La prevenzione del contagio nei lavoratori Andrea Magrini Cattedra di Medicina del Lavoro...

La prevenzione del contagio nei lavoratori

Andrea MagriniCattedra di Medicina del Lavoro

Università di Roma “Tor Vergata”

A volte ritornano la malattia tubercolareRoma 2014

La tubercolosi costituisce un rischio per gli operatori sanitari?

• Si diffonde per via aerea• La diagnosi è spesso tardiva• La vaccinazione non è efficace• La malattia ha una elevata prevalenza• Alcune azioni sanitarie aumentano il rischio

(Induzione della tosse, broncoscopie etc..)

Sicuramente si!

Tutti vogliono tutelare il lavoratore e il paziente …….

Indicazioni normative specifiche

Indicazioni normative riferibili

al decreto 81

Linee guida ministeriali

Linee guida internazionali

Convinzioni personali

Gli aspetti economici e l’applicabilità delle

soluzioni

La prevenzione del contagio nei

lavoratori

Effettuare una precoce diagnosi,Isolare tempestivamente i pazienti infettanti in locali idonei

Verificare le caratteristiche igieniche dei locali di degenza e dei servizi (areazione, ricircolo, affollamento, cubatura)

Formare i lavoratori sulle modalità di protezione collettiva e individuale

Vaccinare il personale esposto (secondo indicazione del Ministero)

Valutare correttamente i reparti a rischio! (DVR)

Effettuare la sorveglianza sanitaria e la sorveglianza post esposizione

Studiare la suscettibilità individuale dei lavoratori

Quale attività per il medico competente?


Effettuare la sorveglianza sanitaria e la sorveglianza post esposizione

Studiare la suscettibilità individuale dei lavoratori

Per fare questo serve un sistema amministrativo di gestione dei dati

Partecipare alla formazione, alla scelta dei

DPI, verificare l’applicazione delle procedure

Un rischio: semplificare facendo tutto a tutti …

Dati dal DVR (reparti a rischio)Mansioni e attività a rischio

Suscettibilità individuale (prima determinazione del TST) successivi controlli IGRA O TST

Profilo di indagine individualeTST o IGRA

Periodicità

Azioni successive al risultato:(follow-up, approfondimento clinico diagnostico, chemioprofilassi, terapia)

Un secondo rischio ….

• Aumentare e concentrare l’attenzione sia operativa che in termini di risorse solo sui test di screening non incrementa direttamente la tutela della salute dei lavoratori (utilizzare solo il test pensando di preservare la salute del lavoratore è fuorviante …)

• Al massimo ci tutela nei confronti dell’organo di vigilanza ….

Reparti e strutture in cui può verificarsi un contatto con soggetti affetti da tubercolosi

• Unità di pronto soccorso/Accettazioni degli ospedali• Servizi di pronto soccorso/Servizi di salvataggio• Reparti di pneumologia (in particolare broncoscopia e induzione dell’espettorato)• Terapia respiratoria con dispersioni aerobiche• Reparti per malati di tubercolosi e malattie infettive• Unità di terapia intensiva• Istituti di anatomia e patologia/Autopsie• Laboratori di micobatteriologia• Servizi per pazienti HIV+

• Servizi per tossicodipendenti• Centri di accoglienza per immigrati

Il rischio di essere infettati

Il rischio di essere infettati dipende dalla:• concentrazione dei micobatteri nell’aria

circostante,• virulenza dei microrganismi, • durata dell’esposizione,• predisposizione individuale della persona che

viene a contatto con l’ammalato, in particolare dallo stato del suo sistema immunitario

Le motivazioni normative delle azioni di prevenzione del rischio Tubercolosi

• La normativa specifica finalizzata al contenimento dell’infezione e alla protezione della collettività

• La normativa generale a tutela degli operatori esposti a rischio biologico (D.Lgs. 81/2008)

Ambedue le normative hanno nel Datore di Lavoro il responsabile nell’attuazione e nel controllo.

Partecipano alla responsabilità il Medico Competente , la Direzione sanitaria, il Responsabile del Servizio

Prevenzione e Protezione, i singoli lavoratori

L’unica prevenzione è la prevenzione ….

• In ambito occupazionale la prevenzione inizia con la valutazione.

• Con la proposta di azioni di contenimento.• Con il rispetto delle azioni di contenimento

proposte.

Consapevolezza del rischio, conoscenza delle azioni di mitigazione, controllo amministrativo.

Sostenibilità economica!

Quale attività per il medico competente?


Cronistoria del DVR

Dlgs 626/94 Decreto 81/2008

DVR

DVR

DVR

Datore di lavoro

RSPP

MC

Valutazione dei rischi …… già era tutto indicato dalla norma …….

PROVVEDIMENTO 17 dicembre 1998 Documento di linee guida per il controllo della malattia tubercolare, su proposta del Ministro della sanità, ai sensi dell'art. 115, comma 1, lettera b ), del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112. (G.U. Serie Generale n. 40 del 18 febbraio 1999)

Nell allegato 4 …..

2.5.3. Soggetti esposti a rischio professionale: Gli operatori sanitari di ospedali o reparti che assistono frequentemente pazienti con tubercolosi presentano un rischio elevato di contrarre questa patologia. La prevenzione della tubercolosi in questo gruppo di popolazione si fonda su: • 1. Valutazione del rischio di trasmissione

nosocomiale della tubercolosi; • 2. Attivazione di un programma di controllo

modulato sulla base del rischio attuale di trasmissione della tubercolosi;

• 3. Sorveglianza e profilassi individuale degli operatori.

La classificazione per livello di rischio si deve basare su tre parametri: • a) caratteristiche epidemiologiche della tubercolosi nel bacino di

utenza del presidio; • b) numero di casi di tubercolosi contagiosa assistiti nell'anno;

• c) risultati dell'analisi delle conversioni tubercoliniche tra gli operatori sanitari.

Tutti i programmi di controllo devono prevedere una rivalutazione periodica del rischio.

ALLEGATO 4 Criteri dei Centers for Disease Control per la classificazione dei presidi sanitari in base al rischio di trasmissione della tubercolosi1. Rischio minimo. si applica solo ad una struttura nel suo insieme. che non assiste malati TB nei reparti di ricovero o nei servizi ambulatoriali ed e' collocata in una comunita' nella quale non e' stato diagnosticato alcun caso di TB nell'ultimo anno.2. Rischio molto basso. si applica in genere ad una intera struttura.

Dove non sono stati ammessi nelle aree di ricovero pazienti con TB attiva, ma essi possono essere stati valutati inizialmente o trattati ambulatoriamente in un'area per esterni e i pazienti che possono avere una TB attiva e che necessitano di regime di ricovero, vengono trasferiti tempestivamente ad un presidio collegato. Le aree per esterni, in cui puo' avvenire l'esposizione a pazienti con TB attiva, devono essere

valutate per l'assegnazione di ciascuna al proprio grado di rischio.

3. Rischio basso. a) il tasso di cuticonversione non e' maggiore di quello di aree o gruppi funzionali in cui l'esposizione occupazionale al M.T. sia poco probabile o di quello osservato in precedenti indagini nella stessa area o gruppo funzionale; b) non si sono verificati cluster di cuticonversione (due o più cuticonversioni tra gli operatori entro un periodo di tre mesi) c) non e' stata rilevata trasmissione del M.T. da persona a persona d) sono stati esaminati o ricoverati meno di 6 pazienticon TB attiva.

4. Rischio intermedio. Aree o gruppi funzionali di "rischio intermedio" sono quelli in cui si verificano le seguenti condizioni: a) il tasso di cuticonversione non e' maggiore di quello di aree o gruppi funzionali in cui l'esposizione occupazionale al M.T. sia poco probabile o di quello osservato in precedenti indagini nella stessa area o gruppo funzionale; b) non si sono verificati cluster di cuticonversione (due o piu' cuticonversioni tra gli operatori entro un periodo di tre mesi); c) non e' stata rilevata trasmissione del M.T. da persona a persona e d) sono stati esaminati o ricoverati nella struttura sei o piu' pazienti con TB attiva.

• 5. Alto rischio. Le aree o gruppi funzionali della categoria "a rischio elevato" sono quelli in cui:

• a) il tasso di cuticonversione e‘ significativamente maggiore di quello di aree o gruppi funzionali in cui l'esposizione al M.T. sia poco probabile o dei tassi di cuticonversione osservati in precedenza nelle medesime aree o gruppi funzionali e la valutazione epidemiologica suggerisce la trasmissione nosocomiale: o

• b) si e' verificato un cluster di cuticonversioni e la valutazione epidemiologica suggerisce la trasmissione nosocomiale della TB: o

• c) e' stata identificata una possibile trasmissione del M.T. Da persona a persona.

•

Prima del decreto 81 / 2008

• In questa fase il medico competente non veniva consultato nella stesura del DVR che spesso presentava una classificazione del rischio tubercolare tendente a minimizzare il rischio.

• Strategia della negazione del rischio• Non lettura delle linee guida per la TBC

…. Anche dopo il decreto 81 …….

• Non si è registrata quella virtuosa collaborazione del MC alla valutazione dei rischi …..

Cosa accade?

Ruolo del Responsabile del Servizio Prevenzione

ProtezioneRuolo del Medico Competente

Definizione del rischio biologico da Tubercolosi

Ruolo della Direzione sanitaria

Specialisti:Infettivologo, Pneumologo,

Microbiologo etc

Quali obblighi per il medico competente nella VDR alla luce della normativa vigente?

La valutazione del rischio Proposte per la gestione e il contenimento del rischio

Nei casi previsti la Sorveglianza sanitaria

Chi si dovrà occupare degli accertamenti sanitari previsti da

norme «ESTERNE « al decreto 81?

Le possibilità del medico competente nell’incidere sulla

storia naturale della tubercolosi

Infezionesubclinica/

latente

Tubercolosi attivainfettiva

Tubercolosi attivaNon infettiva

Trasmissione

MorteEsposizione

Storia naturale della tuberculosi (1)

Infezionesubclinica/

latente

Trasmissione

Esposizione

Ritardo del paziente

Ritardo del dottore

Terapia preventiva

Chemioterapia

VaccinazioneBCG

Test diagnostici

a performance ottimale

Storia naturale della tubercolosi (3)

Tubercolosi attivainfettiva

Tubercolosi attivaNon infettiva

Morte

Dinamica dell’infezione e della risposta immune verso

Mycobacterium tuberculosis

Dinamica dell’infezione tubercolareIn

tens

ità re

lativ

a

1-2giorni 1-2mesi 1-2anni

MTB: capacità replicativa MTB: numero batteri

Infezione da MTB

Soglia di sensibilità test microbiologici


tens

ità re

lativ

a


MTB capacità replicativa

Tubercolosi attiva

MTB: numero batteri


TB attiva

Infezione da MTB


tens

ità re

lativ

a



Tubercolosi attiva

LTBI

LTBI

TB attiva


Infezione da MTB

MTB: numero batteri

Neo-assunto: cosa fare all’inizio

BCG-vaccinato

BCG-NON-vaccinato

QFT

QFT-

QFT+

xRay-

xRay+

Profilassi

Screening /terapia per TB attiva

TST

TST-

TST +

xRay-

xRay +

Se disponibile, conferma con QFT

Educazione

Sorveglianza periodica

Profilassi

Educazione



Nel tempo (< 2 anni)

BCG-vaccinato QFT-neg

Screening nel tempo

QFT+

Infezione recente!!!!

xRay-

xRay+

Profilassi

Educazione

QFT- Sorveglianza periodica

BCG-NON-vaccinatoTST-negativo

TST-

TST +: >10 mm in <2 anni. Seguire protocollo post-esposizione

Infezione recente!!!!


xRay-

xRay+

Profilassi

Educazione



Cosa fare nel caso di post-esposizione nei soggetti noti per essere TST-negativi

TST-

TST-

TST+ (>5 mm if baseline was 0 mm; >10 mm if baseline was 1-10 mm ): infezione recente!!!

xRay-

xRay+ Screening /terapia per TB attiva

baseline after 12 weeks

Profilassi

Educazione e sorveglianza per almeno 2 anni

TST- sorveglianza

TST+ (>5 mm if baseline was 0 mm; >10 mm if baseline was 1-10 mm ) : infezione recente!!!

xRay-

xRay+ Screening /terapia per TB attiva

Profilassi

Educazione


tens

ità re

lativ

a



Tubercolosi attiva

LTBI


MTB: numero batteri

Problema diagnostico #1:

diagnosi di contatto e di infezione

Problema diagnostico #2:Diagnosi differenziale e precoce dei

soggetti che progrediscono verso TB attiva rispetto a soggetti che vanno verso una infezione tubercolare latente (LTBI)

Dinamica della risposta immune anti-MTBIntensità di risposta

Inte

nsità

rela

tiva



Tubercolosi attiva

LTBI

Risposta immune anti-MTB

Soglia di sensibilità test immunologici

MTB: numero batteri


diagnosi di infezione

TST/IGRA Positivi


Inte

nsità

rela

tiva



Tubercolosi attiva

LTBI



MTB: numero batteri

E’ possibile una diagnosi di contatto ad MTB senza infezione?

TST-positivi

WB-positivi

A. Franchi et al. JOEM 2000

Eccesso di risposta Ab in

assenza di CMI


diagnosi di infezione

TST/IGRA Positivi


Inte

nsità

rela

tiva



Tubercolosi attiva

LTBI



MTB: numero batteri

Problema diagnostico #2:L’intensità di risposta sebbene sia indicativa

non permette una chiara distinzione tra soggetti con TB attiva ed LTBI


Connel et al. PLOS One 2008Grothe-Petersen et al. Bull World Health Organ. 1959

Dinamica della risposta immune anti-MTBRisposta di memoria = positività al TST

Inte

nsità

rela

tiva



Risposta immune di memoria anti-MTB


MTB: numero batteri

Dinamica della risposta immune anti-MTBTipi di risposte cellulari

Inte

nsità

rela

tiva



Risposta CD8


MTB: numero batteri

Risposta CD4

Dinamica della risposta immune anti-MTBRisposta effettrice

Inte

nsità

rela

tiva

TB attiva

Inte

nsità

rela

tiva


LTBI

DosR

Mf

Attivareplicaz

Analisi del rischio individuale

Nella valutazione del rischio individuale il medico competente considera i seguenti fattori:

Fattori Ambientali: Livello di rischio della struttura (linee guida Ministero della Salute)Presenza di dispositivi di protezione collettivaPresenza di dispositivi di protezione individualiProcedure di protezione aziendali

Fattori individuali: Provenienza geograficaAppartenenza a gruppi a rischioPrecedente vaccinazioneFamiliari o conviventi affettiStoria clinica positiva o sintomatologia suggestiva per patologia tubercolare

Pregresse TST positiviStato sierologico (Quantiferon)

Schema sorveglianza sanitaria lavoratori esposti a rischio biologico

Conclusioni

L’uso appropriato di diverse combinazioni di test immunologici (IGRA, TST, test di memoria, ect) verso diversi tipologie di antigeni di MTB “fase specifici”,

può permettere una più corretta classificazione dell’infezione tubercolare e guidare nella scelta più

appropriata di intervento terapeutico.

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