Dalla Gestione Multidisciplinare alleProstate Cancer Units.

L’Esperienza dell’Istituto Nazionale dei Tumori

La Rete Oncologica Lombarda sette anni dopo: ritorno al futuro

Auditorium Giorgio Gaber di Palazzo Pirelli, 11 giugno 2013

R. ValdagniRadioterapia Oncologica 1 eProgramma ProstataIstituto Nazionale dei Tumori, Milano

Multiple opzioni terapeutiche ed osservazionaliTerapie diverse ma ugualmente efficaci per lo stesso stato di malattia (prostatectomia radicale, radioterapia radicale, brachiterapia).Sorveglianza Attiva per pazienti per malattia a rischio basso e molto basso

Effetti collaterali causati dalle terapieSignificativamente diversi nei domini fisici, emozionali e sessuali

(incontinenza urinaria, disfunzione erettile, sindrome rettale ed urinaria, sindrome metabolica, femminilizzazione, etc)

Qualità delle terapie e volumi di trattamentoMigliori risultati con grandi volumi (EBM per urologi, oncologi

radioterapisti, uropatologi)

Diversi specialisti coinvolti Urologi, oncologi radioterapisti e oncologi medici: diversi per forma

mentis, cultura mono-specialistica e approccio relazionale al paziente

Cancro della Prostata:Criticità e Complessità della Malattia (1)

Specializzazione professionale e frammentazione relazionaleGli specialisti sono competenti nel fornire al paziente informazioni

sulla propria specialità ma meno abili nel vestire i panni di un’altra specialità: rischio di opinioni divergenti e di non essere obiettivi circa la propria e l’altrui specialità

Un paziente, più specialisti, più opzioniNecessità del paziente di raccogliere le informazioni da più fonti per avere un panorama completo e dettagliato. Ma la ricerca delle informazioni presuppone che il paziente sia a

conoscenza dell’esistenza dei diversi approcci alla patologia

Courtesy of B. Tombal,2012

“Gli specialisti tendono a preferire e raccomandare la modalità che essi stessi praticano”

L. Gomella, Eur Urol 2011

Cancro della Prostata: Criticità e Complessità della Malattia (2)

Dall’approccio paternalistico all’approccio deliberativo

Dal parere autoreferenziale dell’esperto, al riconoscimento dei limiti della cultura monospecialistica, alle Linee Guida (EBM)

Dalla prescrizione del trattamento al suggerimento delle opzioni, con valutazione dei pro e contro di ogni proposta

Il riconoscimento del diritto del paziente all’autodeterminazione e alla scelta del proprio percorso curativo o osservazionale

Cancro della Prostata: Criticità e Complessità della Malattia (3)

Team diProgetto

Non Core Team Core Team

TeamPre-Clinico

L'esperienza della Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, Milano

Il Modello Organizzativo

Determinazione n. 8DG 12/01/2009: Formalizzazione della “Prostate Unit”:

“… prendere atto che il Programma Prostata, per la sua multidisciplinarietà, coinvolge…diverse Strutture sanitarie, avvalendosi…del supporto di diversi

operatori ad esse funzionalmente afferenti, che collaborano con un impegno lavorativo variabile dal 30% al 100% … e di riconoscere al Responsabile del progetto l’afferenza organizzativa del personale”

Due fasi diverse e complementari

Clinica

Prime Visite MD settimanali – modalità multidisciplinare (urologo, oncologo radioterapista, oncologo medico on demand per casi metastatici, psicologo) sincronica (paziente presente)

Controlli Atteggiamento Osservazionali bisettimanali (pazienti in sorveglianza attiva e vigile attesa)- modalità monodisciplinare per pazienti che proseguono l’osservazione- modalità multidisciplinare per pazienti che interrompono l’osservazione

1

Attività Clinica Multidisciplinare del Programma Prostata

Due fasi diverse e complementari

Attività Clinica Multidisciplinare del Programma Prostata

Discussione Casi (Tumor Board)

visite multidisciplinari casi complessi visti in modalità monodisciplinare casi problematici casi problematici in Sorveglianza Attiva casi selezionati di ripresa di malattia

condividere le decisioni individualizzare le strategie sul paziente verificare l’applicazione delle linee guida effettuare controlli di qualità

2

Partecipazione al progetto “Act on Oncology” di Siemens HealthCare per la valutazione del modello organizzativo da noi attualmente applicato:

Audit volontario con interviste ai membri del core team, del team di supporto e del team di progettoElaborazione di un report con punti di forza e problematiche del nostro modello organizzativoIndicazione di possibili strategie alternative per la risoluzione delle problematicheVerifiche periodiche per la valutazione del miglioramento ottenuto o delle ulteriori strategie alternative

L'esperienza della Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano

Un modello perfezionabile

Analisi dell’attività

multidisciplinare

Ricerca qualitativ

a

Marzo 2005- maggio 2013: 2980 Visite multidisciplinari

Modello flessibile e adattabile

Conformità delle proposte con linee guida (NCCN e EAU): > 90%

Indicazioni diagnostico-terapeutiche monodisciplinari modificate/ integrate in clinica multidisciplinare (vs linee guida): 11% / 58%

Alta soddisfazione dei pazienti (questionari)

Tra i punti di forzaVisite Multidisciplinari di primo accesso e Discussione Collegiale dei casiSupporto dello Psicologo subito dopo la Visita MultidisciplinareSorveglianza AttivaAttività di ricerca e di fund raising

Tra le aree di miglioramentoSupporto amministrativoExpertise della SC RadiologiaInfrastruttureLista di attesa per una Visita MultidisciplinareIdentificazione dei colli di bottiglia nel processo

L'esperienza della Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano

Un modello perfezionabile

Necessità di ripensare i modelli organizzativi tenendo conto di: Eccellenza 1) come valore riferito alla evidence based medicine

2) come valore misurabile dall’outcome oggettivo della cura e soggettivo della qualità di vita del paziente

Appropriatezza delle prestazioni (quanto una scelta o un intervento diagnostico o terapeutico o osservazionale sia adeguato rispetto alle esigenze del paziente e al contesto sanitario in cui operiamo)

Sostenibilità (ottimizzazione delle risorse umane e tecnologiche, riorganizzando i percorsi assistenziali e favorendo la sinergia interspecialistica)

Le Prostate Cancer Units paiono essere l’elemento strutturale ottimale in grado di contenere, indirizzare e modulare i processi

gestionali e funzionali multidisciplinari, armonizzandoappropriatezza e sostenibilità

Un modello perfezionabile: Dall’approccio Multidisciplinare alle Prostate Cancer Units

Iniziativa della Organization of European Cancer Institutes, della European School of Oncology e della Deutsche

Krebsgesellschaft per la definizione di requisiti minimi per Certificazione e Accreditamento delle PCU in Europa

Punto di partenza: discussion paper ESO pubblicato su EJC nel 2011

2012-13: Task Force europea multidisciplinare emultiprofessionale (urologi, oncologi medici e radioterapistipsicologi, infermieri, manager della sanità) con rappresentantidelle società europee allo scopo di definire i requisiti minimidi una PCU

A breve inizierà la fase di Certificazione, a cui seguirà quella di individuazione degli indicatori di qualità e successivamente di Accreditamento (OECI sarà ente certificatore e accreditatore)

Il Movimento Europeo:il progetto «Prostate Cancer Unit Initiative in Europe»

Progetto “PerSTEP - Percorso Teorico Pratico in ambito uro-oncologico”, promosso da SIUrO e CIPOMO

Quattro centri pilota:Programma Prostata, Istituto Nazionale dei Tumori, MilanoOspedale Sant’Anna, ComoPoliclinico Sant’Orsola Malpighi, BolognaOspedali Riuniti, Bergamo 

Il movimento italiano

1) Formazione al lavoro multidisciplinare2) Condivisione di linee guida del carcinoma prostatico e dei percorsi

diagnostico-terapeutico-assistenziali3) Identificazione degli elementi strutturali e processuali dei PDT e loro

declinazione nelle realtà e problematiche locali4) Applicazione dei modelli organizzativi e attivazione dei PDT nei centri

pilota

(fine giugno 2013, fase 2: 15 centri)