La Vitamina DLa Vitamina D : E’ sempre tutto vero ? : E’ sempre tutto vero ?

…… …… in infezioniin infezioni

Felice NunziataFelice Nunziata Direttore Dipartimento della Salute della Donna e del Bambino Direttore Dipartimento della Salute della Donna e del Bambino

ASL AvellinoASL Avellino

Infezioni e vit.DInfezioni e vit.D La vit.D e i suoi metaboliti sono ormoni e La vit.D e i suoi metaboliti sono ormoni e

precursori ormonali piuttosto che vitamine,dal precursori ormonali piuttosto che vitamine,dal momento che,in determinate momento che,in determinate condizioni,possono essere sintetizzati dal condizioni,possono essere sintetizzati dal nostro organismo.nostro organismo.

Fino a poco tempo fa si sosteneva che la Fino a poco tempo fa si sosteneva che la conversione della vit.D a metabolita attivo conversione della vit.D a metabolita attivo avvenisse esclusivamente a livello renale.avvenisse esclusivamente a livello renale.

Oggi sappiamo che anche altre cellule di diversi Oggi sappiamo che anche altre cellule di diversi organi esprimono i recettori per la vit.D : organi esprimono i recettori per la vit.D : Tipico esempio è il Sistema ImmunitarioTipico esempio è il Sistema Immunitario

Infezioni e vit.DInfezioni e vit.DEffetto regolatore sul Sistema ImmunitarioEffetto regolatore sul Sistema Immunitario Aumenta l’espressione della cateciclina hCAP18 (prodotta dai Aumenta l’espressione della cateciclina hCAP18 (prodotta dai

neutrofili,determinerebbe la chemiotassi delle cellule neutrofili,determinerebbe la chemiotassi delle cellule dell’immunità innata attivando una risposta infiammatoria nei dell’immunità innata attivando una risposta infiammatoria nei confronti di diversi microorganismi ) importante nella difesa del confronti di diversi microorganismi ) importante nella difesa del tratto respiratorio.tratto respiratorio.

Promuove Promuove la differenziazione dei precursori dei monociti a la differenziazione dei precursori dei monociti a monociti e macrofagimonociti e macrofagi

InibisceInibisce la citotossicità delle cellule NK la citotossicità delle cellule NKDiminuisceDiminuisce la sintesi di interferon gamma e la sintesi di IL2 e di la sintesi di interferon gamma e la sintesi di IL2 e di

IL12IL12AumentaAumenta la sintesi di IL4-5-10 e di IgA secretorie e di IgG1 nel la sintesi di IL4-5-10 e di IgA secretorie e di IgG1 nel

sierosieroFavorisceFavorisce l’apoptosi dei linfociti B e inibisce la differenziazione l’apoptosi dei linfociti B e inibisce la differenziazione

delle cellule dendritiche che stimolano l’immunità innata verso delle cellule dendritiche che stimolano l’immunità innata verso quella adattivaquella adattiva

Infezioni e vit.DInfezioni e vit.D

Infezioni Respiratorie Recidivanti Infezioni Respiratorie Recidivanti

A ) 8 o più episodi/anno in soggetti di età < 3 anniA ) 8 o più episodi/anno in soggetti di età < 3 anni

B ) 6 o più episodi/anno nei bambini di età > 3 anniB ) 6 o più episodi/anno nei bambini di età > 3 anni

Costituiscono un vero problema di sanità pubblica Costituiscono un vero problema di sanità pubblica

Sono soggetti a IRR il 25 % dei bambini entro il I anno Sono soggetti a IRR il 25 % dei bambini entro il I anno di vita e il 18% tra 1 e 4 anni.di vita e il 18% tra 1 e 4 anni.

Fattori di rischio indicati dalla WHO : Fattori di rischio indicati dalla WHO : Malnutrizione,basso peso neonatale,no allattamento Malnutrizione,basso peso neonatale,no allattamento materno,scarsa igiene,atopia,inquinamento outdoor ed materno,scarsa igiene,atopia,inquinamento outdoor ed indoor,immunodeficit,frequenza in comunità,fumo indoor,immunodeficit,frequenza in comunità,fumo passivo.passivo.

Infezioni e vit.DInfezioni e vit.D Infezioni Respiratorie Recidivanti Infezioni Respiratorie Recidivanti

Non sono solo responsabili di una significativa Non sono solo responsabili di una significativa morbilità ma spesso anche causa di perdita di giornate morbilità ma spesso anche causa di perdita di giornate di lavoro dei genitoridi lavoro dei genitori

Quasi sempre autolimitanti,talora si complicano con la Quasi sempre autolimitanti,talora si complicano con la comparsa di OMA,Sinusiti ed Infezioni comparsa di OMA,Sinusiti ed Infezioni broncopolmonari broncopolmonari

Che si fa ?Che si fa ? Immunomodulanti Immunomodulanti Lisati Batterici Lisati Batterici Vitamina DVitamina D

Infezioni e vit.DInfezioni e vit.D

La Vit.D nella forma attivata promuove le La Vit.D nella forma attivata promuove le risposte Th2 e inibisce le Th1:risposte Th2 e inibisce le Th1:

Le infezioni delle vie aeree sarebbero più Le infezioni delle vie aeree sarebbero più frequenti nei soggetti con carenza di Vit.Dfrequenti nei soggetti con carenza di Vit.D

Indicazioni della Sitip :Indicazioni della Sitip :

Supplementazione di 1000 UI/die x 10 giorni al Supplementazione di 1000 UI/die x 10 giorni al mese per 3-6 mesi mese per 3-6 mesi

Contribuirebbe a ridurre le IRRContribuirebbe a ridurre le IRR

Vit.D e OMAVit.D e OMA Marchisio,Pediatric Infectious Disease 2013Marchisio,Pediatric Infectious Disease 2013 Scopo dello studioScopo dello studio : Valutare se il deficit di vit.D : Valutare se il deficit di vit.D

si associa ad un aumentato rischio di recidiva di si associa ad un aumentato rischio di recidiva di OMA e se la sua supplementazione è efficace OMA e se la sua supplementazione è efficace nel ridurre il numero di episodi di OMA nei nel ridurre il numero di episodi di OMA nei bambini a rischio di otite.bambini a rischio di otite.

116 soggetti tra i 3 e i 33 mesi con storia di 116 soggetti tra i 3 e i 33 mesi con storia di OMA ricorrenti ( > 3 episodi nei precedenti 6 OMA ricorrenti ( > 3 episodi nei precedenti 6 mesi o > 4 nei precedenti 12 mesi ) sono stati mesi o > 4 nei precedenti 12 mesi ) sono stati randomizzati a ricevere 1000 UI/die di vit.D o randomizzati a ricevere 1000 UI/die di vit.D o placebo per 4 mesi; gli episodi di OMA placebo per 4 mesi; gli episodi di OMA monitorati per 6 mesi.monitorati per 6 mesi.

Vit.D e OMAVit.D e OMA

L’incidenza di OMA è risultata significativamente L’incidenza di OMA è risultata significativamente ridotta nei bambini in cui le concentrazioni sieriche di ridotta nei bambini in cui le concentrazioni sieriche di vit.D erano > o = 30 ng/ml.vit.D erano > o = 30 ng/ml.

Conclusioni Conclusioni : L’ipovitaminosi D è comune nei bambini : L’ipovitaminosi D è comune nei bambini con OMA ricorrente ed è associata ad un aumento con OMA ricorrente ed è associata ad un aumento della frequenza di OMA quando i livelli sierici di della frequenza di OMA quando i livelli sierici di 25(OH)D scendono sotto i 30 ng/ml.25(OH)D scendono sotto i 30 ng/ml.

La somministrazione di 1000 UI/die ripristina i valori a La somministrazione di 1000 UI/die ripristina i valori a > 30 ng/ml nella maggior parte dei casi ed è associata > 30 ng/ml nella maggior parte dei casi ed è associata ad una significativa riduzione della frequenza e del ad una significativa riduzione della frequenza e del rischio di complicanze di OMArischio di complicanze di OMA

Infezioni e vit.DInfezioni e vit.D

Quali sono oggi i valori sierici raccomandabili di vit.D ?Quali sono oggi i valori sierici raccomandabili di vit.D ? Preferibili tra 30 e 60 ng/mlPreferibili tra 30 e 60 ng/ml Sufficienti i valori di 25-OH-D >20ng/mlSufficienti i valori di 25-OH-D >20ng/ml Insufficienti < 20ng/mlInsufficienti < 20ng/ml Rachitogeni <15ng/mlRachitogeni <15ng/ml > 100 ng/ml : pericolosi> 100 ng/ml : pericolosi Quali sono le cause di carenza ?Quali sono le cause di carenza ? Valori deficienti o insufficienti si trovano quasi sempre negli Valori deficienti o insufficienti si trovano quasi sempre negli

anziani,nelle donne in menopausa ,gravidanze multiple anziani,nelle donne in menopausa ,gravidanze multiple ravvicinate, tra gli adolescenti e in territori dove si sta molto ravvicinate, tra gli adolescenti e in territori dove si sta molto coperti da vestiti : Nord Africa,Turchia o Emirati Arabi, coperti da vestiti : Nord Africa,Turchia o Emirati Arabi, campagna contro il melanoma,pelle scuracampagna contro il melanoma,pelle scura

Infezioni e vit.DInfezioni e vit.D Quali sono le cause di carenza ?Quali sono le cause di carenza ?

Gli alimenti hanno un ruolo marginale,l’obesità ( la Gli alimenti hanno un ruolo marginale,l’obesità ( la

vit.D,liposolubile,è meno disponibile biologicamente),l’esclusivo vit.D,liposolubile,è meno disponibile biologicamente),l’esclusivo allattamento al seno,i farmaci che attivano i recettori degli allattamento al seno,i farmaci che attivano i recettori degli steroidi,insufficienza renale,possono produrre insufficienti livelli steroidi,insufficienza renale,possono produrre insufficienti livelli di vit.Ddi vit.D

L’L’AAPAAP ha riinnalzato la dose di raccomandazione die di ha riinnalzato la dose di raccomandazione die di

assunzione per bambini e adolescenti a assunzione per bambini e adolescenti a 400400 UI fin dai UI fin dai primissimi giorni di vitaprimissimi giorni di vita

Infezioni e vit.DInfezioni e vit.D Suscettibilità alla TBCSuscettibilità alla TBC

L’intuizione di un eventuale effetto favorevole L’intuizione di un eventuale effetto favorevole (più o meno consapevole) sull’utilizzo della (più o meno consapevole) sull’utilizzo della Vit.D nel trattamento della TBC risale ai tempi Vit.D nel trattamento della TBC risale ai tempi in cui i pazienti venivano esposti al sole nei in cui i pazienti venivano esposti al sole nei terrazzi dei sanatori.terrazzi dei sanatori.

E’ ben documentato,inoltre,che il calcitriolo ha E’ ben documentato,inoltre,che il calcitriolo ha un potente effetto micobattericida in vitro un potente effetto micobattericida in vitro mediato dall’induzione della catelcidina,una mediato dall’induzione della catelcidina,una proteina dei fagociti specificamente implicata proteina dei fagociti specificamente implicata nel riconoscimento del Mycobacterium.nel riconoscimento del Mycobacterium.

Infezioni e vit.DInfezioni e vit.D Suscettibilità alla TubercolosiSuscettibilità alla Tubercolosi Dipende da fattori ambientali e dalle caratteristiche Dipende da fattori ambientali e dalle caratteristiche

genetiche dell’ospite ma può essere aumentata dalla genetiche dell’ospite ma può essere aumentata dalla deficienza della Vit.D,sia mono che idrossilata,perché deficienza della Vit.D,sia mono che idrossilata,perché la Vit.D indurrebbe i fagociti mononucleati a impedire la Vit.D indurrebbe i fagociti mononucleati a impedire la crescita intracellulare del Mycobacterium.la crescita intracellulare del Mycobacterium.

Un recente studio sulla popolazione asiatica di origine Un recente studio sulla popolazione asiatica di origine Gujarati che vive nel Regno Unito e in cui la TBC ha Gujarati che vive nel Regno Unito e in cui la TBC ha un’incidenza particolarmente elevata, ha messo in un’incidenza particolarmente elevata, ha messo in evidenza che in questa popolazione non solo il livello evidenza che in questa popolazione non solo il livello di Vit.D è molto basso ma che questi hanno anche un di Vit.D è molto basso ma che questi hanno anche un polimorfismo del gene VDR (da cui dipende il polimorfismo del gene VDR (da cui dipende il recettore della Vit.D) che determina una scarsa affinità recettore della Vit.D) che determina una scarsa affinità dei recettori della Vit.D per il colecalciferolo.dei recettori della Vit.D per il colecalciferolo.

Infezioni e vit.DInfezioni e vit.D

Uno studio pubblicato su Uno studio pubblicato su Paediatric Perinatal EpidemiologyPaediatric Perinatal Epidemiology del del Novembre 2013 ha messo in evidenza che bassi livelli di vit.D Novembre 2013 ha messo in evidenza che bassi livelli di vit.D nella donna gravida correlano con un’aumentata frequenza di nella donna gravida correlano con un’aumentata frequenza di infezioni delle vie aeree nel neonato e nelle successive età : infezioni delle vie aeree nel neonato e nelle successive età :

Si consiglia una supplementazione di vit.D in particolare Si consiglia una supplementazione di vit.D in particolare d’inverno : d’inverno : Non univoci dosaggio e periodo di trattamentoNon univoci dosaggio e periodo di trattamento

La somministrazione di 4000 UI di vit.D alle donne che La somministrazione di 4000 UI di vit.D alle donne che

allattano sarebbe in grado di mantenere un livello sierico > allattano sarebbe in grado di mantenere un livello sierico > 30ng/ml garantendo un apporto sufficiente anche al bambino30ng/ml garantendo un apporto sufficiente anche al bambino

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Infezioni e vit.DInfezioni e vit.D

Anche nei neonati i livelli di vit.D sembrano predire il rischio di Anche nei neonati i livelli di vit.D sembrano predire il rischio di infezioni respiratorie come dimostrato da uno studio infezioni respiratorie come dimostrato da uno studio neozelandese pubblicato recentemente su neozelandese pubblicato recentemente su PediatricsPediatrics : :

Su più di 1000 soggetti ,a cui precedentemente erano stati Su più di 1000 soggetti ,a cui precedentemente erano stati valutati sul sangue cordonale i livelli di vit.D,il 20% di questi valutati sul sangue cordonale i livelli di vit.D,il 20% di questi presentava livelli di vit.D inferiori a 25 nm/litro (valore presentava livelli di vit.D inferiori a 25 nm/litro (valore estremamente basso) :estremamente basso) :

All’età di 3 mesi,questi bambini avevano un rischio doppio di All’età di 3 mesi,questi bambini avevano un rischio doppio di essere colpiti da un’infezione respiratoria rispetto a quelli che essere colpiti da un’infezione respiratoria rispetto a quelli che alla nascita avevano un livello maggiore di 40 nm/litro.alla nascita avevano un livello maggiore di 40 nm/litro.

Perché il picco delle infezioni respiratorie si verifica Perché il picco delle infezioni respiratorie si verifica durante la stagione invernale ?durante la stagione invernale ?

L’ipotesi ancora più accreditata è la maggior L’ipotesi ancora più accreditata è la maggior permanenza in luoghi chiusi che facilita la diffusione permanenza in luoghi chiusi che facilita la diffusione delle infezionidelle infezioni

Ricercatori Inglesi hanno,tuttavia, messo in evidenza Ricercatori Inglesi hanno,tuttavia, messo in evidenza che anche la scarsa sintesi di vit.D durante l’inverno a che anche la scarsa sintesi di vit.D durante l’inverno a causa delle ridotte possibilità di esposizione al causa delle ridotte possibilità di esposizione al sole,può favorire le infezioni respiratorie partendo da sole,può favorire le infezioni respiratorie partendo da un diverso presupposto : un diverso presupposto :

A più elevati livelli di vit.D corrispondeva una migliore A più elevati livelli di vit.D corrispondeva una migliore funzionalità polmonare e un minor rischio di infezioni e funzionalità polmonare e un minor rischio di infezioni e influenza,inoltre maggiori livelli di vit.D nel sangue si influenza,inoltre maggiori livelli di vit.D nel sangue si accompagnano ad un aumento della capacità accompagnano ad un aumento della capacità ventilatoria polmonare e quindi dello scambio di O2ventilatoria polmonare e quindi dello scambio di O2

Vit.D e HIVVit.D e HIV

Autori Norvegesi hanno messo in evidenza un Autori Norvegesi hanno messo in evidenza un migliore outcome,sia come qualità della vita migliore outcome,sia come qualità della vita che come frequenza di comorbilità, nei che come frequenza di comorbilità, nei sieropositivi a cui è stata somministrata una sieropositivi a cui è stata somministrata una supplementazione di vit.Dsupplementazione di vit.D

Vit.D ed altre infezioniVit.D ed altre infezioni

Informazioni riguardo il ruolo immunomodulante della Vit. D Informazioni riguardo il ruolo immunomodulante della Vit. D nei confronti di infezioni causate da funghi,protozoi o nei confronti di infezioni causate da funghi,protozoi o parassiti sono molto limitateparassiti sono molto limitate

Un trial condotto su 59 adolescenti affetti da infezione da Un trial condotto su 59 adolescenti affetti da infezione da Schistosoma haematobium a cui era stata somministrata Schistosoma haematobium a cui era stata somministrata la supplementazione di vit.D,ha dimostrato effetti positivi la supplementazione di vit.D,ha dimostrato effetti positivi sui livelli degli eosinofili attivati e degli anticorpi specifici sui livelli degli eosinofili attivati e degli anticorpi specifici antiSchistosoma rispetto al gruppo controllo trattato con antiSchistosoma rispetto al gruppo controllo trattato con placeboplacebo

Vit.D e VaccinazioniVit.D e Vaccinazioni Studi sul ruolo della Vit.D come effetto booster Studi sul ruolo della Vit.D come effetto booster

nella risposta del Sistema Immunitario nei nella risposta del Sistema Immunitario nei confronti dei vaccini contro la B Epatite e confronti dei vaccini contro la B Epatite e l’Influenza :l’Influenza :

In soggetti dializzati una supplementazione di In soggetti dializzati una supplementazione di vit.D per 12 settimane provoca un significativo vit.D per 12 settimane provoca un significativo incremento del titolo di protezione anticorpale incremento del titolo di protezione anticorpale nei riguardi del vaccinonei riguardi del vaccino

Deficit di Vitamina D e Vaginosi battericaDeficit di Vitamina D e Vaginosi batterica

Su uno studio pubblicato sul Su uno studio pubblicato sul Journal of Journal of NutritionNutrition del 2009, la vit.D, nel suo ruolo del 2009, la vit.D, nel suo ruolo regolatorio nei confronti del Sistema regolatorio nei confronti del Sistema immunitario,eserciterebbe un ruolo importante immunitario,eserciterebbe un ruolo importante nella prevenzione della vaginosi battericanella prevenzione della vaginosi batterica

Più del 50% delle donne esaminate con Più del 50% delle donne esaminate con vaginosi presentava una carenza di vit.Dvaginosi presentava una carenza di vit.D

La somministrazione di vitamina ha permesso La somministrazione di vitamina ha permesso di ottenere una normalizzazione della flora di ottenere una normalizzazione della flora batterica vaginale in più della metà delle donnebatterica vaginale in più della metà delle donne

ConclusioniConclusioni Quasi tutti gli studi sulla Vit.D ,anche se non tutti Quasi tutti gli studi sulla Vit.D ,anche se non tutti

effettuati in modo ineccepibile dal punto di vista effettuati in modo ineccepibile dal punto di vista metodologico,hanno descritto un’alta prevalenza di metodologico,hanno descritto un’alta prevalenza di deficit di questa vitamina nella popolazione mondiale e deficit di questa vitamina nella popolazione mondiale e un ,almeno apparente, miglioramento del un ,almeno apparente, miglioramento del “benessere”“benessere” legato ad una sua supplementazione legato ad una sua supplementazione

Di più ,per noi pediatri ,la vit.D è più importante che in Di più ,per noi pediatri ,la vit.D è più importante che in ogni altro momento della vita durante lo sviluppo ogni altro momento della vita durante lo sviluppo embriofetale e nei primi anni : Produrrebbe qualcosa embriofetale e nei primi anni : Produrrebbe qualcosa di simile ad un imprinting epigenetico che di simile ad un imprinting epigenetico che contribuirebbe ad evitare molte comuni malattie contribuirebbe ad evitare molte comuni malattie

Il cammino per la conferma è…..Il cammino per la conferma è…..

ancora lungo ancora lungo

Grazie per l’attenzioneGrazie per l’attenzione