La sorveglianza delle Malattie Batteriche Invasive (MIB)

in Piemonte

Daniela Lombardi

Torino, 17 febbraio 2016

Sorveglianza nazionale delle malattie invasive da meningococco, pneumococco ed emofilo e delle meningiti

batteriche

Recepita in Piemonte con Nota della Direzione Generale Regionale

Prot. 10338/DA 2000 del 17.03.2008, dove dal 2003 era attiva la

sorveglianza di laboratorio di tutte le infezioni invasive con accertata

eziologia batterica, prevede la segnalazione di tutte le meningiti

batteriche e delle altre malattie invasive ad eziologia batterica

prevenibili da vaccino

IntegrazioniLettera Direzione Sanità Settore Prevenzione e Veterinaria Regione Piemonte

Prot. N. 12441/DB20.17 del 26 aprile 2012

Raccolta e invio al Laboratorio di riferimento regionale di Microbiologia

dell’AOU Città della Salute e della Scienza – Molinette di Torino, che

procede alla sierotipizzazione e trasmette i campioni all’ISS al fine

delle ulteriori caratterizzazioni molecolari, di:

• Neisseria meningitidis (meningococco)• Streptococcus pneumoniae (pneumococco)• Haemophilus influenzae (emofilo)

isolati da siti normalmente sterili e per tutte le età

e

- liquor associati a diagnosi di sospetta meningite batterica, pertutte le età.

Ultimo aggiornamento protocollo ISS versione 19 settembre 2014,inviato con email del

Ministero della Salute il 25 febbraio 2015

In evidenza

• Definizioni di caso adeguate a quelle Europee del 2012 aggiornamento dell’8 agosto 2012, sulla Decisione della Comunità europea 2002/253/EC

• Modifica scheda segnalazione

• Monitorare l’andamento temporale e geografico dei casi;

• Descrivere la frequenza dei casi per agente patogeno, regione e fascia di età;

• Descrivere la distribuzione dei sierogruppi/sierotipi circolanti;

• Stimare la quota di queste infezioni invasive prevenibili da vaccino;

• Valutare i casi di fallimento vaccinale.

Obiettivi della sorveglianza

Malattia invasiva da Neisseria meningitidisCriteri clinici

Qualsiasi persona che presenti almeno uno dei seguenti sintomi:

— segni meningei,

— eruzione emorragica,

— shock settico,

— artrite settica.

Criteri di laboratorio

Almeno uno dei seguenti quattro criteri:

— isolamento della Neisseria meningitidis

da un sito solitamente sterile, o dalle lesioni cutanee purpuriche,

— identificazione dell’acido nucleico della Neisseria meningitidis in un sito solitamente sterile o nelle lesioni cutanee purpuriche,

— identificazione dell’antigene della Neisseria meningitidis nel liquido cerebrospinale (LCS),

— identificazione di diplococco Gram-negativo nel liquido cerebrospinale (LCS).

Criteri epidemiologiciCorrelazione epidemiologica mediante trasmissione interumana.Classificazione dei casiA.Caso possibileQualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici.B.Caso probabileQualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici e presenti una correlazione epidemiologicaC.Caso confermatoQualsiasi persona che soddisfi i criteri di laboratorio

Criteri clinici

Non pertinenti a fini di sorveglianza.

Criteri di laboratorio

Almeno uno dei seguenti tre criteri:

— isolamento dello Streptococcuspneumoniae da un sito solitamente sterile,

— identificazione dell’acido nucleico dello Streptococcus pneumoniae in un sito solitamente sterile,

— identificazione dell’antigene dello Streptococcus pneumoniae in un sito solitamente sterile

Malattia invasiva da Streptococcus pneumoniae

Criteri epidemiologici

N. A.

Classificazione dei casi

A.

Caso possibile

N. A.

B.

Caso probabile

N. A.

C.

Caso confermato

Qualsiasi persona che soddisfi i criteri di laboratorio.

Criteri clinici

Non pertinenti a fini di sorveglianza.

Criteri di laboratorio

Almeno uno dei seguenti due criteri:

— isolamento dell’ Haemophilusinfluenzae da un sito solitamente sterile,

— identificazione dell’acido nucleico dell’Haemophilus influenzae in un sito solitamente sterile.

Malattia invasiva da Haemophilus influenzae

Criteri epidemiologici

N. A.

Classificazione dei casi

A.

Caso possibile

N. A.

B.

Caso probabile

N. A.

C.

Caso confermato

Qualsiasi persona che soddisfi i criteri di laboratorio.

Segnalazione da parte del clinico/Direzione Sanitaria

Accesso con password

logica gerarchica

ISS –Ministero della

Salute

Regione

ASL

https://www.simiweb.iss.it/sitomeningiti/LOGIN/login.asp

CLINICI

LABORATORImicrobiologia

SeREMI

DIREZIONISANITARIE

SIMI SeREMI

Flusso dei dati

Importante!

• Allegare al campione

la scheda di

segnalazione,

soprattutto al fine di

comunicare i dati

anagrafici, anche per il

Laboratorio di

riferimento

Regionale

Scheda 1 – Scheda di rilevazione delle infezioni invasive in cui sia accertata un’eziologia batterica

Istruzioni: riportare per ciascun paziente i dati relativi al primo isolamento 1. di infezione invasiva in cui sia stata accertata un’eziologia batterica. La scheda compilata va inviata a: SeREMI Alessandria – ASL AL Fax 0131 307847.

Codice Laboratorio: Data di compilazione: ___/___/_______ Dati del campione:

Codice del campione: ___________________ Data diagnosi: ___/___/_______ Agente eziologico:

Streptococco Pneumococco Meningococco

Haemophilus influenzae Micobatterio Tubercolare Listeria

Altro (specificare) ________________________________ Non identificato Materiale: Sangue Liquor Altro (specificare): _______________ Quadro clinico: Meningite Sepsi Altro (specificare) __________ Esame liquor: Purulento Torbido Limpido Non eseguito Antibiogramma (solo in caso di isolamento di S. pneumoniae) 2

S / I / R Diametro alone (mm) MIC (mg/l)

Oxacillina

Penicillina

Cefotaxime oppure Ceftriaxone

Opzionali

Eritromicina

Levofloxacina

Altro _______________

Dati del paziente:

Nome: _________________________________ Cognome:______________________________

Data di nascita: ___/___/_______ Sesso: M F

Provincia di residenza: __________ Vaccinato per la specifica patologia: Si No Ignoto

Contatto con un caso di meningite nei 30 giorni prima dell’inizio dei sintomi: Si No

Dati clinici e anamnestici da cartella clinica:

Ricoverato Day hospital

Data di ricovero: ___/___/_______ Lungodegente

Reparto di ricovero: ____________________________________________________________

Nome e telefono medico referente: __________________________________________________

Diagnosi clinica principale:_________________________ Data esordio sintomi: ___/___/_______

Esito: _________________________________________________________________________

1. Viene definito isolamento ripetuto quello effettuato entro il mese successivo al primo isolamento.

2 Se possibile riportare i valori quantitativi

Istituto Superiore di Sanità Lab. Epidemiologia e Biostatistica

Lab. Batteriologia e Micologia Medica

Assessorato Sanità Piemonte ASL AL - Alessandria

Servizio Sovrazonale di Epidemiologia

Trattandosi di SORVEGLIANZA ATTIVA

↓

Riepilogo mensile, anche se non è effettuata alcuna diagnosi di interesse (zero reporting)

Per i laboratori di microbiologia

Istituto Superiore di Sanità

Lab. Epidemiologia e Biostatistica

Lab. Batteriologia e Micologia Medica

Assessorato alla Sanità - Piemonte

Servizio Sovrazonale di Epidemiologia

ASL AL

Scheda 2 - Scheda riepilogativa mensile delle infezioni invasive in cui sia accertata un’eziologia batterica

La scheda, di riepilogo mensile, deve riportare tutti dati relativi alle infezioni invasive in cui sia accertata un’eziologia batterica. Se nel mese, in esame, non sono stati effettuati

isolamenti la scheda va comunque inviata in bianco. Mandare questo foglio compilato relativamente al mese in esame entro il 5 del mese successivo al SSEPI di Alessandria al

fax 0131 307847

LABORATORIO CODICE MESE__________________

Cognome e nome o iniziali

del paziente

Codice

campione

Agente

eziologico

Materiale

(*)

Data

diagnosi

Data invio campione

al laboratorio regionale (**) Note

(*) 1 = isolamento da sangue 2 = isolamento da liquor 3 = Altro (specificare);

(**) Se il campione non è stato inviato al laboratorio regionale: specificare il motivo.

Riferimenti regionali

• Coordinamento epidemiologico presso il SeREMIdella ASL AL: dr.ssa Daniela Lombardi, tel0131/306793, email dlombardi@aslal.it

• Reperibilità SeREMI: 320 2196903

• Riferimento del Laboratorio Regionale di Microbiologia dell’AO Città della Salute e della Scienza– Molinette di Torino: dr.ssa Anna Maria Barbui, tel 011/6335222, email abarbui@cittadellasalute.to.it

Precisazioni sui metodi

• I campioni di liquor devono essere sempre sottoposti a colorazione di Gram e ad esame colturale prima di poter escludere una eziologia batterica.

• La coltura di liquor e/o sangue rappresenta il “goldenstandard”

• La ricerca degli Ag urinari: il test è specifico per polmonite pneumococcica, ma presuntivo per meningite poiché la specificità e la sensibilità non sono elevatissime

• Il test rapido di agglutinazione al lattice su liquor è presuntivo per meningite. La specificità e la sensibilità non sono elevatissime.

Elementi da tenere in considerazione per la diagnosi di laboratorio

Anche in assenza di accertamento colturale, alcuni parametri di carattere chimico e fisico dei campioni di liquor possono essere utili nella diagnosi di laboratorio di sospetta meningite batterica

Definizione Normale Meningite virale Meningite batterica

Caratteristiche limpido chiaro torbido

Cellule (per mm³) <10 50-2000 2000-10000

Glucosio (mg/dl) 50-80 50-80 <40

Proteine (mg/dl) 10-45 normali o aumentate >100

Colorazione di Gram negativa negativa 60-90% positiva

(riscontri tipici)

Diagnosi biomolecolare e tipizzazione ceppi batterici

• Il Laboratorio di riferimento Regionale delle Molinette nel caso specifico per

meningococco arriva alla tipizzazione del ceppo con PCR su liquor per cui è

essenziale:

• Accurata raccolta campioni e appropriato invio per mirare la terapia e garantire

rapidamente interventi di sanità pubblica: chemioprofilassi e eventuale

vaccinazione

• ( È importante sensibilizzare i clinici circa la necessità di eseguire emocolture in

pazienti con sintomi suggestivi di sospette infezioni invasive)

Ritorno informativo

• Risultati di analisi dei campioni (tipizzazioni ed esiti PCR)

effettuata c/o Molinette: inoltrati dal SeREMI ai Referenti

locali dei Laboratori di Analisi e Microbiologia e ai Referenti

SIMI (e vaccinali, se necessario) della ASL di diagnosi/notifica

e residenza del caso (questi ultimi, se attuabili interventi di

profilassi e indagine epidemiologica del caso)

• Report periodici disponibili al sito www.seremi.it

• FORMAZIONE!

Meningite e sepsi ad etiologia batterica: Protocollo d’interventoLuglio 2015

• Epidemiologia delle varie

forme di meningite

• Definizione e gestione dei

contatti di caso

• Indicazioni per la

chemioprofilassi

www.seremi.it

Risultati attività Piemonte 2008-2014

Distribuzione % casi totali MIB per Ospedale di diagnosi Distribuzione % casi totali MIB per agente etiologico

La proporzione di MIB in cui l'agente patogeno non è stato identificato, pari al 4% nel 2014 in Piemonte,

è un dato che corrisponde a quello nazionale.

MeningococcoIn Italia l’incidenza* di malattia invasiva da Neisseria

meningitidis è pari a 0,29 casi per 100000; nella maggior parte

delle regioni l’andamento è pressochè stabile.

L’incidenza è maggiore nella fascia di età 0-4 anni e in

particolare nei bambini sotto l’anno di età, come in EU.

Il meningococco B rappresenta il sierogruppo più frequente, in

EU (68%) come in Italia e in Piemonte.

In Piemonte le meningiti meningococciche si confermano

essere le più rappresentate rispetto agli altri quadri clinici e le

sepsi dal 2012 al 2014 presentano un’incidenza costante.

* Per 100000 abitanti

Anche in Piemonte, come in Italia e in EU, le malattie invasive

meningococciche presentano un'incidenza maggiore nel primo

anno di vita. Nel 2014, rispetto al 2013, vi è una diminuzione

dell’incidenza in tutte le fasce d’età, ad eccezione di quella

degli anziani.

Anche la letalità (per tutti i quadri clinici e tutte le età)

diminuisce dopo il 2012; l’informazione sullo stato in vita per i

casi di malattia invasiva meningococcica è migliorata nel corso

degli anni di sorveglianza e nel 2014 è sempre nota, mentre a

livello nazionale resta ancora suscettibile di miglioramento.

Nel 2014 si sono verificati, per la prima volta dopo il 2007, 2

decessi in pazienti minori di un anno: uno di un mese di vita per

sepsi da meningococco di gruppo B e uno di sei mesi di età per

meningite da meningococco di gruppo C.

Si ricorda che in Piemonte l'offerta vaccinale

antimeningococco C è attiva e gratuitamente rivolta ai nuovi

nati (15 mesi di età) dal 2010.

Decessi per malattia invasiva da meningococco

L’incidenza dei casi di malattia invasiva meningococcica

prevenibili nei bambini minori di 5 anni si mantiene

costantemente bassa negli anni di sorveglianza, mentre la

quota dei casi non prevenibili con vaccino anti meningococco C

è sempre più elevata, in particolare nel 2013, con l’aumentare

della copertura vaccinale.

PneumococcoIn Italia l’incidenza di malattia invasiva da Streptococcus pneumoniaerisulta in lieve aumento, con un’incidenza pari a 1,4-1,5 casi per 100000(dati parziali) nel 2014. Persiste l’andamento in diminuzione dei casinella fascia di età tra 0 e 5 anni, mentre si nota un aumento nelle altreclassi di età.

La sepsi/batteriemia è sempre il quadro clinico più frequente,soprattutto negli ultrasessantaquattrenni. L’incidenza regionale dellemalattie invasive pneumococciche nel 2014 ha subito un decremento,assumendo un valore pari a quello del 2012 (3,7 casi per 100000).Anche in Piemonte gli altri quadri clinici diversi da meningitepresentano sempre un’incidenza maggiore; in particolare, nel 2014sono però aumentate le meningiti e diminuite le sepsi.

L’incidenza nei bambini di età inferiore ai 4 anni è aumentata nel

2014 rispetto al trend in diminuzione che si era registrato negli

anni di sorveglianza che vanno dal 2011 in poi e la fascia dei minori

di un anno continua a essere la più rappresentata, come quella

degli anziani, parallelamente all’andamento nazionale. Nel 2014

inoltre, nello stesso periodo di tempo considerato, l’incidenza

della malattia invasiva da pneumococco negli

ultrasessantaquattrenni in Piemonte mostra un decremento,

seppure molto lieve.

Nel 2014 le malattie invasive pneumococciche presentano una

letalità (per tutti i quadri clinici e tutte le età) più bassa rispetto

ai precedenti anni di sorveglianza; l’informazione sullo stato in

vita è migliorata ed è ora nota nel 90% dei casi.

Si consideri che i ceppi di pneumococco in Piemonte sono

tipizzati per tutte le età solo dal 2012 (prima erano tipizzati

solo i casi pediatrici).

L’unico caso deceduto e prevenibile nella fascia di età 15-24

anni non è stato vaccinato.

Per quanto concerne i decessi pediatrici in Piemonte, in tutti gli

anni di sorveglianza se ne registrano 2 nel 2010 tra 0 e 4 anni di

età, non prevenibili e 2 nel 2013 tra 3 e 13 anni, non tipizzati per

cui risulta impossibile distinguerli in prevenibili e non.

Decessi per malattia invasiva da pneumococco

In EU tra il 2008 e il 2012 si è osservata una

diminuzione di incidenza costante nel tempo della

malattia invasiva pneumococcica nei bambini sotto i

5 anni di età mentre in Italia negli ultimi anni si è

osservato un netto miglioramento della notifica delle

variabili epidemiologiche (presentazione clinica,

esito, stato vaccinale) raccolte nella sorveglianza

dello pneumococco, con una quota di missing values

inferiore rispetto alla media europea.

Mentre in precedenza era sempre maggiore l’incidenza dei casi

prevenibili con vaccino per la malattia invasiva pneumococcica

nella fascia di età 0-4 anni, negli ultimi anni di sorveglianza

prevalgono invece i casi non prevenibili con il vaccino 13-valente

introdotto per i nuovi nati in Piemonte nel 2010.

È molto importante promuovere il ricorso alla tipizzazione e la

condivisione dei dati, al fine di stabilire l’esatta quota di casi

prevenibili con la vaccinazione e rilevare l’eventuale aumento di

sierotipi non presenti nel vaccino attualmente utilizzato

(cosiddetto fenomeno del “replacement”).

EmofiloIn Italia il numero di casi di malattia invasiva da Haemophilus influenzae rimane limitato(con incidenza pari a 0,1 casi per 100000), per quanto si osservi un lievissimo incrementonegli ultimi anni; l’incidenza è bassa in tutte le classi di età ma più elevata nel primo annodi vita e negli anziani.L’informazione sulla tipizzazione è disponibile per il 56% dei casi e, come per tutti gli anniprecedenti, nel 2014 è netta la predominanza dei ceppi non capsulati (non prevenibili,oltre l’80%), così anche in Piemonte e i casi dovuti al sierotipo b, gli unici prevenibili convaccino, risultano rari.A livello europeo, l’informazione sul sierotipo non è disponibile nel 50% dei casi dimalattia invasiva da emofilo, tuttavia il 77% del totale dei casi è dovuto a sierotipi noncapsulati e la maggiore incidenza è rilevata tra i bambini sotto l’anno di età, come accadenella nostra regione, dove si vaccina dal 1999.

I quadri clinici diversi da meningite sono sempre prevalenti sia a livello nazionale cheregionale, dove negli ultimi anni rimane costante l’incidenza delle meningiti daemofilo (0,07 per 100000) e si rileva comunque una diminuzione dell’incidenza dellesepsi.Riflettendo la situazione presente in EU e a livello nazionale, la maggior parte dei casi

di malattia invasiva da emofilo interessa i minori di un anno e gli

ultrasessantaquattrenni; si noti che dal 2012 al 2014 non si registrano casi tra 1 e 24

anni di età, mentre nel 2014 l’incidenza dei casi al di sotto di un anno è la maggiore in

assoluto, rispetto a quelle rilevate in tutte le classi di età nel periodo considerato.

Si sono verificati 4 casi in minori di un anno, dal 2009 al 2012, uno per ogni anno (3 di

questi non prevenibili), invece ne sono stati segnalati 2 (casi di sepsi, non vaccinati) nel

solo 2014: un bambino di un mese con ceppo non capsulato e uno di due mesi con

ceppo non tipizzato.

Il trend della letalità (per tutti i quadri clinici e per tutte le età)

negli anni di sorveglianza segue quello dell’incidenza dei casi di

malattia invasiva da emofilo, entrambi in diminuzione.

L’informazione sullo stato in vita è nota per circa il 90% dei

casi.

Nei 7 anni di sorveglianza si registrano 12 decessi, 10 dal 2008

al 2013 (solo per circa un terzo di questi è nota l’informazione

sulla vaccinazione, non effettuata), 2 nel 2014: casi che

interessano ultrasettantacinquenni con sierotipo non

capsulato, uno non vaccinato, mentre per l’altro l’informazione

non è nota.

Decessi per malattia invasiva da emofilo

Per un raffronto finale con la situazione nazionale ed europea,

la qualità del dato riportato dall’Italia è generalmente

suscettibile di miglioramento, in particolare le variabili di

laboratorio (tipizzazione, antibioticoresistenza), con quota di

missing values superiore rispetto alla media europea. A livello

europeo, l’informazione sullo stato vaccinale non è disponibile

nella stragrande maggioranza dei casi di malattia batterica

invasiva, per cui si rileva eterogeneità tra i vari sistemi

nazionali di sorveglianza in EU, soprattutto per le malattie

invasive da pneumococco.

Ancora sulla qualità del dato

Un aggiornamento sui dati 2015…

Meningococco: 9 casi (3: B, 1: C, 2: W-135, 2: non tipizzabili (NG)* e 1 con sierogruppo non determinato°)

di cui 3 pediatrici (1: NG di 4 anni, vaccinato; 1: W-135 di 5 mesi e 1: B di 9 mesi) e nessun deceduto

Pneumococco: 200 casi, di cui 53 meningiti e 7 casi pediatrici (3 ceppi tipizzati di cui uno prevenibile in

bambino di 2 anni vaccinato e informazione sulla vaccinazione nota per 4 casi su 7: vaccinati #); 31 deceduti

(15% del totale, nessun decesso pediatrico)

Emofilo: 18 casi di cui 5 meningiti, un solo caso pediatrico (di 7 mesi, sierotipo non capsulato e non vaccinato).

14/18 ceppi tipizzati (circa 80%: 13 non capsulati cioè non prevenibili da vaccino e 1 sierotipo b in

sessantenne non vaccinato, l’unico deceduto).

*NG con Sierogruppo diverso da A, B, C, W-135, Y, comunque PCR effettuata c/o Molinette° Diagnosi molecolare con tecnica «solo qualitativa» NON effettuata c/o Molinette# 4 casi pediatrici diagnosticati da ASL di Torino città e provincia NON inviati alle Molinette per tipizzazione

… e sui dati 2016

Meningococco: 3 casi di cui 2 meningiti (1: B in bambino con sepsi di 5 mesi , 1: Y in 14enne,

1 con sierogruppo non determinato° in ultrasessantenne). Nessun vaccinato né deceduto

Pneumococco: 18 casi (16 sepsi), per oltre il 70% tipizzati e 4 prevenibili (almeno ultra45enni,

Non vaccinati)

1 caso pediatrico vaccinato, tipizzazione in corso

2 deceduti anziani

Emofilo: 1 solo caso: sepsi in anziano, raccolta informazione anche su tipizzazione in corso

° Diagnosi molecolare con tecnica «solo qualitativa» NON effettuata c/o Molinette: in seguito il campioneè stato comunque inviato al Laboratorio di Riferimento Regionale ma, probabilmente perché non ben conservato o a causa di carica batterica molto bassa, si è perso il DNA al fine di determinare il sierogruppo.

Il meningococco causa più frequentemente meningiti che sepsi;

Le malattie invasive da meningococco prevenibili da vaccino mostrano una

riduzione statisticamente significativa in particolare nella fascia pediatrica;

per pneumococco ed emofilo, invece, sono sempre maggiori i casi di sepsi e

altre malattie invasive diverse dalla meningite;

per pneumococco ed emofilo risulta statisticamente significativo l’aumento

dei casi di malattia invasiva non prevenibile da vaccino; in particolare, per

pneumococco nella fascia pediatrica, per emofilo in tutte le età.

L’informazione sulla distribuzione dei sierogruppi/tipi è fondamentale per

poter segnalare l’eventuale aumento di sierogruppi/tipi non presenti nei

vaccini attualmente utilizzati.

Verso le conclusioni

Non è dunque superfluo infine ricordare l’importanza dell’indispensabile e costante collaborazione tra

Laboratori di Microbiologia, Reparti Ospedalieri e territorio, al fine di mantenere alta l’attenzione sulle

attività di sorveglianza.

La sorveglianza epidemiologica consente di stimare il peso di queste malattie che, pur essendo poco frequenti

nella nostra regione (4 casi ogni milione di abitanti per il meningococco e 4 casi ogni 100.000 abitanti per lo

pneumococco) mostrano però comunque una elevata letalità.

La mortalità per sepsi o meningiti da meningococco è pari al 16% (quelli pediatrici rappresentano la metà dei

decessi), mentre la maggior parte dei decessi provocati da pneumococco ed emofilo avviene negli adulti e negli

anziani e riguarda circa il 12% dei casi segnalati.

La sorveglianza è anche fondamentale per valutare l’impatto delle vaccinazioni: per confermarne l’utilità e per

identificare nuovi rischi e nuove necessità.

Concludendo…

Grazie per l’attenzione, per la partecipazione e per la collaborazione!