La Relazione Tra Craniocervicomandibolare e Postura
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La relazione tra
craniocervicomandibolaree postura
Pubblicato da Samuele Passigliil 18
aprile 2014 in Fisioterapia
http://www.valeriopalmerini.com/
Introduzione
Postura si riferisce alla posizione del
corpo umano e il suo orientamento nello
spazio. Postura implica lattivazione
muscolare che, controllata dal sistema
nervoso centrale (SNC), porta ad
aggiustamenti posturali (1).
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Gli aggiustamenti posturali sono il
risultato di un complesso sistema di
meccanismi che sono controllati da inputmultisensoriali (visive, vestibolare e
somatosensoriale) integrati nel SNC.
Attraverso meccanismi di feed-back e
feed-forward, gli aggiustamenti posturali
giocano un ruolo critico nel controllo
posturale ortostatico e dinamico,
influenzando la capacit di svolgereattivit della vita quotidiana.
Cos come i riflessi, gli aggiustamenti
posturali migliorano attraverso lesercizio
e lapprendimento (1).Queste rettifiche sono evocate da diversi
tipi dinput afferenti:
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Esterocettivi (sensibilit della pelle dei
piedi)
Vestibolari (utricolo, sacculo, canalisemicircolari)
Visivo (movimento dellambiente
circostante)
Propriocettive (soprattutto dalla
cervicale, anca, caviglia)
Questi ingressi afferenti possono essere
modulati da molti fattori, tra cui lo stato
danimo e lansia (2).
Il sistema stomatognatico (SS) gioca unruolo importante nel controllo posturale.
Il SS ununit funzionale caratterizzata
da diverse strutture: componenti
scheletriche (mascella e mandibola),
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arcate dentali, tessuti molli (ghiandole
salivari, forniture nervose e vascolari) e i
muscoli articolari e masticatori (MM).Queste strutture agiscono in armonia per
svolgere diversi compiti funzionali (per
parlare, per rompere il cibo in piccoli
pezzi e per deglutire) (3).
In particolare, larticolazione temporo-
mandibolare presenta connessioni
muscolari e legamentose alla regionecervicale, formando un complesso
funzionale chiamato sistema
craniocervicomandibolare.
Le ampie innervazioni afferenti edefferenti delle SS si riflettono nella vasta
rappresentazione del distretto oro-
facciale nelle aree motorie e sensoriali
della corteccia cerebrale (4).
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I principali disturbi del sistema
craniocervicomandibolare, che spesso
influenzano la postura umana, sono idisordini temporo-mandibolari (TMD).
I pazienti con TMD riferiscono dolore
bilaterale o unilaterale come sintomo
principale, tipicamente innescato da
movimenti della mandibola o dalla
palpazione, in cui il dolore a volte
sirradia alle tempie o al collo (5).Anche se una quantit crescente di
informazioni disponibili sugli effetti delle
SS sulla postura del corpo (4-8) i suoi
meccanismi rimangono poco chiare.
Sistema stomatognatico e postura
Evidence continua ad accumularsi che le
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malattie non trattate del SS, in
particolare disordini
temporomandibolari e malocclusioni,comportano un rischio di sviluppo di
disturbi posturali.
Recenti studi rilevano il ruolo potenziale
dellocclusione dentale e delle afferenze
trigeminali nel controllo del
mantenimento posturale (6, 10).
Numerosi studi indicano che diverseposizioni mandibolari inducono
variazioni di postura del corpo. Ad
esempio, un cambiamento nella posizione
mandibolare, che pu portare acambiamenti nelle afferenze
propriocettive e periodontali, pu
compromettere il centro di pressione del
piede (COP) e la stabilit dellandatura
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(11, 12). Per contro, le variazioni di
postura del corpo possono influenzare
posizione mandibolare (13, 14).Linfluenza dei recettori parodontali sulla
postura del corpo ipotizzata da Gangloff
e Perrin (2002) che hanno trovato una
significativa alterazione del controllo
posturale dopo lanestesia unilaterale
tronculare del nervo mandibolare (15).
Infatti, lanestesia unilaterale deltrigemino provocherebbe uno
spostamento del peso corporeo sullarto
controlaterale, che porta lomolaterale
inferiore a contrarsi. Una posizionemandibolare pi simmetrica si traduce
anche in un modello di pi simmetrica
contrazione del muscolo
sternocleidomastoideo (SCOM) e riduce
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loscillazione del corpo (16).
Altri studi suggeriscono inoltre che
locclusione dentale pu influenzare lapostura del corpo e la curvatura della
colonna vertebrale (ad esempio, scoliosi e
lordosi).
Sono state segnalate correlazioni positive
tra le diverse morfologie cranio-facciali e
atteggiamenti posturali, come ad esempio
una postura anteriore nelle classi II e unapostura spostata posteriormente nella
classe III (17).
Lippold et al. (2006) ha mostrato
correlazioni tra parametri cranio-faccialie profili della forma della schiena:
pazienti con modelli cranio-facciali distali
e verticali presentano maggiori angoli
pelvici, di lordosi lombare e del torace
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morso profondo, la forza isometrica dei
flessori e deltoidi cervicali variava
significativamente, influenzando ladimensione verticale dellocclusione (24).
Gli studi hanno anche dimostrato una
relazione tra TMD e postura. I pazienti
con TMD mostrano maggiori
cambiamenti nel centro di gravit del
corpo (25).
Diversi studi hanno dimostrato che ipazienti con TMD presentano una
posizione della testa eccessivamente in
avanti (26, 27) di solito associata con
laccorciamento dei muscoli estensoricervicali posteriori (sub occipitale,
semispinale, splenii, e muscolo trapezio
superiore) e accorciamento dello SCoM
(28), comportando uno spostamento
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anteriore della testa che riduce il campo
visivo e, nel tentativo di migliorare il
campo di visibilit, un aumento dellalordosi cervicale (29, 30). Una posizione
anteriore della testa influenza anche la
posizione del centro di gravit, il che
conferma la relazione tra postura del
corpo e TMD (31, 34).
Allo stesso modo, le modifiche posturali
della regione cervicale possono causareTMD, modificando lorientamento della
testa e di conseguenza la posizione
mandibolare (30, 35). Alcune ricerche,
utilizzando la posturografia, hannodescritto una correlazione tra postura e
bilanciamento dello sguardo in soggetti le
cui afferenze trigeminali erano state
soppresse da anestesia unilaterale (15,
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36).
Molti studi suggeriscono che alcune parti
del sistema trigeminale influenzanofortemente il coordinamento della
postura e della vista. Tuttavia, non tutti
gli studi in letteratura supportano una
relazione tra postura e SS. Ferrario et al.
(2001) ha dimostrato che le prestazioni
muscolari del muscolo bicipite brachiale
non erano state influenzate daunocclusione morfologicamente alterata
o da diverse posizioni della mandibola
(38). Michelotti et al. (2006) ha
esaminato adolescenti con crossbiteposteriore unilaterale e pazienti di pari
et con occlusione normale e non
riuscita a rilevare le differenze nel modo
in cui i soggetti distribuiscano il loro peso
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corporeo sullarea di appoggio podalico, o
quanto rapidamente i loro corpi oscillino
(39). Inoltre, il crossbite posterioreunilaterale non sembra essere associato a
differenze di lunghezza delle gambe in
giovani adolescenti (40).
Una review recente suggerisce
unassociazione che collega la colonna
vertebrale cervicale, il sistema
stomatognatico e il dolore cranio-facciale,ma la maggior parte di queste
informazioni inconcludente e proviene
da studi di scarsa qualit, votati come i
livelli 3b, 4 e 5 basato sulla classificazionedi Sackett.
Sistema trigeminale e strutture
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nervose coinvolte a mantenere la
postura
Numerose connessioni anatomiche sonostate descritte tra trigemino e le strutture
nervose coinvolte nel mantenimento della
postura. Il nucleo mesencefalico del
trigemino (MNT), che si estende dalla
porzione dorsale del nucleo spinale del
trigemino alla parte caudale del collicolo
superiore, un nucleo sensoriale concaratteristiche uniche.
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Le cellule di questo nucleo non sono
neuroni centrali, ma protoneuroni con lafunzione delle cellule gangliari. Kandel
(1991) ha mostrato che questo nucleo pu
essere considerato lequivalente di un
ganglio periferico sensibile. Sono neuroni
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Continuano poi ai motoneuroni spinali e
agli efferenti extra-oculari (47).
Evidenza indiretta suggerisce uncollegamento funzionale tra i sistemi
vestibolari e trigeminali. Ad esempio, una
stimolazione dolorosa trigeminale pu
innescare o modulare i sintomi uditivi e
vestibolari, come nistagmo spontaneo,
nei pazienti con emicrania (48, 49).
Buisseret et al. (1990) ha usato iniezionidi perossidi nei muscoli oculomotori
come marker per osservare la diffusione
in diverse aree del sistema nervoso: il
nodo Gasser, la porzione interpolare e laporzione caudale del nucleo spinale del
trigemino, il nucleo paratrigeminale e il
corno dorsale del midollo spinale
cervicale (C1-C2) (45).
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Gli studi hanno anche rivelato
connessioni sia tra il nucleo principale
del trigemino e la porzione orale,
interpolare e caudale del nucleo spinaledel trigemino, sia con il nucleo
vestibolare e il nucleo preposito
dellipoglosso (46). Il nucleo preposito
parte di un piccolo gruppo di cellule
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nervose adiacenti, ma non collegati tra
loro, al nucleo dellipoglosso. E anche un
importante centro nevralgico percontrollare la posizione e il movimento
degli occhi, a causa della sua stretta
relazione con i nuclei vestibolari, il
cervelletto e i nuclei delloculomotore
(50).
Il MNT fa anche collegamenti con i lobi
IX e X del cervelletto (44).Collegamenti trigeminocolliculari
bilaterali sono stati descritti in maiali,
ratti e gatti, dove queste connessioni
coinvolgono il nucleo principale deltrigemino e MNT (51, 53). Il collicolo
superiore un centro di relais nel
mesencefalo che riceve fibre afferenti
visive, somestesiche e propriocettive;
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coinvolto nel controllo posturale, motorio
e del cammino, cos come dello sguardo.
Gli studi hanno mostrato relazione tra
occlusione dentale, il sistema
oculomotore e stabilizzazione visiva. Laprova di una correlazione tra locchio e
occlusione dentale venuta dalluso di
apparecchi ortopedici riposizionamento
mandibolare (Moras), che modificano
simultaneamente la posizione
mandibolare e le prove di messa a fuoco
visivo con lasta di Maddox e le barreprismatiche Berens. Questi fenomeni
scompaiono gradualmente dopo la
rimozione del appliance (54).
Esistono anche associazioni tra TMD e la
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funzione oculomotoria.
Recentemente, Monaco et al. (2003,
2004) ha suggerito una prevalenza molto
pi elevata di difetti di convergenza
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oculare negli adulti TMD che presentano
apertura limitata massima, dolore
miofasciale e dolore nella zona dellaspalla del collo, cos come nei bambini
con deviazione funzionale laterale
mandibolare (55, 56) rispetto a persone
sane. Inoltre, i pazienti TMD hanno
mostrato funzione binoculare, misurata
come convergenza fusionale positiva,
significativamente inferiori rispetto algruppo controllo di soggetti sani (57).
Connessioni sono state osservate anche
con il cervelletto e con molti nuclei del
tronco encefalico (nucleo del trattosolitario, formazione reticolare dorsale,
nucleo cuneate), con il corno dorsale del
midollo spinale (da C1-C5) e con neurone
afferente primario del trigemino (44, 46,
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58, 59).
Tutte queste connessioni anatomiche
suggeriscono che alcune parti del sistematrigeminale influenzano fortemente il
coordinamento della postura e della vista.
Sembra probabile che le informazioni
sensoriali dalla SS recettori propriocettivi
siano elaborati in tandem con le
informazioni dai sistemi vestibolari e
oculomotori. Le variazioni di stimolazionitrigeminali possono causare uno
squilibrio nei sistemi vestibolari e
oculomotori (15).
Input nocicettivi da ATM, MM, muscolicervicali posteriori e muscoli del collo e
delle spalle sono in grado di produrre un
bombardamento continuo di afferenze
(60) sul nucleo spinale del trigemino
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spinali tale che lattivazione nocicettiva
ripetuta del nucleo caudalis pu produrre
sensibilizzazione centrale, la quale portaad una maggiore eccitabilit dei neuroni
nocicettivi del tronco cerebrale.
Altri due tipi di stimolazione che portano
a una maggiore eccitabilit dei neuroni
nocicettivi, singolarmente o insieme:
sommazione temporale e lattivazione
delle cellule gliali (microgliali e astrociti)(61).
La sommazione temporale un aumento
dellintensit dellesperienza di dolore
come conseguenza della stimolazioneripetuta. Ad esempio, gli sforzi per
mantenere il movimento degli occhi
corretto quando lo stimolo nocicettivo
afferente trigeminale sta cambiando
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dintensit (percorsi trigeminotettali) pu
portare ad un aumento di sensibilit
(affaticamento centrale), che causa laprogressiva riduzione nel reclutamento
dei motoneuroni e sintesi dei
neurotrasmettitori e la perdita
concomitante di forza muscolare. Tale
fatica centrale pu essere pi grave nei
pazienti con DTM che in soggetti sani, e
pu spiegare la comparsa di difetti diconvergenza oculare (57). Inoltre, se le
informazioni propriocettive del SS sono
imprecise, pu essere influenzato il
controllo della posizione della testa.
Sistema trigeminale e catene
muscolari fasciali
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attivamente contratto in uno pseudo
muscolo liscio (64, 66).
Il sistema fasciale importante non soloperch pu passivamente distribuire
tensione dei muscoli del corpo quando
stimolato meccanicamente, ma anche
perch contiene meccanocettori e
possiede una capacit contrattile
autonoma che influenza la tensione delle
fasce. La stimolazione dei meccanocettoriintrafasciale (soprattutto terminazioni
interstiziali e di Ruffini) fa s che il
sistema nervoso vegetativo e il sistema
nervoso centrale cambi la tensione neimiofibroblasti intrafasciali e regoli pre-
tensione fasciale (67). Queste tensioni
sono trasmesse lungo il MFC,
influenzando cos la postura di tutto il
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corpo.
Un MFC un gruppo di muscoli che sono
collegati tramite le fasce e sonoposizionati longitudinalmente nel corpo
umano. Corrono nella stessa direzione e
si sovrappongono in una catena continua,
come le tegole di un tetto, che svolge
efficacemente la distribuzione delle
tensioni (68, 69).
Tutti i muscoli della catena sonomutualmente dipendenti e si comportano
come se fossero un solo muscolo.
La postura cervicale pu essere anchessa
influenzata da stimoli dagli arti inferiori.Tecco et al. (2007) ha comparato la
postura cervicale attraverso telecranio
laterale di soggetti sani e soggetti che
avevano lesione del legamento crociato
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anteriore del ginocchio sinistro. Hanno
trovato che il secondo gruppo ha
mostrato una significativa estensionedella testa rispetto ai soggetti sani (70).
Dvorak e Dvorak (1990) iniettarono una
soluzione idrosalina nei processi trasversi
di C7 e utilizzarono lelettromiografia per
osservare la contrazione muscolare nelle
zone distale dal metamero spinale dove
liniezione era stata fatta (71).Questo sembra indicare che, a causa delle
connessioni allinterno del sistema
fasciale, un cambiamento in qualsiasi
parte del corpo pu creare un disturbo inun altro. Ad esempio, un muscolo
massetere contratto trasmette la sua
tensione alla omolaterale SCOM, e queste
connessioni possono spiegare linfluenza
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della SCOM sui movimenti mandibolari
(72).
Le MFC possono anche spiegare perchuna lesione del legamento crociato
anteriore influenzi lattivit
elettromiografica del massetere,
temporale anteriore, cervicali posteriori,
sternocleidomastoideo e trapezio
superiore e inferiore (73).
Conclusione
Alterazioni posturali possono riflettere
una generale mancanza di equilibrio nelindividuo (2). Di conseguenza, i vari
segnali che raggiungono il SNC e
limportanza cui ogni segnale dato non
saranno pi perfettamente equilibrati con
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le risposte motorie e le risposte motorie
non possono pi essere adeguate (74).
In questo modo, un aumentodelloscillamento posturale pu indicare
un malessere generale causato da
problemi nel SS. Pertanto, lesperienza
clinica suggerisce che per fare diagnosi e
sviluppo di piani di trattamento
necessario un approccio interdisciplinare
che dovrebbe coinvolgere una variet dimedici ed esperti nella riabilitazione
posturale, tra cui fisiatri, ortopedici,
psicologi, fisioterapisti, dentisti, oculisti,
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