La TC Cone Beam Dentale - Appuntamenti a...
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La TC Cone Beam Dentale
Osvaldo Rampado
S.C. Fisica Sanitaria
A.O.U. San Giovanni Battista
Università degli Studi di Torino
30 giugno 2011
- La tecnologia
- Aspetti dosimetrici
- Garanzia di qualità
- Ottimizzazione
- Normativa e linee guida
Sommario
Report e linee guida
Interconfronto di 18 modelli di 10 ditte diverse
Report e linee guida
Attualmente sono utilizzate principalmente due diverse tecnologie per l’acquisizione di immagini tomografiche del distretto massiccio facciale: apparecchiature TC multislice con software dentascan e apparecchiature Cone Beam CT.
TC dentale
Il Dentascan è un software di ricostruzione dedicato allo studio delle arcate dentarie applicato ad una acquisizione TC dei mascellari.
Dalle immagini assiali acquisite con la scansione TC il software permette di ricostruire immagini di vario genere, comprendenti di solito 20-40 ricostruzioni secondo il piano assiale (Transaxial), 40-100 ricostruzioni sagittali oblique (Cross - sectional) perpendicolari all’asse lungo dei mascellari e 5-9 immagini coronali similpanoramiche (Panorex) su un piano curvilineo tracciato secondo l’asse lungo dei mascellari.
Dentascan
La Cone Beam CT sfrutta un fascio radiogeno di forma conica per ottenere in una sola rotazione completa di 360° , una serie di radiogrammi digitali, acquisiti ad angoli prefissati, tipicamente uno per grado. Il sistema di rilevazione è costituito da un intensificatore di brillanza o da un flat panel.
L’insieme dei radiogrammi acquisiti durante la rotazione, “row data” o “dati grezzi”, viene elaborato tramite un algoritmo di tipo 3D-Filterd Back Projection permettendo una completa ricostruzione tridimensionale del volume esaminato, da cui poi estrarre le varie sezioni o viste costituenti il risultato finale dell’esame.
Cone beam CT
Cone beam CT: cenni storici
I primi prototipi di CBCT dentali dedicate sono stati realizzati alla fine degli anni 90 in Giappone (Arai) e in Italia (Mozzo).Da allora c’è stata una vera esplosione e proliferazione di apparecchiature di questo tipo, grazie alla disponibilità di rivelatori adeguati e soprattutto all’aumento della capacità di calcolo dei calcolatori.
Algoritmo Feldkamp
z
Sorgente
Rilevatore
Algoritmo Feldkamp
Una delle prime implementazioni dell’algoritmo su matrice 10242 di rivelatore, per
ricostruzione di un volume di 10243 voxels, per un totale di 1.6 GB di dati,
richiedeva 90 minuti.
Con calcolo parallelo e aumento
prestazioni calcolatori oggi è
possibile ricostruire lo stesso
volume in poche decine di secondi.
Sorgenti e fasci
Energia fascio: 50 – 120 kV Filtrazione: 3 – 15 mm Al
Collimazione e volume ricostruito.
Sorgenti e fasci
Rivelatori: Flat Panel vs IB
Rivelatori: Flat Panel vs IB
FP IBFP IB
Dosimetria
Problematiche dosimetriche in radiologia dentale
Acronimo Modalità misura Significato Utilizzo
ESAK
DWP
DAP o KAP
CTDI
DLP
Puntuale su fascio
Integrale su linea ingresso detettore
Integrale su area uscita tubo
Integrale su linea in fantoccio
Dal CTDI su lunghezza scansione
Dose puntuale ingresso fascio
Dose integrale ingresso rivelatore
Prodotto dose area
Dose media assorbita
Dose media assorbita per
lunghezza scansione
Endorale
OPT
ovunque
CBCT e MSCT
MSCT
Indicatori di dose in radiologia dentale
Criticità uso CTDI:
- dimensioni ridotte camera direzione
longitudinale
- dimensioni ridotte fantoccio
- asimmetria distribuzione dose nel piano
trasversale Fantoccio cilindrico
Camera pencilCTDI
Indicatori di dose in CBCT: CTDI ?
Loftagh Hansen et al 2008
Isocentro centro fantoccio Isocentro posizione clinica
Indicatori di dose in CBCT: DAP
Camera trasmissiva
DAPIn alternativa è stato proposto l’uso del DAP, prodotto
dose area, già utilizzato in radiologia convenzionale.
più facilmente misurabile
correlabile alla dose efficace (valori dell’ordine di 0.07
mSv per Gy cm2).
Correlazione indicatori dose – collimazione fascio
y = 0.6163x + 4.2166R2 = 0.9132
02468
10121416
0 5 10 15 20diametro fascio (cm)
CT
y = 17.31xR2 = 0.9125
0500
1000150020002500300035004000
0 50 100 150 200 250sezione volume (cm2)
DA
P (G
y cm
Dose efficace: valori di riferimento
1 µSv
10 µSv
100 µSv
1 mSv
10 mSv
Endorale (1-8)
OPT (4-30)
CBCT (30-1070)
MSCT (460- 4500)
Prob. induzione tumori
Equivalente esposizione ambientale
1 / 20milioni
1 / 200mila
1 / 2mila
3 anni
12 giorni
3 ore
Dose efficace nelle pratiche mediche: osservazioni ICRP 103
Dose efficace: organi e fattori peso
Organo WT ICRP 60 (1990) WT ICRP 103 (2007)
Gonadi 0.20 0.08Midollo 0.12 0.12Colon 0.12 0.12Polmone 0.12 0.12Stomaco 0.12 0.12Seno 0.05 0.12Vescica 0.05 0.04Fegato 0.05 0.04Esofago 0.05 0.04Tiroide 0.05 0.04Cute 0.01 0.01Superficie ossea 0.01 0.01
Ghiandole salivari, cervello 0.01
Remainder (se il primo…) 0.05 Remainder 0.12 Surrene, cervello, intestino, muscolo, pancreas,milza, rene, timo e utero.
Ghiandole surrenali, vie respiratorie, cistifellea, paretidel cuore, reni, linfonodi, muscolo, mucosa orale, pancreas, prostata, intestino, milza, timo, utero
Dose efficace: metodi di stima
1) Coefficienti di conversione
2) Programmi di simulazione
DLPKE DLP ⋅=
3) Dosimetria in fantocci antropomorfi
Dosimetria in fantocci antropomorfi: TLD
Criticità:
- Scelta della posizione e della quantità di siti
- Selezione lotti omogenei
- Accuratezza di calibrazione e dipendenza energetica
- Ripetibilità nel posizionamento
- In CBCT necessità di esposizione ripetute per avere
dosi assorbite superiori ad alcuni mGy anche per i siti
interessati da radiazione diffusa.
RETTE CALIBRAZIONE LOTTI TLD- 110kV 11mm Al AGGIUNTI
0.00
10.00
20.00
30.00
40.00
50.00
60.00
70.00
80.00
90.00
0.00 10.00 20.00 30.00 40.00 50.00 60.00 70.00 80.00 90.00
Dose Assorbita (mGy)
Lett
ure
(nC
)
LOTTO 1
LOTTO 2
LOTTO 3
LOTTO 4
Dosimetria con pellicole radiocromiche
Range di dose 1 – 200 mGy
Applicazioni Dosimetria in Radiodiagnostica
Formato 24 x 30 cmDisponibili dal … 2006
Gafchromic ®XR-QA
Dipendenza energia
Entro il 20% nel range 80 – 145 kVp
Tempi di sviluppo10 % nelle prime 24
h, < 3% nei tre giorni successivi
Sensibilità luce ambientale trascurabile
In sezione …
Yellow polyester
White polyester
Active Layer
Spettro di assorbimento luce visibile
XR-QA
(3)TECNICA O SOFTWARE DI ELABORAZIONE
Sistema per dosimetria con pellicole radiocromiche
(1)PELLICOLE
VALUTAZIONE DOSIMETRICA
(2)STRUMENTO DI LETTURA
Procedura di scansione
I campioni di pellicolavengono disposti inposizioni definite graziea dei reperi presentinell’area di scansione,per permettere ilconfronto delle immaginidi pellicole non espostee successivamenteesposte.
Disposizione pellicole, accensione dello scanner e attesa di 15’ di warm-up
Verifica su ROI scala di intensità
Scansione RGB (16 bit per colore), risoluzione 75 DPI
Estrazione dati canale rossoScarta
scansione eseguita
Ripeti 5
volte
NO OK
Applicazione filtro mediano
Media 5 immagini
E’ presente una strip conscala di grigi o colori per:
1) Mantenere costanti ilivelli massimi e miniminell’area di scansione
2) Verificare in tempo realela ripetibilità delloscanner
Variazione netta di pixel
exp
exp
PVPV
kPVnet un=∆
Dalle immagini delle pellicole non espostee di quelle esposte si è proceduto arealizzare poi una nuova immagine il cuivalore dei singoli pixel è stato calcolatoper mezzo della relazione:
net∆PV variazione netta di valore del pixel
costante k definisce il numero di livelli per la quantità net∆PV e dovrà essereinferiore al rapporto tra 216 (la profondità di pixel) e il massimo valore assuntoda net∆PV, per evitare la saturazione dei valori di pixel nell’immagine creata.Per le pellicole XR-QA la quantità net∆PV assume un valore minimo di 1 (peruna dose nulla) e un valore massimo di 2 (per dosi vicine a 100 mGy), per cui siè scelto per la costante k un valore pari a 28000.
k
Determinazione della relazione dose – pixel value
net∆PV
Dos
e Dall’analisi dei dati di taratura è possibilericavare una funzione interpolante dautilizzare in seguito per le valutazionidosimetriche.
−=
−∆
11
kPVnet
fit eaD
Per le XR-QA sono stati ottenuti buonirisultati con una funzione esponenzialedel tipo:
Con a unico parametro di fit stimato
NB: Queste funzioni sono comunque dipendenti dal tipo di scanner o densitometro utilizzato!
Sugli ultimi lotti acquisiti si è osservatoun miglioramento della bontà del fitutilizzando due funzioni:
( ) )(2 kPVnetckPVnetbDfit −∆+−∆=
per D < 20 mGy
per D > 20 mGy
−=
−∆
11
kPVnet
fit eaD
Determinazione della relazione dose – pixel value
−=
−∆
11
kPVnet
fit eaD
Dipendenza di sensibilità marcata al variare dell’energia su tutti i valori considerati, piùcontenuta nell’intervallo 80 – 140 kVp
Relazione funzionale unica per tutte le energie, a unico parametroche varia a seconda dell’energia.
Valutazione dell’errore
22
22
2PVnet
fita
fitD PVnet
Da
D∆
∆∂
∂+
∂
∂= σσσ
Una valutazione dell’errore associato alla misura dosimetrica con questa metodica devetenere conto sia dell’errore commesso nella misura della grandezza net∆PV chedell’errore associato ai parametri del fit utilizzato.
L’errore di net∆PV è poi scomponibile nei tre contributi: la deviazione standard delle ROIutilizzate (indicativa del rumore dei film e dello scanner), la ripetibilità dello scanner el’uniformità di risposta di diversi campioni di film esposti alla medesima dose.
222 )()()( filmscannerPVROInetPVnet σσσσ ++= ∆∆
100
1
(%)
2
2
2
21
⋅
+
−
=∆
∆−
∆
fit
PVnetkPVnet
akPVnet
D D
ekae σσ
σ
Attraverso la propagazione gaussiana è quindi possibile esprimere l’errore in funzionedella dose o della grandezza net∆PV.
Andamento dell’errore
0
2
4
6
8
10
12
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Dose (mGy)
Unc
erta
inty
(%)
Fit
Film samples
Standard deviation of ROIs
Scanner repeatibility
Total uncertainty
L’andamento tipico dell’incertezza totale e dei suoi contributi relativi è il seguente:
Il contributo maggiore deriva dalla ripetibilità dello scanner.
Le pellicole sono state tagliate in modo da realizzarecampioni di dimensioni 100 mm x 6 mm, paragonabili alledimensioni di una camera a ionizzazione di tipo pencil.
100 mm
6 mm
Valutazione della dipendenza angolare
Un primo gruppo di misure è statoeffettuato esponendo le strisce a fascistatici a diverse inclinazioni da 0 a 180°tra la normale alla superficie dellepellicole e l’asse del fascio.
Fascio da 120 kVp, filtrazione inerente 2.7mm Al, filtrazione aggiunta 0.3 mm Cu, SEV8.7 mmAl
Risultati esposizioni statiche a vari angoli
0.020.040.060.080.0
100.0120.0
0 30 60 90 120 150 180Angolo di esposizione
Ris
post
a re
lativ
a [%
]I risultati delle esposizioni statiche a diversi angoli mostrano differenze di risposta fino al50%, per un angolo di 90° tra la normale alla superficie della pellicola e l’asse del fascio(superficie della pellicola parallela all’asse del fascio). Per angoli di 80° e 100° ladifferenza è dell’ordine del 10%.
A partire da questi dati è possibile stimare la differenza di risposta tra un’esposizione statica ed un’esposizione di un fascio rotante a 360°, ottenendo un calo di circa il 2%.
TLD• Dosimetri a termoluminescenza (TLD-100 rods, 1x1x6 mm3, Z eff = 8.4, LiF, Harshaw) calibrati , inseriti in 47 differenti siti anatomici all’interno del fantoccio; • divisione dei dosimetri in 4 lotti (omogenei al 7%);• Lettore Harshaw TLD 3500 ed un software dedicato;
PELLICOLE RADIOCROMICHE:• utilizzati ritagli di pellicole (superficie 25 x 4 mm2).• Scanner a riflessione (EPSON EXPRESSION 10000XL) • utilizzati strumenti informatici di elaborazione appositamente implementati sotto forma di plugin del software ImageJ;
Campioni di 4 x 25 mm
GAFTLD
Procedura di scansioneed elaborazione
Dosimetria in fantocci antropomorfi: confronto GAF - TLD
exp
exp
PVPV
kPVnet un=∆
net∆PV
Dos
e
Scansione pellicole
Fantoccio antropomorfo testa-collo (RANDO Phantom, “The Phantom Laboratory”): 9 sezioni trasversali di spessore 2,5 cm con 44 fori di ∅ 5 mm per l’alloggiamento dei dosimetri.
Scelta dei siti tramite identificazione delle regioni occupate dagli organi da considerare nel calcolo di E.
In particolare:midollo e/o superficieossea 23, parenchimacerebrale 7, tiroide 6,parotidi 6, cristallino 2,esofago 1, altri tessutimolli 2.
Utilizzo delle frazioni di massa pubblicate da Huda (1984)
Fantoccio e scelta dei siti
Fantoccio e scelta dei siti
Posizionamento dosimetri
POSIZIONAMENTO IN FANTOCCIO- TLD e le pellicole avviluppati a
mezzo di pellicola trasparente;
- ausilio di schema grafico
(operazione riproducibile)
POSIZIONAMENTO PER CALIBRAZIONE- su supporto diffusore esposizione
con stativo per radiologia
convenzionale con kV e filtrazione
analoghi a cone beam
Apparecchiatura e protocolli di acquisizione
CBCT Newtom VG 3D, QR SRL, Verona, Italy, con rivelatore flat-panela-Si (pixel 0.127 mm, matrice da 1536 pixel, DF-recettore=62.5 cm; DF-isocentro=38 cm; altezza fascio all’isocentro=12 cm.)
Protocollo di acquisizione: parametri impostati in automatico dalla TC Cone Beam per ciascuna esposizione: 110 kV, 2.2 mA, tempo di esposizione 3.6 s;
Fantoccio irraggiato ripetutamente (10 esposizioni) valori di dose integrata dell’ordine di alcuni mGy per tutti i siti anatomici investigati
Buona correlazione lineare tra le misure effettuate con le due tipologie di dosimetri, con coefficiente r di 0.997. Variazioni medie dell’ordine del 10%. La massima differenza tra le due metodiche è risultata essere di 25%.
Possibili cause differenza:
- diversa dipendenza energetica
- diversa dipendenza angolare (2%)
Risultati: confronto GAF - TLD
Risultati: confronto ripetibiltà GAF - TLD
GAF:<10 mGy95% misure diff. inferiori a 20%>10 mGy95% misure diff. inferiori 10%
TLD:95% misure diff. inferiori a 9%
MAGGIORE PRATICITA’ DI UTILIZZO E DI LETTURA
TEMPI DI LAVORO INFERIORI (per la lettura pochi minuti per intero
lotto contro 1.5 minuti per ogni TLD)
POSSIBILITA’ DI VALUTAZIONI SU AREE ESTESE SENZA
INCREMENTARE SIGNIFICATIVAMENTE I TEMPI DI MISURA
Vantaggi pellicole GAF
Software PCXMC
Software di calcolo dose efficace basato su simulazioni montecarlo per radiologia diagnostica convenzionale PCXMC (STUK-Radiation and Nuclear Safety Authority, Helsinki, FINLANDE).
Software PCXMC
Esecuzione in modalità batch
Applicativo in Visual Basic per simulare le diverse proiezioni realizzate
Parametri di esposizione: angolo di
proiezione da 0° a 360° con passi di
10°, angolo cranio caudale di 15°,
distanza fuoco cute di 31.5 cm, 110
kV, filtrazione di 15 mm Al, kerma in
aria in ingresso per ogni passo di
0.091 mGy.
Software PCXMC: adattamento per dental CBCT
Differenze di 14% su dose efficace
Differenze superiori tra il 30 % e l’80% per singoli organi (minore per esposti a fascio primario)
Risultati: confronto software - TLD
La simulazione viene effettuata in pochi minuti.
Confronto MSCT - CBCT
Referenza CBCT Range dose (µSv)
MSCT Range dose (µSv)
Okano (2009)3D Accuitomo Morita
CB Mercuray Hitachi
50–100
550GE Hispeed QX/i 770
Loubele (2009)3D Accuitomo Morita
i-CAT
NewTom 3G
13–82Siemens Somatom 4
Siemens sensation 16
Philips MX8000
474 -1160
Loudlow (2008)CB Mercuray Hitachy
i-CAT
Galileos Sirona
560
69–87
70 - 128
Siemens
Somatom 64 534- 860
Negli ultimi anni sono stati pubblicati diversi studi che confrontano la dose al paziente per un esame TC dentascan con multislice e con CBCT. In generale evidenziano dosi ampiamente inferiori per CBCT, dell’ordine di un decimo o anche più.
Anche in questo caso occorre sottolineare che i protocolli di acquisizione TC multislice potrebbero spesso essere ottimizzati con riduzioni sostanziali di dose per questa tipologia di indagine.
Confronti di dose tra MSCT e CBCT
Influenza di parametri e protocolli : MSCT
2005
Influenza di parametri e protocolli : MSCT
L’analisi qualitativa e quantitativa ha definito un valore soglia di 40 mA al di sopra del quale non si ha una variazione significativa di qualità immagine. In merito ai pitch, solo per la spongiosa miglioramento per i valori bassi.
Influenza di parametri e protocolli : MSCT
Punteggi: 1 insufficiente, 2 scarso, 3 sufficiente, 4 discreto, 5 buono
Influenza di parametri e protocolli : confronto CB - MSCT
0
10
20
30
40
50
0 25 50 75 100 125 150
E [uSv]
cnr MSCT p 0.5
MSCT p 0.9MSCT p 1.4MSCT p 1.8CBCT
Confronto di una MSCT GE 16 banchi con Newtom QR-DVT 9000, a parità di dose
CNR per strutture ossee confrontabile per pitch 0.5
Percezione qualitativa osservatori leggermente in favore di CBCT.
Risoluzione spaziale: confronto CB - MSCT
TC kernel standard TC kernel bone
Risoluzione di contrasto: confronto CB - MSCT
Per il basso contrasto (tessuti molli) le prestazioni della CBCT sono inferiori a causa di:- minor CNR rivelatori- maggior contributo radiazione diffusa
Ottimizzazione in CBCT
DOSEINFORMAZIONE DIAGNOSTICA
Palomo et al 2008: verifica dell’influenza dei parametri di esposizione sui valori di dose efficace con CB Mercuray
kV: 100 e 120, con e senza filtrazione aggiuntamA: 2, 5, 10 e 15FOV: 6, 9, 12
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
Le apparecchiature CBCT in genere lavorano con meno possibilità di variazione parametri da parte dell’utilizzatore e con più settaggi automatici. Per alcune apparecchiature è invece possibile variare kV, mA e FOV e in questo caso ci sono studi che dimostrano la possibilità di ridurre la dose al paziente e la necessità di scelte consapevoli.
Ottimizzazione in CBCT
Kwang et al 2008: analisi qualità immagine in funzione parametri di esposizione con CB Mercuray
Influenza di parametri e protocolli : CBCT
Alcune CBCT permettono di selezionare diversi volumi di acquisizione. In questo caso è importante limitare la scansione al volume strettamente necessario.
In generale la dose aumenta all’aumentare del FOV, anche se è importante anche la diversa sede collegata a diversi contributi di dose degli organi critici.
Esempio di valutazioni su di una TC Cone Beam 3D Accuitomo 170 Morita.
Ottimizzazione in CBCT
In questo studio si è visto nella maggior parte dei casi una dose considerevolmente superiore per un paziente standard di 10 anni rispetto ad un paziente di 15.
In particolare nel caso pediatrico, l’utilizzo di parametri analoghi a quelli per adulto può comportare una dose eccessiva indebita.
Risulta quindi importante avere a disposizione protocolli specifici con minor intensità del fascio e volumi di acquisizione adeguati.
Ottimizzazione in CBCT: ambito pediatrico
CBCT dentale: vantaggi e svantaggi in breve
La garanzia di qualità in CBCT dentale
La garanzia di qualità in CBCT dentale
Garanzia di qualità: documento HPA
In particolare… density values
Fantoccio dedicato non proprietario
Nel 2010 il Ministero della Salute ha emanato le Raccomandazioni per l'impiego corretto delle apparecchiature TC volumetriche "Cone beam", pubblicate su Gazzetta Ufficiale.
CBCT e uso complementare
Dal D. 187/00
attivita' radiodiagnostiche complementari: attivita' di ausilio diretto al medico chirurgo specialista o all'odontoiatria per lo svolgimento di specifici interventi di carattere strumentale propri della disciplina, purche' contestuali, integrate e indilazionabili, rispetto all'espletamento della procedura specialistica;
- significativamente superiore a quella assorbita nel caso di esami con ortopantomografo o esami cefalometrici
Nella prima parte sono riportati alcuni aspetti descrittivi della metodica Cone Beam, e sono riportate considerazioni sulla dose, che risulta:
- inferiore a quella somministrata abitualmente, con i parametriconvenzionali, da apparecchiature TC tradizionali (a parita' di volume irradiato da 5 a 20 volte inferiore).
Raccomandazioni ministeriali per uso CBCT
Vengono fornite precise indicazioni su competenze e prerogative nell’utilizzo:
L'utilizzo delle apparecchiature TC volumetriche «cone beam» e'di norma prerogativa dell'attivita' specialistica radiologica.
Nel caso di utilizzo delle apparecchiature TC volumetriche «conebeam» in attivita' radiodiagnostiche complementari per lo svolgimentodi specifici interventi di carattere strumentale propri delladisciplina specialistica del medico o dell'odontoiatra, non possonoessere effettuati esami per conto di altri sanitari, pubblici oprivati, ne' essere redatti o rilasciati referti radiologici.
Vengono specificate le caratteristiche che deve avere l’applicazione della metodica per essere considerata uso complementare.
Raccomandazioni ministeriali per uso CBCT
L'utilizzo delle apparecchiature TC volumetriche «cone beam» deve prevedere i seguenti aspetti:- piena giustificazione dell'esame.- obbligo di preventiva acquisizione del consenso informato scritto, con conservazione su supporto adeguato per cinque anni.- obbligo di archiviazione e conservazione per almeno 5 anni di tutte le immagini realizzate con l'apparecchiatura- obbligo di registrazione e archiviazione su apposito registro, anche su supporto informatico, di tutti gli esami eseguiti- l'effettuazione dell'esame per l'attivita' radiodiagnostica complementare dovra' essere assicurata direttamente da parte del medico specialista o dall'odontoiatra- deve essere assicurata la verifica periodica della dose somministrata e della qualita' delle immagini, avvalendosi della collaborazione di un esperto di fisica medica nell'ambito del programma di garanzia della qualita';- deve essere effettuata una specifica formazione nell'utilizzazione della tecnologia nell'ambito dell'aggiornamento quinquennale di cui all'art. 7, comma 8, del decreto legislativo n. 187/2000.
Raccomandazioni ministeriali per uso CBCT
Conclusioni
Auspicabile la definizione univoca dell’indice di dose (DAP) e indicazione presente su tutte le apparecchiature
Definizione coefficienti di conversione per passare da indice di dose a dose efficace
Definizione LDR (pediatrici!)
Sviluppo protocolli di riferimento per garanzia di qualità (AIFM, AAPM, ecc. )