La preparazione per la colonscopia nell’anziano

G.Niccoli

UO Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva ASL 6 Livorno

Focus

• Premesse

• L’importanza della preparazione

• Criticità nel paziente anziano

• Le preparazioni

• Efficacia

• Tollerabilità

• Safety• Evidenze comparative

• Strategie

Breve cronistoria delle preparazioni

• Inizio-anni 60-70: senna, Mg solfato, olio di ricino, clismi (metodiche derivate dalle preparazioni radiologiche o chirurgiche)

• Anni 80: Macrogol:soluzione elettrolitica di lavaggio intestinale elettroliticamente bilanciata (la prima preparazione senza uso di clismi)

• Anni 90 e 2000: introduzione di ulteriori preparazioni finalizzate a ottenere miglior compliance del paz.e minor ricaduta sulle sue esigenze (perdita orario di lavoro ecc.)

Situazione attuale

• Nella maggior parte dei casi il primo contatto con il paziente, inviato dal MMG, avviene il giorno dell’esame, con preparazione già eseguita

• Molti centri, per semplicità, indicano un unico schema di preparazione, altri propongono una lista di preparazioni demandando al medico curante o al paziente stesso la scelta

• Le richieste di esami strumentali sono in progressivo aumento in tutte le fasce di età, talora anche con scarsa appropriatezza

• Le indagini di endoscopia digestiva nei pazienti geriatrici sono in aumento a causa della del progressivo aumento di età della popolazione con mantenimento di accettabile qualità di vita.

• Aumento della percentuale delle persone >50 anni sottoposte negli ultimi 10 anni a colonscopia:– Europa 6% - 25%– Stati Uniti fino al 62%

L’importanza della preparazione

vol.65 n°6 2007

Inadeguatezza della preparazione

ridotta accuratezza diagnostica

Tasso missing dovuto a preparazione inadeguata: • 27% per adenomi > 10 mm• fino a 42% per adenomi < 10 cm

• La valutazione del grado di pulizia del colon dovrebbe essere riportata nei referti endoscopici come indicatore di qualità

Scala di BostonScore 0: mucosa non visibile per feci solide Score 1: mucosa poco visibile per la presenza di feci semisolde Score 2: mucosa visibile con materiale fecale rimovibile endoscopicamente> Score 3: mucosa completamente pulita o presenza di liquido chiaro rimovibile

• è più frequente nei soggetti anziani, verificandosi nel 16-21% dei pazienti

• è causa di prolungamento del tempo di esecuzione dell’esame endoscopico e della ev. sedazione

• comporta maggior difficoltà dell’esame, con aumento della probabilità di eseguire esami incompleti

• è causa di maggior discomfort per il paz. e aumento dei costi

Una inadeguata preparazione intestinale….

La preparazione ideale: i requisiti

• Completa rimozione di materiale fecale

• Nessuna induzione di alterazioni macroscopiche e/o microscopiche sul colon

• Breve durata

• Economica

• Scarso discomfort al paziente (breve periodo tra ingestione ed induzione dell’effetto)

• Sicurezza

• Nessun effetto collaterale

• Nessun aggravamento di morbilità già presenti

• Nessuna variazione idro-elettrolitica

Crtiticità nel paziente anziano: valutazioni preliminari

• Comorbilità condizionanti la scelta della preparazione (osmolarità delle soluzioni)

• Scarsa capacità di assumere la preparazione

situazioni di frequente riscontro nel paziente anziano condizionanti la scelta della

preparazione

Comorbilità Farmaci

nefropatiepatologie cardiovascolari diabeteencefalopatie involutive

FANS diureticiACE inibitori sartani

Obiettivo

• “tailored bowel cleansing preparation”

• Sarebbero utili iniziative (alcune delle quali non a costo zero) per ottimizzare safety e tolleranza mediante:

• Eventi formativi con MMG• Avvertenze su schema consegnato dal CUP• Figura infermieristica di riferimento • Call Center

Preparazioni intestinali

Criteri classificativi

• Volume

• Osmolarità (mOsm/Kg)

– isoosmotica– iperosmotica

PEG (polietilenglicole) Isocolan, Selg/Selg-esse 1000, Klean Prep

• Meccanismo di azione: osmoticamente attivo, viene somministrato in soluzione elettrolitica (NaCl KCl NaHCO3 Na2SO4 à PEG-ELS = electrolyte lavage solution) per ottenere isoosmolarità. Trattiene il 30% dell’acqua somministrata all’interno del lume colico àlavaggio intestinale

• Effetti indesiderati: conseguenti all’alto volume di liquidi: nausea, vomito, distensione addominale (in 5-10%

preparazione non completata)

Osmolarità: 288

• Vantaggi– buon profilo di sicurezza

nel paziente anziano squilibri elettrolitici insufficienza epatica insufficienza renale insufficienza cardiaca

– scarsissimo assorbimento– non determina formazione

di gas combustibili nel colon

– non interferenza su quadro macroscopico e istologico

• Svantaggi

– Alti volumi (4L)– Scarsa palatabilità (solfati)– Bassa compliance (30-40%)

Polietilenglicole

PEG-bisacodile (Lovol-Esse)

somministrazione preliminare di 20 mg ( 4cpr) di bisacodile + 2 litri di soluzione PEG priva di sodio solfato (citrati, più palatabili). Segnalati casi di colite ischemica probabilmente indotta da bisacodile in pazienti anziani

Osmolarità: 293

PEG ascorbato (Moviprep)

• L’ascorbato conferisce proprietà iperosmotiche e permette di diminuire il volume del PEG

• Idratazione: almeno 1 litro di acqua in aggiunta ai 2 litri di preparazione

• Controindicato in caso di favismo e patologia da accumulo di ferro (emocromatosi, anemia sideroblastica, thalassemia)

Osmolarità: 553

Mg citrato e Na picosolfato(Picoprep, CitraFleet)

• Mg citrato: lassativo iperosmotico e simolante secrezione CCK

• Na picosolfato: azione stimolante sulla peristalsi dopo idrolisi batterica intestinale à parte attiva del bisacodile. Necessaria idratazione (3 litri di liquidi chiari) oltre la dose catartica (300 ml)

• Descritte alterazioni elettrolitiche specialmente in paz >60-65 aa, insuff. renale, cardiaca

• Controindicato in paz. con insuff.renale cronica moderata-severa per rischio di iperMg

• Può modificare l’assorbimento dei farmaci normalmente prescritti per uso orale (riportati casi isolati di crisi epilettiche in pazienti in trattamento con antiepilettici precedentemente ben controllati)

Osmolarità: 405

Na fosfato (Phospho-lax, FosfoSoda)

• Richiama acqua dal plasma verso il lume intestinale• Necessaria idratazione di almeno 2 litri di acqua• Basso profilo di sicurezza. Perdita di elettroliti con le feci

e assorbimento passivo di fosfati à ipoCa ipoK. Rare nefropatie acute da fosfato (1:1000), spesso irreversibili

• Controindicato in paz. >60 anni, basso peso corporeo, patologie renali, cardiovascolari, diabete, assunzione di FANS, diuretici, ACE inibitori, sartani)

• Induzione di lesioni aftoidi sulla mucosa à non indicato in IBD

Osmolarità: 1131

Prodotto Osmolarità Volume (litri)

PEG 288 4

PEG ascorbato 553 3

PEG bisacodile 293 2

NaP 1131 2

Mg citrato picosolfato

405 3

Prodotto Osm.

Vol. (litri)

PEG 288 4

PEG ascorbato 553 3

PEG bisacodile 293 2

NaP 1131 2

Mg citrato picosolfato

405 3

Effetti coll. Palatabilità

+/-

++/-

++++

++

Strategie

• Dieta pre-procedura

• Timing della preparazione

• The ESGE recommends a low-fiber diet on the day preceding colonoscopy (weak recommendation, moderate quality evidence)

• The ESGE does not make any recommendations regarding the use of low-fiber diet for more than 24 hours prior to the examination (insufficient evidence to make a recommendation)

Timing della preparazione

• SPLIT-DOSE: l’assunzione di PEG 4L in dosi frazionate (3 L la sera precedente e 1 L la mattina dell’esame -2 litri il giorno prima e 2 litri il giorno dell’esame se eseguito il pomeriggio) ha dimostrato di essere altrettanto efficace e meglio tollerato della unica somministrazione il giorno precedente all’esame, specialmente nel soggetto anziano

• REGIME SAME DAY: per gli esami eseguiti il pomeriggio, l’assunzione della dose intera di preparazione (PEG 4L o PEG ascorbato) la mattina dell’esame anziché il giorno prima determina una migliore pulizia intestinale, minori disturbi del sonno e minore distensione addominale

• Il timing di assunzione della preparazione si è dimostrato più importante delle restrizioni dieteticheGastrointest.Endosc. 2005;62:213-218

• L’esecuzione della colonscopia entro la quarta ora dal termine della preparazione dà migliori risultati in termini di pulizia del colon. La probabilità di avere una preparazione del colon prossimale buona/eccellente, decresce del 10% per ogni ora in piùGastrointest. Endosc. 2009;69:700-706

Timing della preparazione (2)

Conclusioni (1)

• L’efficacia e la sicurezza della preparazione del colon sono elementi critici per garantire una colonscopia di qualità anche nel soggetto anziano

• Tutte le preparazioni possono causare eventi avversi, talora gravi

• La scelta della preparazione nell’anziano deve basarsi sulle comorbilità, terapie in corso, grado di collaborazione

Conclusioni (2)

• Il PEG è l’unica preparazione intestinale raccomandata:– Nei pazienti con insufficienza renale– Nei pazienti affetti da malattie infiammatorie croniche intestinali o

nel sospetto clinico di queste– In caso di colonscopia urgente per ED inferiore, se necessario

somministrato con SNG– In pazienti sopra i 60 anni, con basso peso corporeo, patologie

cardiovascolari, diabete, assunzione di FANS, diuretici, ACE inibitori, sartani

• Il tempo che dovrebbe intercorre tra l’assunzione dell’ultima dose di preparazione e la colonscopia non dovrebbe superare le 4 ore

• Il regime split trova particolare applicazione nelle procedure sul paziente anziano.