2017: che succede

in Lombardia?

PaoloLongoni

CSeRMEG, Milano

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30 gennaio 2017: la delibera regionale

Governo della domanda:

avvio della presa in

carico di pazienti cronici

e fragili. Determinazioni

in attuazione dell’ art. 9

legge n. 23/2015

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A partire da giugno 2017 circa 3.250.000

cittadini lombardi riceveranno una lettera…

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L’intento è quello di passare da un sistema

orientato all’offerta, in una logica verticale

di sommatoria di prestazioni, singolarmente

remunerate, a un sistema proattivo,

orientato ai bisogni della persona,

garantito da gestori responsabili, e

remunerati, per la presa in carico

complessiva e unitaria dei singoli assistiti

rispetto ad una molteplicità di attività e

servizi. (Fulvio Lonati-Salute Internazionale)

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Stratificazione e livelli di complessità

1. Patologia principale

2. Presenza di eventuali elementi di fragilità

sociosanitaria

3. Livello di complessità, definito in base al

numero delle comorbilità o alla presenza di

particolari condizioni di fragilità

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Domanda, bisogni e pertinenza prevalente

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1-stratificazione della popolazione in base ai

bisogni di salute e all'intensità di cura

• 1-Individuazione della popolazione target, criteri e procedure della stratificazione

– Livello 1. Fragilità clinica e/o funzionale con bisogni prevalenti di tipo ospedaliero, residenziale, assistenziale a domicilio (150000 assistiti)

– Livello 2. Cronicità polipatologica con prevalenti bisogni extra- ospedalieri, ad alta richiesta di accessi ambulatoriali integrati/ frequent users e fragilità sociosanitarie di grado moderato(1.300.000 cittadini)

– Livello 3. Cronicità in fase iniziale prevalentemente monopatologica e fragilità sociosanitarie in fase iniziale a richiesta medio-bassa di accessi ambulatoriali integrati e/o domiciliari /frequent users (1.900.000)

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Popolazione target e patologie

• Insufficienza respiratoria

• Scompenso cardiaco

• Diabete tipo I e II

• Cardiopatia ischemica

• BPCO

• Ipertensione arteriosa

• Vasculopatia arteriosa

• Vasculopatia cerebrale

• Miocardiopatia aritmica

• Insufficienza renale

cronica

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2-Compiti e ruolo del Gestore della presa

in carico e del MMG

• Sottoscrizione del patto di cura con il paziente previa

definizione del piano di assistenza individuale

(PAI) comprensivo di tutte le prescrizioni necessarie al

percorso;

• Coordinamento e attivazione dei nodi della rete

erogativa dei servizi sanitari e sociosanitari, tenuto conto

dei bisogni individuali;

• Erogazione di prestazioni sanitarie e sociosanitarie per i

diversi livelli essenziali di assistenza, direttamente o

tramite partner di rete accreditati e/o a contratto

… …P.L. 2017 9

… …

• Monitoraggio dell’aderenza al percorso, anche

attraverso la prenotazione delle prestazioni e il

coordinamento dei diversi partner di rete, per assicurare

le prestazioni/servizi previste nel PAI, anche in

telemedicina;

• Case management, sia in termini di responsabilità

clinica che di accompagnamento del paziente, rispetto ai

bisogni assistenziali e alla complessità clinica della classe

di appartenenza;

• Assicurare al cittadino un’ampia gamma di punti di

offerta, per garantire la libertà di scelta in relazione

alle attività previste dal PAI.P.L. 2017 10

3-Patto di Cura e Piano Assistenziale

Individuale

• Il Patto di cura, con cui gestore e paziente condividono l’avvio e le modalità della nuova presa in carico, è uno strumento:

– di comunicazione e coordinamento tra tutti coloro che intervengono, a vario titolo, nel percorso di cura all’interno della rete d’offerta (MMG, specialisti, servizi sociali, ecc.);

– di empowerment del paziente, di monitoraggio e verifica dell’appropriatezza.

– organizzativo di pianificazione di interventi personalizzati;

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Ruolo e funzioni del MMG

• Rimane il professionista di riferimento del

paziente cronico

• Può essere il gestore diretto della presa in carico

(terzo livello)

• Può avere un ruolo di raccordo con gli altri

titolari della presa in carico

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In Lombardia oggi

• 8.756 mmg ideali in rapporto alla popolazione

• 6.504 mmg reali (anno 2010, dati ISTAT)

• 6.669 mmg (anno 2011, dati Ministero Salute)

• 1.400 mmg iscritti a cooperative di servizi (dati Co.S.)

• 476 mmg partecipanti ai CReG (dati Regione

Lombardia)

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Il fantasma dei CReG

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La sperimentazione dei CReG viene

proseguita per tutto il 2017 e poi sospesa

Al momento non sono stati pubblicati

risultati significativi sulla sperimentazione

Nella delibera si fa spesso riferimento ai

CReG come modelli di ispirazione

tariffaria e gestionale

Nei fatti la MG viene esclusa dalla

possibilità di gestire autonomamente

una buona percentuale di malati cronici

Principali criticità - 1

• E’ calato dall’alto, senza alcuna discussione tra le parti

in causa

• Subappalta in modo inappropriato alla medicina

specialistica larghe fasce di popolazione affetta da

patologie croniche, contrariamente ai principi olistici

caratteristici della medicina generale

• La caratterizzazione delle patologie dal punto di vista

anche solo strettamente epidemiologico si presta a

errori valutativi: in alcuni casi non bastano 3 o 4

patologie croniche per essere considerati davvero fragili;

altre volte una sola patologia può rendere la vita del

paziente estremamente problematicaP.L. 2017 15

Principali criticità - 2

• I «pacchetti» proposti dai vari gestori andranno

verosimilmente verso pratiche ipermedicalizzanti senza

considerare la singolarità clinica di ogni caso

• Anche i medici più organizzati (m. di gruppo molto

avanzate o Coop.) non potranno competere

oggettivamente con i gestori del privato accreditato

• Restano d fatto esclusi la maggior parte dei MMG che

lavorano in single practice o in zone geografiche difficili

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Principali criticità - 3

• Il ruolo dei MMG è marginalizzato e il suo potere di

contrattazione con le istituzioni irrisorio

• Nessuna possibilità di interferire con le scelte operative

del gestore una volta che il paziente è stato reclutato

• Vengono enfatizzate le caratteristiche mercantili del

SSR piuttosto che quelle effettivamente assistenziali

• Delegittima in modo consistente la medicina generale

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E una autocritica

• La medicina generale ferma la palo da anni,

incapace di proposte concrete, sempre attendista

• Senso di rassegnazione anche sindacale

• Invecchiamento dei mmg e progressivo

depauperamento di risorse umane

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