La quotidianità dei sintomi

Anna Lucia Colazzo -Hospice Bentivoglio Fondazione Hospice Maria Teresa Chiantore Seragnoli

Reggio Emilia 15 Ottobre 2010

I tumori in Italia dati di Incidenza e Mortalità 2003-2005

Documento AIRTUM 2009• Nel 2008 si sono verificati oltre 250.000 nuovi casi di tumore nelle

persone fino a 84 anni di cui 132.000 negli uomini• 7 casi di tumori ogni 1000 uomini• Incidenza per decade: nelle prime decadi 10 casi su 100.000

persone, dai 35 anni 100 casi per 100.000, dopo i 60 anni 1000 su 100.000

• Trend per i tumorimaschili: in diminuzione ,eccetto per il tumore della prostata (verosimilmente a causa della diagnosi precoce)

• Dopo i 45 anni , il tumore alla prostata è quello più frequentemente diagnosticato , segue il tumore ai polmoni, al colon retto , alla vescica, quindi i tumori non melanomatosi.

• Prima dei 45 anni i tumori di più frequente diagnosi sono: tumori della cute, tumori del testicolo, linfomi non Hodgkin, melanoma, leucemie

I tumori in Italiadati di Incidenza e Mortalità 2003-2005• Dal rapporto 2009• ISTAT 2006: 170.000 decessi per tumore in Italia, di

cui 96.000 tra gli uomini; 346 uomini ogni 100.000 abitanti.

• Nel periodo 2003-2005 : 27,6% di uomini sono morti per tumore al polmone (dato in calo- 3° nelle donne); 10,7% per tumore al colon retto (2° nelle donne); 8,5% per tumore alla prostata( in aumento le diagnosi); tumore dello stomaco (4° nelle donne e negli uomini); tumore del fegato (pancreas nelle donne)

• Allineamento dei dati tra Nord e Sud ( Nel Sud Italia nelle precedenti rilevazioni i dati erano più bassi)

• I dati Italiani sono sovrapponibili a quelli del Nord Europa e degli Stati Uniti

Tumori della cute non melanomatosiDiagnosi nel 14,2% sotto i 45 anni; 14,7% tra

45-64 anni;16% sopra i 65Trend : incidenza in aumento, in aumento

anche la guarigione per le forme spinocellulari

Tumore del polmoneDiagnosi tra i 45-64 anni 12,8%, dopo i 65

anni 14,4%Trend: incidenza in riduzione negli uominiSopravvivenza: in relazione son lo stadio di

diagnosi dal 60%- 1%

Tumore del colon-rettoDiagnosi tra 45-64 anni 12,5% dei casi, cosi

come dopo i 65 anniTrend: incidenza in aumento Sopravvivenza a distanza di 5 anni la

probabilità di sopravvivere a un tumore del colon-retto è intorno al 57%

Tumore dello stomaco • Trend :Incidenza in riduzione• Mortalità: quarto posto uguale nei due sessi• Sopravvivenza:• L'early gastric cancer interessa la mucosa

o anche sottomucosa, presenta metastasi linfonodali nel 20% dei casi, ed ha una sopravvivenza a 5 anni pari all'80%.

• I carcinomi che superano la sottomucosa sono definiti avanzati (advanced gastric cancer); metastasi linfonodali nel 50%  dei casi e una sopravvivenza a 5 anni del 20%.

Tumore della vescica• Diagnosi nel 6.5% degli uomini dopo i 65 anni• È più comune tra i 60 e i 70 anni, ed è tre volte

più frequente negli uomini che nelle donne.• Sopravvivenza: a cinque anni supera, in Italia, il

70 per cento dei casi.• La distinzione tra il tumore maligno e il

papilloma, che è invece un tumore scarsamente aggressivo, si basa sul numero di strati cellulari di cui è composta l'escrescenza. Un'importante caratteristica di queste ultime forme, sia maligne sia benigne, è la tendenza a recidivare, cioè a riformarsi.

Sui sintomiIl sintomo può presentarsi con intensità diverse Esistono scale validate per la misurazione dei sintomi.Tra le più immediate troviamo quella numerica (NRS)

e quella analogico-visiva (VAS) basate sulla percezione del Paziente.

Le strategie terapeutiche vanno concordate con il Paziente.

Le richieste del paziente contengono una mediazione interiore, celata o o esplicitata , non sempre consapevole, in cui i bisogni fanno i conti con la propria scala dei valori.

Le proposte terapeutiche devono essere il frutto di un’approfondimento multidimensionale della persona e dell’obbiettivo che la persona realisticamente può raggiungere.

La quotidianità dei sintomiLa cura dei tumori è affidata agli specialisti

dell’oncologiaLe strategie terapeutiche hanno modificato la

storia naturale di alcuni tipi di tumore. Talvolta il risultato è la guarigione completa , altre volte il risultato è l’aumento della sopravvivenza.

Durante il periodo di malattia il quadro clinico di ogni paziente è costellato da problematiche sintomatologiche come effetto diretto della lesione tumorale ma anche a causa delle complicazioni.

FisiopatologiaLa sintomatologia che un tumore solido produce

in quanto massa può avvenire per compressione , per infiltazione, per dislocazione 0 trazione.

Altri sintomi dipendono dalla produzione , da parte delle cellule cancerose, di sostanze che interferiscono con la normale fisiologia .

Oppure a causa delle complicazioniTumori diversi possono produrre sintomi uguali.Sintomi uguali possono avere una prima causa

diversa

La quotidianità dei sintomi

La quotidianità dei sintomi• Sempre considerando la multidimensionalità dei

sintomi ( dimensione fisica, psicologica, sociale,

spirituale), nella quotidianità i Pazienti affrontano Dispnea Nausea (meno frequente negli uomini) • Vomito • Stipsi • Iporessia• Diarrea• Astenia • Calo ponderale• Tenesmo

La quotidianità dei sintomi • Prurito• Ittero• Dolore• Disuria: dolore urente alla minzione• Singhiozzo• Emorragie• Deficit cognitivi• Deficit motori

COMPLICAZIONI 1Incontinenza mono o bisfinteriale• Lesioni necrotiche, Lesioni

ulcerative,Lesioni esofitiche • Sovrainfezioni micotiche batteriche viraliStomizzazioni, fistolizzazioni, ragadi Edemi e anasarcaFistoleEsiti di interventi chirurgiciEffetti collaterali iatrogeni (farmaci,

radiazione)Complicazioni da manovre strumentali

Complicazioni 2alterazioni della libidoImpotenzaSterilitàInfertilitàSintomi frequenti e in stretta relazione con la

malattia specifica, con la terapia farmacologica, con le complicazioni chirurgiche, con le implicazioni emotive.

Infatti sono sintomi ad altissima frequenza, per l’elevata incidenza della malattia, nel tumore

della prostata per la specificità di sede, nel tumore del testicolo.

Tumore del testicolo• Diagnosticato nel 12,9 % de gli uomini tra 0 e

44 anni • Trend: incidenza in aumento• Sopravvivenza : Il tasso di sopravvivenza per

gli uomini con lo stadio precoce del seminoma (meno aggressivo) è superiore al 90%.

• Sintomi d’esordio: cambiamento di volume, di forma o consistenza in uno dei testicoli, dolore nel testicolo o nello scroto, pesantezza allo scroto, dolore irradiato dal testicolo o scroto

Tumore del testicolo• L’asportazione del testicolo (orchiectomia)in sé

non modifica la vita sessuale del paziente, se non per un lieve squilibrio ormonale che il più delle volte è rapidamente compensato dal testicolo sano. Le cose cambiano se il tumore è più esteso e coinvolge i linfonodi addominali. L’asportazione dei linfonodi può provocare infertilità e il blocco dell’eiaculazione, quindi la perdita di uno degli elementi che compongono il piacere sessuale.

• Gli effetti collaterali della chirurgia : disfunzione erettile e sterilità.

• Oggi è possibile preservare la fertilità e ridurre al minimo il rischio le disfunzioni erettili grazie a tecniche chirurgiche innovative come il nerve sparing (risparmio dei nervi).

Tumore del testicolo• È una tecnica chirurgica altamente sofisticata, che

mantiene intatti i nervi responsabili dell’erezione, limitando anche le possibili disfunzioni eiaculatorie.

• l’intervento chirurgico non altera né il desiderio, che dipende da una condizione mentale e dalla presenza dell’ormone testosterone, né la sensibilità superficiale degli organi sessuali, quindi il paziente può ancora raggiungere l’orgasmo pur senza eiaculazione.

• coinvolge più di altri tumori la sfera emotiva e l’identità sessuale del paziente in una fase critica della sua esistenza.

• Negli stadi più avanzati la polichemioterapia PEB (cisplatino, etoposide, bleomicina) è la strategia piu efficace.

• La radioterapia, oggi, ha applicazione nelle forme metastatiche ed ha un significato palliativo

• Esistono centri di riferimento per la cura del tumore del testicolo

Tumore della prostata• E’ il tumore più frequente negli uomini sopra i 45 anni di età• Nella fascia di età 45-64 riguarda il 15, 6% degli uomini;

sopra i 65 riguarda il 20,3 %• Trend : incidenza in aumento• Si parla correttamente di cancro della prostata quando le

cellule invadono i tessuti circostanti e riescono a diffondersi anche ad altri organi dando origine a metastasi.

• Sopravvivenza: supera mediamente il 70 per cento dei casi a cinque anni dalla diagnosi. Anche in caso di cellule maligne, la crescita può essere lenta. Si dice infatti che molti uomini muoiono con il tumore, ma non a causa di esso.

• Tuttavia, quando ha già raggiunto una certa dimensione, la massa può causare alcuni sintomi tra i quali: difficoltà a iniziare a urinare, bisogno di urinare spesso, sensazione di non riuscire a urinare in modo completo, dolore mentre si urina o durante, sangue nelle urine o nel liquido seminale, impotenza, dolore alle ossa.

Tumore della prostata• Diagnosi:La maggior parte dei tumori della prostata viene

scoperto tramite un esame rettale (in cui il medico attraverso l’esplorazione rettale valuta manualmente la grandezza della ghiandola) o grazie a un'alterazione dei valori di un antigene direttamente legato alla funzione del tessuto prostatico, il PSA (antigene prostatico specifico).

• C'è molta discussione tra gli esperti sull'opportunità di sottoporre tutti gli uomini sopra i 50 anni alla misurazione del PSA, indipendentemente dalla presenza di sintomi.

• diversi studi hanno dimostrato che, data la particolare natura del tumore della prostata, che si espande molto lentamente, spesso il PSA identifica forme che non avrebbero dato segno di sé durante la vita del paziente.

Tumore della prostataApprocci terapeutici chirurgia, consiste nella rimozione di tutta la ghiandola (prostatectomia

radicale) con un'incisione tra lo scroto e l'ano (approccio perineale) oppure nella parte inferiore dell'addome (approccio retropubico).In genere viene praticata quando il tumore è ancora di dimensioni ridotte, oppure nelle fasi molto avanzate, per alleviare i sintomi(chirurgia palliativa)Insieme alla ghiandola di solito vengono asportati alcuni linfonodi, al fine di definire l'esatta espansione delle cellule maligne.

Nonostante l'intervento di per sé sia considerato sicuro, comporta spesso conseguenze gravi quali l'impotenza (disfunzione erettile e sterilità) e l'incontinenza, soprattutto quando il paziente ha un'età avanzata.

Quando possibile anche in questo tipo di tumore è auspicabile la tecnica di risparmio dei nervi che regolano l'erezione e che scorrono accanto alla prostata, innervando l'uretra (il canale che porta all'esterno le urine);non è sempre possibile attuarla, soprattutto se la neoplasia è estesa;

Per completezza di informazione si cita anche la tecnica mininvasiva , definita di precisione,per alcuni tipi di tumori prostatici, introdotta presso l’Istituto europeo di oncologia di Milano nell’ambito di un programma di chirurgia robotica, inaugurato proprio con una prostatectomia radicale.

Tumore della prostata• chemioterapia, in genere è riservata ai casi più gravi e

ai malati che non rispondono alla terapia ormonale. Esistono diversi protocolli con assortimenti vari di farmaci

• radioterapia, dà i risultati migliori quando il tumore non è troppo avanzato.

• Un’altra tecnica innovativa per questo tumore è la brachiterapia , una forma di radioterapia mirata che consiste nell’inserimento di ‘semi’ radioattivi piccolissimi all’interno della ghiandola prostatica. Il vantaggio (oltre alla rapidità – meno di 90 minuti – e alla possibilità di eseguire la tecnica in anestesia locale) è la sensibile riduzione del rischio di impotenza rispetto alla comune radioterapia, che può provocare un danno dei nervi-

• può essere attuata solo nelle prime fasi del tumore;

Tumore della prostata Terapia ormonale- Le cellule del tumore prostatico dipendono, per la

loro crescita, dalla presenza del testosterone, un ormone sessuale prodotto principalmente dai testicoli. Se il livello di quest’ormone viene abbassato con farmaci specifici, è possibile bloccare la crescita tumorale.

Molto spesso un singolo paziente viene trattato con più di uno di questi farmaci, analoghi o competitivi, con assortimenti personalizzati. La terapia ormonale, inoltre, può essere indicata nei casi più gravi come preparazione alla radioterapia: si parla allora di terapia neoadiuvante.

L’ormonoterapia può avere, in alcuni casi, effetti collaterali simili all’asportazione dei testicoli (difficoltà di erezione e calo del desiderio sessuale, impotenza, la crescita delle mammelle (ginecomastia), vampate di calore, osteoporosi e perdita di tono muscolare;

Inoltre studi recenti hanno messo in risalto le interferenze di questi farmaci con la funzionalità dell’ apparato cardiovascolare, con il metabolismo dei glucidi, lipidi e proteine nonché sull’anabolismo e catabolismo del tessuti ( osseo, muscolare)

Tumore della prostata• watchful waiting, con questo termine anglosassone

si indica un atteggiamento di attesa attenta che, in alcuni casi, può essere la scelta più intelligente. Ogni procedura comporta infatti rischi e conseguenze, che possono rivelarsi anche inutili se il tumore, all'esame bioptico, si rivela a crescita molto lenta.

• Se il paziente è anziano, i medici consigliano di non fare nulla se non sottoporsi a esami regolari (esplorazione rettale ogni 3-6 mesi e, quando è il caso, biopsie), per riservarsi di intervenire solo quando si determinino condizioni realmente sospette.

La quotidianità dei sintomi • Dopo una diagnosi di cancro, di qualunque

tipo esso sia, tra le preoccupazioni dei pazienti vi è la sopravvivenza, l’aspettativa di guarigione e di vita.

• Ma non solo : i pazienti si fanno domande anche sulla futura capacità sessuale o sulle capacità procreative anche se non sempre riescono a esplicitarle.

La quotidianità dei sintomi Il counseling è essenziale nel programma di cura al fine di far

emergere la sofferenza nella malattia anche quando riguarda:• La perdita del desiderio sessuale• Impotenza • Sterilità• Infertilità• Le paure e i desideri conseguenti• Sentimenti di rabbia, di rifiuto, di colpa , di disistima • L’ ansia e la depressione inerentiMa anche per affrontare e migliorare la qualità di vitaAd esempio attraverso la scoperta o la riscoperta della forme di

relazione affettiva, di dialogo , di complicità o , quando possibile , attraverso • Le tecniche riabilitative dell’atto sessuale• Le tecniche di procreazione assistita e la conservazione dei

gameti

Comunicazione• Il counseling indispensabile • Per il paziente • Per il partner• Per la famigliae per l’operatore ?per l’ operatore è essenziale saper fare counseling

ognuno per la propria competenza e nel concetto della multidisciplinarietà

Grazie