UniversitUniversitàà degli Studi di Messina degli Studi di Messina FacoltFacoltàà di Medicina e Chirurgiadi Medicina e Chirurgia

Dipartimento di Neuroscienze, Scienze Psichiatriche Dipartimento di Neuroscienze, Scienze Psichiatriche ed Anestesiologicheed Anestesiologiche

Scuola di Specializzazione in Anestesia e Scuola di Specializzazione in Anestesia e RianimazioneRianimazione

Dir.: Dir.: PProf. rof. L.B.L.B. SantamariaSantamaria

Arresto Cardiaco

Intraoperatorio

ATENEO FEDERICO II

La SCUOLA di DOTTORATO in:"SCIENZE BIOMEDICHE VETERINARIE, SANITA'

ANIMALE E SICUREZZA ALIMENTARE“

presenta il

Corso di Lezioni Inter-Dottorato in Anestesiologia:

“LE FRONTIERE DELL'ANESTESIA NEGLI ANIMALI E

NELL'UOMO”

L’arresto cardiaco L’arresto cardiaco intraoperatoriointraoperatorio rappresenta l’evento più rappresenta l’evento più terrificante che possa avvenire nel corso di un intervento terrificante che possa avvenire nel corso di un intervento chirurgico. chirurgico.

Frequenza: 1.7Frequenza: 1.7--4 per 10.000 anestesie 4 per 10.000 anestesie

Negli Stati Uniti coinvolge ogni anno circa 2000 pazientiNegli Stati Uniti coinvolge ogni anno circa 2000 pazienti

Tre quarti di questi pazienti che vanno incontro ad arresto Tre quarti di questi pazienti che vanno incontro ad arresto cardiaco cardiaco intraoperatoriaintraoperatoria verranno rianimati e sopravvivono verranno rianimati e sopravvivono all’arresto, ma solo un piccolo numero lascerà l’ospedale all’arresto, ma solo un piccolo numero lascerà l’ospedale vivo e in buona salute. I restanti o moriranno nel periodo vivo e in buona salute. I restanti o moriranno nel periodo postpost--operatorio o richiederanno un lungo periodo di operatorio o richiederanno un lungo periodo di riabilitazione o porteranno per sempre con se gravi danni al riabilitazione o porteranno per sempre con se gravi danni al sistema nervoso centrale.sistema nervoso centrale.

The Medico-Legal Advisor ®

Metà di casi di morte Metà di casi di morte intraintra--operatoriaoperatoria o di danno o di danno cerebrale sono dovuti a guasti o problemi tecnici.cerebrale sono dovuti a guasti o problemi tecnici.

La causa più comune: errata La causa più comune: errata intubazioneintubazione che che provoca una mancata ossigenazione dei polmoni.provoca una mancata ossigenazione dei polmoni.

L’impossibilità a L’impossibilità a intubareintubare il paziente per il paziente per malformazioni del collo o del laringe è la seconda malformazioni del collo o del laringe è la seconda causa.causa.

Non raramente difficoltà vengono incontrate per Non raramente difficoltà vengono incontrate per presenza di ematomi, angina o ascessi presenza di ematomi, angina o ascessi peritonsillariperitonsillari..

The Medico-Legal Advisor ®

Un errore dell’impiego del ventilatore appare Un errore dell’impiego del ventilatore appare essere un’ altra causa abbastanza comune essere un’ altra causa abbastanza comune

Altre cause, in ordine di frequenza, sono:Altre cause, in ordine di frequenza, sono:Eccessiva pressione di insufflazioneEccessiva pressione di insufflazioneDisconnessioneDisconnessione dal dal flusofluso di gas di gas DisconnessioneDisconnessione del pazientedel pazienteGuasto meccanicoGuasto meccanicoIpossiaIpossia da altre cause: assenza di ossigeno, da altre cause: assenza di ossigeno, accidentale utilizzo del protossido invece che accidentale utilizzo del protossido invece che ossigeno, ostruzione delle vie aeree, ossigeno, ostruzione delle vie aeree, dislocamento o avanzamento occidentale del tubo dislocamento o avanzamento occidentale del tubo nel lume bronchiale, mancato supporto nel lume bronchiale, mancato supporto ventilatorioventilatorio al paziente a cui sono stati al paziente a cui sono stati somministrati curarisomministrati curari

The Medico-Legal Advisor ®

Altre cause di errori occorrono o minore Altre cause di errori occorrono o minore frequenza sono:frequenza sono:Mancato controllo del paziente da parte degli Mancato controllo del paziente da parte degli operatori o carenza del monitoraggio dopo operatori o carenza del monitoraggio dopo l’intervento l’intervento Errore di valutazione delle perdite ematicheErrore di valutazione delle perdite ematicheUscire dalla sala operatoria a fumare una Uscire dalla sala operatoria a fumare una sigarettasigarettaAssentarsi quando il malato è in condizioni Assentarsi quando il malato è in condizioni non stabilinon stabiliMortalità associata alla stanchezza Mortalità associata alla stanchezza dell’anestesistadell’anestesista

Mortalità associata alla stanchezza Mortalità associata alla stanchezza dell’anestesistadell’anestesista

La mortalità associata alla stanchezza dell’anestesista La mortalità associata alla stanchezza dell’anestesista aumenta notevolmente nei casi di emergenza e in quelli aumenta notevolmente nei casi di emergenza e in quelli in cui è richiesta una anestesia prolungatain cui è richiesta una anestesia prolungata

Malgrado la necessità e l’importanza del riposo e della Malgrado la necessità e l’importanza del riposo e della mancanza di affaticamento dell’anestesista, questi è mancanza di affaticamento dell’anestesista, questi è sempre più frequentemente soggetto a prolungare gli sempre più frequentemente soggetto a prolungare gli orari di lavoro ininterrotto con perdita di ore di riposo.orari di lavoro ininterrotto con perdita di ore di riposo.

Al Massachusetts Al Massachusetts GeneralGeneral Hospital è stato calcolato che Hospital è stato calcolato che l’anestesista riposato commette errori tre volte meno di l’anestesista riposato commette errori tre volte meno di un anestesista stanco, essendo inoltre in grado di un anestesista stanco, essendo inoltre in grado di correggere immediatamente gli errori commessi.correggere immediatamente gli errori commessi.

Cosa dice invece la Cosa dice invece la letteratura letteratura internazionaleinternazionale

Japan Confidential questionnaires 1994Japan Confidential questionnaires 1994--1998 1998 Dati sulla mortalità e morbidità correlata all’anestesiaDati sulla mortalità e morbidità correlata all’anestesia

L’incidenza media di arresti cardiaci durante intervento L’incidenza media di arresti cardiaci durante intervento chirurgico dovute ad ogni tipo di causa è di chirurgico dovute ad ogni tipo di causa è di

7,12/10.000 casi7,12/10.000 casi

L’incidenza media di arresti cardiaci attribuibili all’anestesiaL’incidenza media di arresti cardiaci attribuibili all’anestesia

e di e di 1,00/10.000 casi1,00/10.000 casi

Kawashima: Acta Anaesthesiol ScandKawashima: Acta Anaesthesiol Scand 20032003

Concord Hospital Sydney, Australia Concord Hospital Sydney, Australia

January 1990 January 1990 -- December 1994December 1994

IncidenzaIncidenza arrestoarresto cardiacocardiaco 4,2%/10.0004,2%/10.000

71% 71% sottopostosottoposto ad ad anestesiaanestesia generalegenerale14% 14% anestesiaanestesia locoloco--regionaleregionale3% 3% anestesiaanestesia localelocale12% prima 12% prima dell’amministrazionedell’amministrazione didi qualsiasiqualsiasi agenteagenteanesteticoanestetico

E. Y Lin, S. E. Y Lin, S. NavaratnamNavaratnam, Cardiac arrest in the operating suite , Cardiac arrest in the operating suite -- Concord Concord Repatriation General Hospital, SydneyRepatriation General Hospital, Sydney

Successo dopo rianimazioneSuccesso dopo rianimazione

57%57%Ma solo due Ma solo due susu tretre didi questiquesti pazientipazienti sonosononeurologicamenteneurologicamente indenniindenni

SopravvivenzaSopravvivenza a a ventiquattr’oreventiquattr’ore: 49%: 49%SopravvivenzaSopravvivenza allaalla dimissionedimissione 29%29%

E. Y Lin, S. E. Y Lin, S. NavaratnamNavaratnam, Cardiac arrest in the operating suite , Cardiac arrest in the operating suite -- Concord Concord Repatriation General Hospital, SydneyRepatriation General Hospital, Sydney

CauseCause

Tra tutte le cause principali di arresto cardiaco durante Tra tutte le cause principali di arresto cardiaco durante l’intervento chirurgico, le principali sembrano essere:l’intervento chirurgico, le principali sembrano essere:Emorragia 31,9%Emorragia 31,9%Chirurgia 30,2%Chirurgia 30,2%

Cause riconducibili all’anestesia:Cause riconducibili all’anestesia:Overdose o errore di farmaco 15,3%Overdose o errore di farmaco 15,3%Grave aritmia 13,9%Grave aritmia 13,9%

Gli errori di umani causano 53,2% degli arresti cardiaci e il Gli errori di umani causano 53,2% degli arresti cardiaci e il 22,2% delle morti in sala operatoria attribuibili ad anestesia22,2% delle morti in sala operatoria attribuibili ad anestesia

Kawashima: Kawashima: Acta Acta AnaesthesiologicaAnaesthesiologica ScandinavicaScandinavica, , AugustAugust 2003, vol. 47, 2003, vol. 47, no.no. 7, pp. 7, pp. 809809--817817..

Rianimazione Rianimazione CardiorespiratoriaCardiorespiratorianell’adultonell’adulto

ACLS: algoritmo della BradicardiaACLS: algoritmo della Bradicardia

TrattamentoTrattamento delladella bradicardiabradicardia assolutaassoluta ((inferioreinferiore a 60 a 60 b/mb/m) o ) o bradicardiabradicardia relativarelativa ((rallentamentorallentamento superioresuperiore allaallafrequenzafrequenza attesaattesa) con ) con importantiimportanti sintomisintomi cliniciclinici dovutidovutiallaalla bradicardiabradicardia

InterventoIntervento sequenzialesequenziale per per bradicardiabradicardia ingravescenteingravescente::

AtropinaAtropina 0.50.5--1.0 mg IV 31.0 mg IV 3--5 min (max. dose 0.035 min (max. dose 0.03--0.04 mg/kg). 0.04 mg/kg). DopaminaDopamina 55--20 µg/kg/min.20 µg/kg/min.AdrenalinaAdrenalina 22--10 µg/min.10 µg/min.

ACLS: algoritmo per l’ACLS: algoritmo per l’asistoliaasistolia

E E importanteimportante cheche l’asistolial’asistolia siasia confermataconfermata ancheanche in in altraaltra derivazionederivazione in in un’apparecchiaturaun’apparecchiatura EEGraficaEEGraficaperfettamenteperfettamente funzionantefunzionante. . EseguireEseguire quindiquindi con con la la proceduraprocedura secondariasecondaria ABCD ABCD ((asistoliaasistolia presentatapresentata in in pazientepaziente giàgià monitorizzatomonitorizzato).).

A Airway:A Airway: VIE AEREEVIE AEREEB Breathing:B Breathing: RESPIRAZIONERESPIRAZIONEC Circulation:C Circulation: CIRCOLAZIONECIRCOLAZIONED Differential Diagnosis D Differential Diagnosis //DRUGS:DRUGS: FARMACIFARMACI

ProceduraProcedura secondariasecondaria ABCD ABCD ((asistoliaasistolia presentatapresentata in in pazientepaziente giàgià monitorizzatomonitorizzato))

A Airway:A Airway: AssicurareAssicurare la la pervietàpervietà delledelle vie vie aereeaeree o o cheche ilil dispositivodispositivoapplicatoapplicato ((tubotubo endotrachealeendotracheale, , mascheramaschera laringealaringea, etc…) , etc…) siasia perviopervio..

B Breathing:B Breathing: VentilareVentilare con O2 100%. con O2 100%. ControllareControllare endend--tidal CO2 e tidal CO2 e saturazionesaturazione O2.O2.

C Circulation:C Circulation: ControllareControllare le le pulsazionipulsazioni, , valutarevalutare ilil ritmoritmo. Se . Se assenteassentecontinuarecontinuare ilil massaggiomassaggio cardiacocardiaco (5:1 con vie (5:1 con vie aereeaeree protetteprotette), ), ottenereottenereun un accessoaccesso venosovenoso ottimaleottimale se non se non giàgià disponibiledisponibile, , somministraresomministrare I I farmacifarmaci richiestirichiesti per per ilil ritmoritmo presentepresente..

D Differential Diagnosis:D Differential Diagnosis: CercareCercare didi identificareidentificare e e trattaretrattare le le possibilipossibilicause.cause.

DRUGS: DRUGS: AtropinaAtropina1 mg IV 31 mg IV 3--5 min. (max. dose 0.04 mg/kg). 5 min. (max. dose 0.04 mg/kg). Adrenalina Adrenalina 1 mg IV 31 mg IV 3--5 min.5 min.

ACLS ACLS PulselessPulseless Electrical Activity (PEA) Algorithm. Electrical Activity (PEA) Algorithm. CercaCerca le le possibilipossibili cause per cause per trattarletrattarle 1/21/2

PROBLEMAPROBLEMA CONTROLLARECONTROLLARE POSSIBILE TRATTAMENTOPOSSIBILE TRATTAMENTO

Embolia PolmonareEmbolia Polmonare Non risposta alle manovre Non risposta alle manovre rianimatorierianimatorie

TromboliticiTrombolitici, chirurgia., chirurgia.

Acidosi preAcidosi pre--esistenteesistente Paziente diabetico o Paziente diabetico o nefropaticonefropatico, , emogasemogas

Sodio bicarbonato, Sodio bicarbonato, iperventilazioneiperventilazione

PneumoPneumo ipertesoiperteso Non risposta alla CPR, Non risposta alla CPR, deviazione tracheale, deviazione tracheale, ascultazioneascultazione

ToracostomiaToracostomiadecompressivadecompressiva con ago, con ago, drenaggio toracico, etc.drenaggio toracico, etc.

Tamponamento cardiacoTamponamento cardiaco Non risposta alla CPR, Non risposta alla CPR, EcocardioEcocardio..

PericardiocentesiPericardiocentesi..

IperkalemiaIperkalemia prepre--esistenteesistente Paziente Paziente nefropaticonefropatico, , ECG, elettroliti ECG, elettroliti siericisierici

Sodio bicarbonato, calcio Sodio bicarbonato, calcio clorclor., ., glucosataglucosatatamponata con insulina, tamponata con insulina, dialisi, forzare diuresi, dialisi, forzare diuresi, kayexalatekayexalate..

ACLS ACLS PulselessPulseless Electrical Activity (PEA) Algorithm. Electrical Activity (PEA) Algorithm. CercaCerca le le possibilipossibili cause per cause per trattarletrattarle 2/22/2

PROBLEMAPROBLEMA CONTROLLARECONTROLLARE POSSIBILE POSSIBILE TRATTAMENTOTRATTAMENTO

Ipotermia accidentale Ipotermia accidentale TemperaturaTemperatura Riscaldamento del Riscaldamento del pazientepaziente

IpovolemiaIpovolemia Vie aeree, cianosi, Vie aeree, cianosi, emogasemogas

Ossigeno, ventilazioneOssigeno, ventilazione

Infarto Infarto massivomassivo del del miocardiomiocardio

Anamnesi, ECG, enzimi Anamnesi, ECG, enzimi cardiaci, ECOcardiaci, ECO

Algoritmo della Algoritmo della sindrome acuta sindrome acuta coronaricacoronarica

Overdose Overdose farmacologicafarmacologica

Anamnesi di sostanze Anamnesi di sostanze illecite, farmaci illecite, farmaci somministrati.somministrati.

Terapia di supporto, Terapia di supporto, antidoti se indicati.antidoti se indicati.

ACLS Ventricular Fibrillation (VF)/ ACLS Ventricular Fibrillation (VF)/ PulselessPulselessVentricular Tachycardia (PVT)Ventricular Tachycardia (PVT) AlgorithmAlgorithm 1/21/2

INTERVENTOINTERVENTO NOTENOTE

Pugno Pugno precordialeprecordiale

Può essere effettuato immediatamente dopo l’arresto cardiaco Può essere effettuato immediatamente dopo l’arresto cardiaco qualora non vi sia un grande fibrillazione immediatamente qualora non vi sia un grande fibrillazione immediatamente disponibile. Controlla a comparsa di ritmo dopo il pugno.disponibile. Controlla a comparsa di ritmo dopo il pugno.

200 J200 J Se il monitor Se il monitor ECGraficoECGrafico mostra VF o VT, mostra VF o VT, defibrillaredefibrillareimmediatamente senza sollevare gli elettrodi dal torace, e immediatamente senza sollevare gli elettrodi dal torace, e mentre si ricarica al livello superiore, valutare il ritmo.mentre si ricarica al livello superiore, valutare il ritmo.

200200--300 J300 J Se VF o VT persistono sul monitor, Se VF o VT persistono sul monitor, defibrillaredefibrillareimmediatamente, non continuare CPR, non toglier gli elettrodi immediatamente, non continuare CPR, non toglier gli elettrodi dal torace e simultaneamente caricale al livello superiore dal torace e simultaneamente caricale al livello superiore mentre si valuta il ritmo.mentre si valuta il ritmo.

360 J 360 J Se persistono VF o VT, Se persistono VF o VT, defibrillaredefibrillare imediataenteimediataente..

Somministrare farmaci con sequenza FARMACOSomministrare farmaci con sequenza FARMACO--SHOCKSHOCK--FARMACOFARMACO--SHOCK. SHOCK. Continuare la CPR mentre si somministrano farmaci, e Continuare la CPR mentre si somministrano farmaci, e defibrillaredefibrillare entro 30entro 30--60 60 secondi. Valutare il rito e controllare le pulsazioni immediatamsecondi. Valutare il rito e controllare le pulsazioni immediatamente dopo la ente dopo la scarica.scarica.

ACLS Ventricular Fibrillation (VF)/ ACLS Ventricular Fibrillation (VF)/ PulselessPulselessVentricular Tachycardia (PVT)Ventricular Tachycardia (PVT) AlgorithmAlgorithm 1/21/2

FARMACIFARMACIEpinephrineEpinephrine 1 mg IV q31 mg IV q3--5 min. 5 min. (oppure) (oppure) VasopressinaVasopressina 40 U IV, one time dose.40 U IV, one time dose.

If VF/PVT persists, If VF/PVT persists, "CONSIDER" "CONSIDER" antiarrhythmicsantiarrhythmics and sodium and sodium bicarbbicarb..CAUTION:CAUTION: Using more than one Using more than one antiarrhythmicantiarrhythmic may result in promay result in pro--arrhythmic drugarrhythmic drug--drug interactions.drug interactions.AmiodaroneAmiodarone(First (First ChoiceChoice))

300mg IV push. May repeat once at 150mg in 3300mg IV push. May repeat once at 150mg in 3--5 min. 5 min. (max. cumulative dose: 2.2g IV/24hrs.)(max. cumulative dose: 2.2g IV/24hrs.)

MagnesiumMagnesiumSulfateSulfate

11--2 g IV (2 min. push) for suspected 2 g IV (2 min. push) for suspected hypomagnesemiahypomagnesemia or or torsadestorsades de pointes.de pointes.

ProcainamideProcainamide 20 mg/min, or 100 mg IV q 5 min. for refractory VF. (max. 20 mg/min, or 100 mg IV q 5 min. for refractory VF. (max. loading dose: 17 mg/kg)loading dose: 17 mg/kg)

BicarbonateBicarbonate 1 1 mEqmEq/kg IV for /kg IV for preexistingpreexisting hyperkalemiahyperkalemia, , bicarbbicarb--responsive acidosis, some drug overdoses, protracted responsive acidosis, some drug overdoses, protracted code (code (intubatedintubated), or return of spontaneous circulation after ), or return of spontaneous circulation after long code with effective ventilation.long code with effective ventilation.

LidocaineLidocaine 1.01.0--1.5 mg/kg IV. May repeat in 31.5 mg/kg IV. May repeat in 3--5 min. 5 min. (max. loading dose: 3 mg/kg)(max. loading dose: 3 mg/kg)

ChirurgiaChirurgiaPediatriaPediatria

ArrestoArresto cardiacocardiacoin

Arresto cardiaco in chirurgia pediatricaArresto cardiaco in chirurgia pediatrica

TraTra 289 289 casicasi didi arrestoarresto cardiacocardiaco durantedurante chirurgiachirurgiapediatricapediatrica, 150 , 150 sonosono statistati correlaticorrelati all’anestesiaall’anestesia. . L’arrestoL’arresto cardiacocardiaco correlatocorrelato all’anestesiaall’anestesia ha ha un’incidenzaun’incidenza didi un 1,4 per 10.000 un 1,4 per 10.000 anestesieanestesie e e unaunamortalitàmortalità delledelle 26%26%

(MORRAY(MORRAY AnesthesiologyAnesthesiology, 93: 936, 93: 936--944, 2000).944, 2000).

ilil 26% 26% deidei piccolipiccoli pazientipazienti muoremuore, un , un altroaltro 6% 6% riporteràriporterà dannidanni permanentipermanenti. . Il Il tassotasso didi mortalitàmortalità didi tuttitutti pazientipazienti cheche avevanoavevanopresentatopresentato arrestoarresto cardiacocardiaco è è superioresuperiore deidei pazientipazientiASA 3ASA 3--5 (37%) 5 (37%) cheche per per quelliquelli ASA1ASA1--2 (4%). 2 (4%).

In In generalegenerale, Beecher and Todd , Beecher and Todd riportanoriportano cheche i i bambini bambini didi per per sésé sonosono ad ad aumentatoaumentato rischiorischio didiarrestoarresto cardiacocardiaco intraoperatoriointraoperatorio. .

L’arrestoL’arresto cardiacocardiaco correlatocorrelato all’anestesiaall’anestesia avvieneavvienemoltomolto piùpiù frequentementefrequentemente didi pazientipazienti con con menomeno didiun un annoanno didi etàetà (55%) e (55%) e neinei pazientipazienti con con gravigravimalformazionimalformazioni o o malattiemalattie non non conosciuteconosciute al al momentomomento dell’anestesiadell’anestesia..

Il Il pazientipazienti con un con un malformazionimalformazioni o o malattiemalattie non non conosciuteconosciute e e quelliquelli sottopostisottoposti la la chirurgiachirurgia d’urgenzad’urgenzasonosono quelliquelli maggiormentemaggiormente espostiesposti al al rischiorischio didi esitoesitoinfaustoinfausto dopodopo arrestoarresto cardiacocardiaco intraoperatoriointraoperatorio..

L’analisiL’analisi multivariatamultivariata mostramostra cheche i due i due maggiorimaggioriindiciindici predittivipredittivi didi mortalitàmortalità sonosono costituiticostituiti dada::-- statostato fisicofisico ASA 3ASA 3--5 5 -- interventointervento in in condizionicondizioni didi emergenzaemergenza

SpessoSpesso l’arrestol’arresto è è precedutopreceduto dada::bradicardiabradicardiaipotensioneipotensioneipossiemiaipossiemia

assenzaassenza didi polsopolso perifericoperifericoaritmiaaritmia

La maggior parte degliarresti cardiaciin chirurgia pediatricaavvengono durante induzionedell’anestesia

Cause arresto cardiaco intraoperatorio nei bambiniCause arresto cardiaco intraoperatorio nei bambiniComunementeComunemente ritenutoritenuto cheche gligli eventieventi respiratorirespiratorirappresentinorappresentino la la causacausa maggioremaggiore didi arrestoarrestocardiacocardiaco intraoperatoriointraoperatorio neinei bambinibambini

Cause Cause respiratorierespiratorie piùpiù frequentifrequenti: : laringospasmolaringospasmo e e ostruzioneostruzione delledelle vie vie aereeaeree (20% (20% deglidegli arrestiarresticardiacicardiaci))

TuttaviaTuttavia……… le due cause ……… le due cause principaliprincipali correlabilicorrelabiliall’anestesiaall’anestesia sonosono: :

FarmaciFarmaci (37%)(37%)ComplicanzeComplicanze cardiovascolaricardiovascolari (32%) (32%) ((cardiopatiacardiopatia non non diagnosticatadiagnosticata))

PediatricPediatric Closed Claims Project Closed Claims Project riportariporta un’incidenzaun’incidenzamoltomolto piùpiù altaalta didi eventieventi correlaticorrelati a cause a cause respiratorierespiratorie..

PerchéPerché l’outcomel’outcome è è peggiorepeggiore delladella chirurgiachirurgia d’urgenzad’urgenza??pazientipazienti piùpiù debolideboli??menomeno anestesistianestesisti anzianianziani disponibilidisponibili didi nottenotte??minor minor personalepersonale didi salasala operatoriaoperatoria??

(Victor C. (Victor C. BaumBaum, , M.DM.D.) .)

Casi specifici in Casi specifici in chirurgia pediatricachirurgia pediatrica

UUtilizzo tilizzo di Succinilcolinadi SuccinilcolinaL'uso L'uso routinarioroutinario della della succinilcolinjasuccinilcolinja per la chirurgia di elezione per la chirurgia di elezione suscita perplessità, ed è meglio evitarla nei bambini. suscita perplessità, ed è meglio evitarla nei bambini.

Le case farmaceutiche che producono succinilcolina hanno Le case farmaceutiche che producono succinilcolina hanno modificato il foglietto illustrativo del farmaco indicando che nmodificato il foglietto illustrativo del farmaco indicando che non on dovrebbe essere usato dovrebbe essere usato routinariamenteroutinariamente nei bambini, eccetto che per nei bambini, eccetto che per la necessità di controllo in emergenza delle vie aeree, in casi la necessità di controllo in emergenza delle vie aeree, in casi di di rischio di aspirazione gastrica e in altre particolari situazionrischio di aspirazione gastrica e in altre particolari situazioni. i.

La causa di questa variazione delle indicazioni all'uso del farmLa causa di questa variazione delle indicazioni all'uso del farmaco è aco è legata alle complicazioni correlate all'uso di succinilcolina:legata alle complicazioni correlate all'uso di succinilcolina:

ipertermia maligna ipertermia maligna rigidità del muscolo massetere rigidità del muscolo massetere

rabdomiolisirabdomiolisiarresto cardiaco improvviso arresto cardiaco improvviso

in in pzpz con miopatie misconosciutecon miopatie misconosciute..

Utilizzo di SuccinilcolinaUtilizzo di Succinilcolina

L'arresto cardiaco improvviso, specialmente subito dopo L'arresto cardiaco improvviso, specialmente subito dopo l'uso della succinilcolina, e specialmente nei giovani l'uso della succinilcolina, e specialmente nei giovani maschi, è probabilmente correlato a maschi, è probabilmente correlato a iperkaliemiaiperkaliemia in un in un paziente con una miopatia misconosciuta. paziente con una miopatia misconosciuta.

La mortalità è di circa il 50%. Anche se questo tipo di La mortalità è di circa il 50%. Anche se questo tipo di complicanza è raro, data l'elevata mortalità, complicanza è raro, data l'elevata mortalità, l'impossibilità di prevedere quale bambino possa essere l'impossibilità di prevedere quale bambino possa essere a rischio e la disponibilità di altri miorilassanti, è stato a rischio e la disponibilità di altri miorilassanti, è stato raccomandato agli anestesisti di usare cautela raccomandato agli anestesisti di usare cautela nell’impiego. nell’impiego.

IPERTERMIA MALIGNA NEL BAMBINOIPERTERMIA MALIGNA NEL BAMBINO

Diagnosi : l più sensibile indicatore di una Diagnosi : l più sensibile indicatore di una potenziale IM in sala operatoria è l'aumento potenziale IM in sala operatoria è l'aumento inatteso (valore raddoppiato o triplicato rispetto inatteso (valore raddoppiato o triplicato rispetto a quello atteso) dell'enda quello atteso) dell'end--tidal CO2. tidal CO2.

L'aumento della CO2 può verificarsi in pochi L'aumento della CO2 può verificarsi in pochi minuti o può svilupparsi in 10minuti o può svilupparsi in 10--20 minuti. 20 minuti.

Se sopravviene arresto cardiaco, considerare Se sopravviene arresto cardiaco, considerare immediatamente l'immediatamente l'iperkaliemiaiperkaliemia. .

IPERTERMIA MALIGNA NEL BAMBINOIPERTERMIA MALIGNA NEL BAMBINO

SEGNI CLINICISEGNI CLINICILa rigidità di tutto il corpo. La rigidità di tutto il corpo. Inaspettata tachicardia,Inaspettata tachicardia,tachipnea e rigidità del muscolo massetere tachipnea e rigidità del muscolo massetere Acidosi respiratoria e metabolica di solito si verificano Acidosi respiratoria e metabolica di solito si verificano precocemente.precocemente.

TEMPERATURATEMPERATURAAumento della temperatura spesso è un segno tardivo di MH. Aumento della temperatura spesso è un segno tardivo di MH.

I cambiamenti termici durante MH sono meglio evidenziati con un I cambiamenti termici durante MH sono meglio evidenziati con un monitoraggio della temperatura centrale (timpanica, naso o monitoraggio della temperatura centrale (timpanica, naso o orofaringeaorofaringea, esofagea, rettale, arteriosa polmonare o ascellare). , esofagea, rettale, arteriosa polmonare o ascellare).

Si suggerisce di attuare il monitoraggio della temperatura centrSi suggerisce di attuare il monitoraggio della temperatura centrale ale ogni qual volta sia effettuata una anestesia generale a meno cheogni qual volta sia effettuata una anestesia generale a meno chenon si tratti di procedure di breve durata. non si tratti di procedure di breve durata.

Il trattamento dell’ipertermia malignaIl trattamento dell’ipertermia maligna

Sospendere la Sospendere la sommministrazionesommministrazione di anestetici volatili e di di anestetici volatili e di succinilcolina. succinilcolina. IperventilareIperventilare con O2 al 100%. con O2 al 100%. Somministrare Somministrare dantrolenedantrolene 2.5 mg/kg ev. Ripetere se necessario 2.5 mg/kg ev. Ripetere se necessario adattando il dosaggio ai segni di MH. Il limite massimo suggeritadattando il dosaggio ai segni di MH. Il limite massimo suggerito è o è di 10mg/kg, ma può essere superato se necessario. di 10mg/kg, ma può essere superato se necessario. Evitare i Evitare i calciocalcio--anatagonistianatagonisti. Aritmie persistenti possono essere . Aritmie persistenti possono essere trattate con tutti gli altri antiaritmici. La maggior parte degltrattate con tutti gli altri antiaritmici. La maggior parte degli i antiaritmici risponde alla correzione dell'antiaritmici risponde alla correzione dell'iperkaliemiaiperkaliemia e dell'acidosi. e dell'acidosi. MonitorizzareMonitorizzare la temperatura centrale. la temperatura centrale. Raffreddare il paziente con lavaggi per via Raffreddare il paziente con lavaggi per via nasogastricanasogastrica e rettale e e rettale e con un raffreddamento di superficie del corpo con un raffreddamento di superficie del corpo -- evitare un evitare un eccessivo raffreddamento. eccessivo raffreddamento. Continuare il Continuare il dantrolenedantrolene per almeno 36 ore dopo la risoluzione per almeno 36 ore dopo la risoluzione dell'episodio. dell'episodio. Fare attenzione a recrudescenze di MH con un monitoraggio del Fare attenzione a recrudescenze di MH con un monitoraggio del paziente in terapia intensiva per 24paziente in terapia intensiva per 24--36 ore. Le recrudescenze si 36 ore. Le recrudescenze si verificano in circa il 25% dei casi di MH. verificano in circa il 25% dei casi di MH. Evitare la somministrazione di potassio per via parenterale. Evitare la somministrazione di potassio per via parenterale. Seguire il profilo coagulativo Seguire il profilo coagulativo -- può insorgere CID. può insorgere CID. Dosare il CK ogni 12 ore fino alla sua normalizzazione. Dosare il CK ogni 12 ore fino alla sua normalizzazione.

ARRESTO CARDIACO DURANTE ANESTESIA LOCOARRESTO CARDIACO DURANTE ANESTESIA LOCO--REGIONALEREGIONALE

900 cause 900 cause legalilegali legate ad legate ad annianni per per anestesiaanestesia, , sonosono statistati rilevatiirilevatii 14 14 casicasi didi arrestoarresto cardiacocardiacoimprovvisoimprovviso durantedurante anestesiaanestesia spinalespinaleTuttiTutti pazientipazienti sonosono statistati rianimatirianimati dopodopo arrestoarrestocardiacocardiaco, ma , ma moltimolti didi essiessi presentaronopresentarono deideidannidanni neurologicineurologici permanentipermanenti..Un solo Un solo pazientepaziente fu in fu in gradogrado didi ritornareritornareautosufficienteautosufficiente..

CaplanCaplan RA, Ward RJ, Posner K, Cheney FW: Unexpected cardiac RA, Ward RJ, Posner K, Cheney FW: Unexpected cardiac arrest during spinal arrest during spinal anesthesiaanesthesia: A closed claims analysis of : A closed claims analysis of predisposing factors. predisposing factors. AnesthesiologyAnesthesiology 68:568:5--11, 1988.11, 1988.

Incidenza di complicanze gravi in anestesia spinale e perduraleIncidenza di complicanze gravi in anestesia spinale e perdurale

TIPO TIPO ANESTESIAANESTESIA

COMPLICANZE OSSERVATECOMPLICANZE OSSERVATE(eventi/10.000 casi; in parentesi il numero totale)(eventi/10.000 casi; in parentesi il numero totale)

Arresto Arresto CardiacoCardiaco MorteMorte ConvulConvul--

sionisioni

Danno Danno NeurologicoNeurologico RadiculopatiaRadiculopatia

Sindrome Sindrome CaudaCaudaEquinaEquina

ParaPara--plegiaplegia

SpinaleSpinale(n=40(n=40.640.640 )) 6,46,4

(26) (26) 1,51,56) 6)

00(0) (0)

5,95,9(24) (24)

4,74,7(19) (19)

1,21,2(5) (5)

00(0) (0)

EpiduraleEpidurale(n=30(n=30.413.413) ) 1,0 1,0

(0)(0)00(0)(0)

1,31,3(4)(4)

2,02,0(6)(6)

1,61,6(5)(5)

00(0)(0)

0,30,3(1)(1)

Anesthesiology 87:479-486, 1997

Cause Cause principaliprincipali::ImpiegoImpiego didi sedativisedativiBloccoBlocco altoaltoIpotensioneIpotensioneDifficoltaàDifficoltaà didi rispostarisposta allaalla CPRCPR

L’utilizzoL’utilizzo didi elevate elevate quantitàquantità didi piùpiù gligli per per ilil riempimentoriempimentovascolarevascolare e e didi alfaalfa comunisticomunisti possonopossono miglioraremigliorare la la perfezioneperfezione gligli organiorgani abbreviandoabbreviando naturanatura dell’arrestodell’arrestocardiacocardiaco e e riuscendoriuscendo ilil gradogrado didi dannodanno neurologiconeurologico

CaplanCaplan RA, Ward RJ, Posner K, Cheney FW: Unexpected cardiac arrest durRA, Ward RJ, Posner K, Cheney FW: Unexpected cardiac arrest during ing spinal spinal anesthesiaanesthesia: A closed claims analysis of predisposing factors. : A closed claims analysis of predisposing factors. AnesthesiologyAnesthesiology 68:568:5--11, 1988.11, 1988.

ConclusioniConclusioniL’arresto cardiaco intraoperatorio continua a L’arresto cardiaco intraoperatorio continua a rappresentare un rischio reale ed imprevedibile nella rappresentare un rischio reale ed imprevedibile nella pratica chirurgica.pratica chirurgica.

Le cause che possono condurre ad un arresto cardiaco Le cause che possono condurre ad un arresto cardiaco nel paziente sono diverse, non sempre ben definibili, ma nel paziente sono diverse, non sempre ben definibili, ma talvolta prevedibili.talvolta prevedibili.

La rianimazione La rianimazione cardiopolmonarecardiopolmonare deve essere deve essere tempestiva e per essere efficace deve tempestiva e per essere efficace deve errereerrere praticata in praticata in maniera ottimale secondo linee guida ben precise.maniera ottimale secondo linee guida ben precise.

Un clima di sospetto e di accuse reciproche in sala Un clima di sospetto e di accuse reciproche in sala operatoria non giova al paziente, non ne migliora né la operatoria non giova al paziente, non ne migliora né la sopravvivenza né l’sopravvivenza né l’outcomeoutcome neurologico. Tutti sono neurologico. Tutti sono coinvolti, tutti devono aiutare il paziente. coinvolti, tutti devono aiutare il paziente.