LA VISIONE ONCOLOGICA IN IEO Giovanni Martinelli Istituto Europeo di Oncologia, Milano.

LA VISIONE ONCOLOGICA IN IEO

Giovanni Martinelli

Istituto Europeo di Oncologia, Milano

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Epidemiologia

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Missione e Valori

L’Istituto Europeo di Oncologia è un “Comprehensive Cancer Center” con finalità non profit attivo in tre aree:

Clinica Ricerca Formazione

L’Istituto Europeo di Oncologia si propone di raggiungere l’eccellenza nel campo della prevenzione, della diagnosi e della cura dei tumori attraverso lo sviluppo della ricerca clinico scientifica e l’innovazione organizzativa e gestionale, in un contesto di costante attenzione alla qualità del servizio erogato alle persone assistite.

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Missione e valori

• I valori ed i principi che ispirano e guidano gli operatori dell’Istituto sono:

Centralità della persona assistita

Miglioramento continuo della qualità assistenziale

Eccellenza del servizio

Approccio multidisciplinare agli aspetti clinici

Sviluppo della ricerca sperimentale

con rapido trasferimento dei risultati al paziente

Valorizzazione delle risorse umane

Spirito europeo ed apertura a collaborazioni internazionali

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PREVENZIONE

FARMACOPREVENZIONE

PREVENZIONE NEI TUMORI FEMMINILI

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Quali strategie per “giocare Quali strategie per “giocare ’anticipo”?’anticipo”?

Farmaco-prevenzione

Prevenzione

Diagnosi Precoce

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SUCCESSI DELLA TERAPIA ADIUVANTE(PREVENZIONE TERZIARIA)

ENORME POTENZIALE DI PREVENZIONE PRIMARIA E SECONDARIA

Due strategie complementariDue strategie complementari

Una di massa:normative antifumo,

vaccinazioni(trattarne tanti per evitare alcune npl)

Una di massa:normative antifumo,

vaccinazioni(trattarne tanti per evitare alcune npl)

Una individuale/familiare (selezionare chi è ad

alto rischio e ridurre in maniera mirata questo

rischio)

Una individuale/familiare (selezionare chi è ad

alto rischio e ridurre in maniera mirata questo

rischio)

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Età

Età al menarca

Età alla prima gravidanza

N. di parenti di primo grado affetti da ca mammario

N. di biopsie mammarie

Almeno 1 biopsia con iperplasia atipica

Modello di GAIL: stimare il rischio individuale di tumore mammario in donne sane (35-70 anni) Modello di GAIL: stimare il rischio individuale di tumore mammario in donne sane (35-70 anni)

Parametri:

- http://www.cancer.gov/bcrisktool/

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NSABPMenarche: 12 yrs.

1st Live Birth: 22 yrs.

# Biopsies: 2

# 1st Degree Rel.: 2

Atypical Hyperplasia: +

RISK FACTORS

Women with Avg. Risk (1)

Min. Eligibility RR (5.07)

Candidates’s RR (18.3)35 45 55 65 75

AGE

60

50

40

30

20

10

0

% P

RO

BA

BIL

ITY

VALUTAZIONE DEL RISCHIO INDIVIDUALE: VALUTAZIONE DEL RISCHIO INDIVIDUALE: MODELLO DI GAILMODELLO DI GAILVALUTAZIONE DEL RISCHIO INDIVIDUALE: VALUTAZIONE DEL RISCHIO INDIVIDUALE: MODELLO DI GAILMODELLO DI GAIL

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Caratteristiche cliniche dei tumori ereditari della mammella e dell’ovaio

Caratteristiche cliniche dei tumori ereditari della mammella e dell’ovaio

Insorgenza precoce del tumore della mammella ( < 35 anni) e del tumore delle ovaie ( < 50 anni)

Tumore mammario bilaterale

Tumore mammario maschile (elemento caratteristico del fenotipo BRCA2)

Tumore della mammella e dell’ovaio nello stesso soggetto e/o nella famiglia

Elevato numero di parenti di primo o secondo grado affetti

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GESTIONE GESTIONE

DEL RISCHIODEL RISCHIO

GESTIONE GESTIONE

DEL RISCHIODEL RISCHIO

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Recommended management of high risk subjectsRecommended management of high risk subjects

Clinical Genetics Meetings (since November 2004):

clinical cases discussion and tailored prevention strategy revision of guidelines and syndromes

literature reviews expert symposia new studies

endoscopist endoscopist plastic surgeonplastic surgeon

pathologistpathologistradiologistradiologist

psychologistpsychologistepidemiologistepidemiologist

breast surgeonbreast surgeongeneral surgeongeneral surgeon

MultiMultidisciplinary disciplinary

panelpanel

preventive oncologist preventive oncologist geneticistgeneticist

genetic counselorgenetic counselor

gynaecologistgynaecologistmedical oncologist medical oncologist

molecular oncologistmolecular oncologist

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IL PROCESSO DEL COUNSELING GENETICO

psicologo

revisione della storia personale e familiare attraverso il questionario di familiarità dedicato – costruzione del pedigree

valutazione del rischio e della probabilità di mutazione attraverso modelli statistici (BRCAPRO)

counseling pre-test

consenso informato e test genetico se indicato

offerta di counseling e test ai parenti

se indicato

counseling post-test

Sorveglianza Farmacoprevenzione Chirurgia profilattica

opzioni per la riduzione del rischio

psicologo

pianificazione familiare

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VisitaVisita clinica clinicaVisitaVisita clinica clinica

ANTICIPAZIONE DIAGNOSTICA E MONITORAGGIO NELLE DONNE

AD ALTO RISCHIO

ANTICIPAZIONE DIAGNOSTICA E MONITORAGGIO NELLE DONNE

AD ALTO RISCHIO

Importanza della combinazione:

++

++

++

Mammografia Mammografia

Ecografia Ecografia Risonanza Risonanza MagneticaMagnetica

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BREAST SURVEILLANCE OF HIGH RISK SUBJECTSBREAST SURVEILLANCE OF HIGH RISK SUBJECTS

Between 25-35 yrs Between 25-35 yrs

Between 35-50 yrs Between 35-50 yrs

Over 50 yrs Over

50 yrs

Clinical exam.

US

MRI

Mammography

Every 6-12 mts

Every 6-12 mts

Yearly

Yearly (>30 yrs)

(total dose <4mGy, oblique only)

Clinical exam.

US

MRI

Mammography

Every 6 mts

Yearly

Yearly

Yearly (total dose <8mGy)

Clinical exam.

US

MRI

Mammography

Every 6-12 mts

depending on Mx density

Yearly

Yearly (standard dose)

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STRATEGIE DI STRATEGIE DI RIDUZIONE DEL RIDUZIONE DEL

RISCHIORISCHIO

STRATEGIE DI STRATEGIE DI RIDUZIONE DEL RIDUZIONE DEL

RISCHIORISCHIO

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Prevenzione del tumore della mammella in soggetti ad alto

rischio

Prevenzione del tumore della mammella in soggetti ad alto

rischioOPZIONI DI

RIDUZIONE DEL RISCHIO

Sorveglianza e stile di vita

Farmacoprevenzione

Chirurgia profilattica

NB: queste opzioni sono spesso complementari

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STRATEGIE DI PREVENZIONE PER LA STRATEGIE DI PREVENZIONE PER LA MAMMELLA: quali compostiMAMMELLA: quali compostiSTRATEGIE DI PREVENZIONE PER LA STRATEGIE DI PREVENZIONE PER LA MAMMELLA: quali compostiMAMMELLA: quali composti

TamoxifenTamoxifen

Raloxifene Raloxifene

Inibitori dell’AromatasiInibitori dell’Aromatasi

Derivati Vit. A (Fenretinide)Derivati Vit. A (Fenretinide)

FANS, Statine, Metformina, FANS, Statine, Metformina, Vit. D, ecc.Vit. D, ecc.

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PREVENZIONE

Tumore del collo dell’utero in ItaliaDati statistici

• 3500 casi all’anno• 1500 decessi all’anno

• Causa di una morte su 50• 0.4% di tutte i decessi femminili

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PREVENZIONE

L'introduzione del Pap test ha permesso una riduzione della mortalità per tumore del collo dell’utero

Il Tumore CervicaleScreening Citologico

PAP TEST: un trionfo

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COMPRENDERE LE STRATEGIE

o Prevenzione Primaria

o Prevenzione Secondaria

o Diagnosi Precoce

o Rassicurazione Diagnostica

Screening

Vaccino

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Quale Novità Oggi?

Negli ultimi 20 anni è stata dimostrata

l’associazione causale tra virus del papilloma

umano (HPV) e tumore del collo dell’utero

Il Tumore Cervicale

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Normale Pre-tumore CancroHPV

10 anni

Il Tumore CervicaleStoria Naturale

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HPV e Carcinoma CervicaleIl Presente

Disponibilità di un test per

l’identificazione del virus

oncogeno

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Normale Pre-tumore CancroHPV

Pap testHPV test

Il Tumore CervicaleIl Presente

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HPV e Carcinoma Cervicale: Il Futuro

La vaccinazione delle più giovani oggi per la prevenzione del carcinoma cervicale domani

Il Tumore Cervicale

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HPVNormale Pre-tumore CancroCancro

Il Tumore CervicaleIl Futuro

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GARDASIL è un vaccino, somministrato mediante iniezione intramuscolare, che permette di prevenire le infezioni dai tipi di Papillomavirus umano (HPV) 6, 11, 16 e 18

Che cos’è il vaccino? (nome commerciale GARDASIL)

Questi tipi virali sono responsabili delle seguenti malattie:• cancro cervicale• lesioni cervicali anomale e precancerose• lesioni vaginali anomale e precancerose• lesioni vulvari anomale e precancerose• verruche genitali

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GARDASIL previene una parte di queste malattie, circa il 70%, ma non le cura se è in atto un’infezione virale da HPV 6,11,16 o 18.

L’assunzione di GARDASIL non provoca queste malattie chi fa il vaccino.

Che cosa fa il vaccino? (nome commerciale GARDASIL)

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GARDASIL è destinato alle bambine e alle donne

da 9 a 26 anni

Per chi è indicato il vaccino?(nome commerciale GARDASIL)

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QUALITÀ DELLA VITA

FERTILITÀ

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Le dimensioni del problema

In Europa circa 40.000 donne in età riproduttiva

si ammalano di tumore ogni anno

La sopravvivenza dipende dal tipo di malattia, dalla stadiazione, dalla

disponibilità di terapie efficaci…

IN MEDIA 8/10 DONNE SONO VIVE e LIBERE DA MALATTIA ONCOLOGICA DOPO 5 ANNI !

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Le dimensioni del problema

A fronte di una non trascurabile incidenza di tumori in età riproduttiva e del miglioramento della sopravvivenza, i temi della qualità di vita assumono un particolare rilievo…

E LA FERTILITA’ ??

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Tossicità da chemioterapia: farmaci ed etàA

men

orr

hea

pro

bab

ilit

y

Goodwin et al JCO 1999

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Cosa si può fare ?

Somministrazione di LHRHa durante chemioterapia

Congelamento di ovociti, dopo stimolazione ovarica

Congelamento di tessuto ovarico

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3-7% delle pazienti con neoplasia mammaria

2157 gravidanze riportate in letteratura

Sicurezza materna ?

Sicurezza del feto ?

Sicurezza della gravidanza ?

Allattamento ?

Gravidanza dopo neoplasia mammaria

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Sicurezza materna: plot analysis

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Rischio oncologico non aumentato

Analisi per sottogruppi (ER, età, intervallo)

Controlli oncologici possibili

Effetto “mamma sana” ?

Sicurezza materna

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Aspettare 6-12 mesi dal termine della terapia antitumorale e 2 anni dalla diagnosi

Non ritardi di crescita fetale (IUGR)

Non rischio di malformazioni

Sicurezza fetale

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Long term follow-up of patients with follicular lymphoma receiving single agent rituximab at two different schedules in trial SAKK 35/98

CURE INNOVATIVE

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Cure innovative - Rituximab

375 mg/m² every 2 months x 4

n = 151

PDofftrial

FL n = 202

Prolonged375 mg/m²weekly x 4

Standard

RSD,PR,CR

Trial design

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Relevance of schedule on event free survival (EFS)

Years since start of treatment

Pro

ba

bili

ty

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

/ / / // / // //// / /// /

/ //

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Event-free survival in randomized follicular lymphoma patients

ProlongedStandard

EFS in randomized patients

21% still in remissionat 8 years


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EFS in chemo-naïve responders (n=38)

P<0.0001P<0.0001


Pro

ba

bility

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

/ / /

/ ///

/ /

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Event-free survival in chemo-naive patients with CR/PR at 12 weeks

ProlongedStandard

45% of chemo-naiveresponders in remission

at 8 years

(p = 0.03)

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Pro

ba

bility

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

/ //// //// /// / // / // //// ///// / ///////// ///// ////// / /

// /

/ / / /// // // // //// / // /// / // ///// ///

//////

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Overall survival in randomized follicular lymphoma patients

ProlongedStandard

P = 0.09


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SVILUPPO DI NUOVE COMPETENZE

DIAGNOSI ONCOEMATOLOGICA IN 96 ORE

PROGETTO INFERMIERA DEDICATA

PRIMARY NURSERING

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Diagnosi oncoematologica in 96 ore

• Le linee guida raccomandano di eseguire le manovre diagnostiche e di terapia non oltre le due settimane!

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• In IEO abbiampo pensato ad un percorso preferenziale nella diagnostica che consenta in 96 ore di acquisire tutti gli elementi clinico-radiologici per iniziare a curare una malattia tumorale oncoematologica.

Questo iter comprende:

• Visita specialistica ed esaami del sangue• Biopsia con guida radiologica• Esame isto-patologico• TAC-PET• Biopsia osteomidollare

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• La comparsa di una tumefazione linfonodale e/o di una massa estranea è sicuramente un elemento di preoccupazione per il paziente e per il medico.

Per il paziente, perché il vedere questa anomalia crescere è fonte di ansia, stress oltre che generare sintomi (dolore, difficoltà a svolgere le normali attività).

Per il medico, perché non è in grado di predisporre rimedi di cura validi e di essere in grado di rispondere in modo circostanziato ai quesiti rivoltigli.

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I quattro modelli storici di erogazione dell’assistenza

- presa in carico totale

- per compiti (funzionale)

- per piccole équipes

- assistenza primaria

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PRIMARY NURSING CLASSICO

• Origini: Barton 1959, Manthey 1970

approccio individuale alla persona, adozione metodo “problem solving”, sviluppo ricerca infermieristica

• Principi: infermiere accetta la responsabilità delle decisioni da prendere nell’assistere la persona e del risultato del progetto assistenziale, assegnazione con metodo dei “casi”, comunicazione diretta infermiere/paziente

• Organizzazione:

Primary Nurse riferimento per il paziente,

Associated Nurses erogano prestazioni secondo programma,

garantiscono continuità assistenziale in assenza del Primary Nurse

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Il modello per infermieri primari

Primary nursing

• chiara assegnazione ad un singolo infermiere della responsabilità individuale nella presa di decisioni relative all’assistenza di un paziente

•assegnazione del lavoro per casi

•comunicazione diretta di informazioni

•una persona operativamente responsabile dell’assistenza prestata ad un paziente, 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana.

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Confronto tra modelli – la letteratura

modello Nightingale

modello per compiti

team nursing Primary nursing

Qualità dell‘

assistenza

++ - + ++

Costi + ++ - -

Soddisfazione infermieri

+ - + ++

Soddisfazione utenti

+ + + +

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• Garantire un’assistenza infermieristica continua, non limitata all’accesso al reparto.

• Identificazione dei bisogni di assistenza del paziente già nella fase pre-ricovero, così da favorire il lavoro dell’équipe infermieristica in reparto.

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• Stabilire un’efficace comunicazione con i pazienti e le famiglie.

• Educare ed informare i pazienti e le loro famiglie, così che possano affrontare al meglio il percorso terapeutico.

• Coinvolgimento attivo del paziente che potrà affrontare con maggiore consapevolezza il percorso terapeutico.

• Produrre un effetto terapeutico aggiuntivo e sinergico a quello di tutti gli altri interventi.

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Attuabili solo sulla base di una strettastretta collaborazionecollaborazione tra l’équipe medica e l’infermiera dedicata all’ambulatorio.

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Stabilire un monitoraggio del paziente afferente alla Divisione di Ematoncologia attraverso un contatto attivo con il paziente stesso al fine di monitorarne le condizioni

generali nel tempo e l’insorgenza di eventuali problematiche.

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La Mission …

• Il fine che l’Istituto Europeo di Oncologia si propone è contribuire attivamente a sconfiggere il cancro.

• L’obiettivo principale è quello di tutelare

la salute in campo oncologico, nella sua accezione

più completa di diagnosi, cura ed educazione

alla salute, in un contesto di costante

integrazione con la ricerca e di particolare

attenzione alla qualità del servizio offerto

ai clienti.

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230 posti letto, di cui:- 198 letti di degenza- 24 letti day hospital- 8 letti terapia intensiva

10 sale operatorie

4600 apparecchiature, tra cui:

• 2 Robot Chirurgico Da Vinci• HiFu - High Intensity Focused

Ultrasound• 3 Acceleratori Lineari Fissi• 2 IORT• 4 CT scan• 1 MRI• 2 Gamma Camera• 2 CT PET• 4 Mammografi • 3 Sistemi per Brachiterapia• 1 Teleradiografo Digitale• 3 Sistemi per Posizionamento

Paziente• 30 Ecotomografi• 2 Mini PACS• 2 Mammothone

ISTITUTO EUROPEO DI ONCOLOGIA - DATI STRUTTURALI

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IEO - Dati attività di ricerca - Trials clinici

trials attivati nel corso dell’anno - n. 56 (2008 - n. 42)

trials in corso (arruolamento attivo) - n. 119 (2008 - n. 123 )

trials in follow-up - n. 88 (2008 - n. 78)

pazienti reclutati in trials - n. 6.788 (2008 - n. 6.256)

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