la storia di fabio a partire dai suoi 28 anni di età

Vittorio Minacori

U.O.C. Medicina Riabilitativadi Alta Specializzazione” Villa delle Ginestre”

Via Castellana 145-90135 Palermo Tel. 091 6743111 fax 091 6743124

La vita di fabio prima dell’incidente

È un giovane particolarmente vivace, lavora con il padre nella panetteria di famiglia, frequenta tanti amici, ama la sua moto che nel quartiere popolare dove vive, non tutti i ragazzi possono possedere.

Una sera di marzo 2013, Fabio esce da un locale, monta sulla sua moto, non indossa il casco e lungo la strada incrocia il destino della sua vita; si scontra violentemente con un’auto.

Intervento sulla strada

Giungono sul luogo dell’incidente gli operatori del 118 che accertano che le condizioni di Fabio sono gravissime:

Perdita di coscienza

Bradicardia

Insufficienza respiratoria acuta

ShockGli operatori del 118 eseguono: ventilazione meccanica intubazione tracheale e O2 terapia valutazione dei parametri vitali uso dispositivi per il trasporto

Fabio viene trasferito in Area di emergenza dove giunge in assenza di coscienza

Sintomatologia in Area di emergenza

Successivamente Fabio viene ricoverato in T. I. dove vengono eseguite le indagini radiologiche (Rx, TAC,

RMN)

Le condizioni di Fabio rimangono gravi

Mantenimento dei parametri vitali Sutura delle lesioni cutanee

Interventi in Area di Emergenza

Il quadro dopo gli esami radiologici L’indomani il quadro delle lesioni più gravi di Fabio è chiaro: Cranio: frattura biparietale ed ematoma delle parti molli

Torace:

frattura del manubrio sternale, ematoma sottosternale e del mediastino anteriore

contusione polmonare dx e sx con presenza di Pnx dx ed emotorace

Cuore: emopericardio e rottura di corda tendinea valvola mitrale

Rachide:

fratture delle apofisi spinose di C7, D1 e D2 lussazione anteriore vertebrale di D3 frattura pluriframmentaria del soma e dell’arco

posteriore di D3 frattura del margine antero somatico di D4

STABILIZZAZIONE VERTEBRE

fratture delle apofisi spinose di C7, D1 e D2lussazione anteriore vertebrale di D3frattura pluriframmentaria del soma e dell’arco posteriore di D3frattura del margine antero somatico di D4

In terapia intensiva fabio viene sottoposto

Trattamento pneumotorace (drenaggio toracico)

Confezionamento di tracheotomia

La diagnosi è di:• Lesione midollare completa livello neurologico D3

La lesione midollare rappresenta una delle patologie più invalidanti che il riabilitatore si trova ad affrontare.

• Successivamente, diagnosi di lesione del nervo brachiale sx

Il Livello lesionale di Fabio

In neurochirurgia

Nel maggio 2012 Fabio viene trasferito presso il Reparto di

Riabilitazione ad alta specializzazione di Villa delle Ginestre dell’ ASP di Palermo

Percorso riabilitativo

Percorso multidisciplinare, personalizzato, che ha il fine di far raggiungere a Fabio la massima autonomia compatibile con la sua lesioni midollare e per un buon reinserimento nell’ambiente familiare, sociale e lavorativo.

• Internista• Gastroenterologo• Urologo • Chirurgo• Assistente sociale• Fisioterapisti• Infermieri• Tecnico ortopedico• OSS

L’Infermiere in riabilitazione

L’attività infermieristica è al centro delle attività di degenza:

Da continuità assistenziale (parametri, terapie, mobilizzazione, ecc.)

Crea rapporto empatico

È da supporto psicologico e dà stimoli continui

Conduce verso l’autonomia trasferendo competenze anche al care giver

Motiva al recupero

Conduce il soggetto verso una ridefinizione del ruolo sociale

Tiene in considerazione età e tutte le altre performance del soggetto

Partire dalle potenzialità

Il percorso riabilitativo va da 6 e i 12 mesiPer Fabio i tempi previsti sono di circa 9 mesi

Fabio giunge in riabilitazione con…

Tracheotomia e O2 terapia

Lesioni cutanee da pressione:

Sacro

Talloni

Tibie

Prominenze metatarsali del piede

Dorsale (esito delle stabilizzazione vertebrale)

Catetere a permanenza per ritenzione urinaria

Ritenzione fecale

Limitazione funzionale arto superiore sx

Fabio rimane a letto 24h/24 in posizione supina

Da extra rotazione degli arti inferiori

Aspetto infermieristico - presa in carico

ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO  Diagnosi d’accettazione

Positività sierologiche accertate

Patologie concomitanti: allergie, diabete, …..

Scale: Braden, Barthel, Glasgow e registrazione dei relativi punteggi (poi rivalutati nel tempo)

  Stato di coscienzaStato emotivo  Sonno / RiposoDolore Comunicazione

IgieneRespirazione  AlimentazioneGestione intestinaleGestione vescicale

VALUTAZIONI E PRIMI INTERVENTI INFERMIERISTICO IN MED. RIABILITATIVA

Il percorso riabilitativo

Ha obiettivi immediati e a:

breve

medio

lungo termine

intervento immediatoFabio viene posizionamento su materasso antidecubito a cessione d’aria e regolazione di peso e della pulsoterapia

Obiettivi immediati per fabio

Trattamento delle lesioni cutanee

Rimozione precoce del catetere a permanenza e introduzione del regime di cateterismo ad intermittenza

Programmazione dell’evacuazione a giorni alterni

Igiene su barella doccia

Lesioni sacrale di Fabio al ricovero

Extra-rotazione degli arti inferiori

Conseguenze della Dorsi-flessione degli arti inferiori

abbiamo usato presidi specifici

Programma Obiettivi (breve, medio e lungo termine) B M L Operatore

Mobilità – trasferimenti

[ ] Cambi posturali a letto        

[ ] Trasferimenti        

[ ] Passaggio di stazione        

[ ] Uso della carrozzina        

[ ] Deambulazione        

[ ] Scale        

Autonomia nella cura di se

[ ] Alimentazione      

[ ] Igiene al lavandino        

[ ] Autocateterismo        

[ ] Svuotamento dell’ampolla rettale

       

[ ] Vestirsi        

[ ] Andare al bagno        

[ ] Fare la doccia        

 Riadattamento e reinserimento sociale

[ ] Attivazione Assistente sociale        

[ ] Training care giver        

[ ] Modifiche ambientali        

[ ] Ausili        

Obiettivi a breve termine

Cambi posturali a letto

Passaggio di stazione

Alimentazione

Autocateterismo

Cambi posturali

Passaggio di stazione

Progressivo passaggio di posizione a letto, da distesa a semi-seduta e, successivamente, infine seduta

Consumo del pasto a letto

A Fabio viene rimosso precocemente il catetere a permanenza e introdotta la metodica del cateterismo ad intermittenza, metodica non sterile, ma ‘’pulita’’ e ‘’no touch’’, detta C. I. C. (Clean Intermittent Catheterisation), che sostituisce la minzione con il posizionamento di un catetere in vescica per il tempo necessario all’evacuazione delle urine.

Obiettivo: Svuotare la vescica prevenendo ritenzione, incontinenza e reflussi pericolosi perché Fabio ha un ipertono sfinteriale ed un iperattività del detrusore, al fine di mantenere la funzione di serbatoio alla vescica e a bassa pressione, è necessaria una terapia anticolinergica

Cateterismo ad intermittenza

Il lavaggio delle mani prima di ogni cateterismo L’apertura della confezione del catetere, dopo avere attivato il

lubrificante, ove necessario, e l’attesa di 30’’ prima dell’uso L’assunzione della posizione ideale per la pratica della

cateterizzazione La detersione della zona periuretrale per tre volte L’estrazione del catetere dall’involucro e l’esecuzione del

cateterismo La ripetizione del lavaggio delle mani alla fine del cateterismo

autoCateterismo ad intermittenza

Il nostro protocollo operativo prevede:

Fabio alle prese con L’autocateterismo

Obiettivi a medio termine

Nei trasferimenti

Nell’igiene personale

Nel fare la doccia

Nell’uso della carrozzina

Nello svuotamento dell’ampolla rettale

Acquisizione di autonomie

trasferimenti

Fabio ritarderà ad acquisire la capacità di spostarsi autonomamente dal letto alla carrozzina poiché il materasso a cessione d’aria dà minore stabilità del tronco e maggiore distanza dalla carrozzina;

Per i primi trasferimenti si è utilizzato il sollevatore, poi tecniche di trasferimento assistite.

successivamente

Sostituzione del materasso a cessione d’aria con uno a memoria di forma

Conoscenza dei presidi per il trasferimento

Addestramento ai trasferimenti assistiti letto-carrozzina, carrozzina-water.

Trasferimenti con sollevatore, tavolette specifiche e il rollbord

Barella doccia

Barella doccia

Carrozzina doccia

Igiene al lavandino

Autonomia per la doccia

Uso della carrozzina elettrica

Svuotamento dell’ampolla rettale

Ø Perdita del controllo volontario sullo sfintere anale esterno

Ø Rallentato transito intestinale e mancato controllo dell’evacuazione

Ø Intatta la funzione di serbatoio

La lesione midollare di Fabio, essendo una lesione sovra-sacrale, determina ipertono degli sfinteri, ossia un intestino tendente alla stipsi.

Intestino neurologico

Valutazioni infermieristiche:

Abitudini dell’alvo prima della lesione

Qualità e quantità dell’alimentazione

Consistenza delle feci

Visita gastroenterologica

Defecografia

Manometria ano-rettale

Esame neurologico

Svuotamento dell’ampolla rettale

Studio dell’intestino neurologico di Fabio

Lo svuotamento dell’ampolla rettale, dopo la valutazione della consistenza delle feci, ha previsto l’uso di regolatori dell’idratazione delle feci

L’uso di lassativi stimolanti lo svuotamento dell’ampolla rettale come le supposte di Dulcolax o i microclismi, dopo un breve periodo, ha sostituito la stimolazione digitale dello sfintere

L’evacuazione di Fabio viene inizialmente praticata a letto e poi sul WC dove sarà addestrato a praticarla in autonomia

Svuotamento dell’ampolla rettale

La riabilitazione intestinale di Fabio ha permesso

di eliminare le evacuazioni impreviste programmando le evacuazioni a giorni alterni, ad orari previsti e che si completano entro 15’ prevenendo:

Incontinenza causata dal ritardato svuotamento

Trasmigrazioni batteriche in vescica

Sovradistensione colorettale

Formazione di fecalomi

Occlusione intestinale

Svuotamento dell’ampolla rettale

Obiettivi a lungo termine

Completa autonomia negli spostamenti (Fabio le pratica ancora con una parziale assistenza)

Utilizzo della carrozzina ad auto-spinta

Completa autonomia nel vestirsi

Andare autonomamente in bagno

Adeguamento dell’abitazione

Training care giver

Prescrizione presidi

Grazie