SANITA’

LA PREVENZIONE E IL

CONTROLLO DELLA

TUBERCOLOSI IN LOMBARDIA

Dott.ssa Maria Gramegna

Unità Organizzativa Governo della

Prevenzione e Tutela Sanitaria

Regione Lombardia

Sondrio 19 ottobre 2013

SANITA’

LA PREVENZIONE E IL CONTROLLO DELLE MALATTIE

INFETTIVE SI FONDANO SULL’AZIONE COORDINATA DI:

• EPIDEMIOLOGIA : intesa come capacità di sorvegliare l’andamento della malattia, secondo diversi parametri che la caratterizzano, operando debiti confronti spazio temporali.

• AZIONI DI PREVENZIONE: interventi finalizzati ad evitare il contagio e la malattia.

• PROFILASSI DEGLI ESPOSTI : con farmaci e vaccini

SANITA’

Nel caso della malattia tubercolare, a

differenza di altre patologie, l’efficacia

di queste azioni è tale da incidere sulla

riduzione del contagio o,

quantomeno, della malattia….

SANITA’

PRINCIPALI STRATEGIE DI CONTROLLO

DELL’INFEZIONE TUBERCOLARE

• Diagnosticare il maggior numero di casi (anche

attraverso la ricerca attiva in particolari gruppi a

rischio).

• Curare gli ammalati con schemi standardizzati.

• Individuare i contatti stretti in tutti i casi di

malattia per predisporre adeguate azioni

preventive.

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Nell’ultimo decennio si è provveduto a semplificare molti dei protocolli in uso e delle procedure utilizzate per la prevenzione ed il controllo della malattia tubercolare.

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• l’indagine epidemiologica sui casi, con maggiore attenzione al percorso di diagnosi e cura;

• i criteri e le indicazioni per l’effettuazione della chemioprofilassi negli esposti;

• l’approccio allo screening sui contatti e le procedure di sorveglianza sugli operatori sanitari;

• la valutazione di efficacia dei nuovi test di screening e della vaccinazione.

• lo screening con prove tubercoliniche, effettuato su alcune età filtro o su gruppi di popolazione a rischio, in ragione della differente incidenza dell’infezione;

Ha ben definito:

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«La TBC torna tra i banchi di scuola»Il lavoro di questi anni ha permesso di

verificare le criticità e gli spazi di

miglioramento all’interno del sistema

di controllo. Così al termine del 2010 ,

un’epidemia di TB in una comunità

scolastica a Milano, è stata l’occasione

per un confronto tra le diverse

esperienze territoriali, la verifica dello

stato dei lavori e gli indirizzi

d’intervento da privilegiare in

relazione anche alle nuove sfide che si

presentano (multiresistenze) per

garantire una maggior efficacia ed

efficienza nella prevenzione della TB.CRITICITA’ = OPPORTUNITA’

SANITA’

Igiene e Sanità

PubblicaCentro di

riferimento

per la TB

Infettivologia

Laboratorio

Pediatria

Università

DGR 13.XII.2012 n. IX/4489 : «Revisione e aggiornamento degli interventi di sorveglianza,

prevenzione, profilassi e controllo delle malattie infettive».

All.2 : “Aggiornamenti su prevenzione dell’infezione, sorveglianza e controllo della malattia

tubercolare in Regione Lombardia”

SANITA’

Trend dei casi di TB notificati in Lombardia per sesso e anno (anni 2000-2011)

Anno 2012: 1080 casi

SANITA’

Tassi età e sesso specifici di tubercolosi notificati

SANITA’

Casi di TB notificati nei soggetti italiani e stranieri per classi d’età

SANITA’

I Paesi con il maggior numero di casi occorsi in Lombardia nel quinquennio

2007/2011

PAESE N° %Romania 273 15,1

Perù 254 14

Filippine 134 7,4

Marocco 130 7,2

Pakistan 108 6

Senegal 103 5,7

Ecuador 85 4,7

India 66 3,6

Cina 63 3,5

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i principali fattori di rischio dei casi notificati (MAINF) risultano essere : AIDS, terapie immunosoppressive e alcolismo (5,3%, 2,9% e 1,9% rispettivamente). I detenuti sono lo 0,8% dei casi e i soggetti che risiedono in istituzioni lo 0,2%.Le schede di sorveglianza nel periodo 2010-2011 sono state 2595.

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Attività di sorveglianza della tubercolosi

Ricezione di segnalazione

invio immediato

1) MEDICO CHE PONE DIAGNOSI

Compila la scheda di segnalazione di TB, cartacea (o per via informatica):

• Per ogni nuovo caso o recidiva

• In fase di sospetto, anche in assenza di accertamenti di laboratorio probanti

• Ogniqualvolta il quadro clinico induca ad iniziare un trattamento antitubercolare.

MEDICO → DIREZIONE SANITARIA A.O. → DPM ASL DI RIFERIMENTO

Dipartimento di Prevenzione Medico

ATTIVA L’INCHIESTA EPIDEMIOLOGICA e provvede all’inserimento dei dati in MAINF

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2) Segnalazione da parte di un laboratorio.E’ un sistema di sorveglianza che integra quello di notifica: permette una

riduzione della sottostima dei casi di TB

→ La scheda di segnalazione di isolamento/identificazione di micobatteri viene compilata:

- entro 3 giorni dal riscontro, dal laboratorio pubblico o privato, che esegue

l’esame o che lo ha commissionato .

- anche se già segnalato in precedenza ma su campione diverso

- inviata alla propria D.S. che la recapita al DPM dell’ASL

→ Il DPM provvede a incrociare i dati giunti dal laboratorio con le segnalazioni di

malattia

IMPORTANTE: la stessa scheda di segnalazione di isolamento è necessario si associ quanto prima alla registrazione

dell’andamento delle resistenze dei differenti ceppi, anche l’antibiogramma dovrà essere trasmesso al DPM.

SANITA’

Il DPM avvia l’inchiesta il più celermente possibile nei casi di malattia

polmonare, bronchiale e laringea.

Per le forme extrapolmonari non infettive, l’inchiesta va comunque

condotta, in tali casi la finalità è la ricerca della fonte di contagio .

Ha come obiettivi:

1) definire le caratteristiche del caso ,

2) ricercare la possibile fonte di contagio e

3) individuare i contatti ed eventuali casi secondari.

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Per ogni paziente cui è stata diagnosticata una Tubercolosi va determinato il grado di contagiosità in

base a:

- Sede anatomica (laringea, polmonare o extrapolmonare)

- Sintomi (tosse secca o produttiva) e loro durata.

- Reperti radiologici (presenza di cavitazioni)

- Reperti microbiologici : positività per micobatteri su espettorato (diretto, PCR e coltura) ottenuto

direttamente, per induzione o con broncoscopia.

Se il caso indice è un bambino è SEMPRE necessario ricercare la fonte del contagio.

→ Suscettibilità del soggetto che è venuto a contatto con l’ammalato: immunocompetenza, età, cause

genetiche, patologie, etc

→ Soggetti HIV positivi o persone con patologie o trattamenti immunodeprimenti o bambini < 5 anni

vanno considerati ad alto rischio.

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Scuola Luogo di lavoro Collettività

Contatto StrettoStudenti e insegnanti della stessa classe

Dividono lo stesso ufficio

Compagni di camera, di stanza di degenza

Contatto Regolare

Frequentano regolarmente spazi comuni (palestra, mensa, laboratori, mezzi di trasporto ecc.)

Dividono regolarmente i pasti con il caso

Frequentano regolarmente spazi comuni (mensa, luoghi di relax, laboratori, ecc.)

Contatto OccasionaleAltri (es. aule della stessa sezione o piano)

Altri (es. uffici dello stesso piano)

Altri (es. stesso reparto)

Premesso che i conviventi sono sempre classificati come contatti strettia titolo indicativo, ci si può riferire alla seguente tabella per la pianificazione delle

attività di screening:

SANITA’

I contatti verranno suddivisi

per

• livello di esposizione

(durata e cubatura) e

• in relazione al rischio di

progressione della malattia

(suscettibilità individuale)

secondo il modello dei cerchi

concentrici

SANITA’

Gli interventi di sorveglianza sui contatti sono

erogati in regime di gratuità e attraverso

modalità organizzative che favoriscano la

compliance.

- Esecuzione test Mantoux e/o Rx torace

- Chemioprofilassi

- Vigilanza sanitaria

- Terapia e follow up.

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Scheda di segnalazione degli esiti di trattamento:

•compilata dal medico che assume il paziente in trattamento, anche quando provenga da un’altra struttura. Possono essere presenti, pertanto, più schede per uno stesso paziente. Va compilata anche al termine.

•Il trattamento costituisce la principale azione per il controllo della malattia, interrompe il contagio, previene la selezione di ceppi resistenti e costituisce un’efficace misura di prevenzione primaria nei confronti della collettività.

•La ricerca di tali schede da parte del DPM permette un ulteriore verifica dell’aderenza al trattamento. E’ lo stesso Servizio che le invia all’ASL di residenza qualora il paziente abiti in un’altra provincia.

Ulteriore verifica nella sorveglianza della TB attraverso la

Scheda di sorveglianza degli esiti del trattamento.

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Scheda Soggetto segnalatore Tempi Invio Destinatario Destinatario finale

Scheda disegnalazione malattia infettiva

Ogni medico che pone diagnosi o sospetto di TB

Immediato DPM -ASL

Regione, UO Governo della Prevenzione e

tutela sanitaria, tramite il flusso

MAINF

Scheda di segnalazione isolamento/identificazione di micobatteri

Il laboratorio che esegue o ha commissionato l’esame

Entro 3 giornidal riscontro di

positivitàDPM -ASL

Regione, UO Governo della Prevenzione e

tutela sanitaria, tramite il flusso

MAINF

Scheda di sorveglianzadegli esiti del trattamento

Ogni centro che assume il paziente in trattamento o

lo dimette/trasferisce

All’inizio del trattamento, con

invio immediato. Al termine della terapia o per trasferimento ad altra struttura e

comunque entro 10 mesi dalla

segnalazione

DPM -ASL

Regione, UO Governo della Prevenzione e

tutela sanitaria, tramite il flusso

MAINF

SANITA’

Il test intradermico secondo Mantoux

è il test di elezione per lo screening dell'infezione.

• Si effettua nel contatto stretto se in anamnesi test negativo o debolmente

positivo (< 10 mm); se in anamnesi vi è dimostrato un test positivo: sottoposto

a sorveglianza clinica con esecuzione di Rx torace da ripetere dopo 2-4 mesi.

• Tra i contatti stretti il cut off di cuticonversione è stabilito a 5 mm del diametro

trasverso dell’ infiltrato.

• In caso di Mantoux negativa (<5mm): si ripeterà il test dopo 10 – 12

settimane, durante le quali, solo se si tratta di soggetto con età inferiore a 5

anni, sarà iniziata la chemioprofilassi antitubercolare che verrà interrotta

qualora il secondo test avesse esito negativo.

• In caso di Mantoux positiva (≥5 mm), sia di primo accertamento (tempo 0)

che al riesame (tempo 10 – 12 sett.), al contatto dovrà essere eseguito un Rx

torace.

SANITA’

• Se la Mantoux eseguita in un adulto precedentemente negativo

al test, ha una positività dubbia, a conferma dell’avvenuta

infezione

• Nei soggetti vaccinati con BCG con Mantoux positiva, si consiglia

di utilizzare il test IGRA: se positivo confermerà l’infezione

tubercolare, se negativo indicherà che la positività della Mantoux

è legata alla vaccinazione.

• Nei soggetti con infezione da HIV e bassa conta di linfociti

CD4+(<200) e negli altri pazienti con grave compromissione

immunitaria, in caso di Mantoux negativa, è raccomandato l’uso

del test IGRA

SANITA’

Secondo le più recenti indicazioni del CDC sono considerati infetti tutti i soggetti:

Con Mantoux positiva oltre il valore soglia specifico della categoria di rischio di appartenenza

e/o

Con test IGRA positivo

e/o

Con caratteristiche anamnestiche e cliniche tali per cui il clinico ritiene l’infezione altamente probabile

SANITA’

Mantoux o test IGRA positivo:

RX TORACE

• Negativo → accurata anamnesi → escludere controindicazioni (malattia TB

in atto, epatopatie gravi, malattie e/o trattamenti neuropsichiatrici) →

proposta profilassi antitubercolare.

• Positivo → segni di malattia → trattamento

• Coloro i quali non accettano la profilassi o hanno controindicazioni ad

effettuarla devono essere sottoposti a sorveglianza sanitaria per 2 anni

con visita pneumologica ogni 6 mesi e Rx torace effettuato secondo

indicazioni dello specialista.

• I contatti di TB MDR dovranno essere sottoposti a sorveglianza clinica per

almeno due anni.

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Il fattore età (> o < di 35 anni):

Profilassi indipendentemente dall’età per:

- contatti di casi contagiosi

- HIV+

- Fibrosi post TBC

- Soggetti in terapia con farmaci o affetti da patologie che provochino immunosoppressione

Profilassi solo in soggetti < di 35 anni

In tutti gli altri gruppi a rischio.

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ATTIVITA’ DI SORVEGLIANZA DELLA TB

SCREENING DEI GRUPPI A RISCHIO

Con l’abolizione degli screening tubercolinici sulla popolazione

generale (legge n. 388 del 23.12.2000) e con il riordino a

livello regionale degli interventi di prevenzione delle Malattie

Infettive (DGR n° VII/18853 del 30/09/2004) e della

Tubercolosi (DGR n° VII del 10/12/2004) si è dato impulso alla

prevenzione attiva rivolta alle categorie a rischio piuttosto

che alle campagne di massa.

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Gruppi a rischio1) Contatti di un caso di tubercolosi

2) Soggetti provenienti da Paesi ad alta endemia;

3) Soggetti esposti a rischio professionale;

4) Soggetti senza dimora, ospiti di ricoveri notturni, rifugiati, baraccati;

5) Soggetti reclusi in istituti di correzione e di pena;

6) Tossicodipendenti

7) Soggetti con esiti fibrotici, non trattati farmacologicamente;

8)Soggetti con patologie o condizioni favorenti: HIV+, diabete mellito scompensato, silicosi, terapia immunosoppressiva, gastrectomia, malnutrizione, alcoolismo e altro.

9) Soggetti anziani ospiti di case di riposo e di lunga degenza

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Soggetti provenienti da Paesi ad alta endemia

Un Paese è definito ad alta endemia tubercolare quando l’incidenza di TB è stimata > 100 casi / 100.000 abitanti. La mappa di tali paesi è rintracciabile sul WHO report TB pubblicato annualmente.

L’analisi delle notifiche di TB effettuata dal Ministero evidenzia che dal 1999 al 2008, i casi di TB registrati in “cittadini nati all’estero” hanno rappresentato, nel complesso, il 36,5% del totale dei casi notificati in Italia.

Nonostante l’incidenza si sia ridotta negli ultimi anni, la popolazione immigrata ha ancora un rischio relativo di andare incontro a TB che è 10-15 volte superiore rispetto alla popolazione italiana.

SANITA’

Soggetti provenienti da Paesi ad alta endemia

Secondo quanto descritto dal laboratorio regionale per l’integrazione e la multietnicità al 1° luglio 2012 erano presenti in Lombardia 1 milione e 237 mila immigrati stranieri: circa ¼ del totale nazionale, più di 12 stranieri ogni 100 residenti. Per costoro si rende necessario:

Favorire l’effeSuazione di screening → uUlizzando i momenU di accesso al SSR per diverse moUvazioni o → coinvolgendo il mondo delle associazioni nella realizzazione di screening sia all’interno delle strutture di volontariato che di centri di aggregazione.

Garantire pari opportunità di accesso ai servizi sia per le persone iscritte al SSN che per quelle che non lo sono.

Ove possibile, ricercare anche la collaborazione con le amministrazioni locali per la gestione di casi con problematiche sociali per favorire condizioni di continuità nella gestione di un corretto trattamento terapeutico.

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Primo riscontro→ è indicata la ricerca di una possibile infezione da MT. La diagnosi di ITL può essere basata sulla positività del TST ( ≥ 5 mm) oppure del test IGRA.

Visto l’incremento della prevalenza della infezione da HIV tra i soggetti con TB, il test per HIV dovrebbe essere offerto a tutti i soggetti al momento della diagnosi di TB.

Soggetti HIV positivi

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Soggetti senza fissa dimora

Ai soggetti che affluiscono agli istituti di prima accoglienza, ai centri di volontariato e ai dormitori è prevista l'esecuzione del test Mantoux all’ingresso, attraverso la segnalazione dell’avvenuto accesso dell’ospite all’ASL di riferimento, secondo le modalità concordate.

Quando ciò è difficoltoso e dove possibile, può essere prevista da parte degli operatori o mediatori culturali dell’ente di volontariato, la somministrazione di un questionario per la rilevazione di dati anamnestici e sintomi suggestivi di TB (All. B/3 DGR 4489 del 13.12.2012) significativo per valori ≥5.

Se il questionario fosse suggestivo per TB, l’ospite dovrebbe essere accompagnato o indirizzato presso gli ambulatori specialistici di riferimento per gli opportuni approfondimenti diagnostici e l’eventuale terapia.

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