““LA TERAPIA MEDICA”LA TERAPIA MEDICA”

Dott. FRANCESCO GAUDENZIDott. FRANCESCO GAUDENZICASA DI CURACASA DI CURA

SAN LORENZINOSAN LORENZINOCESENA (FC)CESENA (FC)

frankgaud@gmail.comfrankgaud@gmail.com

• MECCANISMI DI FORMAZIONE E MECCANISMI DI FORMAZIONE E DRENAGGIO DELL’UMOR ACQUEO DRENAGGIO DELL’UMOR ACQUEO (UA)(UA)

La produzione e la corrispondente filtrazione di UA La produzione e la corrispondente filtrazione di UA in camera posteriore e poi anteriore configura il in camera posteriore e poi anteriore configura il cosiddetto “Steady-State”: Tanto ne entra e tanto cosiddetto “Steady-State”: Tanto ne entra e tanto ne deve uscire.ne deve uscire.

Sembra però non esistere un sistema di feed back, Sembra però non esistere un sistema di feed back, tanto che il flusso di produzione dell’UA non tanto che il flusso di produzione dell’UA non diminuisce in caso di glaucoma da PEX, diminuisce in caso di glaucoma da PEX, Corticosteroidi, attacco acuto,etc.Corticosteroidi, attacco acuto,etc.

Il flusso può diminuire solo in caso di Uveite e Il flusso può diminuire solo in caso di Uveite e durante il sonno (ma non durante la privazione durante il sonno (ma non durante la privazione del sonno)del sonno)

LA BARRIERA EMATO-ACQUOSALA BARRIERA EMATO-ACQUOSA

• La barriera emato-acquosa è costituita dai due La barriera emato-acquosa è costituita dai due epiteli pigmentato e non pigmentato, che epiteli pigmentato e non pigmentato, che rivestono i processi ciliari. rivestono i processi ciliari.

• L’epitelio esterno e l’interno sono uniti per il loro L’epitelio esterno e l’interno sono uniti per il loro apice mentre le rispettive membrane basali sono apice mentre le rispettive membrane basali sono rivolte l’una verso l’interno a separare le non rivolte l’una verso l’interno a separare le non pigmentate dall’UA , l’altra verso l’esterno a pigmentate dall’UA , l’altra verso l’esterno a separare le pigmentate dall’interstizio separare le pigmentate dall’interstizio

• Solo le cellule non pigmentate sono unite da Solo le cellule non pigmentate sono unite da tight-junctionstight-junctions

• Lo spazio interstiziale delle fibre muscolari del corpo Lo spazio interstiziale delle fibre muscolari del corpo ciliare che separa gli epiteli dal torrente circolatorio, ciliare che separa gli epiteli dal torrente circolatorio, è ad alta densità colloidosmotica (albumica)è ad alta densità colloidosmotica (albumica)

• All’esterno, l’endotelio capillare e la membrana All’esterno, l’endotelio capillare e la membrana basale separano il torrente circolatorio dall’interstiziobasale separano il torrente circolatorio dall’interstizio

• Da ciò è evidente che se il meccanismo di Da ciò è evidente che se il meccanismo di spostamento di acqua dal capillare all’interstizio è spostamento di acqua dal capillare all’interstizio è passivo per effetto dell’ultrafiltrazione, il successivo passivo per effetto dell’ultrafiltrazione, il successivo è attivo per vincere la resistenza della pressione è attivo per vincere la resistenza della pressione colloidosmotica attraverso l’intervento di una pompa colloidosmotica attraverso l’intervento di una pompa metabolica.metabolica.

• La secrezione è un processo energia-dipendente La secrezione è un processo energia-dipendente che trasporta in maniera selettiva sostanze che trasporta in maniera selettiva sostanze contro un gradiente elettrochimico attraverso la contro un gradiente elettrochimico attraverso la membrana cellulare.membrana cellulare.

• Il principale enzima coinvolto nella formazione Il principale enzima coinvolto nella formazione dell’UA è l’anidrasi carbonicadell’UA è l’anidrasi carbonica

• L’altro enzima importante è la Na-K-ATPasi L’altro enzima importante è la Na-K-ATPasi

L’Anidrasi CarbonicaL’Anidrasi Carbonica governa la reazione governa la reazione tra acqua e COtra acqua e CO2 2 a formare HCO a formare HCO33- e H- e H+ + e e viceversa.viceversa.

Solo COSolo CO22 si muove normalmente attraverso le si muove normalmente attraverso le membrane cellulari mentre la strada è membrane cellulari mentre la strada è preclusa ad Hpreclusa ad H+ + e HCOe HCO33--

• Na-K-ATPasiNa-K-ATPasiQuesto enzima, posto sul versante apicale della Questo enzima, posto sul versante apicale della

cellula pigmentata e non pigmentata, governa il cellula pigmentata e non pigmentata, governa il movimento di ioni Na fuori dalla cellula verso la movimento di ioni Na fuori dalla cellula verso la Camera Posteriore e verso l’interstizio in cambio di Camera Posteriore e verso l’interstizio in cambio di ioni potassio. L’ATP fornisce l’energia perché si ioni potassio. L’ATP fornisce l’energia perché si possa formare il gradiente elettrolitico.possa formare il gradiente elettrolitico.

L’acqua segue dunque lo spostamento L’acqua segue dunque lo spostamento del Na sotto forma di ione bicarbonato del Na sotto forma di ione bicarbonato HCO3-HCO3-

• La Na-K-ATPasi è attivata dall’AMPc (messaggero La Na-K-ATPasi è attivata dall’AMPc (messaggero

intracellulare) attivato a sua volta dai recettori beta intracellulare) attivato a sua volta dai recettori beta e quindi dalla stimolazione adrenergica (cascata e quindi dalla stimolazione adrenergica (cascata iniziata dalla proteina G o GMPc)iniziata dalla proteina G o GMPc)

• I recettori beta stimolano dunque in ultima I recettori beta stimolano dunque in ultima analisi la Na-K-ATPasi che fornisce energia al analisi la Na-K-ATPasi che fornisce energia al trasporto dello ione HCOtrasporto dello ione HCO3-3- (e quindi (e quindi dell’acqua ) preparato dall’anidrasi carbonica.dell’acqua ) preparato dall’anidrasi carbonica.

• Ecco che l’associazione tra beta bloccanti e Ecco che l’associazione tra beta bloccanti e inibitori dell’anidrasi carbonica è una delle inibitori dell’anidrasi carbonica è una delle più sperimentate e utilizzate e hanno dato più sperimentate e utilizzate e hanno dato luogo negli ultimi anni a combinazioni fisse luogo negli ultimi anni a combinazioni fisse per uso topico di grande soddisfazione.per uso topico di grande soddisfazione.(Cosopt e Azarga)(Cosopt e Azarga)

• L’acidosi indotta, assieme all’aumento di COL’acidosi indotta, assieme all’aumento di CO22, , è responsabile, inoltre, della vasodilatazione è responsabile, inoltre, della vasodilatazione che aggiunge effetto di protezione ed che aggiunge effetto di protezione ed ossigenazione del Nervo Otticoossigenazione del Nervo Ottico

• Recettori alfa e betaRecettori alfa e betaSono i recettori delle catecolamine circolanti Sono i recettori delle catecolamine circolanti

e giunzionali e sono responsabili delle e giunzionali e sono responsabili delle diverse azioni effettrici che gli stessi diverse azioni effettrici che gli stessi mediatori (adrenalina e nor-adrenalina) mediatori (adrenalina e nor-adrenalina) possono provocare a livello dell’organo possono provocare a livello dell’organo bersaglio.bersaglio.

L’adrenalina ad alto dosaggio stimola in L’adrenalina ad alto dosaggio stimola in egual misura sia recettori alfa che recettori egual misura sia recettori alfa che recettori beta mentre a basso dosaggio stimola beta mentre a basso dosaggio stimola prevalentemente recettori beta. prevalentemente recettori beta.

La nor-adrenalina stimola prevalentemente La nor-adrenalina stimola prevalentemente recettori alfarecettori alfa

I recettori alfa sono pertanto in diretta I recettori alfa sono pertanto in diretta connessione con le terminazioni connessione con le terminazioni adrenergiche dove il mediatore è soltanto adrenergiche dove il mediatore è soltanto la nor-adrenalinala nor-adrenalina

• I recettori alfa si dividono in alfa1 e I recettori alfa si dividono in alfa1 e alfa2alfa2. .

• Gli alfaGli alfa1 1 sono prevalentemente post-sono prevalentemente post-giunzionali, hanno azione sul canale del giunzionali, hanno azione sul canale del calcio e facilitano la contrazione del calcio e facilitano la contrazione del muscolo liscio muscolo liscio

• I recettori alfaI recettori alfa11 hanno solo azione sulla hanno solo azione sulla parete dei vasi e della coroide parete dei vasi e della coroide (vasocostrizione) e sui muscoli dilatatore (vasocostrizione) e sui muscoli dilatatore della pupilla e retrattore della palpebra.della pupilla e retrattore della palpebra.

• I farmaci alfaI farmaci alfa11 agonisti (es fenilefrina) e agonisti (es fenilefrina) e alfaalfa1 1 bloccanti (es timoxamina e bloccanti (es timoxamina e dapiprazolo) non hanno dunque alcun dapiprazolo) non hanno dunque alcun effetto diretto sul tonoeffetto diretto sul tono

• Gli alfaGli alfa2 2 sono prevalentemente pre-sono prevalentemente pre-giunzionali e hanno azione di feed back giunzionali e hanno azione di feed back sensibili alla concentrazione di nor-sensibili alla concentrazione di nor-adrenalina adrenalina bloccandone l’ulteriore bloccandone l’ulteriore liberazioneliberazione. Hanno dunque un’azione beta . Hanno dunque un’azione beta bloccante indiretta per depauperamento bloccante indiretta per depauperamento giunzionale del mediatore. giunzionale del mediatore.

• Gli alfaGli alfa22 post-giunzionali sono invece post-giunzionali sono invece inibenti la proteina G e l’AMPc ed hanno inibenti la proteina G e l’AMPc ed hanno quindi un’azione beta-bloccante indiretta quindi un’azione beta-bloccante indiretta per competizione intra cellulareper competizione intra cellulare

• Attraverso meccanismi non chiariti i Attraverso meccanismi non chiariti i recettori alfarecettori alfa22, se stimolati, aumentano , se stimolati, aumentano anche il deflusso uveo sclerale anche il deflusso uveo sclerale (vasodilatazione sistemica e riduzione della (vasodilatazione sistemica e riduzione della pressione venosa episclerale?)pressione venosa episclerale?)

• I principali farmaci alfaI principali farmaci alfa2 2 adrenergici adrenergici sono:sono:

1)1) Clonidina (0,125%)Clonidina (0,125%)2)2) Aproclonidina (0,5-1%)Aproclonidina (0,5-1%)3)3) Brimonidina (0,2%)Brimonidina (0,2%)La loro evoluzione è stata nel tempo La loro evoluzione è stata nel tempo

quella d’impedire gli effetti sistemici quella d’impedire gli effetti sistemici legati all’azione ipotensivante centrale legati all’azione ipotensivante centrale della Clonidina e di raggiungere una della Clonidina e di raggiungere una sempre maggiore selettività che sempre maggiore selettività che limitasse gli effetti vasocostrittori alfalimitasse gli effetti vasocostrittori alfa11 mediati.mediati.

• Recettori BetaRecettori Beta• I recettori Beta sono legati invece in I recettori Beta sono legati invece in

ogni tessuto proprio all’attivazione ogni tessuto proprio all’attivazione dell’AMPc e provvedono alla secrezione dell’AMPc e provvedono alla secrezione esocrina della cellula epitelialeesocrina della cellula epiteliale

• L’azione dell’AMPc provvede in ultima L’azione dell’AMPc provvede in ultima analisi all’attivazione della Na-K-ATPasi.analisi all’attivazione della Na-K-ATPasi.

• L’effetto della loro stimolazione risulta L’effetto della loro stimolazione risulta essere dunque secretorio sia a livello essere dunque secretorio sia a livello dell’epitelio ciliare non pigmentato sia a dell’epitelio ciliare non pigmentato sia a livello delle cellule endoteliali del canale livello delle cellule endoteliali del canale di shlemm inducendo sia un aumento di shlemm inducendo sia un aumento dell’increzione di UA sia una dell’increzione di UA sia una facilitazione al suo deflussofacilitazione al suo deflusso

• Sono presenti largamente in tutto il Sono presenti largamente in tutto il corpo e non hanno una distribuzione corpo e non hanno una distribuzione direttamente legata alle fibre direttamente legata alle fibre adrenergiche come i recettori alfa.adrenergiche come i recettori alfa.

• Sono pertanto maggiormente Sono pertanto maggiormente sensibili alle catecolamine circolantisensibili alle catecolamine circolanti

• Essi si dividono in betaEssi si dividono in beta1,1, beta beta2 2 e e betabeta33 solo in funzione della loro solo in funzione della loro distribuzione corporea prevalentedistribuzione corporea prevalente

• betabeta1=1=cardiaca (inotropi e cronotropi cardiaca (inotropi e cronotropi positivi) positivi)

• betabeta2=2=polmonare (rilassamento della polmonare (rilassamento della muscolatura liscia e muscolatura liscia e broncodilatazione)broncodilatazione)

• betabeta3=3=tessuto adiposo (lipolisi)tessuto adiposo (lipolisi)

• A livello oculare la distribuzione di A livello oculare la distribuzione di recettori Beta è quasi recettori Beta è quasi esclusivamente del tipo 2. Essi si esclusivamente del tipo 2. Essi si ritrovano:ritrovano:

• Nei vasi (ciliari, retinici e coroideali)Nei vasi (ciliari, retinici e coroideali)• Nel corpo ciliare, prevalentemente Nel corpo ciliare, prevalentemente

sulle cellule non pigmentate sulle cellule non pigmentate secretorie dei processi ciliari.secretorie dei processi ciliari.

• Nelle cellule endoteliali Nelle cellule endoteliali contrattilicontrattili del del trabecolato.trabecolato.

• Nelle cellule endoteliali del canale di Nelle cellule endoteliali del canale di shlemmshlemm

• Se pensiamo alla disposizione, dunque, il Se pensiamo alla disposizione, dunque, il recettore beta serve al fine della recettore beta serve al fine della circolazione dell’UAcircolazione dell’UA

1)alla sua produzione a livello del corpo ciliare 1)alla sua produzione a livello del corpo ciliare

2)al suo successivo deflusso a livello del 2)al suo successivo deflusso a livello del trabecolato e canale di Shlemm sia con trabecolato e canale di Shlemm sia con meccanismo secretorio verso il canale meccanismo secretorio verso il canale stesso sia rilassante sulle cellule contrattili stesso sia rilassante sulle cellule contrattili del trabecolato. Tale azione s’inserisce su di del trabecolato. Tale azione s’inserisce su di un deflusso normalmente sensibile al carico un deflusso normalmente sensibile al carico idrico (pressure dipendent) e al idrico (pressure dipendent) e al meccanismo di pompa dell’accomodazione meccanismo di pompa dell’accomodazione (contrazione del muscolo ciliare e apertura (contrazione del muscolo ciliare e apertura del trabecolato)del trabecolato)

• I farmaci agonisti possono attivare I farmaci agonisti possono attivare un recettore non normalmente un recettore non normalmente stimolato oppure aumentare lo stimolato oppure aumentare lo stimolo su un recettore già stimolo su un recettore già sottoposto a stimolo tonico di basesottoposto a stimolo tonico di base

• I farmaci antagonisti possono I farmaci antagonisti possono esprimere la loro azione esprimere la loro azione principalmente bloccando recettori principalmente bloccando recettori già sottoposti a stimolo tonico di già sottoposti a stimolo tonico di basebase

• I recettori beta dell’epitelio secernente del I recettori beta dell’epitelio secernente del corpo ciliare sono soggetti ad un tono corpo ciliare sono soggetti ad un tono adrenergico circadiano ed il beta bloccante adrenergico circadiano ed il beta bloccante ha dunque azione inibente la produzione di ha dunque azione inibente la produzione di umore acqueoumore acqueo

• I recettori beta del trabecolato invece non I recettori beta del trabecolato invece non sono sottoposti a stimolo tonico del sono sottoposti a stimolo tonico del mediatore non ritrovandosi adrenalina e nor-mediatore non ritrovandosi adrenalina e nor-adrenalina a livello dell’UA se non in quantità adrenalina a livello dell’UA se non in quantità normalmente estremamente ridotte. normalmente estremamente ridotte.

• Ecco dunque che per i beta bloccanti l’azione Ecco dunque che per i beta bloccanti l’azione riducente il deflusso è ridotta e l’azione riducente il deflusso è ridotta e l’azione riducente la produzione preponderante.riducente la produzione preponderante.

• La secrezione catacolaminica subisce lo La secrezione catacolaminica subisce lo stesso ritmo circadiano della secrezione stesso ritmo circadiano della secrezione cortisonica della midollare surrenale, cortisonica della midollare surrenale, ridotto di notte ed aumentato di giorno.ridotto di notte ed aumentato di giorno.

• Per questa ragione la formazione di UA Per questa ragione la formazione di UA diminuisce di notte ed aumenta di giorno diminuisce di notte ed aumenta di giorno in particolare al risveglio mattutino. in particolare al risveglio mattutino.

• Brubaker( IOVS Vol 32 No 13 Dec 1991). Il flusso studiato su 300 volontari normali divisi per età mostra:

a) Una discreta stabilità e concordanza del flusso per età

b) Un calo complessivo di circa il 25% dall’età di 10 aa a 80

Radenhaugh PA et al IOVS 2006;47, 4860-4864. Radenhaugh PA et al IOVS 2006;47, 4860-4864.

In In individui normaliindividui normali il flusso era mediamente 3,4 il flusso era mediamente 3,4 microl/min al mattino (range 0,98-5,10) e 1,56 microl/min al mattino (range 0,98-5,10) e 1,56 microl/min la notte (range 0,94-3,06)microl/min la notte (range 0,94-3,06)

• Nelle ore notturne i farmaci beta bloccanti Nelle ore notturne i farmaci beta bloccanti hanno dunque una ridotta efficienza nella hanno dunque una ridotta efficienza nella riduzione della secrezione dell’UA, mentre riduzione della secrezione dell’UA, mentre possono essere nocivi nel momento in cui possono essere nocivi nel momento in cui possono facilitare un aumento del tono possono facilitare un aumento del tono alfa e quindi una vasocostrizione.alfa e quindi una vasocostrizione.

• Questo giustifica da una parte il loro Questo giustifica da una parte il loro sempre più diffuso utilizzo, in prima sempre più diffuso utilizzo, in prima istanza, sia in monosomministrazione istanza, sia in monosomministrazione mattutina proprio per controbilanciare il mattutina proprio per controbilanciare il rialzo pressorio del risveglio, sia in rialzo pressorio del risveglio, sia in associazione con le combinazioni fisse con associazione con le combinazioni fisse con le prostaglandinele prostaglandine

• Viceversa la somministrazione di farmaci Viceversa la somministrazione di farmaci adrenalino simili vanno a stimolare proprio adrenalino simili vanno a stimolare proprio i recettori beta del trabecolato “dormienti” i recettori beta del trabecolato “dormienti” e aumentano in ultima analisi la facilità di e aumentano in ultima analisi la facilità di deflusso.deflusso.

• La loro azione aumentante la produzione a La loro azione aumentante la produzione a livello del corpo ciliare (si ha infatti livello del corpo ciliare (si ha infatti un’ipertono iniziale) è controbilanciata un’ipertono iniziale) è controbilanciata dalla stimolazione alfadalla stimolazione alfa11 (riduzione della (riduzione della perfusione per vasocostrizione), alfaperfusione per vasocostrizione), alfa2 2

(riduzione della liberazione di nor-(riduzione della liberazione di nor-adrenalina endogena) e dalla ridotta adrenalina endogena) e dalla ridotta sintesi di recettori beta causata dalla loro sintesi di recettori beta causata dalla loro eccessiva occupazione eccessiva occupazione

• Ecco dunque che il meccanismo di Ecco dunque che il meccanismo di azione combinato di farmaci beta azione combinato di farmaci beta bloccanti e agonisti sia di tipo beta bloccanti e agonisti sia di tipo beta che di tipo alfache di tipo alfa22 è capace di è capace di potenziamento reciproco.potenziamento reciproco.

• E’ noto poi che i recettori di qualunque tipo E’ noto poi che i recettori di qualunque tipo sono presenti sulla membrana della cellula sono presenti sulla membrana della cellula bersaglio in funzione della presenza del bersaglio in funzione della presenza del mediatoremediatore

• Ciò spiega il fenomeno della tachifilassi tipico Ciò spiega il fenomeno della tachifilassi tipico dei beta bloccanti (up-regulation). La cellula dei beta bloccanti (up-regulation). La cellula aumenta la produzione di recettori a aumenta la produzione di recettori a disposizione del mediatore visto che gli altri disposizione del mediatore visto che gli altri sono normalmente occupati dal farmaco sono normalmente occupati dal farmaco bloccante. Può esistere addirittura un effetto bloccante. Può esistere addirittura un effetto rebound alla sospensione. La tachifilassi rebound alla sospensione. La tachifilassi risulta tanto maggiore e precoce quanto risulta tanto maggiore e precoce quanto maggiore è il tono di partenza. E’ maggiore è il tono di partenza. E’ verosimilmente minore con farmaci verosimilmente minore con farmaci presentanti attività ISA.presentanti attività ISA.

• Beta bloccanti attualmente in Beta bloccanti attualmente in commerciocommercio

1)1) TimololoTimololo

2)2) LevobunololoLevobunololo

3)3) BetaxololoBetaxololo

4)4) CarteololoCarteololo

5)5) BefunololoBefunololo

I farmaci Beta Adrenergici sono I farmaci Beta Adrenergici sono invece:invece:

• DirettiDiretti

1)1) AdrenalinaAdrenalina

2)2) DipivefrinaDipivefrina

• IndirettiIndiretti

1)1) CocainaCocaina

2)2) AnfetamineAnfetamine

• Il sistema parasimpaticoIl sistema parasimpatico

Esso riconosce l’acetilcolina quale mediatore Esso riconosce l’acetilcolina quale mediatore della giunzione neuro-muscolare. della giunzione neuro-muscolare.

L’effetto finale è la contrazione del muscolo L’effetto finale è la contrazione del muscolo ciliare con compattamento delle fibre.ciliare con compattamento delle fibre.

Ne consegue:Ne consegue:

1) La riduzione dello spazio a disposizione 1) La riduzione dello spazio a disposizione delle vie uveo-scleralidelle vie uveo-sclerali

2) Trazione sul TM e ampliamento degli 2) Trazione sul TM e ampliamento degli spazi trabecolarispazi trabecolari

3) La normale attività accomodativa 3) La normale attività accomodativa consente un fisiologico e continuo consente un fisiologico e continuo pompaggio di UApompaggio di UA

I farmaci parasimpaticomimetici si I farmaci parasimpaticomimetici si dividono in:dividono in:

Diretti (colinergici): Pilocarpina, Diretti (colinergici): Pilocarpina, Aceclidina, CarbacoloAceclidina, Carbacolo

Indiretti (anticolinesterasici): Bromuro Indiretti (anticolinesterasici): Bromuro di demecario, fisostigmina, di demecario, fisostigmina, ecotiophato ioduroecotiophato ioduro

La terapia antinfiammatoriaLa terapia antinfiammatoria

• Tanti studi nel passato hanno indicato che Tanti studi nel passato hanno indicato che l’uso prolungato di farmaci topici l’uso prolungato di farmaci topici antiglaucomatosi provocano antiglaucomatosi provocano un’infiammazione subclinica congiuntivaleun’infiammazione subclinica congiuntivale

• Altri hanno abbondantemente dimostrato Altri hanno abbondantemente dimostrato come interventi filtranti primari abbiano come interventi filtranti primari abbiano un miglior tasso di successo rispetto ad un miglior tasso di successo rispetto ad interventi eseguiti dopo prolungate interventi eseguiti dopo prolungate terapie topicheterapie topiche

• I farmaci topici (e i loro conservanti?) I farmaci topici (e i loro conservanti?) (benzalconio cloruro in particolare?) (benzalconio cloruro in particolare?) sono responsabili di uno stato di sono responsabili di uno stato di attivazione fibroblastica che si attivazione fibroblastica che si traduce in una maggiore o minore traduce in una maggiore o minore deposizione di connettivo e quindi di deposizione di connettivo e quindi di fibrosi post-interventofibrosi post-intervento

• Negli anni si sono succeduti Negli anni si sono succeduti numerosi tentativi di limitare la numerosi tentativi di limitare la deposizione di connettivodeposizione di connettivo

1.1.Antimetaboliti (MMC, 5FU etc)Antimetaboliti (MMC, 5FU etc)

2.2.Inserti di acido ialuronico e Inserti di acido ialuronico e collagenecollagene

3.3.Beta-irradiazioniBeta-irradiazioni

4.4.Anticorpi anti-TGFb2Anticorpi anti-TGFb2

5.5.Terapie geniche (animali)Terapie geniche (animali)

• Bauduoin et al (Graefes Arch Clin Exp Bauduoin et al (Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2002; 240:929-35) Ophthalmol 2002; 240:929-35) hanno dimostrato che l’uso di hanno dimostrato che l’uso di Indometacina e Fluorometolone nel Indometacina e Fluorometolone nel mese precedente l’intervento mese precedente l’intervento riduceva l’infiammazione dei tessuti riduceva l’infiammazione dei tessuti attraverso la riduzione attraverso la riduzione dell’espressione dell’antigene HLA-dell’espressione dell’antigene HLA-DR con la citologia ad impressioneDR con la citologia ad impressione

• Nguyen e Lee (Ophthalmol Vis Sci Nguyen e Lee (Ophthalmol Vis Sci 1992; 33:2693-701) hanno 1992; 33:2693-701) hanno dimostrato che i fans avevano dimostrato che i fans avevano un’attività antiproliferativa uguale se un’attività antiproliferativa uguale se non superiore a quella degli steroidi non superiore a quella degli steroidi e che la potenza degli steroidi e che la potenza degli steroidi aumentava nel tempoaumentava nel tempo

• Breusegem et al (Ophthalmology Breusegem et al (Ophthalmology 2010; 117:1324-1330) hanno 2010; 117:1324-1330) hanno dimostrato in uno studio prospettico di dimostrato in uno studio prospettico di utilizzo di Ketorolac, Fluorometolone e utilizzo di Ketorolac, Fluorometolone e placebo 4/die per un mese precedente placebo 4/die per un mese precedente l’intervento un netto miglioramento l’intervento un netto miglioramento dei successi della trab:dei successi della trab:

1.1.Ridotto n di needling: 6% Fans; Ridotto n di needling: 6% Fans; 5% steroid; 41% Placebo5% steroid; 41% Placebo

2.2.Terapia ipotensivante post-op: 18% Terapia ipotensivante post-op: 18% fans; 24% placebo; 0% steroid fans; 24% placebo; 0% steroid

Grazie per l’attenzione e a Grazie per l’attenzione e a loro loro per la pazienza per la pazienza

• La NeuroprotezioneLa Neuroprotezione

Da tempo sappiamo che la Da tempo sappiamo che la necrosi necrosi cellularecellulare (morte cellulare per (morte cellulare per meccanismo meccanismo passivopassivo) è frutto ) è frutto dell’dell’ipossiaipossia, per l’inevitabile interruzione , per l’inevitabile interruzione delle funzioni vitali delle funzioni vitali

La La necrosinecrosi a sua volta causa la liberazione a sua volta causa la liberazione di mediatori provenienti direttamente di mediatori provenienti direttamente sia dalle cellule in disfacimento sia dai sia dalle cellule in disfacimento sia dai leucociti circolanti o di tessuto deputati leucociti circolanti o di tessuto deputati alla riparazione tissutalealla riparazione tissutale

• Questi sono in grado di attivare la Questi sono in grado di attivare la morte delle cellule vicine per morte delle cellule vicine per apoptosi ovvero attraverso un apoptosi ovvero attraverso un meccanismo meccanismo attivoattivo di suicidio. di suicidio.

• La caratteristica è il graduale La caratteristica è il graduale disfacimento del nucleo, del disfacimento del nucleo, del citoplasma e del citoscheletro con la citoplasma e del citoscheletro con la formazione dei cosiddetti corpi formazione dei cosiddetti corpi apoptotici e la loro successiva apoptotici e la loro successiva fagocitosi fagocitosi senza alcuna reazione senza alcuna reazione infiammatoria.infiammatoria.

• I principali fattori di produzione cellulare I principali fattori di produzione cellulare sono: Il TNFsono: Il TNFalfaalfa, L’interleuchina, L’interleuchinaalfaalfa e il FasL. e il FasL. Questi attivano le proteasi endocellulari Questi attivano le proteasi endocellulari (caspasi) in grado di degradare (caspasi) in grado di degradare enzimaticamente le proteine del nucleo e del enzimaticamente le proteine del nucleo e del citoscheletro.citoscheletro.

• La presenza di radicali liberi e di prodotti in La presenza di radicali liberi e di prodotti in grado di liberare il Ca citoplasmatico o di grado di liberare il Ca citoplasmatico o di impedire il suo trasporto nell’ambiente impedire il suo trasporto nell’ambiente extracellulare (es il Glutammato) inceppano extracellulare (es il Glutammato) inceppano la catena di lavorazione mitocondriale la catena di lavorazione mitocondriale rilasciando il citocromoC non più a rilasciando il citocromoC non più a disposizione per la formazione di ATP.disposizione per la formazione di ATP.

• Il Glutammato è il mediatore eccitatorio Il Glutammato è il mediatore eccitatorio interneuronale più importante nel modulare interneuronale più importante nel modulare la sinapsi tra i fotorecettori e le cellule la sinapsi tra i fotorecettori e le cellule bipolari e tra queste e la cellule ganglionari. bipolari e tra queste e la cellule ganglionari.

• Non viene degradato nella sinapsi ma Non viene degradato nella sinapsi ma subisce il re-uptake.subisce il re-uptake.

• La sua presenza causa fra le altre cose La sua presenza causa fra le altre cose l’attivazione dei recettori NMDA con l’attivazione dei recettori NMDA con conseguente conseguente

1)ingresso nella cellula di Ca e Na e 1)ingresso nella cellula di Ca e Na e fuoriuscita di potassiofuoriuscita di potassio

2)Depolarizzazione della cellula da una parte 2)Depolarizzazione della cellula da una parte e innesco dei meccanismi di inceppo e innesco dei meccanismi di inceppo mitocondriale dall’altra.mitocondriale dall’altra.

• L’ischemia e la compressione diretta della L’ischemia e la compressione diretta della fibra riducono inoltre il flusso assonale fibra riducono inoltre il flusso assonale retrogrado deprivandola di BDNF e CNTF retrogrado deprivandola di BDNF e CNTF detti anche neurotrofine, sostanze in detti anche neurotrofine, sostanze in grado di mantenere l’omeostasi cellulare.grado di mantenere l’omeostasi cellulare.

• Esistono evidenze cliniche che i farmaci Esistono evidenze cliniche che i farmaci alfaalfa22 agonisti possano avere azione agonisti possano avere azione neuroprotettrice attraverso:neuroprotettrice attraverso:

1) Stabilizzazione della membrana 1) Stabilizzazione della membrana mitocondriale mitocondriale

2) Stimolazione alla sintesi di BDNF e altri 2) Stimolazione alla sintesi di BDNF e altri fattori neurotrofici fattori neurotrofici

• Il recettore NMDA attivato permette Il recettore NMDA attivato permette l’afflusso di Ca intracellulare l’afflusso di Ca intracellulare dall’interstiziodall’interstizio

• Questo recettore viene “aperto” dal Questo recettore viene “aperto” dal Glutammato, per pochi millisec nella Glutammato, per pochi millisec nella fibra normale (generazione del fibra normale (generazione del potenziale assonico) dove vi è un potenziale assonico) dove vi è un normale re-uptake, ma per un tempo normale re-uptake, ma per un tempo molto più prolungato in presenza di molto più prolungato in presenza di Glutammato che per motivi ischemici-Glutammato che per motivi ischemici-metabolici non viene recuperato e metabolici non viene recuperato e rimane nella giunzionerimane nella giunzione

• La Memantina (derivato dell’Amantadina) La Memantina (derivato dell’Amantadina) è in grado di bloccare il recettore NMDA è in grado di bloccare il recettore NMDA solo nella sua fase di apertura e di solo nella sua fase di apertura e di regolarne il suo funzionamento regolarne il suo funzionamento solosolo in in situazioni di eccesso di glutammato.situazioni di eccesso di glutammato.

• Questo spiega l’interesse suscitato in Questo spiega l’interesse suscitato in tempi recenti da qs farmaco ma anche la tempi recenti da qs farmaco ma anche la delusione che ne è derivata dal momento delusione che ne è derivata dal momento che l’inevitabile upregulation del che l’inevitabile upregulation del recettore, la persistenza della produzione recettore, la persistenza della produzione di glutammato e quindi del suo di glutammato e quindi del suo meccanismo di competizione per il meccanismo di competizione per il recettore stesso portano ad una battaglia recettore stesso portano ad una battaglia persa in partenza.persa in partenza.

• Da qui l’idea di usare anche i farmaci Da qui l’idea di usare anche i farmaci Ca-antagonisti nella terapia del Ca-antagonisti nella terapia del glaucoma.glaucoma.

• Essi hanno dato esiti contrastanti sia Essi hanno dato esiti contrastanti sia nei glaucomi a bassa pressione sia nei glaucomi a bassa pressione sia nel POAGnel POAG

• Se da un lato bloccano l’azione di Se da un lato bloccano l’azione di danno intracellulare del Ca, dall’altro danno intracellulare del Ca, dall’altro provocano ipotensione (notturna in provocano ipotensione (notturna in particolare) che può essere dannosa particolare) che può essere dannosa per il pz glaucomatoso. per il pz glaucomatoso.

• La citicolina è un nucleoside endogeno La citicolina è un nucleoside endogeno precursore della fosfatidilcolina a sua precursore della fosfatidilcolina a sua volta indispensabile per la sintesi dei volta indispensabile per la sintesi dei fosfolipidi di membranafosfolipidi di membrana

• Numerosi studi anche italiani hanno Numerosi studi anche italiani hanno dimostrato un miglioramento dei PERG dimostrato un miglioramento dei PERG e dei PEV da patterne dei PEV da pattern

• La salute della membrana La salute della membrana assoplasmatica è fondamentale assoplasmatica è fondamentale perché essa possa esercitare la perché essa possa esercitare la conduzione e prevenire l’ingresso conduzione e prevenire l’ingresso indiscriminato del Ca intracellulareindiscriminato del Ca intracellulare

• Un altro principio attivo che ha visto Un altro principio attivo che ha visto negli ultimi anni un nuovo input è il negli ultimi anni un nuovo input è il ForskolinForskolin

• Conosciuto fin dagli anni 70-80 come Conosciuto fin dagli anni 70-80 come attivatore diretto dell’AMPc si attivatore diretto dell’AMPc si accoppia agli altri farmaci sia accoppia agli altri farmaci sia attivatori che inibenti l’AMPc con un attivatori che inibenti l’AMPc con un verosimile miglioramento del deflusso verosimile miglioramento del deflusso e una riduzione pressoria che si e una riduzione pressoria che si aggiunge a qualunque terapia topica aggiunge a qualunque terapia topica anche massimale.anche massimale.

• Il Ginko-Biloba infine ha acquisito Il Ginko-Biloba infine ha acquisito dignità di neuroprotettore per le sue dignità di neuroprotettore per le sue attività antiossidanti, inibenti il PAF, attività antiossidanti, inibenti il PAF, rilassanti la muscolatura liscia e rilassanti la muscolatura liscia e quindi vasodilatatorie.quindi vasodilatatorie.

• Epigallocatechingallato (estratto del Epigallocatechingallato (estratto del the verde e a proprietà the verde e a proprietà vasodilatatorie)vasodilatatorie)

• RESULTS: The beginning part of the collection canal in the RESULTS: The beginning part of the collection canal in the outer wall of the Schlemm's canal were very narrow, and outer wall of the Schlemm's canal were very narrow, and there was electron dense material (so-called plaques) there was electron dense material (so-called plaques) around the outer wall of the Schlemm's canal. The external around the outer wall of the Schlemm's canal. The external trabecular membrane consisted of adjacent trabecular trabecular membrane consisted of adjacent trabecular meshwork and part of the corneoscleral trabecular meshwork and part of the corneoscleral trabecular meshwork. meshwork. The number of the trabecular cells was The number of the trabecular cells was decreased and a large amount of electron dense materials decreased and a large amount of electron dense materials were deposited in the adjacent trabecular meshworkwere deposited in the adjacent trabecular meshwork. The . The holes of the corneoscleral trabecular meshwork was small holes of the corneoscleral trabecular meshwork was small and irregular. and irregular. In the corneoscleral trabecular meshwork, the In the corneoscleral trabecular meshwork, the trabecular lamellae was thicken, the amount of elastic-like trabecular lamellae was thicken, the amount of elastic-like fibers was increased and the trabecular cells, especially the fibers was increased and the trabecular cells, especially the nucleus, were enlarged. nucleus, were enlarged. In the advanced stage of POAG, a In the advanced stage of POAG, a great amount of electron dense material was deposited in great amount of electron dense material was deposited in the corneoscleral trabecular meshwork and the inter-the corneoscleral trabecular meshwork and the inter-trabecular spaces was blockedtrabecular spaces was blocked. .

Pathological study on the deep scleral flap and Pathological study on the deep scleral flap and external trabecular membrane obtained from non-external trabecular membrane obtained from non-penetrating trabecular surgery]penetrating trabecular surgery]Sun XH, , Wang Y, , Meng FR..Department of Ophthalmology, The Eye and ENT Hospital Department of Ophthalmology, The Eye and ENT Hospital of Fudan university, Shanghai 200031, China. of Fudan university, Shanghai 200031, China. sunxinghuai@163.com

Ipotesi sul glaucoma cronico Ipotesi sul glaucoma cronico semplicesemplice• Nel glaucoma cronico semplice vi è Nel glaucoma cronico semplice vi è

un progressivo ispessimento del un progressivo ispessimento del trabecolato uveo-sclerale e corneo-trabecolato uveo-sclerale e corneo-sclerale per deposizione continua di sclerale per deposizione continua di matrice extra cellulare fibrillare matrice extra cellulare fibrillare (glucosaminoglicani e proteoglicani, (glucosaminoglicani e proteoglicani, elastina e laminina), ispessimento elastina e laminina), ispessimento delle cellule endoteliali, e delle cellule endoteliali, e conseguente riduzione dei pori.conseguente riduzione dei pori.

• Gli studi di Meinhofer ci dicono che la Gli studi di Meinhofer ci dicono che la mancanza di un’attività COX2 può mancanza di un’attività COX2 può essere alla base di tale deposizione, essere alla base di tale deposizione, per mancanza naturale di PGF2alfa.per mancanza naturale di PGF2alfa.

• Si verifica cioè uno squilibrio tra Si verifica cioè uno squilibrio tra l’attività di deposizione e quella di l’attività di deposizione e quella di distruzione di matrice con scomparsa distruzione di matrice con scomparsa dell’omeostasidell’omeostasi

• Vi è la deposizione di materiale placoide Vi è la deposizione di materiale placoide fin a ridosso del TM iuxtacanalicolare, fin a ridosso del TM iuxtacanalicolare, sull’endotelio interno ed esterno del sull’endotelio interno ed esterno del Canale di Shlemm, fin sulle vene acquose.Canale di Shlemm, fin sulle vene acquose.

• Ciò comporta aumento delle resistenze Ciò comporta aumento delle resistenze nelle vie convenzionali e non nelle vie convenzionali e non convenzionaliconvenzionali

• Il meccanismo di produzione è costante e Il meccanismo di produzione è costante e soggetto solamente alle variazioni del soggetto solamente alle variazioni del ritmo circadiano; ciò comporta ritmo circadiano; ciò comporta necessariamente un aumento della spinta necessariamente un aumento della spinta finale del bolo secretorio di UA per finale del bolo secretorio di UA per mantenere costante il flusso.mantenere costante il flusso.

• Questa spinta iniziale subisce meccanismi Questa spinta iniziale subisce meccanismi di compenso a carico della coroide che di compenso a carico della coroide che normalmente funge da cuscino per normalmente funge da cuscino per assorbire le variazioni pressorie e assorbire le variazioni pressorie e concorrere alla spinta finale distribuendo a concorrere alla spinta finale distribuendo a tutto l’occhio il polso sanguigno.tutto l’occhio il polso sanguigno.

• Essa subisce dei processi di progressiva Essa subisce dei processi di progressiva ischemizzazione a causa ischemizzazione a causa

1) della compressione che subisce ab 1) della compressione che subisce ab interno da parte dell’UAinterno da parte dell’UA

2) Ab externo dalla rigidità sclerale (età, 2) Ab externo dalla rigidità sclerale (età, miopia, etc)miopia, etc)

3) Condizioni di alterazione circolatoria in 3) Condizioni di alterazione circolatoria in genere (ipertensione, arteriosclerosi, genere (ipertensione, arteriosclerosi, vasospasmi etc)vasospasmi etc)

Graefes Arch Clin Exp Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008 Ophthalmol. 2008 Aug;246(8):1147-52. Epub Aug;246(8):1147-52. Epub 2008 Apr 2. 2008 Apr 2. – Prolonged retinal arteriovenous Prolonged retinal arteriovenous

passage time is correlated to ocular passage time is correlated to ocular perfusion pressure in normal perfusion pressure in normal tension glaucoma.tension glaucoma.

– Plange N, , Kaup M, , Remky A, , Arend KO..– Department of Ophthalmology, RWTH Department of Ophthalmology, RWTH

Aachen University, Pauwelsstr. 30, Aachen University, Pauwelsstr. 30, 52057, Aachen, Germany. 52057, Aachen, Germany. nplange@ukaachen.denplange@ukaachen.de

Ophthalmic Physiol Opt. 2006 Ophthalmic Physiol Opt. 2006 Jan;26(1):26-32 Jan;26(1):26-32 • Fluorescein filling defects of the optic nerve Fluorescein filling defects of the optic nerve

head in normal tension glaucoma, primary head in normal tension glaucoma, primary open-angle glaucoma, ocular hypertension open-angle glaucoma, ocular hypertension and healthy controls.and healthy controls.

• Plange N, , Kaup M, , Huber K, , Remky A, , Arend O..• Augenklinik des Universitätsklinikum Aachen, Augenklinik des Universitätsklinikum Aachen,

Germany. Germany. nplange@ukaache.de• CONCLUSIONS: Fluorescein filling defects of the CONCLUSIONS: Fluorescein filling defects of the

optic disc representing capillary dropout are optic disc representing capillary dropout are present in NTG and POAG. The extent of these present in NTG and POAG. The extent of these filling defects is correlated to visual field loss and filling defects is correlated to visual field loss and morphological damage. Fluorescein angiography morphological damage. Fluorescein angiography may be useful in the diagnosis and management of may be useful in the diagnosis and management of NTG and POAG. NTG and POAG.

: : Zhonghua Yan Ke Za Zhi. Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2006 Nov;42(11):967-71 2006 Nov;42(11):967-71

• [Indocyanine green and fluorescein [Indocyanine green and fluorescein angiography study of glaucomatous angiography study of glaucomatous peripapillary atrophy] peripapillary atrophy]

• CONCLUSIONS: The frequency of zone beta CONCLUSIONS: The frequency of zone beta with no choroidal filling in open-angle with no choroidal filling in open-angle glaucoma group is the highest among these glaucoma group is the highest among these three groups.(Open angle, CCA, and normal). three groups.(Open angle, CCA, and normal). Zone alpha in glaucomatous eyes show Zone alpha in glaucomatous eyes show decreased choroidal circulation, which may be decreased choroidal circulation, which may be the early sign for the extension of beta zone. the early sign for the extension of beta zone.

– Oftalmologia. 2007;51(1):85-90.Oftalmologia. 2007;51(1):85-90. – [Comparison of angiofluorography and [Comparison of angiofluorography and

Heidelberg II retinal tomography of the head Heidelberg II retinal tomography of the head of the optic nerve in patients with primary of the optic nerve in patients with primary open-angle glaucoma]open-angle glaucoma]

– Voinea LVoinea L, , Ion DAIon DA, , Dascălu AMDascălu AM, , Ungureanu EUngureanu E, , Panca APanca A, , Chivu RDChivu RD..

– Spitalul Clinic Universitar de Urgentţă Bucureşti, Spitalul Clinic Universitar de Urgentţă Bucureşti, Clinica de Oftalmologie Sector 5 Bucureşti.Clinica de Oftalmologie Sector 5 Bucureşti.

– RESULTS AND CONCLUSIONS: RESULTS AND CONCLUSIONS: The number and The number and size of hypo-fluorescent areas are significantly size of hypo-fluorescent areas are significantly bigger in POAG pts. than in healthy subjects. They bigger in POAG pts. than in healthy subjects. They correlate with the involvement of retinal nerve correlate with the involvement of retinal nerve fibers and C/D value.fibers and C/D value. In POAG pts., areas of hypo- In POAG pts., areas of hypo-fluorescence are located mainly on the fluorescence are located mainly on the excavation's walls and the neuroretinal ring. excavation's walls and the neuroretinal ring. Localization on the excavation's floor is not Localization on the excavation's floor is not pathological, since it was also observed in the pathological, since it was also observed in the control group. The vascular involvement shown by control group. The vascular involvement shown by angiofluorography significantly correlates with angiofluorography significantly correlates with morphologic lesions observed by HRT II.morphologic lesions observed by HRT II.

• Le variazioni circadiane della produzione Le variazioni circadiane della produzione acquosa non sono più “ammortizzate” acquosa non sono più “ammortizzate” dalla coroide e acquisiscono una dalla coroide e acquisiscono una capacità compressiva maggiore sulle capacità compressiva maggiore sulle fibre assoniche a livello della testa del fibre assoniche a livello della testa del NO.NO.

• Le strutture sclerali di supporto (Canale Le strutture sclerali di supporto (Canale ottico, lamina cribrosa, Glia di sostegno ottico, lamina cribrosa, Glia di sostegno etc) che possono avere caratteristiche etc) che possono avere caratteristiche di sostegno ad elevata variabilità di sostegno ad elevata variabilità interindividuale, accolgono o concorrono interindividuale, accolgono o concorrono ad esacerbare la spinta compressivaad esacerbare la spinta compressiva

• Tutti questi meccanismi concorrono alla Tutti questi meccanismi concorrono alla costituzione dell’ “autoregolazione”: costituzione dell’ “autoregolazione”: quando questa progressivamente viene quando questa progressivamente viene meno, inizia il progressivo aumento delle meno, inizia il progressivo aumento delle variazioni pressorie circadiane da una variazioni pressorie circadiane da una parte e la claudicatio circolatoria parte e la claudicatio circolatoria dall’altra.dall’altra.

• La variabilità interindividuale, le La variabilità interindividuale, le condizioni cliniche intercorrenti, condizioni cliniche intercorrenti, l’adesione alla terapia, il tipo di terapia l’adesione alla terapia, il tipo di terapia impostata, etc concorreranno ad una impostata, etc concorreranno ad una velocità di progressione della malattia velocità di progressione della malattia maggiore o minore che deve essere maggiore o minore che deve essere accertata.accertata.

• Figura 3 - Pillunat Figura 3 - Pillunat et al., Exp. Eye et al., Exp. Eye Res. 1997Res. 1997

Flusso ematico Flusso ematico medio in funzione medio in funzione della IOP; le della IOP; le misurazioni sono misurazioni sono state effettuate state effettuate immediatamente immediatamente (o) e 60 secondi (o) e 60 secondi dopo l'aumento dopo l'aumento della IOP (.); oltre i della IOP (.); oltre i 40 mmHg si assiste 40 mmHg si assiste alla riduzione alla riduzione lineare del flusso lineare del flusso ematico.ematico.

• La compressione, diretta sulle fibre o La compressione, diretta sulle fibre o sulle cellule ganglionari, porta alla sulle cellule ganglionari, porta alla morte progressiva per apoptosi.morte progressiva per apoptosi.

• La spinta pressoria da una parte e la La spinta pressoria da una parte e la continua deposizione di matrice continua deposizione di matrice dall’altra portano ad un progressivo dall’altra portano ad un progressivo collasso delle strutture trabecolari collasso delle strutture trabecolari che coinvolge tutti gli strati fino al che coinvolge tutti gli strati fino al canale di Shlemm che collabisce.canale di Shlemm che collabisce.

• Le linee guida ci dicono che un Le linee guida ci dicono che un glaucoma in fase iniziale può essere glaucoma in fase iniziale può essere trattato indifferentemente con trattato indifferentemente con farmaci che riducono la produzione, farmaci che riducono la produzione, o che aumentano il deflusso.o che aumentano il deflusso.

• Ritengo, sulla base di quanto fin qui Ritengo, sulla base di quanto fin qui esposto, che alle prostaglandine esposto, che alle prostaglandine debba essere riconosciuto lo status debba essere riconosciuto lo status di farmaco di prima scelta dal di farmaco di prima scelta dal momento che esse sole possono momento che esse sole possono spezzare il circolo vizioso.spezzare il circolo vizioso.

• Le PGF2 alfa e derivati sono le uniche Le PGF2 alfa e derivati sono le uniche che hanno capacità di contrastare i che hanno capacità di contrastare i picchi pressoripicchi pressori

• I farmaci B-bloccanti, Alfa agonisti, I farmaci B-bloccanti, Alfa agonisti, inibitori dell’anidrasi carbonica etc inibitori dell’anidrasi carbonica etc dovrebbero conoscere un utilizzo di dovrebbero conoscere un utilizzo di seconda linea.seconda linea.

• I beta-bloccanti non dovrebbero I beta-bloccanti non dovrebbero essere somministrati di seraessere somministrati di sera

• Arriva necessariamente un momento Arriva necessariamente un momento in cui ne la riduzione di produzione in cui ne la riduzione di produzione dell’UA da una parte ne l’aumento dell’UA da una parte ne l’aumento del deflusso trabecolare e/o del deflusso trabecolare e/o uveosclerale dall’altra, ottenuti con uveosclerale dall’altra, ottenuti con mezzi farmacologici, sono sufficienti mezzi farmacologici, sono sufficienti a mantenere nel tempo la “pressione a mantenere nel tempo la “pressione target” e le sue ev fluttuazioni.target” e le sue ev fluttuazioni.

• L’indicazione più importante delle L’indicazione più importante delle linee guida è la necessità di linee guida è la necessità di accertare la progressione della accertare la progressione della malattia e ancor più la sua velocità. malattia e ancor più la sua velocità.

• In base all’età del pz, della sua In base all’età del pz, della sua aspettativa di vita, delle malattie aspettativa di vita, delle malattie concomitanti locali o sistemiche, concomitanti locali o sistemiche, della mono o bilateralità, dell’entità della mono o bilateralità, dell’entità del danno iniziale, della presenza di del danno iniziale, della presenza di pex, pex, sarà poi necessario decidere se sarà poi necessario decidere se procedere a trattamento chirurgico o procedere a trattamento chirurgico o parachirurgicoparachirurgico

• Le linee guida ci dicono anche che Le linee guida ci dicono anche che …..…..

“ “un trattamento viene considerato un trattamento viene considerato efficace quando l’effetto osservato è efficace quando l’effetto osservato è almeno uguale a quello medio almeno uguale a quello medio riportato in letteratura su una riportato in letteratura su una popolazione simile a quel paziente. popolazione simile a quel paziente. Sono stati pubblicati molti studi che Sono stati pubblicati molti studi che controllano l’efficacia ipotonizzante e controllano l’efficacia ipotonizzante e la sicurezza dei colliri attualmente la sicurezza dei colliri attualmente disponibili.”disponibili.”

• ““Queste ricercheQueste ricerche differiscono differiscono grandemente tra loro per quanto grandemente tra loro per quanto concerne il campione di popolazione concerne il campione di popolazione esaminato, la metodologia, i criteri per esaminato, la metodologia, i criteri per definire i risultati, i grafici per le analisi definire i risultati, i grafici per le analisi statistiche e la qualità in generale; statistiche e la qualità in generale; questo rende molto difficoltoso questo rende molto difficoltoso confrontarli e trarre conclusioni. Un confrontarli e trarre conclusioni. Un aspetto ancora più importante da aspetto ancora più importante da considerare è che gli studi comparativi considerare è che gli studi comparativi tra molecole identificano il tono, tra molecole identificano il tono, anziché la funzione visiva come misura anziché la funzione visiva come misura del risultato ed hanno un follow-up del risultato ed hanno un follow-up breve.” breve.” Linee guida pag 122-123Linee guida pag 122-123

• Allora noi vogliamo andare oltre e ci Allora noi vogliamo andare oltre e ci riteniamo in dovere di capire la riteniamo in dovere di capire la condizione di compenso (capacità di condizione di compenso (capacità di autoregolare) di quel paziente.autoregolare) di quel paziente.

• Se il sistema di deflusso è alterato è Se il sistema di deflusso è alterato è inutile agire con beta bloccanti, alfa inutile agire con beta bloccanti, alfa agonisti o IAC fin tanto che non si è agonisti o IAC fin tanto che non si è accertata la capacità degli unici accertata la capacità degli unici farmaci aumentanti il deflusso di farmaci aumentanti il deflusso di agire.agire.

• Se in condizioni d’ipertono un qualunque Se in condizioni d’ipertono un qualunque farmaco agisce secondo le capacità farmaco agisce secondo le capacità riportate in letteratura, (cioè abbassa la riportate in letteratura, (cioè abbassa la IOP in maniera significativa) è molto IOP in maniera significativa) è molto importante tenere d’occhio quel pz per importante tenere d’occhio quel pz per cogliere i primi segni ed ev prescrivere il cogliere i primi segni ed ev prescrivere il collirio. (I pz non trattati hanno probabilità collirio. (I pz non trattati hanno probabilità doppia rispetto ai trattati di sviluppare doppia rispetto ai trattati di sviluppare danni perimetrici a 5 anni; OHTS)danni perimetrici a 5 anni; OHTS)

• Se nelle stesse condizioni d’ipertono il Se nelle stesse condizioni d’ipertono il farmaco non dimostra alcun effetto oppure farmaco non dimostra alcun effetto oppure un effetto minimo, quel pz probabilmente un effetto minimo, quel pz probabilmente non avrà mai bisogno di essere trattatonon avrà mai bisogno di essere trattato

• Sappiamo ora per certo quali sono i Sappiamo ora per certo quali sono i farmaci il cui meccanismo d’azione farmaci il cui meccanismo d’azione consente il potenziamento reciproco.consente il potenziamento reciproco.

• Se nella ns pratica clinica non Se nella ns pratica clinica non otteniamo un effetto additivo e/o qs otteniamo un effetto additivo e/o qs non è sufficiente ad impedire la non è sufficiente ad impedire la progressione del danno, siamo in progressione del danno, siamo in condizioni di autoregolazione deficitariacondizioni di autoregolazione deficitaria

• Il campo visivo andrà ripetuto spesso (è Il campo visivo andrà ripetuto spesso (è raccomandato almeno ogni 3 mesi).raccomandato almeno ogni 3 mesi).

• Ciò deve però essere eseguito tenendo Ciò deve però essere eseguito tenendo in considerazione il costo (esami in considerazione il costo (esami ripetuti, tempo perso, costo della ripetuti, tempo perso, costo della terapia, impatto sulla QoL, etc)terapia, impatto sulla QoL, etc)

• Dobbiamo ricordarci poi che un Dobbiamo ricordarci poi che un intervento di cataratta è sempre intervento di cataratta è sempre migliorativo del tono e che un migliorativo del tono e che un intervento filtrante ha possibilità di intervento filtrante ha possibilità di riuscita notevolmente migliori in pz riuscita notevolmente migliori in pz che sono in terapia cronica topica da che sono in terapia cronica topica da meno tempo. (In qs senso le meno tempo. (In qs senso le prostaglandine sono le peggiori!!!)prostaglandine sono le peggiori!!!)

• Non sparate, grazie!Non sparate, grazie!