LA SINDROME FIBROMIALGICA E LA TERAPIA FISICA … · FIBROMIALGIA Sintomi clinici - CEFALEA -...

LA SINDROME FIBROMIALGICA E LA

TERAPIA FISICA APPLICATA

DOTT. MARCO SCOCCHIFISIATRA

DIRETTORE TECNICO ISTITUTO SALUS

ALLIANCE MEDICALGENOVA

SINDROME FIBROMIALGICA

Patologia a prevalente partenza centrale con coinvolgimento del sistema neuroimmunoendocrino

e di quello antinocicettivo , associata a disfunzione periferica

a carico del muscolo striato scheletrico


STRESS ESISTENZIALE : IMPORTANTE PROTAGONISTA

NEL DETERMINISMO DI QUESTA SINDROME


PROBLEMA TERAPEUTICO ?

In mancanza di una teoria patogenetica unitaria della

sindrome , non è stato ancora raggiunto un approccio

terapeutico adeguato e valido


SINDROME DISFUNZIONALE CON COINVOLGIMENTO DI

DIVERSI ORGANI ED APPARATI IN CUI IL SINTOMO

DISFUNZIONALE NON HA UN ADEGUATO CORRISPETTIVO

ANATOMOPATOLOGICO


REUMATOLOGIA

MEDICINA INTERNA

PSICHIATRIA

SINDROME FIBROMIALGICADIAGNOSI :

- nessun substrato organico- assenza di alterazioni di

laboratorio o neurofisiologiche o di 'immagine'

EVIDENZA CLINICA E DIAGNOSI MEDICA DI ESCLUSIONE


Una volta formulata la diagnosi , non va sottovalutato il fatto che non sia stato ancora individuato

un trattamento risolutivo , per cui vengono spesso proposti

programmi terapeutici supportati da un criterio scientifico quanto

meno dubbio


ESISTE ?Il riconoscimento di questa

sindrome come malattia cronica , ad insorgenza dopo eventi

traumatici o in seguito a particolari attività lavorative sta

dando origine a numerosi contenziosi medico-legali

Forslind e coll. 1990


TERAPIA ?

Approccio terapeutico olistico e multidisciplinare

SINDROME FIBROMIALGICA- Fibrosite

- Sindrome fibrositica- Miofibrosite interstiziale

- Nodulosi reumatica- Reumatismo psicogeno

- Reumatismo non articolare- Reumatismo tensivo

- Sindrome dolorosa miofasciale- Reumatismo muscolare


CRITERI DIAGNOSTICI E CLASSIFICATIVI

- Presenza di almeno 11 tender point positivi su 18 , in presenza di una sintomatologia dolorosa muscoloscheletrica diffusa da

almeno tre mesi ( Am.Coll. of Rheumatology )

SINDROME FIBROMIALGICASINTOMI EXTRASCHELETRICI

- disturbi del sonno- depressione maggiore e secondaria

- sindrome ansiosodepressiva- emicrania

- cefalea muscolotensiva- colon irritabile

- sindrome da affaticamento cronico

SINDROME FIBROMIALGICAPATOGENESI

- Onde alfa all'EEG nella fase nonREM

- Alterazioni plasmatiche di Sostanza P , Triptofano , Beta

Endorfine- Alterazioni dell'asse Ipotalamo-

Ipofisario-Surrenale e del Sistema Nervoso Autonomo

RELAZIONE TRA DISTURBI PSICOLOGICI E SINDROME

FIBROMIALGICA- Alta incidenza di disturbi

psicologici al MMPI- Depressione maggiore nel 26% dei casi , al momento della diagnosi di

sindrome fibromialgica ( non è somatizzazione )

- Alti punteggi nelle scale di valutazione dello stress

RELAZIONE TRA DISTURBI DEL SONNO E SINDROME

FIBROMIALGICA- Dimostrazione EEG dell'intrusione di onde alfa nella fase nonREM del

sonno ( reazione di risveglio )- Riproducibilità della sintomatologia scheletrica fibromialgica in volontari sani sedentari mediante deprivazione

della fase 4 del sonno ( non riproducibile in atleti )

RELAZIONE TRA DISTURBI DEL SONNO E SINDROME

FIBROMIALGICA- Maggiore frequenza di sindrome fibromialgica in pazienti affetti da parasonnie quali la sindrome delle

apnee notturne- Normalizzazione del quadro EEG e

miglioramento clinico della sintomatologia fibromialgica dopo somministrazione di clorpromazina

ALTERAZIONI NEUROENDOCRINE E


- Riduzione dei valori di :cortisolo , ACTH , TSH , FT3 , FT4

Crofford e coll. , 1994Neeck e Riedel , 1992

RAPPORTI TRA SISTEMA DI REAZIONE ALLO STRESS E

FIBROMIALGIA

L'insorgenza della sindrome fibromialgica , così come di altre

sindromi disfunzionali quali la cefalea cronica , la sindrome del

colon irritabile ed i disturbi temporomandibolari , spesso

coincide con eventi stressanti fisici o psicologici

RAPPORTI TRA SISTEMA DI REAZIONE ALLO STRESS E

FIBROMIALGIA

La reazione allo stress indotta da eventi traumatici può provocare

alterazioni persistenti a carico del SNC , con produzione di livelli anomali di serotonina e di GH

RELAZIONE TRA ALTERAZIONI IMMUNOLOGICHE E SINDROME

FIBROMIALGICA

- Maggiore frequenza di fenomeno di Raynaud nei pazienti affetti da

fibromialgia rispetto ai controlli - Possibile associazione tra

fibromialgia e malattie immunomediate quali l'artrite

reumatoide , il LES e la sindrome di Sjogren

RELAZIONE TRA ALTERAZIONI IMMUNOLOGICHE E SINDROME

FIBROMIALGICA

- Deposizione di immunoglobuline ( IgG ) a livello della giunzione

dermoepidermica- In pazienti fibromialgici , in assenza di connettiviti clinicamente evidenti ,

si ha positività a basso titolo di anticorpi antinucleo / antimuscolo

liscio e striato / antipolimero

EREDITARIETA' E SINDROME FIBROMIALGICA

Segregazione familiare della sindrome fibromialgica

compatibile con una trasmissione ereditaria autosomica dominante

a penetranza incompleta ( prevalenza maggiore nel sesso

femminile )

Pellegrino , 1989

EREDITARIETA' E SINDROME FIBROMIALGICA

Studio su 58 discendenti di primo grado , appartenenti a 20 gruppi

familiari con madre affetta da fibromialgia ( ACR ) , ha

riscontrato una prevalenza della sindrome stessa del 28% ( nettamente superiore ai

controlli )

Buskila , 1996

1. INFEZIONE2. LOCALIZZAZIONE TISSUTALE3. PRODUZIONE DI CITOCHINE

4. FIBROMIALGIA

1. INFEZIONE 2. INATTIVITA'/STRESS

3. ALTERAZIONI NEURO-ORMONALI

4. FIBROMIALGIA

FIBROMIALGIA E INFEZIONI VIRALI

Sebbene un rapporto di causalità diretta tra malattie infettive ( Chl. Pneumoniae e Chl. Trachomatis ) e sindrome fibromialgica non sia

mai stato dimostrato , sembra tuttavia plausibile che le infezioni

possano agire da agente scatenante

FIBROMIALGIAAlterazioni muscolari

- RIGONFIAMENTO DELLE CELLULE ENDOTELIALI DEI PICCOLI VASI , FINO ALLO SCOMPAGINAMENTO DELLA BARRIERA ENDOTELIALE- FLUSSO EMATICO RIDOTTO ED

AUMENTO DEL NUMERO DI ERITROCITI NEI TENDER POINT

FIBROMIALGIAEziologia delle alterazioni

vascolari

- IPERATTIVITA' SIMPATICA ( riduzione algica sui tender point

dopo blocco anestetico del ganglio stellato )

- CONTRAZIONE PERSISTENTE DI ALCUNE FIBRE MUSCOLARI

- MINORE EFFICACIA DELLA FASE DI RILASSAMENTO MUSCOLARE

FIBROMIALGIAFattori scatenanti

- TRAUMI FISICI 41%- MALATTIE FEBBRILI 32%- STRESS EMOTIVI 24%- GRAVIDANZA 3%

FIBROMIALGIAModalità di esordio

- Dolore diffuso 18%- Dolore focale 82%

FIBROMIALGIAOrigine periferica ?

- DOLORE A LIVELLO PERIFERICO- DOLORE ESACERBATO

DALL'ESERCIZIO FISICO INTENSO- LE POSTURE FISSE PROLUNGATE

PROVOCANO LA COMPARSA DI TENDER POINT

- GLI ANESTETICI NEI TENDER POINT RIDUCONO IL DOLORE

FIBROMIALGIAOrigine centrale ?

- RIDOTTI LIVELLI DI SEROTONINA E TRIPTOFANO NEL LIQUOR

- RIDUZIONE GENERALIZZATA DELLA SOGLIA NOCICETTIVA

- INTRUSIONE DI ONDE ALFA NELLA FASE NON-REM DEL SONNO

- INSORGENZA DI FIBROMIALGIA MEDIANTE DEPRIVAZIONE DELLA

FASE NON-REM DEL SONNO

FIBROMIALGIAOrigine centrale ?

- NORMALIZZAZIONE DEL QUADRO EEG E MIGLIORAMENTO CLINICO

DEL QUADRO FIBROMIALGICO DOPO SOMMINISTRAZIONE DI

CLORPROMAZINA- RIDUZIONE DEL FLUSSO EMATICO A LIVELLO DEL NUCLEO CAUDATO

E DEL TALAMO

FIBROMIALGIAAspetti epidemiologici

- PREVALENZA MAGGIORE TRA I 40 E I 60 ANNI ( l'esordio in terza età

determina un quadro sintomatologico più blando )

- PIU' DELL'80% SONO DONNE- PREVALENZA NELLA

POPOLAZIONE GENERALE 2-3%

White 1996 , Wolfe 1995 , Wolfe 1983

FIBROMIALGIASintomi clinici

- DOLORE CRONICO DIFFUSO ( “Ho male ovunque mi tocchi..” )

- RIGIDITA' MATTUTINA- ASTENIA

- ANSIA E DEPRESSIONE- DISTURBI DEL SONNO

- PARESTESIE- FENOMENO DI RAYNAUD

- ALTERAZIONI OTO-VESTIBOLARI

FIBROMIALGIASintomi clinici

- CEFALEA- SINDROME DEL COLON

IRRITABILE- DISMENORREA

- SINDROME URETRALE FEMMINILE- RAPPORTI SESSUALI DOLOROSI

( FEMMINILI )


- In Italia non viene riconosciuta come causa di invalidità ( la

maggior parte di questi pazienti riesce , con fatica , a svolgere le

normali attività della vita quotidiana )


- Negli Stati Uniti circa il 15% dei pazienti affetti da fibromialgia

riceve un indennizzo di disabilità - In Canada il 9% di tutti i pagamenti assicurativi per

invalidità viene erogato a pazienti fibromialgici

Cathey 1990 , McCain 1989

PUNTI ALGOGENI FIBROMIALGICI

- Mandibola - Epicondilo laterale- Trapezio – Occipite

- Subdeltoide- Sottoscapolare - Condrocostale

- Ascellare – Lombare - Trocantere – Natica - Ginocchio

SINDROME FIBROMIALGICADiagnosi differenziale

- POLIMIALGIA REUMATICA- CONNETTIVITI

- ARTRITE REUMATOIDE- IPOTIROIDISMO

- MORBO DI PARKINSON- NEOPLASIE

- MALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALI

SINDROME FIBROMIALGICATerapia

I farmaci psicoattivi e , tra questi gli antidepressivi ( triciclici e

non ) rappresentano , a tutt'oggi , i presidi maggiormente utilizzati


Quello farmacologico non può nè deve essere l'unico approccio

terapeutico nel paziente fibromialgico , le cui

problematiche vanno invece affrontate in modo olistico e

articolato , avvalendosi anche di metodiche non convenzionali


Va poi tenuto presente che in una buona percentuale dei casi il

quadro clinico ha una sua evoluzione favorevole nel tempo ,

determinandosi , nell'arco di qualche anno , una riduzione

spontanea della sintomatologia

SINDROME FIBROMIALGICA Terapia farmacologica

- Incrementare l'analgesia centrale e periferica

- Migliorare i disturbi del sonno - Ridurre i disturbi del tono

dell'umore

APPROCCIO FARMACOLOGICO ALLA SINDROME FIBROMIALGICA

- < Serotonina : SSRI , triciclici , triptofano

- Disturbi del sonno : ipnotici , triciclici , triptofano

- Dolore cronico : analgesici ? FANS ? Triciclici

- Dolore muscolare : miorilassanti

APPROCCIO FARMACOLOGICO ALLA SINDROME FIBROMIALGICA

- Astenia : triciclici- Depressione : triciclici , altri

antidepressivi- > livelli di sostanza P : triciclici ,

SSRI , capsaicina

SINDROME FIBROMIALGICATerapie integrate ai farmaci

- Biofeedback- Ipnoterapia

- Fitness cardiovascolare- Terapia cognitivo-comportamentale

- Elettroagopuntura

ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI NELLA SINDROME FIBROMIALGICA

- Meccanismo d'azione poco noto- Sufficienti bassi dosaggi

- Effetti favorevoli nel 25-30% dei casi

- Risposta rapida ( 1-3 settimane )- Efficacia di breve durata

- Frequente comparsa di effetti collaterali

FANS NELLA SINDROME FIBROMIALGICA

- Complessivamente deludenti ( così come gli steroidi )

- Non giustificato il loro impiego prolungato in rapporto ai

potenziali rischi iatrogeni e ad una non dimostrata superiorità rispetto agli analgesici semplici

SINDROME FIBROMIALGICA ED ALTRI FARMACI

- S-adenosil-metionina- Triptofano

- Miorilassanti- Tramadolo

GIULIDORI 1984 , REYNOLDS 1984 , MOLDOFSKY 1980 , VAEROY 1989 ,

BESSETTE 1998 , BIASI 1998

SINDROME FIBROMIALGICA E APPROCCIO

COMPORTAMENTALE

- Decondizionare l'attenzione della paziente sulle proprie

sensazioni dolorose ( ossessività e reiterazione nella descrizione

dei sintomi )- Rifiuto della componente

psicologica della sindrome

SINDROME FIBROMIALGICA E ATTIVITA' MOTORIA

- Attività aerobica intensa ( tre sedute / settimana , 60' l'una , per

20 settimane ) ritenuta efficace- Attività motoria di breve durata :

incremento del dolore - Attività aerobica non intensa

( due sedute / settimana , 60' l'una , per 20 settimane ) : non

efficace

SINDROME FIBROMIALGICA E TERAPIE NON ORTODOSSE

- Auricoloterapia : non efficace- Terapia termale : non

documentata- Chiropratica / Digitopressione /

Stretching : non documentate- Infiltrazione tender point : non

efficace

TERAPIA FISICA ???

- TERMOTERAPIA ESOGENA : non valutabile

- TERMOTERAPIA ENDOGENA : non valutabile

- MASSAGGIO : non valutabile- CRIOTERAPIA : apparentemente

efficace ( un solo lavoro...) nel brevissimo termine ( 24 ore...)

- TENS : efficace nel 70% dei casi ( parametri utilizzati non

specificati )

- POMATE REVULSIVANTI : marcata riduzione della VAS- LASERTERAPIA : non più

efficace del placebo- GALVANOTERAPIA : efficace

per poche ore- ELETTROAGOPUNTURA :

efficace nel 70% dei casi ( grandi difficoltà di standardizzazione )

TERAPIA FISICA NELLA SINDROME FIBROMIALGICA

SOSTANZIALMENTE NON EFFICACE !

“ Per aspera ad astra “

Dott. Marco ScocchiSpecialista in Medicina

Fisica e Riabilitativa

[email protected]

LA SINDROME FIBROMIALGICA E LA TERAPIA FISICA … · FIBROMIALGIA Sintomi clinici - CEFALEA -...

Documents

Transcript of LA SINDROME FIBROMIALGICA E LA TERAPIA FISICA … · FIBROMIALGIA Sintomi clinici - CEFALEA -...