emergenza.Quando il maschiatore è ben saldo nell’osso, lachiave a manopola verrà sostituita con quella a pi-pa, che consente di sviluppare una potenza mag-giore, e soprattutto di effettuare la manovra di si-curezza (movimenti alternati di avvita-svita), o diprocedere all’immediata inversione del movimen-to.Qualora la manovra venga disturbata da denti na-turali o da monconi di altri impianti troppo vicini,alla chiave normale verrà aggiunta la prolunga.Lo scopo del maschiatore, costruito oggi in titaniogrado 5, è molteplice:1) crea una traccia nell’osso attorno all’alveolo chi-

rurgico realizzato con la fresa calibrata, dimi-nuendo così lo sforzo di penetrazione dell’im-pianto che, essendo di titanio grado 2, presentauna certa debolezza alla torsione;

2) il maschiatore, di forma conica, trova facile ac-cesso nel foro praticato nella corticale, venendopoi a creare nell’osso una controfilettatura, pu-re di forma conica, con la base del cono rivoltaverso la corticale crestale. Il diametro di tale ba-se (che è l’ultima spira del maschiatore) sarà pa-ri al diametro nominale dell’impianto scelto.Questo permetterà alla prima spira dell’impian-to di trovare sia una controfilettatura di pari dia-metro nella corticale, sia un osso sempre menofilettato via via che penetra in profondità, cosìda consentire l’autofilettatura dove necessario eraggiungere una congrua stabilità primaria;

3) infine, l’uso del maschiatore consente di realiz-zare prove d’inserimento e relative misurazioniin modo da posizionare l’impianto con la mas-sima precisione possibile, in funzione della pre-senza di aree di rispetto o della qualità dell’ossoa disposizione. È, questo, un principio impor-tantissimo nella tecnica Tramonte: la larghezzadell’impianto viene scelta in funzione della den-sità ossea del sito in cui andrà inserito, conside-rando che, generalmente, in D1 (secondo la sca-

La “vite autofilettante” di Stefano Tramonte IV

Figg. 28, 29 Uso della fresa calibrata deputata allacreazione del tunnel chirurgico.Figg. 30, 31 Ulteriore passaggio.

Figg. 33, 34 L’utilizzo del maschiatore di Tramonte.

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Fig. 32 L’asse dell’impianto deve corrispondere all’asse di maggiorspessore osseo sfruttabile senza preoccuparsi del parallelismo.

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la di Misch) s’inseriranno impianti con diamen-tro di 2,5-3 mm, in D2 impianti di 3-3,5 mm,in D3 impianti di 4 mm e in D4 impianti di 5mm.

Una volta controfilettato completamente l’alveolochirurgico, si ritira il maschiatore e si ripete la stes-sa operazione con l’impianto prescelto che allogge-rà nel suo alveolo chirurgico senza applicare ecces-sive pressioni alle pareti ossee. Le operazioni di maschiatura e d’inserzione dell’im-pianto comportano dei rischi. In osso molto spu-gnoso il pericolo è di insistere troppo nell’avvita-mento col risultato di ottenerne fratture parziali ototali delle porzioni ossee contenute nelle spire.Surriscaldamento, bloccaggio dell’impianto e frat-tura dell’impianto sono, invece, i rischi in ossocompatto e derivano dall’attrito che si determina trala spira e l’osso, soprattutto negli impianti a mag-giore dimensione, durante la fase d’avanzamento.Solo quando gli impianti saranno posizionati, sipotrà procede alla loro parallelizzazione, che conl’impianto di Tramonte può avvenire per piegaturadel moncone (utilizzando la chiave a pipa apposi-ta o una pinza) e/o con l’uso di una fresa al carbu-ro di tungsteno montata su turbina ed abbondanterefrigerazione. Alla fine, si monta un provvisorioimmediato3 (fig. 44).A 60/90 giorni si potrà sostituire il provvisorio erealizzare la protesi definitiva.

Osservazioni e conclusioniTramonte non giunse al perfezionamento della sua tec-nica per folgorazione divina. Negli anni che trascorse-ro da quando (quasi scusandosi!) presentò la sua vite“autofilettante” ai successivi e sicuri risultati attuali - chelo vedono oltre che fra i pionieri dell’implantologia, co-me realizzatore di una fra le più intelligenti, semplici e

3 Va evitata la contropiegatura del moncone, in quanto il titanio vaincontro a gravi fenomeni di stress e conseguente frattura.

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Figg. 35-42 La vite viene posta nell’alveolo chirurgico creato precedentemente (in giallo pomata antibiotica);i problemi di parallelismo con i denti contigui in questo caso vengono risolti limando il moncone dell’impianto con una fresa

al carburo di tungsteno e raffreddamento ad acqua. Questa tecnica, in uso da molto tempo,non ha mai dato problemi alla struttura intrinseca del titanio.

Fig. 43 Il controllo radiografico al termine dell’intervento.Fig. 44 Il provvisorio immediato.

Fig. 45 Controllo con calibro da osso (spessimetro):operazione fondamentale nella tecnica “flapless”.

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Figg. 49, 50 Edentulia del quadrante inferiore di sinistrarisolta con tre viti di Tramonte e un ponte in oro-porcellana(1981).

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Fig. 51 Sostituzione di un molare con vite di Tramonte a 3spire. L’intervento è stato effettuato senza apertura di lembo(“flapless”).

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Fig. 52 La tenuta primaria di questo impianto che sopporta latensione di cinque elastici da ortodonzia.

Figg. 53, 54 Il caso risolto con una corona singolain oro-porcellana. Le frecce nella radiografia indicano la completaosteointegrazione di questo impianto a carico immediato.

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Figg. 46-48 L’impatto delle spire di una vite nel tessutoosseo compatto può deviare la direzione ideale dell’impiantodal proprio tunnel di inserimento con conseguente ischemia,necrosi e sequestro del tessuto laterale compresso che saràpoi espulso con l’impianto stesso (fig. 48) con atroci dolori peril paziente.

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stabili creazioni implantoprotesiche - dovette sopporta-re umiliazioni e sarcasmi, senza però mai dubitare cheil suo impianto avrebbe trovato la strada del meritatosuccesso (15-19). Anche le viti di Tramonte non sonoesenti da rischi. Una prima limitazione, relativa e facil-mente superabile, è proprio conseguenza della loropossibilità di essere inserite nell’osso direttamente attra-verso la mucosa, con una chirurgia rapida e pococruenta. Ciò richiede che gli interventi siano eseguiti sucreste adeguatamente larghe e senza sottosquadri. Incaso di dubbio o di preferenza personale niente vieta al-l’operatore di provvedere allo scollamento della muco-sa ed al controllo diretto della cresta sottostante. La nonapertura del lembo non è un obbligo del protocollo mauna variante della tecnica chirurgica il cui utilizzo va at-tentamente vagliato dal chirurgo in fase di pianificazio-ne dell’intervento. Tramonte aveva aggiunto alla suatrousse anche un intelligente spessimetro, oggi di facilereperimento presso tutti i rivenditori, che consente unadiscreta valutazione d’eventuali sottosquadri anche “acielo coperto” (fig. 45).Vediamo l’ultimo, e fortunatamente raro, ma più gra-ve rischio che può incontrare una vite autofilettante:l’impatto delle spire con un tratto d’osso compattomonolaterale, che ne devia la direzione al di fuori delproprio tunnel con conseguente necrosi, ischemia esequestro del tessuto laterale compresso che sarà poiespulso con l’impianto (figg. 46-48). L’operatore atten-to avverte sempre lo spostamento della vite: conoscen-done le conseguenze dovrà subito rimuoverla e modi-ficare la direzione del tunnel, spostare la zona dell’im-pianto o sostituire la vite cilindrica con una conica. Leviti autofilettanti permettono:1) interventi quasi incruenti che possono spesso es-

sere eseguiti a cielo coperto;2) immediata stabilità che consente la protesizzazio-

ne provvisoria e la successiva protesi definitivasenza dover attendere una più tardiva osteostabi-lizzazione per osteogenesi riparativa;

3) grande resistenza ai carichi occlusali ai quali op-pongono, oltre al braccio di leva della profondità,anche la dispersione delle sollecitazioni lungo gliampi piani orizzontali delle spire;

4) il più lungo periodo di controllo nel tempo chepossa offrire qualsiasi altro impianto attuale, datoche le viti di Tramonte sono state utilizzate consuccesso da più di quarant’anni da centinaia e cen-tinaia di professionisti (figg. 49-54).

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Figg. 22, 23 per gentile concessione di: dott. Andrea Bianchi, dott.Francesco Sanfilippo e prof. Davide Zaffe. Tratte da Implantologia eImplantoprotesi. Torino: UTET; 1999.Figg. 24-45 per gentile concessione del dott. Silvano Tramonte.