LA SCHEDA FILTRO: RAZIONALE E OBIETTIVI

Dr Federico PosteraroCoordinamento Interaziendale di Riabilitazione

Azienda USL 12 Viareggio/ RiabilitazioneAuxilium Vitae Volterra Azienda USL5 Pisa

DUE PROBLEMI APERTI

1. QUANDO I PAZIENTI DEVONO ESSERE TRASFERITI PRESSO LE UGCA

2. QUALI PAZIENTI DEVONO ESSERE TRASFERITI NELLE UGCA

QUANDO? Criteri di Trasferibilita’

Documento Regionale di indirizzo sui

Percorsi Riabilitativi

Il paziente trasferito dall’area intensiva, non necessita del monitoraggio intensivo proprio della suddetta area, pur essendo necessario predisporre una sorveglianza clinica come da mandato. Trattasi di pazienti critici che comunque necessitano di una metodologia di rilevazione e raccolta di dati clinici e strumentali specifici, allo scopo di prevenire l’Insufficienza Multipla di organo (MOF o MOD’s)

QUANDO? Criteri di Trasferibilita’

indipendentemente dal livello di coscienzaSITUAZIONE RESPIRATORIA – stabile in quanto non in fase di IRA –respiro autonomo da una settimana con saturazione arteriosa di O2 >95

%(anche con flusso di O2 attraverso cannula tracheotomica)- frequenza respiratoria non superiore a 25 atti / min- rxrx torace negativo per alterazioni torace negativo per alterazioni pleuroparenchimalipleuroparenchimali in attoin atto- secrezioni fluide non purulente- assenza di infezioni attorno alla tracheotomia

SITUAZIONE CARDIOCIRCOLATORIA – stabile in quanto non necessita di rilevazioni in continuo

stabilità circolatoria in assenza di farmaci inotropi in continuo sono accettate alterazioni della PA controllabili con normali presidi farmacologici da somministrare ad orario o presidi transdermici.

diuresi spontanea > 50 ml /h

QUANDO? Criteri di Trasferibilita’

ASSENZA DI STATO SETTICO GRAVE definito da non più di 5 delle seguenti condizioni a rischio di MOF:

- T > 38°- FC> 90 battiti / min- FR > 20 atti / min - GB > 12000/mm3 o < 4000/mm3- Insufficienza multipla di organo- Ipotensione- Emocolture positiveEmocolture positiveSTABILIZZAZIONE NEUROCHIRURGICAAssenza di processo espansivo alla TC ed assenza di "fungo cerebAssenza di processo espansivo alla TC ed assenza di "fungo cerebrale" nei rale" nei

pazienti decompressipazienti decompressi. Assenza di raccolte liquorali evolutive sotto il lembo chirurgico che

richiedano procedure "chirurgiche“(drenaggio spinale a permanenza, etc.)

QUALI PAZIENTI DEVONO ESSERE TRASFERITI NELLE

UGCATUTTI

si no

IMPOSSIBILE UNA SELEZIONEIMPOSSIBILE UNA SELEZIONEA MONTEA MONTE

POSSIBILE UNA SELEZIONEPOSSIBILE UNA SELEZIONEA MONTEA MONTE

ESISTONO CRITERI PER UNA DECISIONE?ESISTONO CRITERI PER UNA DECISIONE?

PERCHE’ SI

Anche se le indagini neurofisiopatologiche, la durata del coma, l’età del paziente, la GCS, le anomalie della risposta pupillare, le complicanze sistemiche, l’ipossia e l’ipotensione delle fasi acute, la PIC, le lesioni intracraniche, ecc. consentono spesso di esprimere un giudizio prognostico, non esistono non esistono sicuri fattori predittivi dellsicuri fattori predittivi dell’’outcomeoutcome identificabili in fase acuta ed immediatamente post- acuta in particolare per l’evoluzione verso stati di bassa responsività protratta

PERCHE’ NO

Anche se le indagini neurofisiopatologiche, la durata del coma, l’età del paziente, la GCS, le anomalie della risposta pupillare, le complicanze sistemiche, l’ipossia e l’ipotensione delle fasi acute, la PIC, le lesioni intracraniche, ecc. consentono spesso consentono spesso di esprimere un giudizio prognosticodi esprimere un giudizio prognostico, non esistono sicuri fattori predittivi dell’outcome identificabili in fase acuta ed immediatamente post- acuta in particolare per l’evoluzione verso stati di bassa responsività protratta

PERCHE’ SI

La condizione di stato vegetativo, almeno nelle fasi iniziali, ha necessità di una presa in carico intensiva e competente per quanto riguarda sia la gestione clinica che la valutazione dello stato di coscienzaLa diagnosi di stato vegetativo è clinica e non strumentale ed è documentata un’alta percentuale di errore.L’errore non è accettabile anche perché si tende oggi a prendere decisioni importanti sulla base della diagnosi.

PERCHE’ SI

Bisogno essere certi che non ci siano fattori che interferiscono con la ripresa del contatto con l’ambiente.E’ necessario proseguire la ricerca sui fattori che possono favorire la ripresa del contatto con l’ambiente

PERCHE’ NOCommissione Tecnico-Scientifica del

Ministero della Salute( istituita con D.M. 12 Settembre 2005)“STATO VEGETATIVO E STATO DI

MINIMACOSCIENZA”

CONCLUDE CHE SONO POSSIBILI DUE PERCORSI

Percorso di tipo 1: pazienti diretti alle UGC cod75

Percorso tipo 2 ( dai reparti di rianimazione e dalle unità semintensive per pazienti in coma verso reparti di lungodegenza e/o cod.60)– Il miglioramento dello stato di coscienza e del

potenziale di recupero può consentire il trasferimento di questi pazienti in unità a cod. 56.

Passaggio diretto da fasi Acute a RSDcon possibile rientronel percorso riabilitativo

IL PERCORSO TOSCANO DEL. 599/2009

QUALE TRATTAMENTO RIABILITATIVO SPECIFICO

SI PUO’ EROGARE? Gli studi vengono considerati

limitati anche perchè“le possibilità di recupero sono state valutate a prescindere dal tipo, dalla durata e dalla intensità del trattamento riabilitativo effettuato”

RIABILITAZIONE STATO VEGETATIVO

Programmi di stimolazione sensoriale" (a partire dagli anni ‘80) basati sul principio della “deprivazione sensoriale” come causa aggiuntiva (oltre al trauma) del deterioramento diffuso dei processi intellettivi. (Le Winn EB etal 1979)Stimolazione multisensoriale intensiva (es. Doman) cicli di 15-20 min. ripetuti ogni ora per 12-14 ore al dì per 6 gg la settimanaStimolazione multisensoriale non-intensiva (es. Mitchell e Wilson) cicli di 10-60 min. ripetuti 1-2 volte al dì per 5-6 gg la settimana“Regolazione sensoriale (Wood), brevi sedute di stimolazione in un ambiente tranquillo e regolato

Sensory stimulation for brain injured individuals in coma or

vegetative state : a systematic review

F. Lombardi, M. Taricco, A. De Tanti, A. Liberati, E. Telaro

The Cochrane Library Issue 3 2003 John Wiley & Sons

CONCLUSIONICONCLUSIONI•

I risultati della revisione documentano una sostanziale assenza di prove di efficacia a supporto delle stimolazioni sensoriali nei pazienti in coma o in stato vegetativo.

•

La necessità di aumentare le conoscenze in questo campo suggerisce che i programmi di stimolazione sensoriale dovrebbero essere usati solamente all’interno di RCT ben disegnati.

Lavori sulla elettrostimolazione (2006)• CV Peri et al Stimolazione nervo mediano : RCT (10 paz. TBI, 6 gruppo sperimentale, 4

gruppo controllo “macchina spenta”. Risultati: 2 giorni in meno di coma per i trattati (non significativo); a 3 mesi non differenze nella GOS, migliore la FIM/FAM nei trattati ma differenza non significativa.

• GT Liu et al Stimolazione Nervo mediano serie di 6 casi Misure di outcome: SPECT, miglioramento clinico..

• T. Yamamoto et al Stimolazione cerebrale profonda (DBS) serie di 21 casi. 8 diventati MCS. Follow up 10 anni????

III Conferenza Nazionale di ConsensoIII Conferenza Nazionale di Consenso Facilitazione riabilitativa e farmacologia per la ripresa di Facilitazione riabilitativa e farmacologia per la ripresa di contatto con lcontatto con l’’ambienteambiente

RaccomandazioniLa Giuria raccomanda prima di utilizzare farmaci attivanti di valutare

l’interferenza negativa sul recupero della coscienza della terapia in atto (antiepilettica, antispastica, antidolorifica …)

Raccomanda in particolare di evitare l’uso profilattico di farmaci anticonvulsivanti in assenza di definita epilessia.

Considera giustificato il ricorso all’amantadina quale farmaco di prima scelta per favorire il recupero della vigilanza, pur tenendo conto dei potenziali rischi epilettogeni

Ritiene che l’impiego di altre metodiche non farmacologiche necessiti di prove di efficacia sostenute da studi clinici consistenti.

Ritiene giustificata, ancorché regolamentata, l’integrazione dei familiari nel processo di stimolazione dei pazienti.

III Conferenza Nazionale di ConsensoIII Conferenza Nazionale di Consenso Facilitazione riabilitativa e farmacologia per la ripresa di Facilitazione riabilitativa e farmacologia per la ripresa di contatto con lcontatto con l’’ambienteambiente

Indicazioni per le ricercaSi raccomandano fortemente studi RCT di efficacia dei

farmaci nella facilitazione del recupero della coscienza e della potenziale interferenza negativa.

Si raccomanda di inserire negli studi di outcome del trattamento dei disturbi di coscienza il carico assistenziale dei caregivers.

Raccomanda altresì la promozione di ricerche su farmaci off Label in questo settore.

AMANTADINAPlacebo-controlled trial of amantadine for severe traumatic brain injury. Giacino JT et al

New England Journal of Medicine 2012Conclusione: No differenza ma Amantadina sembra accellerare il recupero (discusso con due lettere all’editor)

Methylphenidate and amantadine to stimulate reawakening in comatose patients resuscitated from cardiac arrest Reynolds JC, Rittenberger JC, Callaway CW.

Resuscitation 2012

CONCLUSIONS: Neurostimulants may be considered to stimulate wakefulness in selected post-cardiac arrest patients, but a prospective trial is needed to evaluate this therapy.