La Procreazione

Medicalmente Assistita

(PMA)

Prof.ssa Maria Elisabetta Coccia

Direttore SOD PMA DAI-MI

Dipartimento di Scienze Biomediche Sperimentali e Cliniche,

Università degli Studi di Firenze

Tutto nasce nel nostro paese…ITALIA….

Direttore SOD PMA DAI-MI

Dipartimento di Scienze Biomediche Sperimentali e Cliniche,

Università degli Studi di Firenze

What is the best IVF Strategy

ART fact sheet (July 2014)Background

● One in six couples worldwide experience some form of infertility problem at

least once during their reproductive lifetime.

● The current prevalence of infertility lasting for at least 12 months is estimated to be

around 9% worldwide for women aged 20-44.

● 20-30% of infertility cases are explained by physiological causes in men,

● 20-35% by physiological causes in women,

● 25-40% of cases are because of a problem in both partners.

● In 10-20% no cause is found. Infertility is also associated with lifestyle factors such

as smoking, body-weight and stress. Increasing age in the female partner is one of

the most common explanations today.

● It is now estimated that more than 5 million babies have been born

worldwide since the first IVF baby was born in 1978.

● 2/3 ICSI

● Most ART treatments take place in women aged between 30 and 39.

●

● Cycles/treatments

● Europe leads the world in ART, initiating approximately 55% of all reported ART

cycles.

● In 2011, the latest year for which figures are available

● 588,629 treatment cycles were reported from 33 European countries.

● 151,923 cycles from the US

● 66,347 cycles from Australia and New Zealand.

● The number of cycles performed in many developed countries has grown by 5-10%

per annum over the last few years, but that growth is now showing signs of slowing.

● In 2011 France (85,433 cycles), Germany (67,596), Italy (63,777), Russia (56,253),

Spain (66,120) and the UK (59,807) were Europe's most active countries. In the

Nordic countries, Sweden leads the table with 18,510 cycles, followed by Denmark

(14,578).The most active countries in the world are Japan and the USA.

● Around 1.5 million ART cycles are performed each year worldwide, with an

estimated 350,000 babies born.

Viene definita sterilità (infertilità) l’assenza di concepimento, oltre ai casi di patologiariconosciuta, dopo 12/24 mesi di regolari rapporti sessuali non protetti in coppiaeterosessuale

LINEE GUIDA CONTENENTI LE INDICAZIONI DELLE PROCEDURE E DELLE TECNICHE DI

PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA Art. 7 - Legge n. 40/2004 LINEE GUIDA 2015

Quando la diagnosi è completata il trattamento della coppia sterile deve basarsi su tre principali opzioni: 1. Trattamento medico per ripristinare la fertilità; 2. Trattamento chirurgico per ripristinare la fertilità;3. Accesso alle procedure di fecondazione assistita.

Esiste un fattore temporale che si concretizza in tre differenti aspetti e condiziona le strategie diagnostiche: 1 età della donna; 2 esposizione alla probabilità di concepire; 3 riserva ovarica

PROCEDURE E TECNICHE DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA

si intendono tutti quei procedimenti che comportano il trattamento di oociti umani, di spermatozoi oembrioni nell'ambito di un progetto finalizzato a realizzare una gravidanza.

Questi procedimenti includono, con modalità sia di tipo omologoche eterologo:

1. la inseminazione2. la fecondazione in vitro e il

trasferimento embrionale (FIVET)

3. il trasferimento intratubarico dei gameti (GIFT)

4. la microiniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo ( ICSI)

5. la crioconservazione dei gameti 6. la crioconservazione degli

embrioni.

LINEE GUIDA CONTENENTI LE INDICAZIONI DELLE PROCEDURE E DELLE TECNICHE DI PROCREAZIONE MEDICALMENTEASSISTITA Art. 7 - Legge n. 40/2004 LINEE GUIDA 2015

●Tecniche di I Livello1. Inseminazione intracervicale/sopracervicale in

ciclo naturale eseguita utilizzando tecniche di preparazione del liquido seminale;

2. induzione dell'ovulazione multipla associata ad inseminazione sopracervicale eseguita utilizzando tecniche di preparazione del liquido seminale;

3. eventuale crioconservazione dei gameti maschili.

Indicazioni1. sterilità inspiegata;2. infertilità maschile di grado lieve - moderato;3. endometriosi I-II stadio e casi selezionati di III-IV stadio

della classificazione American Fertility Society (AFS) in particolare dopo intervento chirurgico; 4. ripetuti insuccessi di induzione della gravidanza con stimolazione dell'ovulazione e rapporti mirati; 5. patologie sessuali e coitali che non hanno trovato giovamento dall'inseminazione intracervicale semplice; 6. fattore cervicale. 7. Prevenzione del rischio di trasmissione di malattie infettive in coppie sierodiscordanti

1. prelievo degli ovociti per via vaginale; - fecondazione in vitro e trasferimento dell'embrione (FIVET); -

2. iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI);

3. trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili (GIFT) per via transvaginale o guidata o isteroscopica.

4. prelievo testicolare dei gameti (prelievo percutaneo o biopsia testicolare);

5. - eventuale crioconservazione di gameti maschili e femminili ed embrioni (nei limiti delle normative vigenti);

Indicazioni1. fattore tubo-peritoneale: patologia tubarica acquisita o congenita

(precedente gravidanza ectopica, precedenti aborti tubarici, anamnesi positiva per flogosi pelvica, interventi chirurgici sulla pelvi);

2. infertilità maschile di grado moderato: quando il trattamento medicochirurgico o inseminazioni intrauterine non hanno dato risultati o sono stati giudicati non appropriati;

3. 3. endometriosi di III o IV grado; 4. endometriosi se la chirurgia o le inseminazioni intrauterine non hanno

dato risultati o sono state giudicate non appropriate; 5. infertilità inspiegata se il trattamento precedente (es: cicli di

inseminazione) non ha dato risultati o è stato giudicato non appropriato; 6. seme crioconservato in relazione alla qualità seminale successiva allo

scongelamento; 7. fallimento dell'iter terapeutico a bassa tecnologia.

●Tecniche di II Livello(procedure eseguibili in anestesia locale e/o sedazione profonda

●ICSI

● Indicazioni

● 1. infertilità maschile di grado severo;

● 2. azoospermia ostruttiva e secretiva (spermatozoi testicolari o epididimari);

● 3. mancata o ridotta fecondazione in precedenti cicli di fecondazione in vitro (FIV);

● 4. ovociti scongelati;

● 5. ridotto numero di ovociti;

● 6. seme crioconservato in relazione alla qualità seminale successiva allo scongelamento.

Dept Ob/Gyn – Univ. of

FLORENCE

●La cricoconservazione degli ovociti

ZP

Hum Reprod. 1998 Dec;13 Suppl 4:98-108.

Oocyte cryopreservation.Fabbri R, Porcu E, Marsella T, Primavera MR, Seracchioli R, Ciotti PM, Magrini O, Venturoli S, Flamigni C.

Historically

● The most common IVF Strategy to compensate

for low rates of implantation for individual

embryos and achieve “acceptable” Pregnancy

rate , was to transfer multiple embryos F.S.

2012

Higher Pregnancy Rate

MoreMultiple Gestations

●Why not Twins?

● (% Delivery <32wk

● 10.5% Neonates < 15000

● Risk of at least one handicapped child :

Brad Pitt and Angelina Jolie Twins ‘ product of IVF

● Defined in the SART guidelines as

“ an embryo transfer in which more than one high

– quality embryos exists but it was decided to

transfer only one embryo”

….

As the only effectivemeans to avoid multiplepregnancy in IVF …but reducing pregnancychance and eliminatingsecond twins a rigorouseSET program eliminates1/3 of potential newborn

Totale 362

6%

09 Aprile 2014 cadeil divieto alla fecondazione eterologaLa Consulta: “il diritto di avere figli è incoercibile”

27

Conferenza delle Regioni

Gruppo interregionale

Conferenza delle Regioni

Documento sulle problematiche relative alla fecondazione eterologa a seguito della sentenza della Corte costituzionale n. 162/2014

Documento sulla quantificazione economica omogenea tra le regioni e le province autonome per il riconoscimento delle prestazioni di PMA eterologa svolte come SSN

Definizione tariffa unica convenzionale per le prestazioni di fecondazione eterologa

PMA in AOUC 29

●Requisiti particolari?

PMA in AOUC 30

FEMMINILI MASCHILI

PMA in AOUC 31

NON SI PARLA DI BANCHE

●Tariffe Eterologa RT

PMA in AOUC 35

36

Reperimento di gameti…

Ovociti congelati

Egg sharing

Donatori/donatrici volontari

Banche estere

Social freezing

35,7%

10%

12,9%

7,5%

6,5%

5,4%

2,8%

2,3%2,3%

2,1%

2,1%

●Regione di provenienza

1.2%

1.9%

1.6%

0.7%

Altre regioni 4.9%

●Età PMA eterologhe II livello

26-30

31-35

36-40

41-45

46-50

0

10

20

30

40

50

60

70

eterologhe II livello

eterologhe II livello

Serie 2

Serie 3

0

5

10

15

20

25

30

35

eterologhe II livello

eterologhe II livello

Serie 2

Serie 3

♀ ♂

Chi sono ?: Coppie più grandi con donna grande storie complesse

●Attenzione!!!!!!

COMORBIDITA’ 49%

6%

6%

13%6%

69% PATOLOGIE CARDIACHE

PATOLOGIE REUMATOLOGICHE

PATOLOGIE METABOLICHE

PATOLOGIE GASTROINTESTINALI

PATOLOGIE TIROIDEE

Fibromatosi uterina nel 23% delle donne

●PMA ETERO

Femminile e Maschile: Gravidanze

TOTALE CICLI EFFETTUATI 265

(in attesa di risposta 21)

GRAVIDANZE CLINICHE n : 34%

ABORTI n: 13%

GRAVIDANZE On Going n: 84%

GEU n : 2%

BAMBINI NATI :20

Aprile 2016

●«Non c'è rimedio più efficace per evitare il declinio della fertilità:

informare prevenire e preservare

occorrono politiche per la famiglia Grazie al mio gruppo e grazie per l’attenzione

STEP PGD

giorno 1

giorno 3

Analisi indiretta (Linkage STR) + analisi diretta (Sequenziamento Sanger o miniSequencing)

MUTAZIONI PUNTIFORMI

+Fecondazione in vitro (ICSI)

giorno 5

Blastocisti50% degli embrioni fertilizzati

Tubing

PGD

Whole Genome Amplification +

arrayCGH

ALTERAZIONI STRUTTURALI

(e PGS)

1 2

• Patologie autosomiche recessive– b-talassemia e/o anemia falciforme

– Fibrosi cistica

– Atrofia Muscolare Spinale (SMA)

• Patologie autosomiche dominanti– Malattia di Huntington

– Distrofia miotonica di tipo I

– Charcot Marie-Tooth

• Patologie X-linked– Sindrome dell’X fragile

– Distrofia muscolare di Duchenne/Becker

– Emofilia A e B

• HLA matching – b-talassemia e/o anemia falciforme

– Anemia di Fanconi

– Malattia di Gaucher

– Adrenoleucodistrofia e Osteopetrosi

PGD PER MALATTIE MONOGENICHE

Preservation “ Fertility”

●The future:

Good preservation of reproductive function, pregnancies, and births of healthy babies have been reported after ortho/heterotopic transplantation of cryopreserved ovarian tissue obtained before chemotherapy in patients with neoplastic disease Fabbri 2009

1 Cryopreservation of ovarian tissue obtained after surgery2 OOCYTE Vitrification

If delay for pregnancy

●Fertility Preservation

PMA in AOUC 53

Regione che ascolta anche la sofferenza eda una opportunità anche nella “speranza” post cancro

Why should you freeze your eggs?

● Plane your future

● Level the ‟ playing field ˮ between men and women to make career

● Have freedom in making life choices

What happens in the world?

In 2014 Facebook and Apple offered egg-freezing coverage up to $20,000

Public opinion

Signal that working there as an associate and pregnancy are incompatible?

A help for women who want to work hard early on and still reproduce, if they desire, later on?

●…..the future..

Egg freezing will be a dad’s graduation present for his daughter?

…and when you will meet a man.. Exactly when will you tell him that you have frozen eggs you’d like him to inseminate?

●Some aspect….to consider

pregnancy

Thanks for attention