La Relazione Tra Craniocervicomandibolare e Postura

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    La relazione tra

    craniocervicomandibolaree postura

    Pubblicato da Samuele Passigliil 18

    aprile 2014 in Fisioterapia

    http://www.valeriopalmerini.com/

    Introduzione

    Postura si riferisce alla posizione del

    corpo umano e il suo orientamento nello

    spazio. Postura implica lattivazione

    muscolare che, controllata dal sistema

    nervoso centrale (SNC), porta ad

    aggiustamenti posturali (1).

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    Gli aggiustamenti posturali sono il

    risultato di un complesso sistema di

    meccanismi che sono controllati da inputmultisensoriali (visive, vestibolare e

    somatosensoriale) integrati nel SNC.

    Attraverso meccanismi di feed-back e

    feed-forward, gli aggiustamenti posturali

    giocano un ruolo critico nel controllo

    posturale ortostatico e dinamico,

    influenzando la capacit di svolgereattivit della vita quotidiana.

    Cos come i riflessi, gli aggiustamenti

    posturali migliorano attraverso lesercizio

    e lapprendimento (1).Queste rettifiche sono evocate da diversi

    tipi dinput afferenti:

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    Esterocettivi (sensibilit della pelle dei

    piedi)

    Vestibolari (utricolo, sacculo, canalisemicircolari)

    Visivo (movimento dellambiente

    circostante)

    Propriocettive (soprattutto dalla

    cervicale, anca, caviglia)

    Questi ingressi afferenti possono essere

    modulati da molti fattori, tra cui lo stato

    danimo e lansia (2).

    Il sistema stomatognatico (SS) gioca unruolo importante nel controllo posturale.

    Il SS ununit funzionale caratterizzata

    da diverse strutture: componenti

    scheletriche (mascella e mandibola),

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    arcate dentali, tessuti molli (ghiandole

    salivari, forniture nervose e vascolari) e i

    muscoli articolari e masticatori (MM).Queste strutture agiscono in armonia per

    svolgere diversi compiti funzionali (per

    parlare, per rompere il cibo in piccoli

    pezzi e per deglutire) (3).

    In particolare, larticolazione temporo-

    mandibolare presenta connessioni

    muscolari e legamentose alla regionecervicale, formando un complesso

    funzionale chiamato sistema

    craniocervicomandibolare.

    Le ampie innervazioni afferenti edefferenti delle SS si riflettono nella vasta

    rappresentazione del distretto oro-

    facciale nelle aree motorie e sensoriali

    della corteccia cerebrale (4).

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    I principali disturbi del sistema

    craniocervicomandibolare, che spesso

    influenzano la postura umana, sono idisordini temporo-mandibolari (TMD).

    I pazienti con TMD riferiscono dolore

    bilaterale o unilaterale come sintomo

    principale, tipicamente innescato da

    movimenti della mandibola o dalla

    palpazione, in cui il dolore a volte

    sirradia alle tempie o al collo (5).Anche se una quantit crescente di

    informazioni disponibili sugli effetti delle

    SS sulla postura del corpo (4-8) i suoi

    meccanismi rimangono poco chiare.

    Sistema stomatognatico e postura

    Evidence continua ad accumularsi che le

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    malattie non trattate del SS, in

    particolare disordini

    temporomandibolari e malocclusioni,comportano un rischio di sviluppo di

    disturbi posturali.

    Recenti studi rilevano il ruolo potenziale

    dellocclusione dentale e delle afferenze

    trigeminali nel controllo del

    mantenimento posturale (6, 10).

    Numerosi studi indicano che diverseposizioni mandibolari inducono

    variazioni di postura del corpo. Ad

    esempio, un cambiamento nella posizione

    mandibolare, che pu portare acambiamenti nelle afferenze

    propriocettive e periodontali, pu

    compromettere il centro di pressione del

    piede (COP) e la stabilit dellandatura

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    (11, 12). Per contro, le variazioni di

    postura del corpo possono influenzare

    posizione mandibolare (13, 14).Linfluenza dei recettori parodontali sulla

    postura del corpo ipotizzata da Gangloff

    e Perrin (2002) che hanno trovato una

    significativa alterazione del controllo

    posturale dopo lanestesia unilaterale

    tronculare del nervo mandibolare (15).

    Infatti, lanestesia unilaterale deltrigemino provocherebbe uno

    spostamento del peso corporeo sullarto

    controlaterale, che porta lomolaterale

    inferiore a contrarsi. Una posizionemandibolare pi simmetrica si traduce

    anche in un modello di pi simmetrica

    contrazione del muscolo

    sternocleidomastoideo (SCOM) e riduce

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    loscillazione del corpo (16).

    Altri studi suggeriscono inoltre che

    locclusione dentale pu influenzare lapostura del corpo e la curvatura della

    colonna vertebrale (ad esempio, scoliosi e

    lordosi).

    Sono state segnalate correlazioni positive

    tra le diverse morfologie cranio-facciali e

    atteggiamenti posturali, come ad esempio

    una postura anteriore nelle classi II e unapostura spostata posteriormente nella

    classe III (17).

    Lippold et al. (2006) ha mostrato

    correlazioni tra parametri cranio-faccialie profili della forma della schiena:

    pazienti con modelli cranio-facciali distali

    e verticali presentano maggiori angoli

    pelvici, di lordosi lombare e del torace

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    morso profondo, la forza isometrica dei

    flessori e deltoidi cervicali variava

    significativamente, influenzando ladimensione verticale dellocclusione (24).

    Gli studi hanno anche dimostrato una

    relazione tra TMD e postura. I pazienti

    con TMD mostrano maggiori

    cambiamenti nel centro di gravit del

    corpo (25).

    Diversi studi hanno dimostrato che ipazienti con TMD presentano una

    posizione della testa eccessivamente in

    avanti (26, 27) di solito associata con

    laccorciamento dei muscoli estensoricervicali posteriori (sub occipitale,

    semispinale, splenii, e muscolo trapezio

    superiore) e accorciamento dello SCoM

    (28), comportando uno spostamento

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    anteriore della testa che riduce il campo

    visivo e, nel tentativo di migliorare il

    campo di visibilit, un aumento dellalordosi cervicale (29, 30). Una posizione

    anteriore della testa influenza anche la

    posizione del centro di gravit, il che

    conferma la relazione tra postura del

    corpo e TMD (31, 34).

    Allo stesso modo, le modifiche posturali

    della regione cervicale possono causareTMD, modificando lorientamento della

    testa e di conseguenza la posizione

    mandibolare (30, 35). Alcune ricerche,

    utilizzando la posturografia, hannodescritto una correlazione tra postura e

    bilanciamento dello sguardo in soggetti le

    cui afferenze trigeminali erano state

    soppresse da anestesia unilaterale (15,

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    36).

    Molti studi suggeriscono che alcune parti

    del sistema trigeminale influenzanofortemente il coordinamento della

    postura e della vista. Tuttavia, non tutti

    gli studi in letteratura supportano una

    relazione tra postura e SS. Ferrario et al.

    (2001) ha dimostrato che le prestazioni

    muscolari del muscolo bicipite brachiale

    non erano state influenzate daunocclusione morfologicamente alterata

    o da diverse posizioni della mandibola

    (38). Michelotti et al. (2006) ha

    esaminato adolescenti con crossbiteposteriore unilaterale e pazienti di pari

    et con occlusione normale e non

    riuscita a rilevare le differenze nel modo

    in cui i soggetti distribuiscano il loro peso

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    corporeo sullarea di appoggio podalico, o

    quanto rapidamente i loro corpi oscillino

    (39). Inoltre, il crossbite posterioreunilaterale non sembra essere associato a

    differenze di lunghezza delle gambe in

    giovani adolescenti (40).

    Una review recente suggerisce

    unassociazione che collega la colonna

    vertebrale cervicale, il sistema

    stomatognatico e il dolore cranio-facciale,ma la maggior parte di queste

    informazioni inconcludente e proviene

    da studi di scarsa qualit, votati come i

    livelli 3b, 4 e 5 basato sulla classificazionedi Sackett.

    Sistema trigeminale e strutture

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    nervose coinvolte a mantenere la

    postura

    Numerose connessioni anatomiche sonostate descritte tra trigemino e le strutture

    nervose coinvolte nel mantenimento della

    postura. Il nucleo mesencefalico del

    trigemino (MNT), che si estende dalla

    porzione dorsale del nucleo spinale del

    trigemino alla parte caudale del collicolo

    superiore, un nucleo sensoriale concaratteristiche uniche.

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    Le cellule di questo nucleo non sono

    neuroni centrali, ma protoneuroni con lafunzione delle cellule gangliari. Kandel

    (1991) ha mostrato che questo nucleo pu

    essere considerato lequivalente di un

    ganglio periferico sensibile. Sono neuroni

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    Continuano poi ai motoneuroni spinali e

    agli efferenti extra-oculari (47).

    Evidenza indiretta suggerisce uncollegamento funzionale tra i sistemi

    vestibolari e trigeminali. Ad esempio, una

    stimolazione dolorosa trigeminale pu

    innescare o modulare i sintomi uditivi e

    vestibolari, come nistagmo spontaneo,

    nei pazienti con emicrania (48, 49).

    Buisseret et al. (1990) ha usato iniezionidi perossidi nei muscoli oculomotori

    come marker per osservare la diffusione

    in diverse aree del sistema nervoso: il

    nodo Gasser, la porzione interpolare e laporzione caudale del nucleo spinale del

    trigemino, il nucleo paratrigeminale e il

    corno dorsale del midollo spinale

    cervicale (C1-C2) (45).

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    Gli studi hanno anche rivelato

    connessioni sia tra il nucleo principale

    del trigemino e la porzione orale,

    interpolare e caudale del nucleo spinaledel trigemino, sia con il nucleo

    vestibolare e il nucleo preposito

    dellipoglosso (46). Il nucleo preposito

    parte di un piccolo gruppo di cellule

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    nervose adiacenti, ma non collegati tra

    loro, al nucleo dellipoglosso. E anche un

    importante centro nevralgico percontrollare la posizione e il movimento

    degli occhi, a causa della sua stretta

    relazione con i nuclei vestibolari, il

    cervelletto e i nuclei delloculomotore

    (50).

    Il MNT fa anche collegamenti con i lobi

    IX e X del cervelletto (44).Collegamenti trigeminocolliculari

    bilaterali sono stati descritti in maiali,

    ratti e gatti, dove queste connessioni

    coinvolgono il nucleo principale deltrigemino e MNT (51, 53). Il collicolo

    superiore un centro di relais nel

    mesencefalo che riceve fibre afferenti

    visive, somestesiche e propriocettive;

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    coinvolto nel controllo posturale, motorio

    e del cammino, cos come dello sguardo.

    Gli studi hanno mostrato relazione tra

    occlusione dentale, il sistema

    oculomotore e stabilizzazione visiva. Laprova di una correlazione tra locchio e

    occlusione dentale venuta dalluso di

    apparecchi ortopedici riposizionamento

    mandibolare (Moras), che modificano

    simultaneamente la posizione

    mandibolare e le prove di messa a fuoco

    visivo con lasta di Maddox e le barreprismatiche Berens. Questi fenomeni

    scompaiono gradualmente dopo la

    rimozione del appliance (54).

    Esistono anche associazioni tra TMD e la

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    funzione oculomotoria.

    Recentemente, Monaco et al. (2003,

    2004) ha suggerito una prevalenza molto

    pi elevata di difetti di convergenza

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    oculare negli adulti TMD che presentano

    apertura limitata massima, dolore

    miofasciale e dolore nella zona dellaspalla del collo, cos come nei bambini

    con deviazione funzionale laterale

    mandibolare (55, 56) rispetto a persone

    sane. Inoltre, i pazienti TMD hanno

    mostrato funzione binoculare, misurata

    come convergenza fusionale positiva,

    significativamente inferiori rispetto algruppo controllo di soggetti sani (57).

    Connessioni sono state osservate anche

    con il cervelletto e con molti nuclei del

    tronco encefalico (nucleo del trattosolitario, formazione reticolare dorsale,

    nucleo cuneate), con il corno dorsale del

    midollo spinale (da C1-C5) e con neurone

    afferente primario del trigemino (44, 46,

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    58, 59).

    Tutte queste connessioni anatomiche

    suggeriscono che alcune parti del sistematrigeminale influenzano fortemente il

    coordinamento della postura e della vista.

    Sembra probabile che le informazioni

    sensoriali dalla SS recettori propriocettivi

    siano elaborati in tandem con le

    informazioni dai sistemi vestibolari e

    oculomotori. Le variazioni di stimolazionitrigeminali possono causare uno

    squilibrio nei sistemi vestibolari e

    oculomotori (15).

    Input nocicettivi da ATM, MM, muscolicervicali posteriori e muscoli del collo e

    delle spalle sono in grado di produrre un

    bombardamento continuo di afferenze

    (60) sul nucleo spinale del trigemino

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    spinali tale che lattivazione nocicettiva

    ripetuta del nucleo caudalis pu produrre

    sensibilizzazione centrale, la quale portaad una maggiore eccitabilit dei neuroni

    nocicettivi del tronco cerebrale.

    Altri due tipi di stimolazione che portano

    a una maggiore eccitabilit dei neuroni

    nocicettivi, singolarmente o insieme:

    sommazione temporale e lattivazione

    delle cellule gliali (microgliali e astrociti)(61).

    La sommazione temporale un aumento

    dellintensit dellesperienza di dolore

    come conseguenza della stimolazioneripetuta. Ad esempio, gli sforzi per

    mantenere il movimento degli occhi

    corretto quando lo stimolo nocicettivo

    afferente trigeminale sta cambiando

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    dintensit (percorsi trigeminotettali) pu

    portare ad un aumento di sensibilit

    (affaticamento centrale), che causa laprogressiva riduzione nel reclutamento

    dei motoneuroni e sintesi dei

    neurotrasmettitori e la perdita

    concomitante di forza muscolare. Tale

    fatica centrale pu essere pi grave nei

    pazienti con DTM che in soggetti sani, e

    pu spiegare la comparsa di difetti diconvergenza oculare (57). Inoltre, se le

    informazioni propriocettive del SS sono

    imprecise, pu essere influenzato il

    controllo della posizione della testa.

    Sistema trigeminale e catene

    muscolari fasciali

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    attivamente contratto in uno pseudo

    muscolo liscio (64, 66).

    Il sistema fasciale importante non soloperch pu passivamente distribuire

    tensione dei muscoli del corpo quando

    stimolato meccanicamente, ma anche

    perch contiene meccanocettori e

    possiede una capacit contrattile

    autonoma che influenza la tensione delle

    fasce. La stimolazione dei meccanocettoriintrafasciale (soprattutto terminazioni

    interstiziali e di Ruffini) fa s che il

    sistema nervoso vegetativo e il sistema

    nervoso centrale cambi la tensione neimiofibroblasti intrafasciali e regoli pre-

    tensione fasciale (67). Queste tensioni

    sono trasmesse lungo il MFC,

    influenzando cos la postura di tutto il

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    corpo.

    Un MFC un gruppo di muscoli che sono

    collegati tramite le fasce e sonoposizionati longitudinalmente nel corpo

    umano. Corrono nella stessa direzione e

    si sovrappongono in una catena continua,

    come le tegole di un tetto, che svolge

    efficacemente la distribuzione delle

    tensioni (68, 69).

    Tutti i muscoli della catena sonomutualmente dipendenti e si comportano

    come se fossero un solo muscolo.

    La postura cervicale pu essere anchessa

    influenzata da stimoli dagli arti inferiori.Tecco et al. (2007) ha comparato la

    postura cervicale attraverso telecranio

    laterale di soggetti sani e soggetti che

    avevano lesione del legamento crociato

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    anteriore del ginocchio sinistro. Hanno

    trovato che il secondo gruppo ha

    mostrato una significativa estensionedella testa rispetto ai soggetti sani (70).

    Dvorak e Dvorak (1990) iniettarono una

    soluzione idrosalina nei processi trasversi

    di C7 e utilizzarono lelettromiografia per

    osservare la contrazione muscolare nelle

    zone distale dal metamero spinale dove

    liniezione era stata fatta (71).Questo sembra indicare che, a causa delle

    connessioni allinterno del sistema

    fasciale, un cambiamento in qualsiasi

    parte del corpo pu creare un disturbo inun altro. Ad esempio, un muscolo

    massetere contratto trasmette la sua

    tensione alla omolaterale SCOM, e queste

    connessioni possono spiegare linfluenza

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    della SCOM sui movimenti mandibolari

    (72).

    Le MFC possono anche spiegare perchuna lesione del legamento crociato

    anteriore influenzi lattivit

    elettromiografica del massetere,

    temporale anteriore, cervicali posteriori,

    sternocleidomastoideo e trapezio

    superiore e inferiore (73).

    Conclusione

    Alterazioni posturali possono riflettere

    una generale mancanza di equilibrio nelindividuo (2). Di conseguenza, i vari

    segnali che raggiungono il SNC e

    limportanza cui ogni segnale dato non

    saranno pi perfettamente equilibrati con

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    le risposte motorie e le risposte motorie

    non possono pi essere adeguate (74).

    In questo modo, un aumentodelloscillamento posturale pu indicare

    un malessere generale causato da

    problemi nel SS. Pertanto, lesperienza

    clinica suggerisce che per fare diagnosi e

    sviluppo di piani di trattamento

    necessario un approccio interdisciplinare

    che dovrebbe coinvolgere una variet dimedici ed esperti nella riabilitazione

    posturale, tra cui fisiatri, ortopedici,

    psicologi, fisioterapisti, dentisti, oculisti,

    optometristi, otorinolaringoiatri,neurologi, logopedisti e chirurghi maxillo

    facciali.

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