La Riforma del Sistema Sanitario Regionale def [modalit ......La Riforma del Sistema Sanitario...

La Riforma del Sistema La Riforma del Sistema

Sanitario Regionale Sanitario Regionale

L.R. n° 5/2009

“Norme per il riordino del Servizio sanitario regionale"

Organizzazione Sanitaria Regionaleprima della L R ° 5/2009prima della L.R. n° 5/2009

AUSL 9

AUSL 5

AUSL 6

ASSESSORATO REGIONALE SANITA'

AUSL 9 AUSL 6

Osservatorio IspettoratoEpidemiologico SanitarioRegionale Regionale

AUSL 4AUSL 3

g g

AUSL 8

AUSL 7

AUSL 8

Densità PP.LL.Densità PP.LL. AO PAPARDOAO PIEMONTE AOUP MESSINA

ARNAS CIVICO PAAO VILLA SOFIA PA

AO UMBERTO I ENPRESIDI AUSL 4

AOUP MESSINAPRESIDI AUSL 5AO CERVELLO PA

AOUP PALERMOPRESIDI AUSL 6

ASL6

ASL5

ASL9

T E

ASL3ASL4

ASL2

CT

MAN

UELE

CT

O C

T

LTAG

IRO

NE

AO S. ANTONIO ABATE TPPRESIDI AUSL 9

ASL2ASL1

S. GIOVANNI DI DIO AGOCR DI SCIACCAPRESIDI AUSL 1

ARIB

ALD

I C

ITTO

RIO

EM

AN

NIZ

ZARO

P C

ATA

NIA

RAVIN

A C

AID

I AU

LS 3

ASL8

AO S.ELIA CLAO VITT. EMANUELE GELAPRESIDI AUSL 2

AO

GA

AO

VI

AO

CA

AO

UP

AO

GPR

ESASL7

PRESIDI AUSL 2

AO UMBERTO I SRPRESIDI AUSL 8

AO OMPA RGPRESIDI AUSL 7

I distretti della ASL 6 di PalermoI distretti della ASL 6 di Palermo

8

10-1447

3

1

9

3

25

66

La ASL 6 di Palermo è suddivisa in 14 Distretti: il distretto 10 di Pa (G.Cusmano) comprende anche i comuni di Ustica Lampedusa e Linosa; il distretto 11 di Pa comprende anche i comuni di Altofonte, Belmonte Mezzagno, Monreale, Piana degli Albanesi, S. Cristina Gela; il distretto 14 comprende anche il comune di Villabate.

Densità dei P.L. nella AUSL 6Densità dei P.L. nella AUSL 6

Distretto 4Bagheria

Il Distretto n. 4 di Bagheria Azienda USL Il Distretto n. 4 di Bagheria Azienda USL 6 di Palermo6 di Palermo

DSMDSMNeuroPsichiatria InfantileSerTEducazione alla saluteU.O.terr. Di Med fisica e Riabil. (Handicap e autor. protesi e ausili)

5 Comuni89.601 abitanti67 MMG 17 PLS

ausili)Prevenzione, igiene e sanità pubblicaPrevenzione igiene e sanità67 MMG e 17 PLS

50 Medici di Cont.Assistenziale1 Poliambulatorio con 27 branche

Prevenzione, igiene e sanità veterinariaUfficio Invalidi CiviliMedicina Legale e Fiscalespec.

19 conv. Esterni1 Presidio Territoriale Emergenza

Medicina Legale e FiscaleMedicina scolastica e dello sportU O valutaz Geriatrica e ADIU O valutaz Geriatrica e ADI2 Consultori U.O. valutaz. Geriatrica e ADIU.O. valutaz. Geriatrica e ADI

L.R. n°5/2009: Le ragioni del cambiamentoLe ragioni del cambiamento

1) Scarsa efficienza del Sistema Deficit annuale di 1 miliardo di euro

2) Eccessiva ospedalizzazione 249/1.000 vs 180/1.000 previsti dal SSN

3) El t bilità t i l31 luglio 2007

3) Elevata mobilità extraregionale 6,7% ricoveri (250 milioni di euro/anno )

4) Elevata mobilità intraregionale 22% d A Cl E R S T

“Piano di rientro”

sottoscritto dal Ministero della Salute, dal Ministero4) Elevata mobilità intraregionale 22% ad Ag, Cl, En, Rg, Sr e Tp.

5) Basso tasso di occupazione dei posti letto <75% in 4 province

sottoscritto dal Ministero della Salute, dal Ministero

dell’Economia e delle Finanze e dal Governo Regionale) p p p

6) Scarse risorse destinate al territorio 49% vs 55% previsto dal SSN

Fonte: Assessorato della Sanità Regione Sicilia


La riforma nasce dalla necessità diLa riforma nasce dalla necessità diLa riforma nasce dalla necessità di La riforma nasce dalla necessità di riorganizzare un sistema sanitario riorganizzare un sistema sanitario

h h l th h l t d fi itd fi itche ha accumulato un che ha accumulato un deficitdeficitenorme e che ha offerto servizienorme e che ha offerto servizienorme e che ha offerto servizi enorme e che ha offerto servizi

inadeguati.inadeguati.


Scarsa efficienza del Sistema

Deficit


NelNel 20072007 lala sanitàsanità sicilianasiciliana::NelNel 20072007 lala sanitàsanità sicilianasiciliana::•• èè costatacostata unun milionemilione didi euroeuro ogniogni oraora

Troppe spese Troppe spese i ffi i di ffi i dper un sistema poco efficiente ed per un sistema poco efficiente ed insoddisfacente .insoddisfacente .


A giugno 2008A giugno 2008it zi n n mi p nti imit zi n n mi p nti imsituazione economica pesantissimasituazione economica pesantissima

Deficit di 800 milioni/un miliardo di euro Deficit di 800 milioni/un miliardo di euro annui.annui.

PIANOPIANO DIDI RIENTRORIENTROPIANO PIANO DIDI RIENTRORIENTRO

ImpostoImposto dallodallo StatoStato proprioproprio perpercostringerecostringere lele RegioniRegioni piùpiù indebitateindebitate eecostringerecostringere lele RegioniRegioni piùpiù indebitateindebitate eemenomeno efficientiefficienti aa riorganizzareriorganizzare ilili ti t d ld l iùiù i d ti d tsistemasistema perper renderlorenderlo piùpiù rispondenterispondente

alal realereale fabbisognofabbisogno didi salutesalute deideicittadinicittadini ee compatibilecompatibile concon lele risorserisorsefinanziariefinanziarie..finanziariefinanziarie..

L.R. n°5/2009: Le ragioni del cambiamento

La riorganizzazione del sistema siLa riorganizzazione del sistema si

Le ragioni del cambiamento

La riorganizzazione del sistema si La riorganizzazione del sistema si basa su un principio molto semplice: basa su un principio molto semplice:

Le strutture sanitarie devono fornire Le strutture sanitarie devono fornire t i i l t i lt i i l t i lprestazioni realmente necessarie al prestazioni realmente necessarie al

bisogno dei cittadini, rilevato dai bisogno dei cittadini, rilevato dai dati dati epidemiologici epidemiologici e da e da analisi statistiche analisi statistiche

accurate.accurate.


RICOVERI OSPEDALIERIRICOVERI OSPEDALIERI

Eccessiva ospedalizzazioneEccessiva ospedalizzazione Fonte: Assessorato della Sanità Regione Sicilia


La Sicilia è tra le prime Regioni italiane perLa Sicilia è tra le prime Regioni italiane perLa Sicilia è tra le prime Regioni italiane per La Sicilia è tra le prime Regioni italiane per numero di ricoveri ospedalierinumero di ricoveri ospedalieri

Il tasso di ospedalizzazione è del Il tasso di ospedalizzazione è del pp249/1000 249/1000 abitanti (ricoveri ordinari e abitanti (ricoveri ordinari e

diurni) di gran lunga superiore al tassodiurni) di gran lunga superiore al tassodiurni), di gran lunga superiore al tasso diurni), di gran lunga superiore al tasso del del 180/1000 180/1000 previsto dalla normativa previsto dalla normativa

nazionalenazionalenazionale. nazionale.

L.R. n°5/2009: Le ragioni del cambiamento

L’eccessivo ricorso ai ricoveri L’eccessivo ricorso ai ricoveri

Le ragioni del cambiamento

ospedalieri è spiegabile con ospedalieri è spiegabile con l’eccessiva offerta di ospedali el’eccessiva offerta di ospedali el eccessiva offerta di ospedali e l eccessiva offerta di ospedali e

con la frammentarietà o la carenza con la frammentarietà o la carenza delle strutture territoriali.delle strutture territoriali.

In tutta la Regione c’erano In tutta la Regione c’erano 135135 strutture (strutture (A.O.A.O.,,Presidi ospedalieri, Policlinici, sperimentazioni Presidi ospedalieri, Policlinici, sperimentazioni

gestionali, ospedali classificati, case di cure gestionali, ospedali classificati, case di cure g , p ,g , p ,private) per circa 5.000.000 di abitanti.private) per circa 5.000.000 di abitanti.

RICOVERI NELLE PROVINCE NON METROPOLITANE

3232 strutturestrutture pubblichepubbliche ((88 AA..OO.. ee 2424 PresidiPresidi Ospedalieri)Ospedalieri);;1414 strutturestrutture privateprivateperper unauna popolazionepopolazione didi 22..047047..665665 abitantiabitantiilil ricorsoricorso alal ricoveroricovero èè paripari alal 1212%% delladella popolazionepopolazione residenteresidenteilil ricorsoricorso alal ricoveroricovero èè paripari alal 1212%% delladella popolazionepopolazione residenteresidente..

NelleNelle AA..OO.. lala mediamedia deidei ricoveriricoveri èè paripari aa 1313..383383 perper strutturastruttura;;neinei PresidiPresidi OspedalieriOspedalieri lala mediamedia èè paripari aa 44..687687 perper strutturastruttura;;nellenelle strutturestrutture privateprivate lala mediamedia perper strutturastruttura èè didi 22..122122..

ilil 7070,,55%% deidei residentiresidenti ricorrericorre aa strutturestrutture delladella propriapropria provinciaprovincia;;ilil 55..0505%% ricorrericorre aa strutturestrutture delledelle provinceprovince limitrofelimitrofe;;ilil 1717 1212%% t ttt tt d lld ll ii t litt litilil 1717..1212%% aa strutturestrutture delledelle provinceprovince metropolitanemetropolitane ;;ilil 77..3333%% ricorrericorre aa strutturestrutture extraregionaliextraregionali..

MOBILITA’MOBILITA’ TOTALETOTALE:: 2929,,55%%MOBILITAMOBILITA TOTALETOTALE:: 2929,,55%%

RICOVERI NELLE PROVINCE METROPOLITANERICOVERI NELLE PROVINCE METROPOLITANE3131 ststrutturerutture pubblichepubbliche esclusoescluso ii policlinicipoliclinici ((99 AA OO ee 2222 presidi)presidi);;3131 ststrutturerutture pubbliche,pubbliche, esclusoescluso ii policlinicipoliclinici ((99 AA..OO.. ee 2222 presidi)presidi);;5151 strutturestrutture privateprivateperper unauna popolazionepopolazione didi 22..982982..018018 abitantiabitanti..unun maggiormaggior ricorsoricorso alal ricoveroricovero:: ilil 1515%% delladella popolazionepopolazione..

NelleNelle AA..OO.. ilil nn.. mediomedio didi ricoveriricoveri ((2020..254254)) èè didi moltomolto superioresuperiore aa quelloquello delledelleNelleNelle AA..OO.. ilil nn.. mediomedio didi ricoveriricoveri ((2020..254254)) èè didi moltomolto superioresuperiore aa quelloquello delledelleprovprov.. nonnon metropolitanemetropolitane ((1313..383383));;neinei PP..OO.. ilil nn.. mediomedio didi ricoveriricoveri ((51335133)) èè sovrapponibilesovrapponibile aa quelloquello delledelle provprov.. nonnonmetropolitane(metropolitane(46874687));;metropolitane(metropolitane(46874687));;nellenelle 5151 strutturestrutture privateprivate lala mediamedia deidei ricoveriricoveri èè moltomolto bassabassa ((20422042)) comecomequellaquella delledelle provprov.. nonnon metropolitanemetropolitane..

L’L’8888,,9494%% deidei residentiresidenti ricorrericorre aa strutturestrutture delladella propriapropria provprov.. controcontro ilil 7070,,55%%delledelle provprov.. nonnon metropolitanemetropolitane;;ilil 55,,3838%% sisi rivolgerivolge allealle provprov.. limitrofe,limitrofe, comecome nellenelle provprov.. nonnon metropolitanemetropolitane;;IlIl 55,,6868%% sisi rivolgerivolge adad altrealtre regioni,regioni, percentualepercentuale piùpiù bassabassa rispettorispetto allealle provprov.. nonnonmetropolitanemetropolitane ((77,,3333%%))..

MOBILITA’MOBILITA’ TOTALETOTALE:: 1111,,0606

Regioni Popolazione

residente

A.O.

residente

Piemonte 4.401.266 7

Valle D’Aosta 125.979 1

NegliNegli ultimiultimi 55 annianni nellanellamaggiormaggior parteparte delledelle RegioniRegioni

Lombardia 9.642.406 29

Veneto 4.832.340 2

Friuli V. Giulia 1.222.061 3gggg pp ggitaliane,italiane, adad eccezioneeccezione delladellaLombardia,Lombardia, sisi èènotevolmentenotevolmente ridottoridotto ilil

Liguria 1.609.822 3

Emilia Romagna 4.275.802 5

Toscana 3 677 048 4notevolmentenotevolmente ridottoridotto ililnumeronumero didi aziendeaziendeospedaliereospedaliere..

Toscana 3.677.048 4

Umbria 884.450 2

Marche 1.553.063 2

Lazio 5.561.017 5

Campania 5.811.390 7

Puglia 4.076.546 2

Basilicata 591.001 2

Calabria 2.007.707 4

Sicilia 5 029 683 17Sicilia 5.029.683 17

Sardegna 1.665.617 1


Elevata mobilità extraregionale Elevata mobilità intraregionale

6,7% ricoveri (250 milioni di euro/anno ) 22% ad Ag, Cl, En, Rg, Sr e Tp.


MOBILITA’ NELLE PROVINCE NON MOBILITA’ NELLE PROVINCE NON METROPOLITANEMETROPOLITANEMETROPOLITANEMETROPOLITANE

In questa mobilità passiva bisogna In questa mobilità passiva bisogna di i bili à l (86 %)di i bili à l (86 %)distinguere una mobilità per scelta (86,5%) e distinguere una mobilità per scelta (86,5%) e

una mobilità necessitata (13,5%). una mobilità necessitata (13,5%). ( )( )

Nel primo caso si tratta di prestazioni per le quali nella stessa provincia esistono Nel primo caso si tratta di prestazioni per le quali nella stessa provincia esistono i i à i i i i f i d f i l d ’èi i à i i i i f i d f i l d ’èapposite unità operative ma i pazienti preferiscono andare fuori e nel secondo caso c’è apposite unità operative ma i pazienti preferiscono andare fuori e nel secondo caso c’è

una carenza specifica dei servizi sanitari ospedalieri nella stessa provincia. una carenza specifica dei servizi sanitari ospedalieri nella stessa provincia.

MOBILITA’ NELLE PROVINCE NON METROPOLITANEMOBILITA’ NELLE PROVINCE NON METROPOLITANE

NelNel 4444,,44%% deidei casicasi didi mobilitàmobilità passivapassiva sisi trattatratta didi ricoveriricoveri didi naturanatura chirurgicachirurgica ee sisiriferisconoriferiscono aa prestazioniprestazioni cheche hannohanno unun pp.. mm.. paripari aa 11,,6464 cheche potrebberopotrebbero essereessere erogateerogatenellenelle strutturestrutture delladella provinciaprovincia didi appartenenzaappartenenza dovedove operanooperano diversediverse UUUU OOOO didi tipotiponellenelle strutturestrutture delladella provinciaprovincia didi appartenenzaappartenenza dovedove operanooperano diversediverse UUUU..OOOO.. didi tipotipochirurgicochirurgico..

UU.OO. AG pp.ll CL pp.ll EN pp.ll. RG pp.ll. SR pp.ll TP pp.ll.

. .

Ch. Gen. 5 144 6 129 5 86 5 101 7 152 9 148

Ch. Vascol. 1 8 1 16 1 19 1 16 1 4

Ch.Toracica 1 12 1 12 1 12

Otorinolar 2 20 2 24 2 16 3 22 3 34 2 22

UU OO T t 119Ortopedia 4 95 4 87 3 44 4 73 4 68 7 115

Ostet. Ginec. 5 111 6 114 4 73 4 79 5 84 7 116

Neuroch. 1 18

UU.OO. Tot. 119

PP.LL. Tot.2 093Ch.Plastica 1 9

Ch.pediatrica 1 10

Totale 18 390 20 388 15 231 18 306 20 354 28 424

2.093

..

Totale 18 390 20 388 15 231 18 306 20 354 28 424


Basso tasso di occupazione dei posti letto

<75% in 4 province


Tasso di occupazione dei posti letto Tasso di occupazione dei posti letto p pp pche non può essere inferiore al 75%che non può essere inferiore al 75%

Tasso di Tasso di inappropriatezzainappropriatezzaparticolarmente elevato.particolarmente elevato.

AG CL CT EN ME PA RG SR TPInappropriatezza 5,57 8,05 7,59 9,04 7,06 5,07 6,87 5,97 6,80

T diTasso di

occupazione76,39 75,13 73,75 66,06 72,47 79,82 84,08 76,46 73,31

Dall’analisi di questi dati risulta :Dall’analisi di questi dati risulta :Dall analisi di questi dati risulta :Dall analisi di questi dati risulta :

UnUn elevatoelevato ricorsoricorso alal ricoveroricovero ospedalieroospedaliero

UnUn consistenteconsistente numeronumero didi ricoveriricoveri ee didi trattamentitrattamenti inin dayday hospitalhospitalinappropriatiinappropriati

UnUn abnormeabnorme numeronumero didi strutturestrutture ospedaliereospedaliere ((135135)) rispettorispetto alal fabbisognofabbisogno;;

UnUn utilizzoutilizzo irrazionaleirrazionale delledelle strutturestrutture esistentiesistenti::346346 256256 i ii i ddi f ttiddi f tti dd 2323 t ttt tt ((1717 i di d346346..256256 ricoveriricoveri vengonovengono soddisfattisoddisfatti dada 2323 strutturestrutture ((1717 aziendeaziendeospedaliere,ospedaliere,,, 33 policlinici,policlinici, 11 ospedaleospedale classificatoclassificato ee 22 sperimentazionisperimentazionigestionali)gestionali)inin mediamedia 4141 ricoveriricoveri alal giornogiorno inin 2323 strutturestruttureinin mediamedia 4141 ricoveriricoveri alal giornogiorno inin 2323 strutturestrutture225225..424424 ricoveriricoveri vengonovengono effettuatieffettuati dada 4747 presidipresidi ospedalieriospedalieri territorialiterritorialiinin mediamedia 1313 ricoveriricoveri alal giornogiorno inin 4747 strutturestruttureinin mediamedia 1313 ricoveriricoveri alal giornogiorno inin 4747 strutturestrutture

POSTI LETTOPOSTI LETTOIl numero di 2000 posti letto per acuti in Sicilia è troppo alto rispetto al Il numero di 2000 posti letto per acuti in Sicilia è troppo alto rispetto al

fabbisogno e anche alla situazione finanziaria. fabbisogno e anche alla situazione finanziaria.

AttualiPROVINCE Complessivi Di cui pubblici Di cui privati Riduzione RiduzionePROVINCE Complessivi Di cui pubblici Di cui privati Riduzione

pubblici

Riduzione

privatiAG 1112 967 145 0

CL 920 830 90 73CL 920 830 90 73

CT 5038 3771 1267 530

EN 702 614 88 114

ME 3221 2534 687 441ME 3221 2534 687 441

PA 5456 4143 1313 686

RG 893 838 55 56

SR 1217 868 349 68S 7 868 3 9 68

TP 1219 1044 175 96

TOTALE 19778 15609 4169 2064 588Totale 2652Totale

riduzioni2652

Tot pp.ll. definitivo Di cui pubblici Di cui privati

pubblico e privato

17.126 13.545 3581


Scarse risorse destinate al territorio

49% vs 55% previsto dal SSN


POSTI LETTO

Posti letto per lungo degenza‐riabilitazione

Province Complessivi Pubblici Privati Rimodulazione Distribuzione

attuali (per provincia)

AG 48 48 0 273

CL 45 10 35 164

+ 2000 pubblici e

CL 45 10 35 164

CT 354 197 157 640

EN 321 57 264 352

ME 241 156 85 392p

privatiME 241 156 85 392

PA 82 82 0 720

RG 77 50 27 186

SR 64 22 42 239SR 64 22 42 239

TP 4 4 0 270

TOTALE 1236 626 610 3236

La legge 5/2009 vuole coniugare La legge 5/2009 vuole coniugare l’l’efficienzaefficienza con il con il risparmiorisparmio adottando adottando pp

un modello che prevede:un modello che prevede:

piùpiù territorioterritorio ee menomeno ospedaleospedale;;pp pplottalotta agliagli sprechisprechi ee allealle duplicazioniduplicazioni;;creazionecreazione deidei distrettidistretti ospedalieriospedalieri ee sanitarisanitari perper

’ i t’ i t t it i lt it i l iùiù i ii i llll iiun’assistenzaun’assistenza territorialeterritoriale piùpiù vicinavicina allealle esigenzeesigenzedeidei cittadinicittadini..

IIntegrazione del territorio con l’ospedalentegrazione del territorio con l’ospedalesotto un’unicasotto un’unica governancegovernance, riducendo di, riducendo disotto un unica sotto un unica governancegovernance, riducendo di , riducendo di molto il numero di aziende. molto il numero di aziende.

L.R. n°5/2009: I pilastri della riformaI pilastri della riforma

IN SINTESI:IN SINTESI:

Programmazioneg

Obi i iS i i ObiettiviSanzioni

ControlliPremialità Controlli

Responsabilità

Premialità

Responsabilità

L.R. n°5/2009: I principî della riformaI principî della riforma

CENTRALITA’ DEL MALATOCENTRALITA’ DEL MALATO

1) Partecipazione del malato

2) Parità di accesso2) Parità di accesso

3) Appropriatezza del percorso sanitario

4) LEA


RIDUZIONE DIFFERENZE TRA PROVINCE

1) A t ffi i b i i l

RIDUZIONE DIFFERENZE TRA PROVINCE

1) Autosufficienza su base provinciale

2) Equità della distribuzione ospedaliera territoriale2) Equità della distribuzione ospedaliera territoriale

3) Finanziamenti equidistribuiti


RIORGANIZZAZIONE RETE SANITARIA

1) A i


1) Aggregazione

2) Eliminazione strutture superflue2) Eliminazione strutture superflue

3) Rifunzionalizzazione

LA GOVERNANCE UNICALA GOVERNANCE UNICALA GOVERNANCE UNICALA GOVERNANCE UNICAInIn ciascunaciascuna provinciaprovincia lala governancegovernance èè affidataaffidata adad un’unicaun’unicaentitàentità giuridicagiuridica cheche sovraintendesovraintende siasia all’attivitàall’attività didi tipotipoterritorialeterritoriale siasia allealle funzionifunzioni ospedaliere,ospedaliere, adad eccezioneeccezione delledelletretre areearee metropolitanemetropolitane inin cuicui sonosono previstepreviste ancheanche aziendeaziendetretre areearee metropolitanemetropolitane inin cuicui sonosono previstepreviste ancheanche aziendeaziendeautonomeautonome ee PolicliniciPoliclinici..

QuestoQuesto modellomodello dada unun latolato unisceunisce ii centricentri didi costocosto eedall’altrodall’altro permettepermette lala massimamassima permeabilitàpermeabilità tratra ospedaleospedale eedall altrodall altro permettepermette lala massimamassima permeabilitàpermeabilità tratra ospedaleospedale eeterritorioterritorio..

LeLe risorserisorse umaneumane eded economicheeconomiche possonopossono essereessere utilizzateutilizzateinin manieramaniera flessibileflessibile aa secondaseconda deidei bisognibisogni deldel territorioterritoriogg

L.R. n°5/2009: I principi della riformaI principi della riforma

RIORGANIZZAZIONE RETE SANITARIARIORGANIZZAZIONE RETE SANITARIA

IlIl sistemasistema sanitariosanitario sicilianosiciliano èèorganizzatoorganizzato inin::organizzatoorganizzato inin::

AziendeAziende sanitariesanitarie provincialiprovinciali;;DistrettiDistretti sanitarisanitari;;DistrettiDistretti ospedalieriospedalieriAziendeAziende ospedaliereospedaliere..BaciniBacini

ASSESSORATO DELLA SANITA’

CASE DI CURA PRIVATE AZIENDE OSPEDALIERECASE DI CURA PRIVATE(65)

AZIENDE OSPEDALIERE(17)

9 ASP 3 A.O. 2 ARNAS 3 A.O.Univ.

BACINO ORIENTALE BACINO OCCIDENTALEBACINO ORIENTALE BACINO OCCIDENTALE



Da 29 a 17 Aziende:


Da 29 a 17 Aziende:

- 9 Aziende Sanitarie Provinciali (ASP)

- 3 Aziende Ospedaliere (AO)

2 Aziende ad alta specializzazione (ARNAS)- 2 Aziende ad alta specializzazione (ARNAS)

- 3 Aziende Ospedaliere Universitariep



AUSL 5

AUSL 9

AUSL 4AUSL 3

AUSL 6

AUSL 4

AUSL 8

AUSL 7


RIORGANIZZAZIONE RETE SANITARIARIORGANIZZAZIONE RETE SANITARIAIstituzione delle Aziende Sanitarie Provinciali (ASP)

ASP 5

ASP 9

ASP 4ASP 3

ASP 61) Una per ogni provincia

ASP 42) Assumono tutti gli oneri per le prestazioni sanitarie incluse nei LEA

ASP 83) Si articolano in Distretti Sanitari e Distretti Ospedalieri

ASP 7


RIORGANIZZAZIONE RETE SANITARIARIORGANIZZAZIONE RETE SANITARIAIstituzione delle Aziende Sanitarie Provinciali (ASP)

ASP 5MISSION:ASP 9

ASP 4ASP 3

ASP 61) Una per ogni provinciaErogare tutta l’assistenza pubblica,

ASP 42) Assumono tutti gli oneri per le prestazioni sanitarie incluse nei LEAospedaliera e territoriale, ad eccezione

dell’attività ospedaliera di alta

ASP 83) Si articolano in Distretti Sanitari e Distretti Ospedalierispecializzazione

ASP 7

AZIENDE SANITARIE PROVINCIALIAZIENDE SANITARIE PROVINCIALIAssume tutti gli oneri relativi alle prestazioni sanitarie;Assume tutti gli oneri relativi alle prestazioni sanitarie;Eroga tutta l’assistenza pubblica, ospedaliera e territoriale;Destina le proprie risorse alla integrazione dei servizi sanitari e socio-

sanitari anche mediante il trasferimento dell’offerta sanitaria dall’ospedalel i i

Aziende di nuova costituzione Ex Aziende Ambito territoriale

AG ASP di Agrigento AUSL 1

A O San Giovanni di Dio di AG

Provincia di AG

al territorio

A.O. San Giovanni di Dio di AG

A.O. di Sciacca

CL ASP di Caltanissetta AUSL 2

A.O. Sant’Elia di CL

Provincia di Cl

A.O. Vittorio Emanuele di Gela

CT ASP di Catania AUSL3

A.O.Gravina di Caltagirone

Provincia di Catania

EN ASP Enna AUSL4 Provincia di Enna

A.O. Umberto I di Enna

ME ASP di Messina AUSL5 Provincia di Messina

PA ASP di Palermo AUSL 6 (tranne P.O. Casa del Sole di Pa)

P.O. Villa delle Ginestre (ex A.O. Villa Sofia)

Provincia di Palermo

P.O. Villa delle Ginestre (ex A.O. Villa Sofia)

RG ASP di Ragusa AUSL 7

A.O. Ompa RG

Provincia di Ragusa

SR ASP di Siracusa AUSL8 Provincia di Siracusa

A.O. UmbertoI di SR

TP ASP di Trapani AUSL 9

A.O. S. Antonio Abate di TP

Provincia di Trapani



L’articolazione delle ASP: i distrettiRIORGANIZZAZIONE RETE SANITARIA

L articolazione delle ASP: i distretti

1) autonomia tecnico gestionale ed economico-finanziario) g

2) direzione affidata a:

di t i i t ti- coordinatore amministrativo

- coordinatore sanitario



DISTRETTI SANITARI assistenza territoriale


P i i di id l ll tti- Prevenzione individuale o collettiva

- Diagnosi, cura, riabilitazione ed educazione sanitaria

- Assistenza per cure primarie, servizi socio-sanitari e

servizi di salute mentale e tossicodipendenze (DSM)servizi di salute mentale e tossicodipendenze (DSM)

DISTRETTI SANITARI E PTADISTRETTI SANITARI E PTA

PrevenzionePrevenzione individualeindividuale oo collettiva,collettiva, diagnosi,diagnosi, cura,cura,riabilitazioneriabilitazione eded educazioneeducazione sanitariasanitaria delladellapopolazionepopolazionepopolazionepopolazione

P idiP idi T it i liT it i li didi A i tA i t (PTA(PTA “O“O CCPresidiPresidi TerritorialiTerritoriali didi AssistenzaAssistenza (PTA,(PTA, “Osp“Osp.. CureCureprimarie”)primarie”) costituiticostituiti dada piùpiù serviziservizi territorialiterritoriali attiviattivinellenelle 2424 oreore costruiticostruiti neinei presidipresidi rifunzionalizzati,rifunzionalizzati,nellenelle 2424 oreore costruiticostruiti neinei presidipresidi rifunzionalizzati,rifunzionalizzati,garantirannogarantiranno attraversoattraverso ilil CUPCUP un’un’ assistenzaassistenzacapillarecapillare perper ::

A.A. curecure primarieprimarie (continuità(continuità assistenziale,assistenziale, curecure domiciliari,domiciliari, diagnosticadiagnosticaspecialisticaspecialistica piccolapiccola chirurgiachirurgia d’emergenzad’emergenza ricoveriricoveri mediamedia ee bassabassaspecialistica,specialistica, piccolapiccola chirurgiachirurgia d emergenza,d emergenza, ricoveriricoveri mediamedia ee bassabassacomplessità,complessità, riabilitazione,riabilitazione, assistenzaassistenza patologiepatologie cronichecroniche

B.B. serviziservizi sociosocio--sanitarisanitari integratiintegrati concon lele prestazioniprestazioni socialisocialiC.C. serviziservizi aa favorefavore didi minoriminori ee famigliefamiglie concon bisognibisogni complessicomplessiC.C. serviziservizi aa favorefavore didi minoriminori ee famigliefamiglie concon bisognibisogni complessicomplessiD.D. serviziservizi salutesalute mentalementale ee tossicodipendenzetossicodipendenze

I PTA erogheranno i servizi sanitari diI PTA erogheranno i servizi sanitari diI PTA erogheranno i servizi sanitari di I PTA erogheranno i servizi sanitari di base, assicurando: base, assicurando:

LaLa presenzapresenza deldel medicomedico didi famigliafamiglia ee deldeldi tdi t didi liblib ltltpediatrapediatra didi liberalibera sceltascelta

II serviziservizi didi continuitàcontinuità assistenzialeassistenzialeII puntipunti prelievoprelievoIlIl puntopunto lastrelastreL’attivitàL’attività specialisticaspecialistica ambulatorialeambulatorialeIlIl consultorioconsultorio familiarefamiliareIlIl consultorioconsultorio familiarefamiliareII serviziservizi didi lungalunga assistenzaassistenza ee riabilitazioneriabilitazioneallealle personepersone concon patologiepatologie cronichecroniche..allealle personepersone concon patologiepatologie cronichecroniche..



DISTRETTI OSPEDALIERI assistenza ospedaliera


p

di base

- Aggregano uno o più presidi ospedalieri

- Erogano prestazioni ospedaliere e ambulatoriali non effettuate g p p

dai servizi sanitari territoriali

- Favoriscono l’adozione di percorsi assistenziali integrati

DISTRETTO OSPEDALIERO(in tutto 20)

Struttura funzionale dell’ASP

Costituito da più presidi ospedalieri o da presidi ospedalieri e A.O.soppresse

Oggetto: organizzazione ed erogazione prestazioni ospedaliere ei li ti h b l t i lispecialistiche ambulatoriali

Obiettivi: uniformità dell’attività ospedaliera su tutto il territorio diriferimentoriferimento

Riequilibrio della rete ospedaliera anche mediante accorpamentoe/o eliminazione di strutture superflue e la rifunzionalizzazione die/o eliminazione di strutture superflue e la rifunzionalizzazione dipresidi ospedalieri sottoutilizzati

Superamento della frammentazione e/o duplicazione delle struttureSuperamento della frammentazione e/o duplicazione delle struttureesistenti attraverso aggregazione in dipartimenti.

I distretti saranno guidati da un coordinatore amministrativo e dad st ett sa a o gu dat da u coo d ato e a st at o e daun coordinatore sanitario.



AZIENDE OSPEDALIERE


AZIENDE OSPEDALIERE

- Assicurano le attivitàattività sanitariesanitarie didi altaalta specializzazionespecializzazione,

di riferimento nazionale e regionale, con dotazioni dig ,

tecnologie diagnostico-terapeutiche avanzate ed

i tiinnovative.

- Costituiscono riferimento per le attività specialistiche delle

ASP del proprio bacino di competenza.

Aziende OspedaliereAziende OspedaliereAziendeAziende OspedalieroOspedaliero universitarieuniversitarieAziende Aziende OspedalieroOspedaliero--universitarieuniversitarie

LL AA OO ii l’ tti itàl’ tti ità it iit i didi ltlt i li ii li i d t i id t i i didiLeLe AA..OO.. assicuranoassicurano l’attivitàl’attività sanitariasanitaria didi altaalta specializzazionespecializzazione concon dotazionidotazioni diditecnologietecnologie diagnosticodiagnostico –– terapeuticheterapeutiche avanzateavanzate..LeLe aziendeaziende ospedalieroospedaliero--universitarieuniversitarie mantengonomantengono lala loroloro autonomiaautonomia..

ARNAS GARIBALDI AMBITOREGIONALEREGIONALE

ARNAS CIVICO AMBITOREGIONALE

Azienda Ospedaliera Cannizzaro CT

Azienda ospedaliera universitaria Policlinico P. Giaccone di PA

AmbitoRegionale

Azienda Ospedaliera Ospedali riuniti Papardo-Piemonte

ME

A i d O d li

Azienda Ospedaliera universitaria Rodolico e Vittorio Emanuele di CT

Ambito regionale

A i d d liAzienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello

PAAzienda ospedaliera universitaria Martino di ME Ambito

Regionale



2 BACINI REGIONALI2 BACINI REGIONALIBacino Sicilia Ovest: Bacino Sicilia Est:

- Palermo (4)- Trapani (1)A i t (1)

- Catania (4)- Messina (3)

Enna (1)- Agrigento (1)- Caltanissetta (1)

- Enna (1)- Ragusa (1)- Siracusa (1)

7 Aziende 10 Aziende

BACINI REGIONALI

Bacino Sicilia Ovest (PA, TP, AG, CL) comprendente le ASP, le AO e

l’ Università di Palermo.

Bacino Sicilia Est (ME, CT, RG, SR, EN) comprendente le ASP, le AO

presenti in questo territorio e le Università di Messina e di Catania

In ciascun bacino è costituito un comitato coordinato dall’Assessore regionale per

l ità t d i di tt i li d ll ASP d ll A O d ll A Ola sanità e composto dai direttori generali delle ASP, delle A.O. e delle A.O.

universitarie presenti nel territorio.



LE AZIENDE DELLO STESSO BACINO:LE AZIENDE DELLO STESSO BACINO:

concordano programmi comuni integrando le attività socio sanitarie- concordano programmi comuni integrando le attività socio-sanitarie

- coordinano l’acquisto di beni e servizi

- definiscono interventi specifici territoriali

- costituiscono dipartimenti interaziendalicostituiscono dipartimenti interaziendali

- sviluppano attività ospedaliere in rete

PER RAGGIUNGERE GLI OBIETTIVI DEL PER RAGGIUNGERE GLI OBIETTIVI DEL “PIANO” E’ NECESSARIO“PIANO” E’ NECESSARIO“PIANO” E’ NECESSARIO“PIANO” E’ NECESSARIO

RidurreRidurre ilil nn.. deidei postiposti lettoletto perper acutiacuti (Tot(Tot.. PpPp..llll.. attivatiattivati 1414..829829))..RidurreRidurre ilil nn.. deidei postiposti lettoletto perper acutiacuti (Tot(Tot.. PpPp..llll.. attivatiattivati 1414..829829))..IlIl nn.. didi pppp..llll fissatofissato perper ii policlinicipoliclinici universitariuniversitari èè didi 660660;;

AttivareAttivare ii nuovinuovi pppp..llll perper riabilitazioneriabilitazione ee lungodegenzalungodegenza;;

RideterminareRideterminare lele piantepiante organicheorganiche aziendaliaziendali tenendotenendo contocontoRideterminareRideterminare lele piantepiante organicheorganiche aziendaliaziendali tenendotenendo contocontodeglidegli accorpamentiaccorpamenti ee delladella rifunzionalizzazionerifunzionalizzazione deidei PP..OO.;.;

IntrodurreIntrodurre ilil dayday serviceservice inin alternativaalternativa alal DHDH;;

DisattivareDisattivare lele funzionifunzioni didi assistenzaassistenza ospedalieraospedaliera neinei presidipresidi didiDisattivareDisattivare lele funzionifunzioni didi assistenzaassistenza ospedalieraospedaliera neinei presidipresidi didiSS..StefanoStefano didi MazzarinoMazzarino (CL),(CL), SantaSanta MartaMarta ee AscoliAscoli TomaselliTomaselli(CT),(CT), CasaCasa deldel Sole,Sole, Guadagna,Guadagna, EnricoEnrico AlbaneseAlbanese ee ReginaReginaM h itM h it didi P lP l Ad iAd i d ll’IMI(PA)d ll’IMI(PA)MargheritaMargherita didi PalazzoPalazzo AdrianoAdriano ee dell’IMI(PA)dell’IMI(PA)..

RIQUALIFICAZIONE DEL SSRRIQUALIFICAZIONE DEL SSR

REGOLE: il rispetto di determinate regole inciderà sullaREGOLE: il rispetto di determinate regole inciderà sullaREGOLE: il rispetto di determinate regole inciderà sulla REGOLE: il rispetto di determinate regole inciderà sulla valutazione dell’operato dei DG e dei DS e quindi sulla valutazione dell’operato dei DG e dei DS e quindi sulla componente variabile della loro retribuzione. Lo stesso componente variabile della loro retribuzione. Lo stesso vale per i dirigenti di struttura complessa/semplice.vale per i dirigenti di struttura complessa/semplice.p g p pp g p p

Budget decurtati delle prestazioni inappropriate.Budget decurtati delle prestazioni inappropriate.

Controllo di gestione all’interno delle strutture pubbliche.Controllo di gestione all’interno delle strutture pubbliche.

Nuclei Operativi di Controllo: Nuclei Operativi di Controllo: controllocontrollo del rispetto dei del rispetto dei termini d’invio e della completezza dei dati della SDO; termini d’invio e della completezza dei dati della SDO; segnalazione di procedure in realtà non erogate o di segnalazione di procedure in realtà non erogate o di g p gg p gricoveri ordinari che avrebbero potuto essere eseguiti in ricoveri ordinari che avrebbero potuto essere eseguiti in dayday hospital hospital etc…etc… . I NOC sono istituiti all’interno delle . I NOC sono istituiti all’interno delle A.O.A.O. e delle ASP.e delle ASP.

L.R. n°5/2009: Il futuro della riformaIl futuro della riforma

1) Piano Sanitario Regionale triennale

2) Programmi di bacino annuali

3) Piani attuativi triennali per Aziende Ospedaliere ) p p

ed Aziende Sanitarie Provinciali

4) Piani annuali di attività per Aziende Ospedaliere

ed Aziende Sanitarie Provinciali



LA SITUAZIONE PALERMITANA


LA SITUAZIONE PALERMITANAASP 6 PALERMO:- 3 distretti ospedalieri- distretti sanitari

ARNAS Civico-Di Cristina

AOUP “P Gi ”AOUP “P. Giaccone”

AO Vill S fi C llAO Villa Sofia - Cervello



LA SITUAZIONE PALERMITANA

RIORGANIZZAZIONE RETE SANITARIADistretto

P.O. Ospedale Civico di Partinico Partinico

LA SITUAZIONE PALERMITANAASP 6 PALERMO:

Ospedaliero

PA 1P O Ospedale di Corleone Corleone

P.O. Regina Margherita Palazzo Adriano

- 3 distretti ospedalieri- distretti sanitariASP

PA

Palazzo Adriano

Distretto

Ospedaliero

P.O. S. Cimino Termini Imerese

ARNAS Civico-Di Cristina

AOUP “P Gi ”

PA

PA 2P.O. Barone Paolo Agliata Petralia

Distretto P.O. G. F. Ingrassia PalermoAOUP “P. Giaccone”

AO Vill S fi C ll

Ospedaliero

PA 3

P.O. E. Albanese Palermo

P.O. Villa delle Ginestre PalermoAO Villa Sofia - Cervello

PALERMOPALERMORimodulazioneRimodulazioneRimodulazioneRimodulazione

Palermo L.R. 5/2009

Distretto Stabilimento località R O D H Tot pp ll pp ll perDistretto Stabilimento località R.O. D.H. Tot.pp.ll. pp.ll.per

lungodegenza

PA 1 Osp. Civico Partinico

P.T.A R. Palazzo Adriano 150 26 176

Margherita

Osp. Dei Bianchi Corleone

PA2 Madonna

dell’alto

Petralia sottana 130 20 150

Cimino Termini Imerese

PA 3 Ingrassia PA 135 25 160g

Enrico Albanese PA

Villa delle PA

Ginestre

PALERMOPALERMORimodulazioneRimodulazioneRimodulazioneRimodulazione

A.O. Civico Pa 770 130 900 pp.ll.per

lungodegenza

A.O. Cervello Villa

Sofia Casa del

Sole

Pa 670 95 765

AOUP POLIC IMI PA 600 60 660

Sperim. Gestionale Giglio Cefalù 164 28 192

Sperim. Gestionale ISMETT PA 70 6 76

Osp. classificato Buccheri La Pa 240 40 280

Ferla

totale 2.929 430 3.359 720

PALERMOPALERMORimodulazioneRimodulazione

-- Nello stabilimento di Palazzo Adriano cessano le funzioni di acuzie e viene Nello stabilimento di Palazzo Adriano cessano le funzioni di acuzie e viene attivato il PTA H24 collegato in rete coi dipartimenti di Emergenza attivato il PTA H24 collegato in rete coi dipartimenti di Emergenza ––Urgenza Urgenza dell’ASP e con funzione di RSA. dell’ASP e con funzione di RSA.

St bili t diSt bili t di P t liP t li if i li iif i li i t d t d ll itàt d t d ll ità-- Stabilimento di Stabilimento di PetraliaPetralia: : rifunzionalizzazionerifunzionalizzazione tenendo conto delle necessità tenendo conto delle necessità territoriali.territoriali.

Disattivazione dello stabilimento Enrico AlbaneseDisattivazione dello stabilimento Enrico Albanese-- Disattivazione dello stabilimento Enrico Albanese.Disattivazione dello stabilimento Enrico Albanese.

-- Villa delle Ginestre: implementazione delle attività di riabilitazione e Villa delle Ginestre: implementazione delle attività di riabilitazione e assistenza perassistenza per medullomedullo--lesilesi spinalispinaliassistenza per assistenza per medullomedullo--lesilesi spinali.spinali.

-- Disattivazione del presidio Guadagna e trasferimento dei 15 Disattivazione del presidio Guadagna e trasferimento dei 15 pp.llpp.ll di di psichiatria all’Ingrassiapsichiatria all’Ingrassiapsichiatria all Ingrassia.psichiatria all Ingrassia.

-- Disattivazione della Casa del Sole con trasferimento Disattivazione della Casa del Sole con trasferimento UU.OOUU.OO in altre strutturein altre strutture

-- Disattivazione dell’IMIDisattivazione dell’IMI

D.AD.A.15/06/2009.15/06/2009“Obiettivi di Piano” dei Direttori “Obiettivi di Piano” dei Direttori

GeneraliGeneraliGenerali Generali 1)1) Area dell’appropriatezza dell’assistenza Area dell’appropriatezza dell’assistenza )) pp ppp p

ospedaliera:ospedaliera:•• limitarelimitare ii ricoveriricoveri alal 120120 perper millemille perper ii ricoveriricoveri ordinariordinari ee alal 6060 perper millemille perper iipp pp pp pp

ricoveriricoveri inin DHDH (tot(tot.. 180180//10001000));;raggiungereraggiungere unun tassotasso didi occupazioneoccupazione inin tuttetutte lele UUUU..OOOO.. nonnon inferioreinferiore all’all’8080%%;;ridurreridurre ii ricoveriricoveri afferentiafferenti aiai DRGDRG adad elevatoelevato rischiorischio d’d’inappropriatezzainappropriatezza;;ridurreridurre ii ricoveriricoveri afferentiafferenti aiai DRGDRG adad elevatoelevato rischiorischio dd inappropriatezzainappropriatezza;;integrareintegrare ii presidipresidi ospedalieriospedalieri vicinioriviciniori concon riduzioneriduzione delledelle posizioniposizioni apicaliapicalideidei serviziservizi comunicomuni ee centralizzazionecentralizzazione deidei serviziservizi radiologiciradiologici ee didi laboratoriolaboratorio;;aumentareaumentare ii pacchettipacchetti didi prestazioniprestazioni ambulatorialiambulatoriali alal postoposto deidei ricoveriricoveri inin DHDH;;aumentareaumentare ii pacchettipacchetti didi prestazioniprestazioni ambulatorialiambulatoriali alal postoposto deidei ricoveriricoveri inin DHDH;;incrementareincrementare l’assistenzal’assistenza specialisticaspecialistica perper abbattimentoabbattimento delledelle listeliste didi attesaattesa;;potenziarepotenziare lele strutturestrutture didi assistenzaassistenza territorialeterritoriale pubblichepubbliche ee definiredefinire PianiPianiassistenzialiassistenziali perper lele malattiemalattie cronichecroniche;;ridurreridurre lala mobilitàmobilità passivapassiva intraintra-- eded extraextra--regionaleregionale deldel 2020%%..

2) Area di consolidamento e miglioramento 2) Area di consolidamento e miglioramento d ll’ ff t t it i ld ll’ ff t t it i ldell’offerta territoriale.dell’offerta territoriale.

Cessazione di funzioni di acuzie e riconversione di PP.OO. in presidi territoriali Cessazione di funzioni di acuzie e riconversione di PP.OO. in presidi territoriali di riabilitazione e lungo assistenza e RSA a favore della disabilità e delle di riabilitazione e lungo assistenza e RSA a favore della disabilità e delle patologie psichiatriche.patologie psichiatriche.p g pp g p

La riqualificazione di ciascun presidio deve avvenire La riqualificazione di ciascun presidio deve avvenire attraverso:attraverso:Valutazione situazione precedente (n. di letti e specialità);Valutazione situazione precedente (n. di letti e specialità);Riconversione di posti ospedalieri in RSA per la funzione di recupero per laRiconversione di posti ospedalieri in RSA per la funzione di recupero per laRiconversione di posti ospedalieri in RSA per la funzione di recupero per la Riconversione di posti ospedalieri in RSA per la funzione di recupero per la fase postfase post--acuzie e di lungo assistenza e per ricoveri da parte dei MMG acuzie e di lungo assistenza e per ricoveri da parte dei MMG raggruppati in UTAP, per persone che necessitano di osservazione raggruppati in UTAP, per persone che necessitano di osservazione continuativa;continuativa;continuativa;continuativa;L’attribuzione delle funzioni specialistiche ai poliambulatori attrezzati anche L’attribuzione delle funzioni specialistiche ai poliambulatori attrezzati anche per la chirurgia ambulatoriale, dopo verifica da parte dei DG dell’eventuale per la chirurgia ambulatoriale, dopo verifica da parte dei DG dell’eventuale esistenza di altre strutture simili in modo da evitare duplicazioni;esistenza di altre strutture simili in modo da evitare duplicazioni;esistenza di altre strutture simili in modo da evitare duplicazioni;esistenza di altre strutture simili in modo da evitare duplicazioni;Utilizzo dei presidi come punto di riferimento per le cure domiciliari .Utilizzo dei presidi come punto di riferimento per le cure domiciliari .

33)) AreaArea delladella organizzazioneorganizzazione delladellastrutturastruttura operativaoperativa

Rimodulare le dotazioni organiche in armonia con la Rimodulare le dotazioni organiche in armonia con la rimodulazione dell’assetto ospedaliero e territoriale;rimodulazione dell’assetto ospedaliero e territoriale;Ridurre le strutture dirigenziali complesse e semplici di almenoRidurre le strutture dirigenziali complesse e semplici di almenoRidurre le strutture dirigenziali complesse e semplici, di almeno Ridurre le strutture dirigenziali complesse e semplici, di almeno il 5%;il 5%;Divieto di istituzione di nuove UU.OO. senza preventiva Divieto di istituzione di nuove UU.OO. senza preventiva autorizzazione assessoriale.autorizzazione assessoriale.

La Riforma del Sistema Sanitario Regionale def [modalit ......La Riforma del Sistema Sanitario...

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